Plasty sa ibabang talukap ng mata: pamamaraan ng kirurhiko

Ang mga sumusunod na pangunahing surgical approach ay ginagamit para sa mas mababang eyelid plastic surgery:

• transconjunctival,
• sa pamamagitan ng flap ng balat-muscle,
• sa pamamagitan ng isang flap ng balat.

Transconjunctival na diskarte

Ang transconjunctival approach sa lower eyelid surgery ay unang inilarawan noong 1924 ni Bourquet. Bagama't hindi ito isang bagong pamamaraan, nagkaroon ng pagtaas ng interes at suporta para sa diskarteng ito sa nakalipas na 10 taon. Ang transconjunctival lower eyelid surgery ay nagpapanatili ng integridad ng orbicularis na kalamnan, ang aktibong sumusuportang istraktura ng lower eyelid. Pinaliit nito ang panganib ng ectropion. Gayundin, walang panlabas na peklat ang nabuo.

Ang transconjunctival surgery ay nangangailangan ng tamang pagpili ng pasyente. Ang mga ideal na kandidato ay kinabibilangan ng mga matatandang pasyente na may pseudoherniated orbital fat at mild skin excess, mga batang pasyente na may familial herniated orbital fat na walang labis sa balat, lahat ng pasyenteng nangangailangan ng pagwawasto ng nakaraang blepharoplasty, mga pasyenteng ayaw magkaroon ng external scar, mga pasyente na may predisposition sa keloids, at dark-skinned na mga pasyente na may ilang panganib na magkaroon ng panlabas na pagkakapilat. Dahil ang ilang mga may-akda ay nag-ulat ng isang makabuluhang pagbawas sa saklaw ng maaga at huli na mga komplikasyon pagkatapos ng transconjunctival lower eyelid surgery kumpara sa musculocutaneous method, ang mga indikasyon para sa pamamaraang ito ay unti-unting lumalawak. Ang pagkakaroon ng labis na balat sa ibabang talukap ng mata ay hindi pumipigil sa paggamit ng transconjunctival na diskarte. Sa pagsasagawa ng unang may-akda ng kabanatang ito, ang pinakakaraniwang ginagawang lower eyelid surgery ay binubuo ng transconjunctival fat excision, pinch skin excision, at 35% trichloroacetic acid peel (inilalarawan sa ibaba). Pagkatapos ng fat excision, ang skin excision ay kinakailangan para itama ang lower eyelid contour. Kadalasan, pagkatapos ng fat excision, mayroong mas kaunting labis na balat kaysa sa naunang naisip.

• Paghahanda

Ang pasyente ay hinihiling na tumingin sa itaas sa isang posisyong nakaupo. Nakakatulong ito na i-refresh ang memorya ng surgeon tungkol sa mga pinakakilalang fat pad, na minarkahan. Ang pasyente ay pagkatapos ay inilagay sa supine. Dalawang patak ng 0.5% tetracaine hydrochloride ophthalmic solution ang inilalagay sa bawat inferior fornix. Bago ibigay ang lokal na anesthetic injection, ang aming mga pasyente ay karaniwang binibigyan ng ilang sedation na may intravenous midazolam (Versed) at meperidine hydrochloride (Demerol). Upang mabawasan ang postoperative na pamamaga, 10 milligrams ng dexamethasone (Decadron) ang ibinibigay sa intravenously. Ang lokal na anesthetic mixture ng pantay na bahagi na 0.25% bupivacaine (Marcaine) at 1% lidocaine (Xylocaine) na may 1:100,000 epinephrine at 10-fold sodium bicarbonate ay itinuturok sa lower tarsal conjunctiva sa pamamagitan ng 30-gauge na karayom. Ipinakita ng karanasan na ang halo na ito ay nagbibigay ng isang pangmatagalang analgesic na epekto, na pinapaliit ang matinding sakit ng paunang paglusot sa pamamagitan ng alkalization. Ang karayom ay dinadaan sa conjunctiva hanggang sa madikit ito sa bony orbital rim. Ang anesthetic ay iniksyon nang dahan-dahan sa medial, lateral, at central na direksyon habang umuusad ang karayom. Mas gusto ng ilang surgeon na mag-inject sa bahagi ng V2 sa pamamagitan ng balat, bagama't naniniwala kami na kadalasang hindi ito kailangan at maaaring magdulot ng hindi kinakailangang trauma.

• Seksyon

Pagkatapos ng 10 minutong paghinto upang payagan ang vasoconstriction na mangyari, dahan-dahang ibinababa ng katulong ang ibabang talukap ng mata gamit ang dalawang maliit na dalawang-pronged hook. Ang isang bola ay inilalagay sa ilalim ng itaas na talukap ng mata upang protektahan ito. Alinman sa isang insulated needle electrode, sa low current settings, o isang #15 scalpel ay ginagamit upang gumawa ng 2-mm transconjunctival incision sa ilalim ng ibabang gilid ng lower eyelid plate. Ang ibabang gilid ng eyelid plate ay lumilitaw na kulay abo sa pamamagitan ng conjunctiva. Ang medial na bahagi ng incision ay kapantay ng inferior lacrimal punctum. Ang paghiwa ay 4-5 mm lamang ang maikli sa lateral canthus.

Kaagad pagkatapos gawin ang transconjunctival incision, isang solong 5/0 nylon stay suture ang inilalagay sa conjunctiva na malapit sa fornix hangga't maaari at ginagamit upang bawiin ang posterior lamella mula sa cornea. Ang tahi ay pinipigilan sa pag-igting na may isang clamp ng lamok na nakakabit sa surgical drape na nakatakip sa ulo ng pasyente. Ang conjunctiva ay gumaganap bilang isang tagapagtanggol ng corneal, at ang pataas na pagbawi nito ay ginagawang mas madali upang matukoy ang dissection plane. Ang parehong mga kawit sa balat ay maingat na tinanggal, at ang isang Desmarres retractor ay ginagamit upang alisin ang libreng gilid ng ibabang talukap ng mata.

Ang distansya ng transconjunctival incision mula sa inferior margin ng lower lid plate ay tumutukoy sa pagpili ng isang preseptal o retroseptal approach sa orbital fat. Karaniwan naming ginagamit ang dating diskarte; samakatuwid, ang aming mga incisions ay palaging humigit-kumulang 2 mm sa ibaba ng lid plate. Ang preseptal plane ay isang avascular zone sa pagitan ng orbicularis oculi na kalamnan at ng orbital septum. Dahil ang orbital septum ay hindi naaabala sa panahon ng dissection sa preseptal plane, ang orbital fat ay hindi nakaumbok sa field of view. Ang resultang anyo ay halos kapareho sa isang myocutaneous blepharoplasty. Upang makakuha ng access sa pinagbabatayan na orbital fat, kakailanganin pa ring buksan ang orbital septum.

Mas gusto ng ibang mga surgeon ang isang transseptal na diskarte sa mga orbital fat pad. Upang direktang ma-access ang mga fat pad, ang conjunctiva ay inihiwa ng humigit-kumulang 4 mm sa ibaba ng inferior margin ng lower eyelid plate at direkta patungo sa anterior infraorbital margin. Ang malaking bentahe ng pamamaraang ito ay ang orbital septum ay naiwang ganap na buo. Ang mga tagapagtaguyod ng pamamaraang ito ay tandaan na ang isang buo na orbital septum ay nagbibigay ng mas mahusay na suporta para sa mas mababang takipmata. Ang isang kawalan ng diskarte ay ang orbital fat ay agad na nakausli sa sugat. Upang maiwasan ang pagbuo ng synechiae, ang paghiwa ay hindi dapat gawin malapit sa blind sac ng conjunctiva. Gayundin, ang view mula sa direktang diskarte ay isa kung saan ang karamihan sa mga facial plastic surgeon ay hindi gaanong sanay.

Matapos ang paglalagay ng stay suture at ang pag-install ng Desmarres retractor, ang preseptal space ay ginagawa sa pamamagitan ng kumbinasyon ng blunt dissection na may cotton swab at sharp dissection na may gunting. Ito ay kinakailangan upang panatilihing tuyo ang surgical field. Samakatuwid, ang bipolar coagulation, "hot loop" o monopolar coagulation ay ginagamit upang ihinto ang pinakamaliit na pinagmumulan ng pagdurugo.

Ang medial, lateral, at central fat pad ay indibidwal na nakikilala sa pamamagitan ng septum sa pamamagitan ng paglalapat ng banayad na presyon sa conjunctiva na sumasakop sa globo. Pagkatapos ay binubuksan ang orbital septum gamit ang gunting. Ang labis na taba ay maingat na inilalabas sa ibabaw ng orbital rim at septum na may clamp o cotton swab. Ang labis at herniating na taba lamang ang dapat alisin, dahil ang labis na pag-alis ng taba ay maaaring maging sanhi ng paglubog ng mga mata. Ang pangunahing layunin ay upang makamit ang isang mas mababang tabas ng takipmata na bumubuo ng isang makinis, unti-unting malukong paglipat sa balat ng pisngi. Ang isang maliit na halaga ng lokal na pampamanhid ay pagkatapos ay iniksyon sa nakahiwalay na labis na taba gamit ang isang 30-gauge na karayom. Ang pedicle ng fat protrusion ay ginagamot sa isang bipolar coagulator. Kapag ang buong pedicle ay na-coagulated, ito ay excised gamit ang gunting. Ang iba, lalo na si Cook, ay binabawasan ang taba sa pamamagitan ng pag-cauterize nito gamit ang isang electrocautery, sa gayon ay pinapaliit ang surgical excision. Maraming mga surgeon ang naniniwala na ang lateral fat pocket ay dapat munang gamutin, dahil ang kontribusyon nito sa pangkalahatang fat protrusion ay nagiging mas mahirap masuri kapag ang katabi at nauugnay na central fat ay naalis na. Matapos maalis ang labis na taba sa bawat espasyo, ang surgical field ay siniyasat kung may dumudugo. Bagama't ang carbon dioxide laser fat excision ay itinaguyod para sa hemostatic efficacy, katumpakan, at nabawasang tissue trauma nito, ang tumaas na gastos, pangangailangan para sa lubos na sinanay na mga tauhan, at karagdagang pag-iingat sa kaligtasan na nauugnay sa laser ay nagbunsod sa amin at sa marami pang iba na talikuran ang paggamit ng laser sa lower eyelid surgery.

Upang mapadali ang pagtatasa ng contour ng talukap ng mata, ang Desmarres retractor ay dapat na pana-panahong alisin at i-reposition, iposisyon ito sa natitirang taba. Ang inalis na taba ay inilatag sa isang drape sa surgical field nang sunud-sunod, mula sa lateral hanggang sa medial na gilid, na nagpapahintulot sa paghahambing sa tinanggal sa kabilang panig. Halimbawa, kung itinuring ng siruhano na ang kanang lateral fat pocket ay mas malaki kaysa sa iba bago ang operasyon, ang pinakamaraming taba ay maaaring alisin sa puwang na ito sa panahon ng pamamaraan.

Ang medial at lateral spaces ay pinaghihiwalay ng inferior oblique muscle. Upang maiwasan ang pinsala sa kalamnan, dapat itong malinaw na mai-localize bago alisin ang labis na taba mula sa mga puwang na ito. Ang taba sa medial space ay mas magaan kaysa sa nasa gitna at lateral space. Nakakatulong ito sa pagkilala nito. Ang lateral space ay karaniwang nakahiwalay mula sa gitnang espasyo ng isang fascial band mula sa inferior oblique na kalamnan. Ang fascial band na ito ay maaaring ligtas na maputol.

Pagkatapos ng bawat puwang ay matagumpay na magamot, ang buong lugar ng operasyon ay dapat na muling suriin para sa pagdurugo. Ang lahat ng pinagmumulan ng pagdurugo ay bipolarly coagulated, at ang Desmarres retractor at stay suture ay tinanggal. Ang ibabang talukap ng mata ay malumanay na inilipat pataas, pababa, at pagkatapos ay pinapayagang manirahan sa natural na posisyon nito. Ito ay nakahanay sa mga gilid ng transconjunctival incision. Walang kinakailangang tahiin, bagama't mas komportable ang ilang surgeon na isara ang paghiwa gamit ang isang solong immersion suture ng mabilis na nasisipsip na 6/0 catgut. Ang parehong mga mata ay dapat na patubigan ng sodium chloride (Ophthalmic Balanced Salt Solution).

Sa mga matatandang pasyente, kapag may labis na balat, maaari nang gawin ang chemical peeling o pincer skin excision. Gamit ang isang hemostatic o Brown-Adson clamp, isang 2-3 mm fold ng labis na balat ay hinawakan at nakataas sa ibaba lamang ng lash margin. Ang fold na ito ay excised gamit ang matalim na gunting nang hindi pinuputol ang ibabang pilikmata. Ang resultang mga gilid ng excision ay tinatahi ng tuluy-tuloy na tahi ng mabilis na nasisipsip na 6/0 catgut. Ang ilang mga may-akda ay nagsasara ng gayong mga paghiwa gamit ang cyanoacrylate (Histoacryl) o fibrin glue.

Sa mga pasyente na may pinong kulubot sa ibabang talukap ng mata, ang pagwawasto ay maaaring gawin sa pamamagitan ng pagbabalat na may 25-35% trichloroacetic acid. Ang trichloroacetic acid ay inilapat nang direkta sa ilalim ng lugar ng pinch excision. Ang isang tipikal na "frost" ay nabuo. Hindi kami gumagamit ng phenol sa ibabang talukap ng mata, dahil ito ay gumagawa ng mas mahabang erythema at inflammatory phase kaysa sa pagbabalat na may trichloroacetic acid.

• Pangangalaga pagkatapos ng operasyon

Kaagad pagkatapos ng operasyon, ang pasyente ay pinananatiling pahinga na nakataas ang ulo sa 45°. Ang mga malamig na compress ay inilalapat sa parehong mga mata at pinapalitan tuwing 20 minuto. Ang pasyente ay malapit na sinusunod nang hindi bababa sa isang oras para sa anumang mga palatandaan ng postoperative na pagdurugo. Ang pasyente ay binibigyan ng mga tiyak na tagubilin upang limitahan ang pisikal na aktibidad sa loob ng isang linggo. Ang mga pasyente na masigasig tungkol sa mga malamig na compress at pagtaas ng ulo sa unang 48 oras ay nakakaranas ng mas kaunting pamamaga. Ang ilang mga doktor ay nagrereseta ng sulfacetamide eye drops para sa unang 5 araw pagkatapos ng operasyon upang maiwasan ang impeksyon habang ang transconjunctival incision ay gumagaling.

Balat-muscle flap

Ang myocutaneous flap approach ay marahil ang pinaka-malawak na ginagamit na pamamaraan noong 1970s at unang bahagi ng 1980s. Ang pamamaraang ito ay mahusay para sa mga pasyente na may malaking halaga ng labis na balat at orbicularis oculi na kalamnan, pati na rin ang mataba na pseudohernias. Ang mga bentahe ng diskarteng ito ay ang kaligtasan at kadalian ng dissection sa isang medyo avascular plane sa ilalim ng kalamnan at ang kakayahang alisin ang labis na balat sa ibabang eyelid. Dapat itong kilalanin na kahit na sa pamamaraang ito, ang kakayahang mag-alis ng balat ay limitado ng halaga na maaaring matanggal nang hindi nanganganib sa scleral exposure at ectropion. Ang mga matigas na kulubot ay karaniwang nagpapatuloy sa kabila ng mga pagtatangka na tanggalin ang labis na balat ng takipmata.

• Paghahanda

Ang paghahanda para sa pamamaraang ito ay kapareho ng para sa transconjunctival na diskarte, maliban na ang mga patak ng tetracaine ay hindi kinakailangan. Ang paghiwa ay minarkahan ng isang marker o methylene blue na 2 hanggang 3 mm sa ibaba ng margin sa ibabang talukap ng mata kasama ang pasyente sa posisyong nakaupo. Ang anumang nakausli na fat pad ay minarkahan din. Ang kahalagahan ng pagmamarka sa posisyong nakaupo ay dahil sa mga pagbabago sa mga ugnayan ng malambot na tissue na nangyayari bilang resulta ng pagpasok at grabidad. Ang medial na dulo ng incision ay minarkahan ng 1 mm lateral sa inferior lacrimal punctum upang maiwasan ang lacrimal canaliculi, at ang lateral end ay dinadala 8 hanggang 10 mm laterally mula sa lateral canthus (upang mabawasan ang posibilidad ng canthal rounding at lateral scleral exposure). Sa puntong ito, ang pinaka-lateral na bahagi ng paghiwa ay binibigyan ng mas pahalang na direksyon upang ito ay nasa loob ng mga fold ng anserine foot. Kapag pinaplano ang pag-ilid na bahagi ng paghiwa, kinakailangang isaalang-alang na ang distansya sa pagitan nito at ang paghiwa para sa upper eyelid plastic surgery dito ay dapat na hindi bababa sa 5 mm, mas mabuti na 10 mm, upang maiwasan ang pangmatagalang lymphedema.

Matapos makumpleto ang pagmamarka at ibigay ang intravenous dexamethasone, ang aming mga pasyente ay karaniwang binibigyan ng intravenous sedation na binubuo ng midazolam at meperidine hydrochloride. Bago limitahan ang surgical field na may linen, ang incision line (mula sa lateral end) at ang buong lower eyelid, hanggang sa ibabang gilid ng orbit, ay na-infiltrate (mababaw sa orbital septum) na may anesthetic mixture na inilarawan sa itaas.

• Seksyon

Ang #15 scalpel blade ay ginagamit upang gumawa ng medial incision sa antas ng lateral canthus na naghahati lamang sa balat at pagkatapos ay laterally mula sa puntong ito, ang balat at orbicularis oculi na kalamnan. Gamit ang tuwid na mapurol na gunting, ang dissection ay isinasagawa sa ilalim ng kalamnan, mula sa lateral canthus hanggang sa medial canthus, at pagkatapos ay hinati ang kalamnan gamit ang mga blades na nakadirekta sa caudally (pag-optimize ng integridad ng pretarsal na bundle ng kalamnan). Ang isang Frost stay suture ay inilalagay sa gilid ng tissue sa itaas ng incision na may 5/0 nylon upang mapadali ang pagkontra. Tahimik (na may gunting at cotton swabs), ang balat-muscle flap ay ginagawa pababa sa mas mababang margin ng orbit, ngunit hindi sa ibaba nito, upang hindi makapinsala sa mahahalagang lymphatic channel. Anumang mga pinagmumulan ng pagdurugo dito ay dapat na maingat na ihinto gamit ang bipolar coagulation, nang hindi napinsala ang mga eyelash hair follicle sa superior margin ng incision.

• Pagtanggal ng taba

Kung ang pagsusuri sa preoperative ay nagsiwalat ng pangangailangan na gamutin ang mga fat pad, ang mga naka-target na paghiwa ay ginawa sa orbital septum sa ibabaw ng pseudohernias, ang lokasyon nito ay tinutukoy ng banayad na digital pressure ng saradong takipmata sa eyeball. Bagaman mayroong isang alternatibo sa anyo ng electrocoagulation ng mahinang orbital septum, na maaaring maprotektahan ang mahalagang hadlang na ito, nasiyahan kami sa mga pangmatagalang resulta at ang predictability ng aming pamamaraan ng direktang pag-access sa mga fat pockets.

Pagkatapos buksan ang septum (karaniwan ay 5-6 mm sa itaas ng orbital rim), ang mga fat lobules ay maingat na inilabas sa itaas ng orbital rim at septum gamit ang isang clamp at cotton swab. Ang pamamaraan ng pagputol ng taba ay inilarawan nang detalyado sa seksyon sa transconjunctival na diskarte at hindi nauulit dito.

Ang pag-access sa medial space ay maaaring medyo limitado ng medial na bahagi ng subciliary incision. Ang paghiwa ay hindi dapat palawakin; sa halip, ang taba ay dapat na maingat na dalhin sa paghiwa, pag-iwas sa mababang pahilig na kalamnan. Ang medial fat pad ay mas magaan ang kulay kaysa sa central fat pad.

• Pagsasara

Bago alisin ang balat at isara ang sugat, hinihiling sa pasyente na buksan ang bibig nang malapad at tumingin sa itaas. Ang maniobra na ito ay nagpapahiwatig ng maximum na boluntaryong paghihiwalay ng mga gilid ng sugat at tinutulungan ang siruhano na magsagawa ng tumpak na pagputol ng musculocutaneous layer. Sa posisyon ng pasyente, ang inferior flap ay inilalagay sa ibabaw ng incision sa isang superior at temporal na direksyon. Sa antas ng lateral canthus, ang overlapping na labis na kalamnan ay minarkahan at ihiwa nang patayo. Ang isang 5/0 na mabilis na nasisipsip na tahi ng catgut ay inilalagay upang hawakan ang flap sa lugar. Ang mga magkakapatong na lugar ay dahan-dahang tinatanggal (medial at lateral sa retention suture) na may tuwid na gunting upang ang mga gilid ng sugat ay tinantiya nang walang sapilitang pagbawas. Mahalagang idirekta ang mga scissor blades nang pa-caudally upang mapanatili ang isang 1- hanggang 2-mm na strip ng orbicularis oculi na kalamnan sa inferior flap upang maiwasan ang pagbuo ng nakausli na tagaytay sa panahon ng pagtahi. Ang ilang mga surgeon ay nag-freeze ng natanggal na balat (pinapanatili itong mabubuhay nang hindi bababa sa 48 oras) sa sterile saline kung sakaling kailanganin ang kapalit na paghugpong pagkatapos ng labis na pagputol na nagreresulta sa ectropion. Mas mainam na maiwasan ang komplikasyong ito sa pamamagitan ng pagsasagawa ng matipid na resection.

Matapos tanggalin ang pangalawang taba ng talukap ng mata, ang unang paghiwa ng talukap ng mata ay sarado na may simpleng naputol na 6/0 na mabilis na nasisipsip na mga tahi ng catgut. Ang pangalawang talukap ng mata ay tinatahi, hiwa, at isinara. Panghuli, ang mga sterile strip na may quarter-inch (0.625 cm) ay inilapat sa ibabaw ng mga tahi, at ang isang maliit na halaga ng antibacterial ointment ay inilapat sa incision pagkatapos na mapula ang mata ng isotonic saline.

• Pangangalaga pagkatapos ng operasyon

Ang pangangalaga pagkatapos ng operasyon para sa musculocutaneous procedure ay karaniwang pareho sa pagkatapos ng transconjunctival technique. Ang pamahid ng mata ng Bacitracin ay inilalapat sa subciliary incision. Ang lahat ng mga pasyente ay inireseta ng mga malamig na compress, pagtaas ng ulo, at limitadong pisikal na aktibidad.

Balat ng balat

Ang diskarte sa flap ay marahil ang pinakaluma at hindi gaanong ginagamit na diskarte. Ang pamamaraan na ito ay nagbibigay-daan para sa independiyenteng pagputol at pagtatantya ng mas mababang balat ng takipmata at ang pinagbabatayan na orbicularis oculi na kalamnan. Ito ay epektibo sa muling pagpoposisyon at pag-alis ng malubhang kulubot, kalabisan, at malalim na nakatiklop na balat. Sa mga kaso kung saan mayroong hypertrophy o scalloping ng orbicularis oculi na kalamnan, isang direktang diskarte ang ginagamit para sa pagwawasto, na nagbibigay-daan para sa mas ligtas na pagputol kaysa sa posible sa isang pinagsamang myocutaneous block. Ang mga disadvantages ng diskarteng ito ay kinabibilangan ng isang mas nakakapagod na dissection na may mas malaking trauma sa balat (ipinahiwatig ng tumaas na pagdurugo at pagpasok ng talukap ng mata), isang mas mataas na panganib ng vertical lid retraction, at isang mas malaking pasanin sa preoperative assessment ng fat pockets dahil ang orbital septum ay sakop ng orbicularis oculi na kalamnan sa panahon ng operasyon.

Una, ang isang paghiwa ng balat ay ginawa upang mapadali ang undercut lamang sa lateral na bahagi, na isinasagawa sa ilalim ng mga pilikmata ng marka. Hinihila ng katulong ang balat ng ibabang talukap ng mata pababa (inilalagay ang kamay sa gilid ng orbit), ang lateral na dulo ng paghiwa ay nahahawakan at hinila pataas; sa parehong oras, gamit ang isang matalim na paraan, gunting, ang balat flap ay maingat na undercut sa isang antas kaagad sa ibaba ng gilid ng orbit. Matapos makumpleto ang undercut, ang subciliary incision ay pinahaba gamit ang gunting. Ang lahat ng pinagmumulan ng pagdurugo ay naka-target na coagulated.

Kung ang tanging problema ay labis na balat o labis na kulubot, ang balat ng balat ay inilalagay lamang sa ibabaw ng hiwa at hinihiwa gaya ng inilarawan para sa myocutaneous flap. Kung kinakailangan ang pag-access sa mga orbital fat space, ito ay nakuha sa pamamagitan ng paghiwa sa orbicularis oculi na kalamnan na humigit-kumulang 3 hanggang 4 mm sa ibaba ng paunang paghiwa ng balat o sa pamamagitan ng isang transconjunctival approach. Gayunpaman, kapag mayroong hypertrophy o scalloping ng orbicularis oculi na kalamnan, ang pinakamainam na pagwawasto ay nakakamit sa pamamagitan ng paglikha ng mga independiyenteng balat at mga flap ng kalamnan. Sa kasong ito, ang kalamnan ay nahiwa (na may caudal bevel) kasama at humigit-kumulang 2 mm sa ibaba ng paghiwa ng balat upang mapanatili ang pretarsal band ng kalamnan. Ang pag-dissection ng flap ng kalamnan ay dinadala sa isang antas sa ibaba lamang ng pinaka-naka-overhang (scalloped) muscle ridge o sa isang punto na magbibigay-daan, pagkatapos ng resection, pagpapakinis ng prominenteng (hypertrophic) na muscle sac. Pagkatapos gamutin ang mga fat pad, ang muscle flap ay pinalalakas sa pamamagitan ng pagtahi sa gilid nitong dulo sa orbital periosteum na may 5/0 Vicril thread at pag-align sa pretarsal na mga gilid ng kalamnan na may ilang naputol na 5/0 chromic catgut sutures. Ang balat ay sarado tulad ng inilarawan sa itaas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]