Napaaga ang paglabas ng amniotic fluid

Ang maagang pagkalagot ng mga lamad ay ang kanilang kusang pagkalagot bago ang pagsisimula ng panganganak sa mga panahon ng pagbubuntis mula 22 hanggang 42 na linggo. Ang saklaw ng napaaga na pagkalagot ng mga lamad ay mula 10 hanggang 15% depende sa edad ng gestational.

Ang amniotic fluid ay isang biologically active na kapaligiran na nakapalibot sa fetus, na nasa pagitan nito at ng katawan ng ina, na gumaganap ng iba't ibang function sa buong pagbubuntis at panganganak. Karaniwan, ang kanilang halaga ay mga 600 ml; ang pagbabagu-bago ay nakasalalay sa edad ng gestational - mula 300 ml (sa 20 linggo) hanggang 1500 ml (sa 40 na linggo). Sa full-term na pagbubuntis, ang amniotic fluid ay isang produkto ng pagtatago ng amniotic epithelium, transudation mula sa mga sisidlan ng decidual membrane at ang pag-andar ng pangsanggol na bato, na pinalabas ng placental at paraplacental na mga landas. Sa 1 oras, 200-300 ML ng amniotic fluid ay pinalitan, at kumpleto - sa loob ng 3-5 na oras. Bilang karagdagan, ang amniotic fluid ay ang pinakamahalagang bahagi ng sistema ng depensa, na pumipigil sa mekanikal, kemikal at mga nakakahawang epekto. Sa physiological pregnancy, ang amniotic fluid ay nananatiling sterile. Ang amniotic fluid ay may aktibidad na antimicrobial dahil sa paggawa ng interferon ng fetal membrane, naglalaman ng lysozyme, antibodies sa ilang uri ng bacteria at virus, at immunoglobulins.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Mga Dahilan ng Napaaga na Pagkalagot ng Mga Lamad

Mayroong ilang mga dahilan para sa etiology ng napaaga na pagkalagot ng mga lamad:

• impeksyon (amnionitis, ervicitis, vaginitis ng streptococcal o iba pang etiology);
• overstretching ng matris (polyhydramnios at/o maramihang pagbubuntis);
• makitid na pelvis;
• extension insertion ng ulo;
• pagtatanghal ng pigi;
• maling posisyon;
• pangsanggol malformations;
• mga pagbabago sa istruktura sa mga tisyu (dahil sa hindi sapat na pagkonsumo ng ascorbic acid at microelements, sa partikular na tanso);
• pinsala.

Ang pinakakaraniwang kadahilanan ay nakakahawa. Ang pagtaas ng impeksyon sa servikal at vaginal ay humahantong sa pagtatanim ng bakterya na naglalabas ng collagenase, na nagpapababa sa lakas at pagkalastiko ng mga fetal membrane.

Ang isang direktang link ay naitatag sa pagitan ng paggamit ng bitamina C at ang antas ng pagkasira ng collagen na humahantong sa napaaga na pagkalagot ng mga lamad. Ang isang link ay natagpuan sa antas ng insulin-like factor sa vaginal secretions, na may pagtaas kung saan ang panganib ng maagang pagkalagot ng mga lamad ay tumataas nang husto. Batay dito, ang papel ng ascorbic acid, a-tocopherol, retinol at beta-carotene sa pag-iwas sa napaaga na pagkalagot ng mga lamad ay nakumpirma. Bilang karagdagan, napatunayan na ang mekanikal na lakas ng fetal bladder ay nakasalalay sa nilalaman ng surface-active phospholipid (amniotic surfactant).

Sa simula ng paggawa, bumababa ang aktibidad ng bactericidal ng amniotic fluid; maaari itong maantala ang pag-unlad ng mga microorganism sa loob lamang ng 3-12 oras, at pagkatapos ay nagiging isang lugar ng pag-aanak para sa kanilang pagpaparami.

Sa pagkalagot ng mga lamad ng pangsanggol, ang posibilidad ng mga microorganism na tumagos sa amniotic fluid ay tumataas nang malaki hanggang sa sandali ng paghahatid. Kung ang anhydrous period ay tumatagal ng higit sa 6 na oras, 50% ng mga bata ay ipinanganak na impeksyon; kung ito ay tumatagal ng higit sa 18 oras, ang kontaminasyon ng amniotic fluid ay tumataas nang husto. Ang pag-unlad ng chorioamnionitis at postpartum infectious complications ay sinusunod sa 10-15% ng mga kaso, sa kabila ng mga preventive measure na ginawa.

Ang pinakakaraniwang komplikasyon ng panganganak na may napaaga na pagkalagot ng mga lamad ay ang kahinaan ng panganganak. Ang pangunahing kahinaan ng paggawa ay sinusunod ng 5.7 beses na mas madalas, at ang pangalawang kahinaan ay 4 na beses na mas madalas kumpara sa physiological labor. Ito ay ipinaliwanag sa pamamagitan ng kakulangan ng pagtaas sa konsentrasyon ng prostaglandin pagkatapos ng napaaga na pagkalagot ng mga lamad, pagsugpo sa mga proseso ng lipid peroxidation, hindi sapat na oxytocin, mababang produksyon ng prostaglandin ng mga chorionic cells dahil sa mataas na produksyon ng progesterone.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Diagnosis ng napaaga na pagkalagot ng mga lamad

Kapag sinusuri ang cervix sa mga salamin, ang amniotic fluid ay nakikitang dumadaloy mula sa cervical canal. Sa kaso ng mga kahirapan sa pagtatatag ng diagnosis, amniotic fluid at ihi, mas mataas na pagtatago ng amniotic fluid at cervical glands bago ang panganganak ay naiibang sinusuri gamit ang isa o higit pa sa mga sumusunod na pagsusuri:

• nitrazine. Ang ilang patak ng likido na kinuha mula sa ari ay inilalapat sa isang strip ng nitrazine paper. Kung ang amniotic fluid ay naroroon, ang papel ay nagiging madilim na asul;
• fern test - isang kababalaghan ng pagbuo ng isang pattern ng dahon ng pako (arborization). Ang isang cotton swab ay ginagamit upang mangolekta ng materyal mula sa panlabas na os ng cervical canal, ang isang manipis na layer ay inilapat sa isang malinis na slide ng salamin, pagkatapos kung saan ang paghahanda ay tuyo sa hangin sa loob ng 5-7 minuto. Ang paghahanda ay sinusuri sa ilalim ng isang mikroskopyo sa mababang paglaki. Ang pagpapasiya ng crystallization sa anyo ng isang dahon ng pako o isang istraktura na tulad ng puno ay nagpapatunay sa pagkakaroon ng amniotic fluid. Ang "fern leaf" na nabuo sa panahon ng arborization ng amniotic fluid ay may mas maraming sanga kaysa sa panahon ng arborization ng cervical mucus. Ang fern test ay itinuturing na mas tumpak kaysa sa nitrazine test;
• cytological. Ang pagtuklas ng mga selula ng amniotic fluid sa isang vaginal smear ay nagbibigay ng mas kaunting mga maling resulta kaysa sa nitrazine test at maaaring ang pinakatumpak para sa pagkumpirma ng diagnosis;
• Pagpapasiya ng pH gamit ang isang test strip. Ang amniotic fluid ay may alkaline reaction (pH 7.0-7.5), at ang vaginal content ay karaniwang acidic (pH 4.0-4.4). Ang isang sterile cotton swab ay ginagamit upang mangolekta ng materyal mula sa panlabas na os ng cervix at ilapat ito sa isang test strip. Kung ang strip ay nagiging asul-berde (pH 6.5) o asul (pH 7.0), ito ay nagpapahiwatig ng pagkakaroon ng amniotic fluid sa materyal na sinusuri. Posible ang mga maling positibong resulta kung ang dugo, ihi, o antiseptics ay nakapasok sa materyal na sinusuri;
• pagsusuri ng vaginal smears gamit ang pamamaraan ng LS Zeyvang. Ang 1-2 patak ng vaginal content ay inilalapat sa isang glass slide at 1-2 patak ng isang 1% aqueous solution ng eosin ay idinagdag, na sinusundan ng pagtingin sa isang light-optical microscope sa mababang magnification. Sa kaso ng pagtagas ng amniotic fluid, ang mga kumpol ng hindi nabahiran na anuclear cells ng fetal epidermis ay tinutukoy sa mga matingkad na pink na epithelial cells ng vaginal content at mga erythrocytes sa fluid na sinusuri, na hindi tumatanggap ng dye dahil nababalutan ng vernix caseosa;
• ultrasound. Kung ang isang sapat na dami ng amniotic fluid ay napansin, ang diagnosis ng napaaga na pagkalagot ng mga lamad ay kaduda-dudang. Sa kaso ng pagtuklas ng oligohydramnios at hindi bababa sa isang positibong pagsusuri para sa amniotic fluid, ang diagnosis ng napaaga na pagkalagot ng mga lamad ay itinatag.

Ang spontaneous labor (nang walang pagtatangka na hikayatin ito) sa panahon ng full-term na pagbubuntis ay bubuo sa 70% ng mga buntis na kababaihan sa unang 24 na oras mula sa sandali ng pagtuklas ng pagkalagot ng mga lamad, at sa 90% - sa unang 48 oras. Ang mga inaasahang taktika sa mga kasong ito, sa kawalan ng mga klinikal na pagpapakita ng impeksiyon at napapanahong antibiotic prophylaxis, ay hindi nagpapataas ng dalas ng purulent-inflammatory complications sa ina at bagong panganak.

[ 10 ], [ 11 ]

Pamamahala ng mga buntis na kababaihan na may maagang pagkalagot ng mga lamad

Ang pagpapaospital sa antas III obstetric na ospital ay kinakailangan mula ika-22 hanggang ika-34 na linggo ng pagbubuntis. Bago ilipat ang isang buntis mula sa antas I-II na mga obstetric na ospital sa antas III na mga institusyon, isang panlabas na pagsusuri sa obstetric, pagsusuri ng cervix sa mga salamin at auscultation ng tibok ng puso ng pangsanggol. Kung ang napaaga na pagkalagot ng mga lamad ay nakumpirma, kinakailangan upang simulan ang pag-iwas sa respiratory distress syndrome: ang dexamethasone ay pinangangasiwaan ng intramuscularly sa 6 mg bawat 12 oras, para sa isang kurso ng 24 mg (A) o betamethasone sa 12 mg bawat 24 na oras, para sa isang kurso ng 24 mg (A).

Mula sa ika-35 linggo ng pagbubuntis, ang panganganak ay maaaring isagawa sa antas II na mga institusyon ng pangangalagang pangkalusugan, kung kinakailangan, sa pamamagitan ng pagtawag sa isang consultant mula sa isang institusyon ng pangangalagang pangkalusugan na nagbibigay ng mas mataas na antas ng pangangalagang pangkalusugan.

Ang mga pangunahing yugto ng pagsusuri sa isang ospital sa panahon ng ospital:

• pagtatatag ng gestational age;
• pagpapasiya ng tinatayang oras ng pagkalagot ng mga lamad batay sa data ng anamnesis;
• mga diagnostic ng pagkakaroon ng paggawa gamit ang mga panlabas na pamamaraan ng pagsusuri;
• pagsusuri ng cervix gamit ang speculum (ang pagsusuri sa vaginal ay hindi ginaganap sa kawalan ng panganganak at contraindications sa umaasam na pamamahala ng buntis);
• kumpirmasyon ng diagnosis sa pamamagitan ng mga pamamaraan ng laboratoryo sa mga nagdududa na kaso;
• Ultrasound na may pagpapasiya ng dami ng amniotic fluid;
• bacterioscopic examination ng vaginal discharge na may Gram staining ng smears.

Pamamahala ng mga buntis na kababaihan na may maagang pagkalagot ng mga lamad

Depende sa gestational age, concomitant pathology, obstetric situation at obstetric-gynecological history, isang indibidwal na taktika sa pamamahala ang napili.

Sa lahat ng kaso, ang pasyente at ang kanyang pamilya ay dapat makatanggap ng detalyadong impormasyon tungkol sa kalagayan ng buntis at ng fetus, ang mga benepisyo at posibleng panganib ng isa o ibang paraan ng karagdagang pamamahala sa pagbubuntis, at kumuha ng nakasulat na pahintulot ng pasyente.

Maaaring mapili ang inaasahang pamamahala (nang walang induction of labor):

• sa mga buntis na kababaihan na may mababang antas ng hinulaang perinatal at obstetric na panganib;
• kung ang kondisyon ng fetus ay kasiya-siya;
• sa kawalan ng mga klinikal at laboratoryo na palatandaan ng chorioamnionitis (isang pagtaas sa temperatura ng katawan sa itaas 38 °C, isang tiyak na amoy ng amniotic fluid, rate ng puso ng pangsanggol na higit sa 170 beats bawat 1 min; ang pagkakaroon ng dalawa o higit pang mga sintomas ay nagbibigay ng mga batayan para sa pagtatatag ng diagnosis ng chorioamnionitis);
• sa kawalan ng mga komplikasyon pagkatapos ng pagkalagot ng amniotic fluid (prolaps ng umbilical cord, placental abruption at ang pagkakaroon ng iba pang mga indikasyon para sa kagyat na paghahatid).

Kung pipiliin ang isang wait-and-see approach, ang mga sumusunod ay dapat isagawa sa obstetric hospital:

• pagsukat ng temperatura ng katawan ng isang buntis dalawang beses sa isang araw;
• pagpapasiya ng bilang ng mga leukocytes sa peripheral blood depende sa klinikal na kurso, ngunit hindi bababa sa isang beses sa isang araw;
• bacterioscopic na pagsusuri ng vaginal discharge isang beses bawat tatlong araw (na may pagbibilang ng bilang ng mga leukocytes sa smear);
• pagsubaybay sa kondisyon ng fetus sa pamamagitan ng auscultation dalawang beses sa isang araw at, kung kinakailangan, pagtatala ng CTG ng hindi bababa sa isang beses sa isang araw mula sa ika-32 linggo ng pagbubuntis;
• bigyan ng babala ang buntis tungkol sa pangangailangan na independiyenteng magsagawa ng pagsusuri sa paggalaw ng pangsanggol at makipag-ugnay sa doktor na naka-duty sa kaganapan ng pagbabago sa aktibidad ng motor ng pangsanggol (masyadong mabagal o masyadong masigla);
• prophylactic administration ng semi-synthetic penicillins o second-generation cephalosporins sa average na therapeutic doses mula sa sandali ng ospital sa loob ng 5-7 araw sa kawalan ng mga palatandaan ng impeksyon sa buntis.

Sa 22-25 na linggo ng pagbubuntis:

• ang pagsubaybay sa kondisyon ng buntis at ang fetus nang hindi nagsasagawa ng panloob na pagsusuri sa obstetric ay isinasagawa sa mga kondisyon ng isang obstetric na ospital ng ikatlong antas ng pangangalagang medikal;
• Antibacterial therapy mula sa sandali ng pag-ospital sa obstetric hospital.

Sa 26-34 na linggo ng pagbubuntis:

• ang pagsubaybay sa kondisyon ng buntis at ang fetus nang hindi nagsasagawa ng panloob na pagsusuri sa obstetric ay isinasagawa sa mga kondisyon ng isang obstetric na ospital ng ikatlong antas ng pangangalagang medikal;
• antibacterial therapy mula sa sandali ng pag-ospital sa obstetric hospital;
• pag-iwas sa fetal respiratory distress syndrome sa pamamagitan ng intramuscular administration ng dexamethasone sa 6 mg bawat 12 oras (para sa isang kurso ng 24 mg) o betamethasone sa 12 mg bawat 24 na oras (para sa isang kurso ng 24 mg). Ang mga paulit-ulit na kurso ng pag-iwas ay hindi isinasagawa.

Sa 35-36 na linggo ng pagbubuntis:

• Ang wait-and-see o aktibong taktika ay posible;
• kung ang kondisyon ng buntis at ang fetus ay kasiya-siya at walang mga indikasyon para sa operative delivery, ang pagmamasid ay isinasagawa nang walang panloob na pagsusuri sa obstetric sa mga institusyong pangkalusugan ng II-III na antas ng pangangalagang medikal;
• Ang antibacterial therapy ay nagsisimula pagkatapos ng 18 oras ng anhydrous period;
• kung ang kusang paggawa ay hindi nabuo sa loob ng 24 na oras, ang isang panloob na pagsusuri sa obstetric ay isinasagawa;
• na may mature na cervix, ang induction of labor ay nagsisimula sa umaga (hindi mas maaga kaysa 6:00) na may oxytocin o irostaglandin;
• sa kaso ng isang immature cervix, ang paghahanda para sa panganganak ay isinasagawa sa pamamagitan ng intravaginal administration ng prostaglandin E2;
• Kung ipinahiwatig, ang panganganak ay isinasagawa sa pamamagitan ng cesarean section.

Sa 37-42 na linggo ng pagbubuntis:

• kung ang kusang paggawa ay hindi nabuo sa loob ng 24 na oras, ang isang panloob na pagsusuri sa obstetric ay isinasagawa;
• na may mature na cervix, ang panganganak ay sapilitan sa umaga (hindi mas maaga kaysa 6:00) na may oxytopane o prostaglandin E2;
• sa kaso ng isang immature cervix, ang paghahanda para sa panganganak ay isinasagawa sa pamamagitan ng intravaginal administration ng prostaglandin E2;
• Kung may mga indikasyon, ang paghahatid ay isinasagawa sa pamamagitan ng caesarean section.

Mga taktika ng pamamahala sa mga buntis na kababaihan na may mga nakakahawang komplikasyon

Sa kaso ng pag-unlad ng chorioamnionitis, ang pagwawakas ng pagbubuntis ay ipinahiwatig.

Sa regimen ng paggamot, ang mga cephalosporins ng II-III na henerasyon at metronidazole (o ornidazole) ay inireseta 30 minuto bago ang pangangasiwa ng cephalosporins.

Ang paraan ng paghahatid ay tinutukoy ng edad ng gestational, ang kondisyon ng buntis at ang fetus, at ang obstetric na sitwasyon.

Sa kaso ng operative delivery, ang intensive antibacterial therapy ay ibinibigay sa isang therapeutic regimen nang hindi bababa sa 7 araw.

Kaya, ang napaaga na pagkalagot ng mga lamad ay sinamahan ng isang bilang ng mga malubhang komplikasyon, na nangangailangan ng pagpapabuti ng mga taktika ng pamamahala ng paggawa at proteksyon ng antenatal ng fetus sa patolohiya na ito, pag-iwas sa mga purulent-namumula na sakit sa ina at bagong panganak, pati na rin ang espesyal na pansin sa pamamahala ng maagang panahon ng neonatal.

ICD-10 code

Ayon sa International Classification of Diseases, 10th revision (ICD-10), ang code para sa napaaga na pagkalagot ng lamad ay 042:

• 042.0 Napaaga na pagkalagot ng lamad sa loob ng 24 na oras bago ang pagsisimula ng panganganak;
• 042 1 Napaaga na pagkalagot ng lamad, simula ng panganganak pagkatapos ng 24 na oras ng anhydrous period;
• 042.2 Napaaga na pagkalagot ng mga lamad, pagkaantala sa panganganak na nauugnay sa therapy;
• 042.9 Napaaga na pagkalagot ng mga lamad, hindi natukoy.