Hemolytic disease ng bagong panganak

Ang hemolytic disease ng bagong panganak at fetus ay isang isoimmune hemolytic anemia na nangyayari kapag ang dugo ng ina at fetus ay hindi tugma sa erythrocyte antigens, kung saan ang mga antigen ay ang fetal erythrocytes, at ang mga antibodies sa kanila ay ginawa sa katawan ng ina. Ang hemolytic disease ng bagong panganak ay nasuri sa humigit-kumulang 0.6% ng mga bata. Ang pagkamatay ng perinatal ay 2.5%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ano ang nagiging sanhi ng hemolytic disease ng bagong panganak?

Ang immune conflict na pinagbabatayan ng hemolytic disease ng bagong panganak ay maaaring mangyari kung ang ina ay antigen-negative at ang fetus ay antigen-positive. Kapag nabuo ang GBPN sa pamamagitan ng Rh factor, ang mga erythrocyte ng ina ay Rh-negative at ang fetus ay Rh-positive, ibig sabihin, naglalaman ang mga ito ng O-factor. Ang salungatan (pag-unlad ng GBPN) ay kadalasang nangyayari sa mga paulit-ulit na pagbubuntis, dahil kailangan ang paunang sensitization.

Ang hemolytic disease ng bagong panganak dahil sa hindi pagkakatugma ng grupo ay nagkakaroon ng 0(1) pangkat ng dugo ng ina at A(II) o, mas madalas, B(III) na pangkat ng dugo ng fetus. Ang salungatan ay maaaring matanto na sa unang pagbubuntis. Maaari ding mangyari ang GBPN dahil sa hindi pagkakatugma ng iba pang mga bihirang sistema ng antigen: Kell, Lutheran, atbp.

Paano nagkakaroon ng hemolytic disease ng bagong panganak?

Para magkaroon ng hemolytic disease ng bagong panganak, kailangang pumasok ang antigen-positive fetal erythrocytes sa bloodstream ng isang antigen-negative na buntis. Sa kasong ito, hindi gaanong ang katotohanan ng transplacental transfer ng fetal erythrocytes ang napakahalaga, ngunit ang dami ng dugo ng pangsanggol na pumapasok sa katawan ng ina. Ang mga salik na nag-aambag sa isoimmunization, lalo na para sa Rh factor, ay kinabibilangan ng:

• nakaraang medikal at hindi medikal na pagpapalaglag;
• nakaraang kusang (isa o higit pa) pagkakuha;
• nakaraang ectopic na pagbubuntis;
• mga nakaraang kapanganakan (napaaga at termino);
• invasive diagnostic na pamamaraan (amniocentesis, cordocentesis, chorionic villus sampling);
• banta ng pagwawakas ng pagbubuntis.

Ang sakit ay batay sa hemolysis (pagkasira) ng mga pulang selula ng dugo, na sanhi ng hindi pagkakatugma ng dugo ng ina at fetus sa mga tuntunin ng Rh factor, pangkat ng dugo at iba pang mga kadahilanan ng dugo, na nangyayari sa ika-3-4 na buwan ng pag-unlad ng intrauterine at tumataas nang husto pagkatapos ng kapanganakan.

Kapag ang antigen-positive fetal erythrocytes ay pumasok sa bloodstream ng isang antigen-negative na babae, ang kanyang katawan ay gumagawa ng anti-Rhesus o group antibodies. Kung ang mga antibodies ay kabilang sa klase ng IgG, sila ay transplacentally pumasa sa pangsanggol na daloy ng dugo, nagbubuklod sa antigen-positibong fetal erythrocytes, na nagiging sanhi ng kanilang hemolysis.

Ang Rhesus antigen system ay binubuo ng anim na pangunahing antigens: C, c, D, d, E at e. Ang Rhesus-positive erythrocytes ay naglalaman ng D factor, habang ang Rhesus-negative na erythrocytes ay hindi, bagaman ang iba pang mga antigen ng Rhesus system ay madalas na matatagpuan sa kanila. Ang mga fetal erythrocytes na may D antigen at pumapasok sa daloy ng dugo ng isang Rh-negative na buntis na babae ay humahantong, sa unang pagbubuntis, sa synthesis ng Rh antibodies, na kabilang sa class M immunoglobulins, na hindi tumagos sa inunan. Pagkatapos, ang mga immunoglobulin ng class G ay ginawa, na magagawang pagtagumpayan ang placental barrier. Dahil sa maliit na bilang ng fetal erythrocytes at immunosuppressive mechanism, ang pangunahing immune response sa isang buntis ay nabawasan. Iyon ang dahilan kung bakit ang pagpapatupad ng salungatan sa Rh incompatibility sa unang pagbubuntis ay halos hindi nangyayari, at ang bata ay ipinanganak na malusog. Sa paulit-ulit na pagbubuntis, posible ang pag-unlad ng salungatan, at ang bata ay ipinanganak na may hemolytic disease ng bagong panganak.

Ang A- at B-antigens ay matatagpuan sa panlabas na ibabaw ng lamad ng plasma ng erythrocyte. Ang mga antibodies ng grupong Isoimmune anti-A at anti-B ay kabilang sa klase ng IgG, hindi katulad ng mga natural na antibodies ng grupo - calamus, na kabilang sa klase ng IgM. Ang mga isoimmune antibodies ay maaaring pagsamahin sa kaukulang A at B antigens at ayusin sa iba pang mga tisyu, kabilang ang mga placental tissue. Iyon ang dahilan kung bakit ang hemolytic disease ng bagong panganak ayon sa sistema ng ABO ay maaaring umunlad na sa unang pagbubuntis, ngunit sa halos 10% lamang ng mga kaso.

Kapag ang parehong mga pagpipilian sa salungatan ay maaaring maisakatuparan, ang isang salungatan ayon sa sistema ng AB(0) ay kadalasang nangyayari.

Ngunit ang Rh factor ay hindi lamang ang sanhi ng sakit. Ito ay maaaring mangyari dahil sa hindi pagkakatugma ng dugo at iba pang mga kadahilanan. Bilang karagdagan, ang hemolytic disease ng fetus ay maaaring mangyari dahil sa hindi pagkakatugma ng dugo ng ina at fetus sa mga pangunahing grupo ng dugo ng ABO system. Ang mga antigens A at B, na minana mula sa ama, ay maaaring maging sanhi ng ina na may pangkat ng dugo 0 upang bumuo ng hindi kumpletong mga agglutinin, na, hindi tulad ng normal na α- at β-aglutinin, ay maaaring dumaan sa placental barrier at maging sanhi ng hemolysis ng fetal erythrocytes. Ang salungatan dahil sa hindi pagkakatugma sa sistema ng ABO ay nangyayari sa 10% ng mga kaso at kadalasan ay benign. Dapat tandaan na ang hindi pagkakatugma sa pagitan ng fetus at dugo ng ina ay hindi palaging humahantong sa pag-unlad ng sakit. Halimbawa, ang Rh incompatibility ay nangyayari sa 5-10% ng mga pagbubuntis, at Rh conflict - sa 0.8%.

Pathogenesis ng edematous form ng hemolytic disease ng bagong panganak

Ang edematous form, o fetal hydrops, ay nangyayari kung ang hemolysis ay nagsisimula sa utero, humigit-kumulang mula 18-22 na linggo ng pagbubuntis, ay matindi at humahantong sa pagbuo ng malubhang fetal anemia. Bilang isang resulta, ang malubhang fetal hypoxia ay nangyayari, na nagiging sanhi ng malalim na metabolic disorder at pinsala sa vascular wall. Ang pagtaas ng pagkamatagusin ng vascular wall ay humahantong sa ang katunayan na ang albumin at tubig ay lumipat mula sa pangsanggol na dugo patungo sa interstitium ng tisyu. Kasabay nito, ang synthesis ng albumin sa atay ng sanggol ay bumababa, na nagpapalubha ng hypoproteinemia.

Bilang isang resulta, ang isang pangkalahatang edematous syndrome ay nabuo sa utero, ascites develops, fluid accumulates sa pleural cavity, sa pericardial lukab, atbp Ang isang pagbaba sa pagpapaandar ng paagusan ng lymphatic system aggravates ang pagbuo ng ascites at ang akumulasyon ng likido sa iba pang mga cavity ng katawan. Ang hypoproteinemia, ang akumulasyon ng likido sa mga cavity kasama ang pinsala sa vascular wall ay humantong sa pag-unlad ng pagpalya ng puso.

Bilang resulta ng erythroid metaplasia sa mga organo at binibigkas na fibrosis sa atay, nabuo ang hepato- at splenomegaly. Ang ascites at hepatosplenomegaly ay nagdudulot ng mataas na diaphragm, na humahantong sa pulmonary hypoplasia. Ang tumaas na dami ng hindi direktang bilirubin na nabuo sa panahon ng hemolysis ay pinalabas mula sa dugo at mga tisyu ng fetus sa pamamagitan ng inunan sa katawan ng ina, kaya walang paninilaw ng balat sa kapanganakan.

Pathogenesis ng icteric form ng hemolytic disease ng bagong panganak

Ang icteric form ng sakit ay bubuo kung ang hemolysis ay magsisimula sa ilang sandali bago ang paghahatid. Bilang resulta ng pagkasira ng mga pulang selula ng dugo, ang konsentrasyon ng hindi direktang (unconjugated) bilirubin ay mabilis at makabuluhang tumataas, na humahantong sa mga sumusunod na pagbabago:

• akumulasyon ng hindi direktang bilirubin sa mga sangkap ng lipid ng mga tisyu, na nagiging sanhi ng madilaw-dilaw na pagkawalan ng kulay ng balat at sclera - jaundice, at din bilang isang resulta ng akumulasyon ng hindi direktang bilirubin sa nuclei ng base ng utak, na humahantong sa pinsala nito sa pagbuo ng neuronal necrosis, gliosis at pagbuo ng bilirubin encephalopathy); (nuclear jaundice);
• isang pagtaas sa pagkarga sa glucuronyl transferase ng atay, na humahantong sa pag-ubos ng enzyme na ito, ang synthesis na nagsisimula sa mga selula ng atay pagkatapos lamang ng kapanganakan, at bilang isang resulta, ang hyperbilirubinemia ay pinananatili at pinatindi;
• isang pagtaas sa paglabas ng conjugated (direktang) bilirubin, na maaaring humantong sa isang pagkagambala sa pag-aalis ng apdo at ang pagbuo ng isang komplikasyon - cholestasis.

Tulad ng edematous form, bubuo ang hepatosplenomegaly.

Pathogenesis ng anemic na anyo ng hemolytic disease

Ang anemic na anyo ay nabubuo kapag ang maliit na halaga ng maternal antibodies ay pumapasok sa daluyan ng dugo ng fetus ilang sandali bago ipanganak. Sa kasong ito, ang hemolysis ay hindi matindi, at ang atay ng bagong panganak ay lubos na aktibong nag-aalis ng hindi direktang bilirubin. Ang anemia ay nangingibabaw, at ang jaundice ay wala o minimal na ipinahayag. Ang hepatosplenomegaly ay katangian.

Mga sintomas ng hemolytic disease ng bagong panganak

Ang hemolytic disease ng bagong panganak at fetus ay may tatlong klinikal na anyo: anemic, icteric at edematous. Kabilang sa mga ito, ang pinaka-malubha at prognostically hindi kanais-nais ay edematous.

Mga karaniwang klinikal na palatandaan ng lahat ng anyo ng hemolytic disease ng bagong panganak: maputlang balat at nakikitang mga mucous membrane dahil sa anemia, hepatosplenomegaly. Kasama nito, ang edematous, icteric at anemic na mga form ay may sariling mga katangian.

Edematous na anyo

Ang pinaka matinding anyo ng hemolytic disease ng bagong panganak. Ang klinikal na larawan, bilang karagdagan sa mga sintomas sa itaas, ay nailalarawan sa pamamagitan ng malawakang edematous syndrome: anasarca, ascites, hydropericardium, atbp Ang mga pagdurugo sa balat, ang pag-unlad ng DIC syndrome bilang resulta ng hypoxia, hemodynamic disorder na may cardiopulmonary insufficiency ay posible. Ang pagpapalawak ng mga hangganan ng puso, ang mga muffled na tunog ng puso ay nabanggit. Ang mga karamdaman sa paghinga ay kadalasang nabubuo pagkatapos ng kapanganakan laban sa background ng pulmonary hypoplasia.

Jaundice na anyo ng hemolytic disease

Ito ang pinakakaraniwang anyo ng hemolytic disease ng bagong panganak. Bilang karagdagan sa mga pangkalahatang klinikal na pagpapakita, na kinabibilangan ng maputlang balat at nakikitang mga mucous membrane, bilang isang panuntunan, napaka-moderate at katamtamang pagpapalaki ng pali at atay, jaundice, pangunahin ng isang mainit na dilaw na kulay, ay nabanggit din. Sa pagsilang, ang amniotic fluid, umbilical cord membranes, at vernix caseosa ay maaaring mantsang.

Ang maagang pag-unlad ng jaundice ay tipikal: ito ay nangyayari alinman sa kapanganakan o sa unang 24-36 na oras ng buhay ng isang bagong panganak.

Depende sa kalubhaan ng jaundice, mayroong tatlong antas ng icteric form ng hemolytic disease ng bagong panganak:

• banayad: lumilitaw ang jaundice sa pagtatapos ng una o simula ng ikalawang araw ng buhay ng bata, ang nilalaman ng bilirubin sa dugo ng pusod ay hindi lalampas sa 51 μmol / l, ang oras-oras na pagtaas sa bilirubin ay hanggang sa 4-5 μmol / l, ang pagpapalaki ng atay at pali ay katamtaman - mas mababa sa 2.0 cm, ayon sa pagkakabanggit.
• katamtaman: ang jaundice ay nangyayari kaagad sa kapanganakan o sa mga unang oras pagkatapos ng kapanganakan, ang halaga ng bilirubin sa pusod ng dugo ay lumampas sa 68 μmol / l, ang oras-oras na pagtaas sa bilirubin ay hanggang sa 6-10 μmol / l, ang atay ay pinalaki sa 2.5-3.0 cm at ang pali sa 1.0-1.5 cm
• malubha: nasuri batay sa data ng ultrasound ng inunan, ang optical density ng bilirubin sa amniotic fluid na nakuha ng amniocentesis, ang halaga ng hemoglobin at ang halaga ng hematocrit ng dugo na nakuha ng cordocentesis. Kung ang paggamot ay nagsimula nang huli o hindi sapat, ang icteric form ay maaaring sinamahan ng pag-unlad ng mga sumusunod na komplikasyon.

Nuclear jaundice

Ang mga sintomas na nagpapahiwatig ng pinsala sa sistema ng nerbiyos ay nabanggit. Una, sa anyo ng pagkalasing sa bilirubin (pagkahilo, abnormal na hikab, pagkawala ng gana sa pagkain, regurgitation, hypotonia ng kalamnan, pagkawala ng phase II ng Moro reflex), at pagkatapos ay bilirubin encephalopathy (sapilitang posisyon ng katawan na may opisthotonus, "utak" na sigaw, umbok ng malaking fontanelle, paglaho ng mga sintomas ng Moro reflex, pathological na "oculsion Moro reflex", ang "oculsion Moro reflex" - ang "oculsion Moro reflex" na sintomas sintomas, nystagmus, atbp.).

Bile thickening syndrome, kapag ang jaundice ay nagkakaroon ng maberde na tint, ang atay ay tumataas nang bahagya sa laki kumpara sa mga nakaraang araw, lumilitaw ang isang pagkahilig sa acholia, at ang saturation ng kulay ng ihi ay tumataas.

Anemikong anyo ng hemolytic disease ng bagong panganak

Ang hindi gaanong karaniwan at banayad na anyo ng sakit. Laban sa background ng maputlang balat, ang pagkahilo, mahinang pagsuso, tachycardia, hepatosplenomegaly ay nabanggit, ang mga muffled na tunog ng puso at systolic murmur ay posible.

Kasama ng mga pagbabago sa katawan ng fetus, mayroon ding mga pagbabago sa inunan. Ito ay ipinahayag sa pagtaas ng masa nito. Kung ang normal na ratio ng masa ng inunan sa masa ng fetus ay 1: 6, kung gayon sa isang salungatan sa Rh ito ay 1: 3. Ang pagtaas sa inunan ay nangyayari pangunahin dahil sa edema nito.

Ngunit hindi lamang ito ang patolohiya na nauugnay sa Rh-conflict. Bilang karagdagan sa itaas, ang Rh-conflict ay nailalarawan sa pamamagitan ng antenatal (prenatal) na pagkamatay ng fetus at paulit-ulit na kusang pagpapalaglag.

Bukod dito, na may mataas na aktibidad ng antibody, ang mga kusang pagpapalaglag ay maaaring mangyari sa mga unang yugto ng pagbubuntis.

Ang mga babaeng nakaranas ng Rh-conflict ay mas malamang na magkaroon ng toxicosis ng pagbubuntis, anemia, at kapansanan sa paggana ng atay.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Pag-uuri

Depende sa uri ng salungatan, ang hemolytic disease ng bagong panganak ay nakikilala:

• sa kaso ng hindi pagkakatugma ng maternal at fetal red blood cells ayon sa Rh factor;
• sa kaso ng hindi pagkakatugma ayon sa sistema ng ABO (hindi pagkakatugma ng grupo);
• sa kaso ng hindi pagkakatugma dahil sa bihirang mga kadahilanan ng dugo.

Ayon sa mga klinikal na pagpapakita, ang mga sumusunod ay nakikilala:

• edematous form (anemia na may dropsy);
• icteric form (anemia na may jaundice);
• anemic form (anemia na walang jaundice at dropsy).

Ayon sa kalubhaan, ang icteric form ay inuri bilang banayad, katamtaman at malubha.

Bilang karagdagan, ang isang pagkakaiba ay ginawa sa pagitan ng kumplikado (kernicterus, bile thickening syndrome, hemorrhagic syndrome, pinsala sa mga bato, adrenal glands, atbp.) at hindi kumplikadong mga anyo ng hemolytic disease ng bagong panganak.

[ 14 ], [ 15 ]

Diagnosis ng hemolytic disease ng bagong panganak

Ang diagnosis ng hemolytic disease ng bagong panganak ay batay sa immunological examination ng buntis, ultrasound, Doppler ultrasound ng fetoplacental at uteroplacental na daloy ng dugo, electrophysiological examination method, pagsusuri ng amniotic fluid (sa panahon ng amniocentesis), cordocentesis at pagsusuri ng fetal blood.

Ang isang immunological na pag-aaral ay nagpapahintulot sa amin na matukoy ang pagkakaroon ng mga antibodies, pati na rin ang mga pagbabago sa kanilang dami (pagtaas o pagbaba ng titer). Ang ultratunog ay nagpapahintulot sa amin na sukatin ang dami ng inunan, matukoy ang pagtaas ng kapal nito, makita ang polyhydramnios, isang pagtaas sa laki ng atay at pali ng fetus, isang pagtaas sa laki ng tiyan ng fetus kumpara sa laki ng ulo at dibdib, at ascites sa fetus. Ang Dopplerometry ay nagpapahintulot sa amin na makita ang isang pagtaas sa systolic-diastolic ratio at ang resistance index sa umbilical artery at isang pagtaas sa bilis ng daloy ng dugo sa gitnang cerebral artery ng fetus. Ang mga pamamaraan ng electrophysiological (cardiotocography na may pagpapasiya ng tagapagpahiwatig ng kondisyon ng pangsanggol) ay nagbibigay-daan sa amin upang makita ang isang monotonous na ritmo sa katamtaman at malubhang anyo ng sakit at isang "sinusoidal" na ritmo sa edematous na anyo ng GBP. Ang isang pag-aaral ng amniotic fluid (sa panahon ng amniocentesis) ay nagpapahintulot sa amin na matukoy ang pagtaas sa optical density ng bilirubin sa amniotic fluid. Sa wakas, ang cordocentesis at mga pagsusuri sa dugo ng pangsanggol ay maaaring makakita ng pagbaba sa hematocrit, pagbaba ng hemoglobin, pagtaas ng konsentrasyon ng bilirubin, magsagawa ng hindi direktang pagsusuri sa Coombs, at matukoy ang uri ng dugo ng pangsanggol at ang pagkakaroon ng Rh factor.

Dahil ang pagbabala para sa sakit ay nakasalalay sa nilalaman ng bilirubin, upang makabuo ng karagdagang mga taktika sa medikal, ang isang bagong panganak na may pinaghihinalaang hemolytic disease ng bagong panganak ay dapat munang sumailalim sa isang biochemical blood test upang matukoy ang konsentrasyon ng bilirubin (kabuuan, hindi direkta, direkta), protina, albumin, AST, ALT, at pagkatapos ay magsagawa ng pagsusuri upang matukoy ang etiology ng hyperbilirubinemia. Para sa layuning ito, ang bagong panganak ay sumasailalim sa isang pangkalahatang pagsusuri sa dugo, tinutukoy ang Rh factor sa kaso ng posibleng Rh sensitization at ang pangkat ng dugo sa kaso ng posibleng ABO sensitization, tinutukoy ang antibody titer at ang direktang reaksyon ng Coombs.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Differential diagnostics

Ang mga pagkakaiba-iba ng diagnostic ng hemolytic disease ng bagong panganak ay isinasagawa kasama ng iba pang mga anemia. Kabilang dito ang hereditary anemia na dulot ng mga sumusunod na karamdaman:

• kaguluhan ng erythrocyte morphology (microspherocytosis, elliptocytosis, stomatocytosis);
• kakulangan ng red blood cell enzymes (glucose-6-phosphate dehydrogenase, glutathione reductase, glutathione peroxidase, pyruvate kinase);
• anomalya ng hemoglobin synthesis (a-thalassemia).

Upang ibukod ang mga sakit na ito, kinakailangan upang maingat na mangolekta ng anamnesis tungkol sa pagkakaroon ng iba pang mga carrier ng patolohiya na ito sa pamilya at magsagawa ng mga sumusunod na pag-aaral:

• pagpapasiya ng erythrocyte morphology;
• pagpapasiya ng osmotic stability at diameter ng erythrocytes;
• pagpapasiya ng aktibidad ng mga erythrocyte enzymes;
• pagpapasiya ng uri ng hemoglobin.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Paggamot ng hemolytic disease ng bagong panganak

Una sa lahat, kung pinag-uusapan natin ang tungkol sa Rh-conflict, kinakailangan upang masuri ang sakit sa panahon ng intrauterine development ng fetus, tasahin ang kalubhaan nito at, nang naaayon, ang pagbabala ng sakit at magsagawa ng paggamot hanggang sa maabot ng fetus ang posibilidad na mabuhay. Ang lahat ng mga paraan ng paggamot at pag-iwas na ginagamit sa panahong ito ng buhay ng fetus ay nahahati sa non-invasive at invasive.

Mga pamamaraan na hindi nagsasalakay

Kabilang sa mga non-invasive na pamamaraan ang plasmapheresis at ang pangangasiwa ng intravenous immunoglobulin sa buntis.

Ang plasmapheresis ng mga buntis na kababaihan ay isinasagawa para sa layunin ng detoxification, re-correction at immunocorrection.

Contraindications sa plasmapheresis:

• malubhang pinsala sa cardiovascular system;
• anemia (hemoglobin na mas mababa sa 100 g / l);
• hypoproteinemia (mas mababa sa 55 g / l);
• hypocoagulation;
• estado ng immunodeficiency;
• kasaysayan ng mga reaksiyong alerhiya sa protina at colloidal na paghahanda, anticoagulants.

Ang immunoglobulin para sa intravenous administration ay ginagamit upang pigilan ang paggawa ng maternal antibodies at harangan ang Rh-associated antibodies sa panahon ng kanilang placental transport. Ang immunoglobulin para sa intravenous administration ay ginagamit sa isang dosis na 0.4 g bawat kilo ng timbang ng katawan ng buntis. Ang dosis na ito ay ipinamamahagi sa loob ng 4-5 araw. Ang mga kurso ng pangangasiwa ay dapat na paulit-ulit tuwing 3 linggo hanggang sa paghahatid. Ang pamamaraang ito ng paggamot ay hindi itinuturing na pangkalahatang tinatanggap, dahil sa mga malubhang kaso ng sakit, ang kinalabasan para sa fetus ay bahagyang nagpapabuti lamang.

Mga invasive na pamamaraan

Kasama sa mga invasive na pamamaraan ang cordocentesis at intrauterine transfusion ng mga pulang selula ng dugo. Ang mga pamamaraang ito ay isinasagawa lamang sa kaso ng Rh sensitization; sa kasalukuyan, ito ang tanging pathogenetic na paraan para sa paggamot sa hemolytic disease ng fetus.

Mga indikasyon para sa cordocentesis:

• burdened obstetric history (kamatayan ng mga nakaraang bata mula sa malubhang anyo ng hemolytic disease ng bagong panganak);
• mataas na titer ng antibody (1:32 at mas mataas);
• ang ultrasound ay nagpapakita ng mga palatandaan ng hemolytic disease ng fetus;
• mataas na halaga ng optical density ng bilirubin sa amniotic fluid na nakuha ng amniocentesis (zone 3 ng Lily scale).

Ang tagal ng panahon kung saan isinasagawa ang cordocentesis: mula ika-24 hanggang ika-35 na linggo ng pagbubuntis.

Ang indikasyon para sa intrauterine transfusion ng mga pulang selula ng dugo kapag ang isang positibong Rh factor ay napansin sa fetus ay isang pagbawas sa mga halaga ng hemoglobin at hematocrit ng higit sa 15% ng pamantayan na tinutukoy sa isang partikular na edad ng gestational. Para sa intrauterine transfusion ng mga pulang selula ng dugo, tanging ang "hugasan" na mga pulang selula ng dugo ng pangkat ng dugo na 0(1) Rh-negative ang ginagamit. Ang intrauterine transfusion ng mga pulang selula ng dugo ay isinasagawa ayon sa mga indikasyon ng 1-3 beses.

Ang paggamot sa hemolytic disease ng bagong panganak, hindi katulad ng therapy para sa hemolytic disease ng fetus, ay kinabibilangan, una sa lahat, paggamot ng hyperbilirubinemia, pangalawa, pagwawasto ng anemia, at sa wakas, syndrome therapy na naglalayong ibalik ang mga pag-andar ng iba't ibang mga organo at sistema. Ang lahat ng mga bagong panganak na may sakit na ito ay hindi inilalagay sa dibdib, ngunit artipisyal na pinapakain sa unang 5-7 araw ng buhay, dahil ang mga antibodies ay maaaring tumagos sa gatas ng ina ng ina at nasisipsip sa mga bituka ng mga bagong silang, na humahantong sa pagtaas ng hemolysis.

Paggamot ng hyperbilirubinemia

Ang paggamot sa hyperbilirubinemia ay kinabibilangan ng paggamit ng konserbatibo at surgical therapy. Nagsisimula sila sa konserbatibong paggamot, at sa mga kritikal na halaga ng bilirubin ay pinagsama nila ito sa kirurhiko paggamot - pagpapalit (palitan) ng pagsasalin ng dugo (RBT).

Kasama sa konserbatibong therapy ang phototherapy (PT) at ang paggamit ng immunoglobulin para sa intravenous administration. Ang infusion therapy, tulad ng inirerekomenda ng Russian Association of Perinatal Medicine Specialists (RASPM), ay isinasagawa sa mga kaso kung saan imposibleng sapat na pakainin ang bata. Ang Phenobarbital ay kasalukuyang halos hindi ginagamit dahil sa ang katunayan na ang simula ng epekto ay makabuluhang naantala mula sa sandali ng paggamit nito at laban sa background ng paggamit nito, mayroong isang pagtaas sa sindrom ng depression ng central nervous system.

Phototherapy

Ang mekanismo ng pagkilos ng phototherapy ay batay sa katotohanan na kapag ito ay isinasagawa sa mga irradiated na lugar sa balat at subcutaneous fat layer sa lalim na 2-3 mm, bilang isang resulta ng mga proseso ng photooxidation at photoisomerization, isang nalulusaw sa tubig na isomer ng hindi direktang bilirubin ay nabuo - lumirubin, na pagkatapos ay pumapasok sa daluyan ng dugo at pinalabas na may apdo.

Mga indikasyon para sa phototherapy:

• yellowness ng balat sa kapanganakan;
• mataas na konsentrasyon ng hindi direktang bilirubin.

Mga prinsipyo ng phototherapy:

• dosis ng radiation - hindi bababa sa 8 μW/(cm2xnm);
• ang distansya mula sa pinagmulan hanggang sa pasyente na tinukoy sa mga tagubilin ng aparato ay dapat mapanatili;
• ang bata ay dapat ilagay sa isang incubator;
• ang mga mata at ari ng bata ay dapat protektahan;
• Ang posisyon ng bata sa ilalim ng mga FT lamp ay dapat baguhin tuwing 6 na oras.

Mga minimum na halaga ng hindi direktang konsentrasyon ng bilirubin (μmol/l) kung saan ipinahiwatig ang phototherapy

Timbang ng katawan, g	Edad
	24 h	48 h	72 h	4-7 araw
<1000	51	85	90	90-120
1000-1500	85	120	150	170
1500-2000	100	120	170	190
2000-2500	120	190	220	240
>2500	130	200	220	250

Ang phototherapy ay patuloy na isinasagawa sa mga pahinga para sa pagpapakain sa bata sa loob ng 3-5 araw. Ang FT ay dapat ihinto kapag ang hindi direktang bilirubin na nilalaman ay bumaba sa ibaba 170 μmol/l.

Maaaring mangyari ang iba't ibang reaksyon at epekto sa panahon ng phototherapy.

Mga komplikasyon at epekto ng phototherapy

Mga pagpapakita	Mekanismo ng pag-unlad	Mga kaganapan
Tanned Skin Syndrome	Induction ng melanin synthesis	Pagmamasid
Bronze Child Syndrome	Ang akumulasyon ng mga produkto ng photooxidation ng direktang bilirubin	Kanselahin ang FT
Pagtatae	Pag-activate ng pag-andar ng pagtatago ng bituka	Pagmamasid
Hindi pagpaparaan sa lactose	Mga serous na sugat ng villous epithelium	Pagsubaybay, kung kinakailangan - pagkansela ng FT
Hemolysis	Pinsala sa circulating red blood cells dahil sa photosensitivity	Pagkansela ng FT
Nasusunog ang balat	Labis na radiation ng lampara	Pagkansela ng FT
Exicosis	Nadagdagang pagkawala ng likido	Dagdagan ang dami ng likidong iniinom ng iyong anak
Mga pantal sa balat	Nadagdagang produksyon at paglabas ng histamine sa panahon ng photosensitivity	Pagsubaybay, kung kinakailangan - pagkansela ng FT

Kung ang mga palatandaan ng cholestasis ay lumitaw, bilang ebidensya ng isang pagtaas sa direktang bahagi ng bilirubin ng 20-30% o higit pa, isang pagtaas sa aktibidad ng AST at ALT, alkaline phosphatase, at konsentrasyon ng kolesterol, ang tagal ng phototherapy ay dapat na limitado sa 6-12 na oras / araw o ganap na kanselahin upang maiwasan ang pagbuo ng "bronze child" syndrome.

Paggamit ng immunoglobulin

Ang intravenous immunoglobulin ay ginagamit upang harangan ang mga Fc receptor, na pumipigil sa hemolysis. Ang maagang pangangasiwa ng immunoglobulin ay kinakailangan (sa unang 2 oras ng buhay), na posible lamang sa antenatal diagnosis ng sakit. Posible ang pangangasiwa ng immunoglobulin sa ibang pagkakataon, ngunit hindi gaanong epektibo.

Ang mga karaniwang immunoglobulin para sa intravenous administration ay ginagamit: sandoglobin, ISIVEN (Italy), polyglobin Np (Germany), atbp.

Mga posibleng pamamaraan para sa pangangasiwa ng mga immunoglobulin:

• 1 g/kg tuwing 4 na oras;
• 500 mg/kg bawat 2 oras;
• 800 mg/kg araw-araw sa loob ng 3 araw.

Anuman ang dosis at dalas, isang napatunayang (95%) positibong epekto ang nakuha, na ipinakita sa isang makabuluhang pagbawas sa dalas ng SPC at ang tagal ng phototherapy.

Infusion therapy

Isinasagawa ang infusion therapy sa mga kaso kung saan hindi posible na sapat na pakainin ang bata habang isinasagawa ang phototherapy. Ang pang-araw-araw na dami ng likido na ibinibigay sa bata ay dapat na tumaas ng 10-20% (sa mga bata na may napakababang timbang ng katawan - sa pamamagitan ng 40%) kumpara sa physiological na pangangailangan.

Kapag nagsasagawa ng infusion therapy, kinakailangang subaybayan ang timbang ng katawan ng bata, suriin ang diuresis, mga antas ng electrolyte, glucose sa dugo, at hematocrit.

Pangunahing kasama ng infusion therapy ang pagsasalin ng 10% glucose solution4. Ang infusion therapy ay isinasagawa sa intravenously o intragastrially sa pamamagitan ng gastric tube. Ang intragastric na pangangasiwa ng likido ay maaaring simulan mula sa ika-3-4 na araw ng buhay; upang maiwasan ang pagbuo ng cholestasis, isang 25% na solusyon ng magnesium sulfate sa rate na 5 ml/kg, no-shpa - 0.5 ml/kg, 4% potassium chloride solution - 5 ml/kg ay maaaring idagdag sa drip. Sa intragastric administration ng fluid, hindi na kailangang bawasan ang dami ng pagpapakain.

Surgical therapy - pagpapalit ng pagsasalin ng dugo

Ginagawa ang pagkakaiba sa pagitan ng maaga (sa unang 2 araw ng buhay) at huli (mula sa ika-3 araw ng buhay) ZPK.

Ang isang indikasyon para sa late IPC ay ang konsentrasyon ng indirect bilirubin na katumbas ng 308-340 μmol/l (para sa isang full-term newborn).

Mga indikasyon para sa late exchange transfusion sa mga bagong silang depende sa timbang ng kapanganakan

Timbang ng katawan, g	Konsentrasyon ng hindi direktang bilirubin, µmol/l
<1500	220*-275
1500-1999	275*-300
2000-2499	300*-340
>2500	340-375

1 * Ang pinakamababang halaga ng bilirubin ay isang indikasyon para sa pagsisimula ng naaangkop na paggamot sa mga kaso kung saan ang katawan ng bata ay nalantad sa mga pathological na kadahilanan na nagpapataas ng panganib ng bilirubin encephalopathy (anemia; Apgar score sa ika-5 minuto na mas mababa sa 4 na puntos; Pa02 na mas mababa sa 40 mm Hg na tumatagal ng higit sa 1 oras; arterial blood pH mas mababa sa 7.15 °C; mas mababa sa 7.15 °C ang temperatura ng arterial na dugo; konsentrasyon ng albumin na mas mababa sa 25 g/l;

Kapag lumitaw ang mga unang sintomas ng pagkalasing sa bilirubin, ang agarang ZPK ay ipinahiwatig, anuman ang konsentrasyon ng bilirubin.

Pagpili ng mga gamot para sa exchange blood transfusion

Sa kaso ng isolated Rh conflict, Rh-negative red blood cell mass ng parehong grupo ng dugo at plasma ng bata ang ginagamit, ngunit posibleng gumamit ng plasma ng blood group AB(IV). Sa kaso ng isolated group conflict, red blood cell mass ng pangkat 0(1), na tumutugma sa Rh factor ng red blood cells ng bata, at plasma ng AB(IV) o kaparehong grupo ng pangkat ng dugo ng bata ang ginagamit. Kung maaaring magkaroon ng parehong Rh incompatibility at ABO incompatibility, gayundin pagkatapos ng intrauterine blood transfusions para sa ZPK, Rh-negative red blood cell mass ng blood group 0(1) at plasma ng AB(IV) o ang parehong grupo ng blood group ng bata ay ginagamit.

Sa kaso ng hemolytic disease ng bagong panganak na may salungatan ng mga bihirang kadahilanan ng dugo, ang donor na dugo na walang "conflict" factor ay ginagamit.

Pagkalkula ng dami ng mga gamot para sa kapalit na pagsasalin ng dugo

Ang kabuuang dami ay 1.5-2 BCC, ibig sabihin, para sa isang full-term na sanggol na humigit-kumulang 150 ml/kg, at para sa napaaga na sanggol - mga 180 ml/kg.

Ang ratio ng mass ng pulang selula ng dugo sa plasma ay nakasalalay sa paunang konsentrasyon ng hemoglobin bago ang operasyon. Binubuo ang kabuuang volume ng volume ng red blood cell mass na kinakailangan upang itama ang anemia at ang volume ng red blood cell mass at plasma na kinakailangan upang maabot ang volume ng ZPK. Ang dami ng mass ng pulang selula ng dugo na kinakailangan upang itama ang anemia ay kinakalkula gamit ang formula:

Dami ng mass ng red blood cell (ml) = (160 - hemoglobin ng bata sa g/l) x 0.4 x bigat ng bata sa kg.

Ang dami ng red blood cell mass na kinakailangan para iwasto ang anemia ay dapat ibawas sa kabuuang volume; ang natitirang dami ay pinupunan ng pulang selula ng dugo at plasma sa isang ratio na 2:1. Ang sumusunod na ratio ng mass ng red blood cell, depende sa konsentrasyon ng hemoglobin ng bata, ay halos tumutugma sa itaas.

Mass ng pulang selula ng dugo	Plasma
120 g/l < Hb <150 g/l = 2	1
100 g/l < Hb <120 g/l = 3	1
80 g/l < Hb <100 g/l = 4	1

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Pamamaraan ng pagpapalit ng pagsasalin ng dugo

Ang ZPK ay isinasagawa sa pamamagitan ng isa sa malalaking sisidlan (umbilical vein, subclavian vein). Bago ang ZPK, ang dugo ay kinuha upang matukoy ang konsentrasyon ng bilirubin, pagiging tugma ng dugo ng donor at tatanggap. Ang ZPK ay isinasagawa sa isang "pendulum na paraan", ibig sabihin sa pamamagitan ng salit-salit na pag-alis at pagpasok ng isang bahagi ng dugo sa bilis na hanggang 5-7 ml bawat kilo ng timbang ng bata. Bago ang ZPK, ang plasma ay maaaring ibigay sa rate na 5 ml/kg. Ang ZPK ay nagsisimula sa pag-alis ng dugo. Bago ang ZPK at sa panahon nito, ang catheter ay hugasan ng isang solusyon ng sodium heparin.

Kung ang paunang konsentrasyon ng hemoglobin ay mas mababa sa 80 g/l, ang ZPK ay magsisimula sa pagwawasto ng anemia, ibig sabihin, sa pagpapakilala lamang ng pulang selula ng dugo sa ilalim ng kontrol ng nilalaman ng hemoglobin. Matapos maabot ang konsentrasyon ng hemoglobin na 160 g/l, ipinakilala ang pulang selula ng dugo at plasma. Para sa layuning ito, ang mass ng pulang selula ng dugo ay maaaring matunaw ng plasma, o dalawang hiringgilya ng mass ng pulang selula ng dugo at isang hiringgilya ng plasma ay maaaring ipakilala nang halili.

Sa dulo ng ZPK, muling kinukuha ang dugo upang matukoy ang konsentrasyon ng bilirubin. Pagkatapos ng ZPK, ipinagpatuloy ang konserbatibong therapy.

Ang ZPK ay maaaring sinamahan ng pagbuo ng agaran at naantala na mga epekto.

Mga komplikasyon ng exchange transfusion

Mga pagpapakita		Mga kaganapan
Puso	Arrhythmia	Kontrol ng aktibidad ng puso
	Volumetric overload
	Heart failure
Vascular	Thromboemboia, air embolism	Pagsunod sa pamamaraan ng pagsasalin ng dugo
	Trombosis	Pag-flush ng catheter gamit ang sodium heparin solution
Coagulation	Overdose ng sodium heparin	Pagsubaybay sa dosis ng heparin sodium
	Thrombocytopenia	Pagsubaybay sa bilang ng platelet
Electrolyte	Hyperkalemia	Para sa prophylaxis, para sa bawat 100 ml na nasalinan (pulang selula ng dugo mass at plasma sa kabuuan), magbigay ng 1-2 ml ng 10% calcium gluconate solution
	Hypocalcemia
	Hypernatremia	Kontrolin
	Acidosis	Kontrol ng mga halaman sa paggamot ng dumi sa alkantarilya
Nakakahawa	Viral	Kontrol ng donor
	Bakterya	Upang maiwasan ang mga komplikasyon pagkatapos ng ZPK at para sa oras na ang catheter ay nasa isang malaking sisidlan, inireseta ang antibacterial therapy.
Iba pa	Ang mekanikal na pagkasira ng mga donor cell	Kontrolin
	Necrotizing enterocolitis	Pagmamasid, pagtuklas ng mga klinikal na sintomas, naaangkop na therapy
	Hypothermia	Kontrol ng temperatura ng katawan, pag-init
	Hypoglycemia	Para sa prophylaxis, para sa bawat 100 ml na nasalin (pulang selula ng dugo mass at plasma sa kabuuan), magbigay ng 2 ml ng 10% na solusyon sa glucose4
Graft versus host disease		Magsalin ng mga produkto ng dugo na nalantad sa radiation
		Huwag gumamit ng malalaking volume para sa ZPK

Ang late anemia ay nabubuo 2-3 linggo pagkatapos ng IPC. Karaniwan itong hyporegenerative at hypoerythropoietic sa kalikasan. Ang recombinant erythropoietin ay ginagamit upang itama ito (epoetin alfa subcutaneously 200 IU/kg isang beses bawat tatlong araw para sa 4-6 na linggo).

Kung ang kakulangan sa iron ay napansin sa panahon ng paggamot na may recombinant erythropoietin, ang mga paghahanda ng bakal ay kasama sa therapy sa isang dosis na 2 mg/kg pasalita batay sa ginamit na bakal.

Pag-iwas

Ang pag-iwas ay idinisenyo para sa mga babaeng may Rh-negative na dugo. Ang pag-iwas sa hindi pagkakatugma ng grupo ay hindi umiiral.

Upang maiwasan ang pag-unlad ng Rh sensitization, lahat ng kababaihan na may Rh-negative na dugo ay dapat bigyan ng isang dosis ng anti-D-Rhesus immunoglobulin sa unang 72 oras (mas mabuti sa unang araw) pagkatapos ng panganganak kung ang bagong panganak ay may Rh-positive na dugo o sa kaso ng abortion, parehong kusang-loob at hindi sinasadya.

Upang maiwasan ang lahat ng mga negatibong kahihinatnan ng Rh-conflict at mga salungatan sa iba pang mga kadahilanan ng dugo, kinakailangan upang matukoy ang uri ng dugo ng umaasam na ina at, kung ito ay lumabas na siya ay may Rh-negative na dugo, ito ay kinakailangan upang malaman kung ang babaeng ito ay nasalinan ng Rh-positive na dugo (at, sa pangkalahatan, kung siya ay nasalinan ng anumang dugo); upang malaman kung ano ang kasalukuyang pagbubuntis (kung nagkaroon ng anumang mga nakaraang artipisyal o kusang pagpapalaglag, intrauterine na pagkamatay ng fetus, napaaga na kapanganakan o pagkamatay ng bagong panganak pagkatapos ng kapanganakan mula sa jaundice). Mahalaga rin ang impormasyon tungkol sa Rh-factor ng ama ng magiging anak.

Para sa layunin ng pag-iwas, bilang karagdagan sa lahat ng nasa itaas, ginagamit ang anti-Rhesus immunoglobulin. Ginagawa ito pagkatapos ng kapanganakan ng isang Rh-positive na bata, o pagkatapos ng unang artipisyal na pagpapalaglag. Ito ay ibinibigay sa ina nang intramuscularly, isang beses, hindi lalampas sa 72 oras pagkatapos ng paghahatid. Ang partikular na pag-iwas sa Rh-conflict ay posible lamang sa mga hindi sensitibong kababaihan (ang sensitization ay isang pagtaas ng sensitivity), iyon ay, sa mga hindi pa nasalinan ng Rh-positive na dugo, hindi pa nagpalaglag o nalaglag, at, sa pangkalahatan, ito ang unang pagbubuntis.

Bilang karagdagan sa tiyak na prophylaxis, isinasagawa din ang non-specific na prophylaxis. Kabilang dito ang iba't ibang mga gamot na nagpapababa ng sensitization ng katawan at nagpapataas ng mga immunobiological defense nito. Minsan, para sa parehong layunin, ang isang buntis na babae ay inilipat na may isang flap ng balat mula sa kanyang asawa.

Pagtataya

Sa edematous form ng GBPIN, ang pagbabala ay hindi gaanong kanais-nais, na dahil sa kalubhaan ng kondisyon ng bata sa pagsilang. Sa icteric form, ang pagbabala ay depende sa antas ng pinsala sa central nervous system, ang kalubhaan ng bilirubin encephalopathy. Sa anemic form, ang pagbabala ay ang pinaka-kanais-nais.

Ang perinatal mortality sa GBPN ay 2.5%. Ang pag-unlad ng mental at psychomotor ng mga bata na nagdusa mula sa isang kondisyon tulad ng hemolytic disease ng bagong panganak ay tumutugma sa mga pamantayan ng edad sa napakaraming karamihan. Ang mga pagkaantala sa pisikal na pag-unlad ay nabanggit sa 4.9% ng mga bata. Ang patolohiya ng CNS ay napansin sa humigit-kumulang 8% ng mga bata.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]