Attention Deficit Hyperactivity Disorder: Paggamot

Non-drug treatment ng attention deficit hyperactivity disorder

Ang pagpili ng paggamot ay apektado ng kalubhaan ng mga sintomas, ang mga opinyon ng mga magulang, mga tagapagturo, mga manggagawa sa paaralan at ang mga bata mismo. Depende din ito sa kung magkano ang kapaligiran ay makapagpapahina sa mga manifestations ng sakit, pati na rin ang pagiging epektibo ng mga nakaraang paggamot. Sa kasalukuyan, ang kagustuhan ay ibinibigay sa isang pinagsama-samang ("multimodal") na diskarte, na pinagsasama ang medikal na therapy at psychosocial na pamamaraan ng pagwawasto. Ang mga gamot at mga epekto ng psychosocial ay magkapantay-pantay. Halimbawa, ang pagwawasto ng psychosocial ay maaaring mapabuti ang kondisyon ng pasyente sa isang pagkakataon kung kailan ang epekto ng gamot ay nabawasan.

Ang iba't ibang pamamaraan ng di-bawal na gamot ay binuo, kabilang ang mga nagbibigay ng pag-uugali sa pag-uugali at ginagamit sa mga setting ng tahanan o paaralan. Ang mga pamamaraan ay nilikha para sa pagsasanay ng mga magulang at pagtuturo sa kanila, halimbawa, kung paano tumugon sa mga hindi inaasahang sitwasyon. Ang pinakamahalaga ay ang pagpapanatili ng isang pang-araw-araw na talaarawan na nagpapakita ng pag-uugali sa paaralan at sa bahay, pati na rin ang isang espesyal na simbolikong sistema para sa pagtatasa ng pag-uugali. Ayon sa Cantwell (1996), ang pagsasanay ng mga magulang strengthens ang kanilang tiwala sa sarili, tumutulong sa luwag ang mga sintomas ng mapanirang pag-uugali sa bahay, binabawasan igting sa pamilya. Cantwell din mentions tungkol sa mga diskarte tulad ng sikolohikal na pagpapayo sa mga magulang, ang pagwawasto ng kapaligiran sa paaralan, grupo therapy na naglalayong pagbuo ng panlipunan kasanayan, mga indibidwal na pagpapayo o psychotherapy, na naglalayong sa pagpapabuti ng pagpapahalaga sa sarili, pagbabawas ng depression, pagkabalisa, nadagdagan salpok control, pinabuting panlipunan kasanayan. Ang isang mahalagang bahagi ng isang kanais-nais na kapaligiran ng paaralan ay isang silid na may mahusay na kagamitan.

Psychopharmacology of Attention Deficit Hyperactivity Disorder

Ang isang bata na may kakulangan sa pansin ng sobra-sobra ay dapat umupo malapit sa guro, upang maging mas mababa ang ginambala at higit na tumutok sa pagganap ng mga gawain. Ang pag-uugali ng mga bata na may kakulangan ng pansin sa sobrang katatagan ay nagpapabuti sa isang sitwasyon kung saan ito ay malinaw na kinokontrol ng mga patakaran na kilala sa kanila. Ang paghimok, pagpapahayag, mga break sa mga klase ay dapat gamitin parehong sa paaralan at sa bahay. Ang pagdalo sa paaralan ay napakahalaga, ngunit maaaring tumagal ng maraming anyo: pagsasanay sa isang regular na silid-aralan, kung minsan ay pupunan ng mga indibidwal na aralin, pagsasanay sa mga espesyal na programa, sa isang dalubhasang uri o sa isang espesyal na paaralan. Ang mga clinician ay may mahalagang papel sa pagpapasya sa mga kondisyon ng edukasyon ng bata at ang pangangailangan para sa mga espesyal na programa.

Ang isang bilang ng mga programa ng tag-init ay naitaguyod, ang gawain na hindi "humimok" sa mga bata sa ilang mga paksa, ngunit upang iwasto ang kanilang pag-uugali at pagbutihin ang kanilang mga kasanayan sa komunikasyon. Sa US mayroong mga grupo ng suporta para sa mga pasyente na may kakulangan sa atensyon na kakulangan sa sobrang karamdaman at sa kanilang mga pamilya. Ang positibong impluwensya sa mga pasyente ay maaaring maibigay sa pamamagitan ng kanilang mga nakatatandang kapatid na lalaki at babae. Ang isang sikat na panitikan para sa mga magulang, mga guro at mga bata ay na-publish, na naglalaman ng impormasyon tungkol sa kakulangan sa pansin ng sobra-sobra, na nakabalangkas sa isang magagamit na wika. Ang pagsusuri at pagwawasto ng mga katangian ng psychopathological ng mga magulang, mga pagkakaiba sa relasyon ng pamilya ay nagpapabuti sa bisa ng paggamot.

Psychostimulants sa paggamot ng kakulangan ng pansin sa kakulangan sa sobrang sakit na hyperactivity

Psychostimulants ay ang pangunahing uri ng mga gamot na ginagamit para sa atensyon ng depisit hyperactivity ng pansin. Ang mga psychostimulants na karaniwang ginagamit ay methylphenidate (ritalin), dextramphetamine (dexedrine) at ipemolin (cilert). Bilang karagdagan sa dextramphetamine, isang mixed amphetamine salt ang ginawa sa ilalim ng pangalan ng adderal, naglalaman ito ng kombinasyon ng racemic amphetamine at dextramphetamine. Ang katanyagan ng methyl-phenidate at dextramphetamine ay ipinaliwanag sa pamamagitan ng kanilang mabilis na dramatikong epekto at mababang gastos. Ang mga ito ay medyo ligtas na mga gamot na may malawak na panterapeutika na bintana. Mayroong positibong epekto ang mga ito sa pagkabalisa, sobraaktibo, impulsiveness, mapanirang at agresibo na pag-uugali.

Psychostimulants bawasan ang labis na aktibidad sa sitwasyon ng mga organisadong gawain, halimbawa, sa paaralan; binabawasan nila ang negatibiti at pagiging agresibo, lumalaki ang pamamahala, akademikong pagganap at pagiging produktibo. Sa labas ng organisadong mga aktibidad, ang kanilang epekto ay hindi gaanong pare-pareho. Ang mga gamot ay nagpapabuti sa mga relasyon ng mga bata sa mga magulang, mga kapatid, mga kasamahan, mga guro, at mga relasyon sa pamilya sa pangkalahatan. Dahil sa mga paghahanda, magiging posible na ang bata ay mas aktibong lumahok sa ilang mga paraan ng aktibong paglilibang, halimbawa, sa mga paligsahan sa palakasan o mga laro.

Comorbidity

Mga bata na may pansin depisit hyperactivity disorder na may isang mataas na saklaw ng comorbid kondisyon ay nakita, na cast pagdududa sa pagiging lehitimo ng alokasyon ng pansin ng depisit hyperactivity disorder sa isang hiwalay na nosological form. Sa partikular, ang mga British na doktor ay mas mahigpit sa pagsusuri ng kakulangan ng pansin ng kakulangan ng pansin, kahit na ginagamit nila ang parehong pamantayan sa diagnostic. Bukod dito, maraming mga psychiatrist sa Britanya ang nag-aalinlangan na ang kondisyong ito ay maaaring isaalang-alang bilang isang independiyenteng nosolohikal na yunit. Ang mga Comorbid estado ay maaaring magkaroon ng isang makabuluhang epekto sa pagiging epektibo ng therapy. Halimbawa, sa pagkakaroon ng comorbid disorder na pagkabalisa, ang mga psychostimulant ay hindi gaanong epektibo at kadalasang nagdudulot ng mga side effect. Kahit psychostimulants sa pangkalahatan, malamang na maging mas mabisa kaysa sa mga pamamaraan ng pang-asal therapy, at ito ay tila hindi bilang epektibong bilang ang kumbinasyon ng psychostimulants may asal therapy, ang mga resultang ito sa kalakhan ay depende sa comorbid kondisyon.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Pagpipilian ng paghahanda

Methylphenidate ay karaniwang itinuturing na bawal na gamot ng unang pagpipilian sa pansin ng depisit hyperactivity disorder, ngunit dekstramfetamin walang gaanong epektibo at may isang pare-pareho kapaki-pakinabang na epekto sa hyperactivity, deficits pansin, impulsivity. Bagama't ang parehong mga gamot ay tila epektibo, may isang kadahilanan ng indibidwal na sensitivity: tungkol sa isang-kapat ng mga pasyente ay tumutugon lamang sa isa o lamang sa isa pang gamot, ngunit hindi pareho. Gayunpaman, ang methylphenidate ay tila mas lalong kanais-nais, dahil binabawasan nito ang aktibidad ng motor sa mas malaking lawak. Sa pangkalahatan, ang mga psychostimulant ay mas epektibo kaysa sa placebo, na nagdudulot ng pagpapabuti sa 18% lamang ng mga bata na may kakulangan ng pansin na kakulangan sa sobrang karamdaman. Ang pagiging epektibo ng mga psychostimulant sa mga bata sa preschool at mga may sapat na gulang ay mas mabago.

Marahil ay mas epektibo ang Pemolin kaysa sa dalawang psychostimulants na inilarawan sa itaas. Hanggang kamakailan lamang, ito ay itinuturing na isang ikatlong-line na gamot at inireseta sa kawalan ng pagiging epektibo ng methylphenidate at dextramphetamine. Gayunpaman, matapos ang mga kamakailang ulat ng mga kaso ng malubhang nakakalason na atay pinsala sa pag-unlad ng kakulangan ng hepatic, ito ay ginagamit na mas madalas. Ang isa sa mga kandidato para sa papel na ginagampanan ng ang ikatlong hanay ng mga bawal na gamot ay bupropion (Wellbutrin), na kung saan, sa kabila ng mga kilalang panganib ng pagbaba ng threshold ng mga epileptik seizures, ay may positibong epekto sa pansin ng depisit hyperactivity disorder.

Ang susunod na alternatibo ay tricyclic antidepressants, lalo na ang mga mas malamang na maging sanhi ng mga epekto ng puso (nortriptyline o imipramine) o alpha-adrenergic agonist. Ang huli ay maaaring isang drug of choice sa mga bata na may tics o isang indikasyon ng mga tics o Turetg's syndrome sa isang kasaysayan ng pamilya. Sa kasalukuyan, dalawang agonists ng alpha-adrenoreceptors ang ginagamit: clonidine (magagamit sa anyo ng mga tablet at bilang isang patch ng balat) at guanfacine (magagamit lamang sa tablet form). Ang Guanfacin ay mas mababa kaysa sa clonidine. Kasunod nito, ang tanong ng appointment ng normotimic ahente - valproic acid, lithium asing-gamot, carbamazepine ay maaaring isaalang-alang. Ang mga ito ay lalo na ipinahiwatig sa pagkakaroon ng mga komorbidong maramdamin na mga karamdaman o mga indikasyon ng mga katulad na kalagayan sa kasaysayan ng pamilya. Sa kawalan ng patyo sa puso (ayon sa anamnesis at ECG), ang paggamit ng desipramine ay posible. Gayunpaman, dapat itong bigyan ng pag-iingat, dahil mayroong mga ulat ng apat na biglang pagkamatay na nauugnay sa paggamit nito. At sa tatlong mga kaso, siya ay itinalaga para sa kakulangan ng pansin hyperactivity. Dapat tandaan na ang pagiging kapaki-pakinabang ng mga espesyal na diet at bitamina ay hindi napatunayang, bukod pa rito, kung minsan sila ay may kakayahang magdulot ng pinsala.

[10], [11], [12]

Ang mekanismo ng pagkilos ng psychostimulants

Psychostimulants ay sympathomimetic amines na walang kaugnayan sa catecholamines. Sila ay kumikilos bilang di-tuwiran aminergic agonists at dagdagan ang antas ng dopamine at noradrenaline sa synaptic lamat sa pamamagitan ng pagharang presynaptic reuptake. Dekstramfetamin (dextrin) ay nagtataguyod ng release ng dopamine at cytoplasmic bloke ang reuptake ng dopamine, noradrenaline at serotonin. Ang methylphenidate (Ritalin) sa istraktura at mga pharmacological properties ay katulad ng amphetamine, ngunit ang mekanismo ng pagkilos nito ay medyo naiiba. Methylphenidate nagtataguyod ang release ng dopamine hindi at higit sa lahat mga bloke ang reuptake ng dopamine, noradrenaline kaysa sa. Psychostimulants ay mahusay na hinihigop sa bituka at madaling tumagos ang barrier ng dugo-utak. Ang sabay-sabay na paggamit ng pagkain ay nagpapabuti ng kanilang pagsipsip. Sa mga bata ang konsentrasyon ng plasma ay umabot sa isang peak sa loob ng 2-3 oras, ang kalahating panahon ng pag-aalis ay 4-6 na oras, bagaman may mga makabuluhang indibidwal na mga pagkakaiba-iba. Nang magkakaiba, ang maximum na klinikal na epekto ay nangyayari 1-3 oras matapos ang pagkuha ng gamot - iyon ay, bago ang konsentrasyon sa plasma ay umabot sa peak. Kapag tumatanggap ng methylphenidate plasma konsentrasyon ay umabot sa isang karurukan sa 1-2 oras (mas mabilis kaysa sa kaso dekstramfetamina), klinikal na benepisyo ipinahayag pagkatapos ng 30 minuto at eliminasyon kalahati-buhay ay 2.5 oras. Maraming aaral ay may nakumpirma na ang epekto ay karaniwang nangyayari na sa pagsipsip phase . Pemoline, structurally iba't ibang mula sa iba pang psychostimulants, din bloke ang reuptake ng dopamine, ngunit may minimal na epekto gandang yo-tomimetichesky. Sa mga bata, ito ay nagsisimula na kumilos nang mabilis hangga't iba pang mga psychostimulants, ang konsentrasyon sa plasma ay umaabot sa abot ng makakaya sa 2-4 na oras at ang eliminasyon kalahati-buhay ay 12 oras, na nagpapahintulot sa iyo na kumuha ito nang isang beses sa isang araw.

Ang dextramphetamine at methylphenidate ay nagpapabuti sa pagganap ng mga neuropsychological test para sa pansin, aktibidad, oras ng reaksyon, panandaliang memory, visual at pandiwang pagdama. Ito ay maaaring ipaliwanag sa pamamagitan ng isang pagpapabuti sa estado ng mga function ng regulasyon at isang pagtaas sa signal-to-ingay ratio; salamat sa mga ito, ang mga bata ay tumutuon ng mas mahusay at mas mababa ginulo sa pamamagitan ng extraneous stimuli. Ang epektong ito ay tipikal hindi lamang para sa mga pasyente na may kakulangan sa atensyon ng sobrang karit sa sobrang sakit, sa malusog na mga bata at may sapat na gulang, ang mga psychostimulant ay nagdudulot ng mga katulad na pagbabago sa mga pag-uugali at pag-uugali ng pag-uugali. Sa kabila ng malinaw na pagpapabuti ng mga neuropsychological indicator, laban sa background ng pang-matagalang paggamit ng psychostimulants, walang makabuluhang pagtaas sa pangkalahatang pagganap ng akademiko o makabuluhang tagumpay sa iba pang mga lugar. Bilang karagdagan, hindi posible na ipakita na ang mga psychostimulant ay nagpapabuti sa panlipunang pagbagay sa mahabang panahon, na nag-aambag sa kasunod na tagumpay ng buhay, halimbawa, na may higit na prestihiyosong propesyon.

Ipinakikita na may pagkakaiba sa pagitan ng mga kurva ng epekto ng dosis para sa iba't ibang mga tagapagpahiwatig-isang pagpapabuti sa isa sa mga tagapagpahiwatig (halimbawa, na sumasalamin sa hyperactivity) ay maaaring sinamahan ng pagkasira sa isa pa (halimbawa, na nagpapakita ng pansin). Ang kababalaghang ito ay kilala bilang ang Sprague effect. Ito ay maaaring ipaliwanag sa pamamagitan ng ang katunayan na ang mga dosis na nagbibigay ng maximum na epekto sa pag-uugali ay maaaring limitahan ang mga posibilidad ng pag-iisip, pagbabawas ng kakayahang umangkop ng mga proseso ng pag-iisip. Sa mga kasong ito, dapat na mabawasan ang dosis ng stimulant. Ang negatibong impluwensiya sa mga pag-andar sa pag-iisip ay lalong lalo na hindi nakapanghihilakbot sa mga batang may pagkaantala sa pag-unlad, na may posibilidad na matigil at magpatuloy.

Physiological at psychophysiological effect ng psychostimulants

Ang psychostimulants ay may kapansin-pansin na epekto sa sentro ng paghinga sa medulla oblongata, ngunit walang anumang makabuluhang epekto sa respiratory rate. Pinasisigla din nila ang reticular activating system, na kung minsan ay humahantong sa insomnya, ngunit, sa parehong oras, maaaring bahagyang ipaliwanag ang kanilang positibong epekto sa pansin at kakayahang magsagawa ng mga pagsubok. Dahil sa direktang aksyon sa cardiovascular system, ang isang bahagyang pagtaas sa systolic at diastolic presyon ay posible, na, gayunpaman, ay bihirang klinikal na makabuluhan. Psychostimulants relax ang makinis na mga kalamnan ng bronchi, maging sanhi ng pagbawas sa spinkter ng pantog, kung minsan - hindi inaasahan na gastrointestinal disorder. Ito ay iniulat sa kakayahan ng dextramphetamine upang sugpuin ang night secretion ng prolactin.

Mga epekto ng psychostimulants

Ang pinaka-madalas na panandaliang mga side effect ng psychostimulants ay: insomnia, anorexia at pagbaba ng timbang. Ang pagpigil sa gana ay malamang na ipinaliwanag ng impluwensya sa mga pag-ilid ng mga halamanan ng hypothalamus, na nagpapasiya sa pakiramdam ng kabusugan. Minsan ito ay humantong sa isang pagsisiksik na pagtaas sa gutom sa gabi.

Kahit na ito ay pinaniniwalaan na ang mas mabagal na paglago habang kumukuha stimulants ay pansamantalang sa kalikasan, ito ay nai-iniulat kahalagahang pang-istatistika babagal din at makakuha ng timbang sa panahon ng prolonged paggamot dekstramfetaminom at methylphenidate. Ang pangyayari na ito ay lalong mahalaga na isaalang-alang kapag ang pasyente ay maaaring makahanap ng mahirap na mapagkasundo ang posibleng pagbabawal ng paglago. Dahil ang dextrose-mpetamine ay may mas matagal na panahon ng pag-aalis at nakakapagpigil sa pagtatago ng prolactin, ang epekto nito sa taas at timbang ay maaaring mas makabuluhan. Mas kaunting mga karaniwang epekto tulad ng pagkahilo, sakit ng ulo, pagduduwal, sakit ng tiyan, pagpapawis - karaniwan ay maikli ang buhay at bihirang nangangailangan ng withdrawal ng gamot. Ang sakit sa tiyan, pagduduwal, pagkawala ng gana ay maaaring mabawasan sa pamamagitan ng pagpapababa ng dosis, pagkuha ng gamot habang kumakain, lumilipat sa isang gamot na may naantala na paglabas o pagtatalaga ng mga antacid. Bilang isang panuntunan, ang mga epekto ay bihirang mangyari kung ang dosis ng methylphenidate ay hindi hihigit sa 1 mg / kg, at ang dosis ng dextramphetamine ay 0.5 mg / kg.

Ang isang partikular na suliranin sa paggamit ng psychostimulants ay ang kanilang kakayahang magsumamo, "magbuka" at sindrom ng Tourette o maging sanhi ng kanilang paghihinala. Kahit na mayroong mga kaso kapag ang mga psychostimulant ay nabawasan hindi lamang manifestations ng DVG, ngunit din tics. Ang iba pang hindi kanais-nais na epekto ng mga psychostimulants - dysphoria, ang "blunting" ay nakakaapekto, nakaka-irritability, lalo na madalas na nagaganap sa mga bata na may pagkaantala sa pag-unlad. Ang isang mahalagang problema ay ang posibilidad ng isang pagsisikap ng pagpapalakas ng mga sintomas ng pag-uugali laban sa background ng pagwawakas ng susunod na dosis o pag-withdraw ng gamot. Sa mga kasong ito, ang symptomatology ay maaaring maging mas malinaw kaysa sa bago ang paggamot. Pagkatapos ng 5-15 oras pagkatapos matanggap ang huling dosis, kaguluhan ng pagsasalita, pagkamayamutin, pagsuway, hindi pagkakatulog, na maaaring tumagal ng kalahating oras o higit pa. Ang pagsisikip ng pagsisikip ng mga sakit sa pag-uugali ay kadalasang madalas sa mga batang preschool. Ang pagpapakita na ito ay maaaring mapahina sa pamamagitan ng pagrereseta ng isang paghahanda na napapanatiling bukas o pagdaragdag ng isang maliit na dosis ng methylphenidate sa araw.

Rare epekto ng mga stimulants ay kinabibilangan leukocytosis, nakakalason pag-iisip, ng pandamdam at visual hallucinations, delusyon, paranoya, choreoathetosis (gamit pemoline), para puso arrhythmias (lalo na bihirang kapag kumukuha pemoline), hypersensitivity, angina. Ito ay pinaniniwalaan na methylphenidate maaaring babaan ang threshold para Pagkahilo, samantalang kakdekstramfetamin ay ang kabaligtaran epekto. Gayunman, kapag pinangangasiwaan sa therapeutic dosis psychostimulants ay walang makabuluhang epekto sa pang-aagaw aktibidad, lalo epileptik seizures sa isang pasyente na rin kinokontrol anticonvulsants.

Ngunit ang pangunahing pag-aalala ay ang panganib ng pag-asa sa psychostimulants. Kahit na ang nakakatawa na nangyayari sa mga malusog na matatanda na gumagamit ng psychostimulants ay hindi lilitaw sa mga malusog o sobra-sobra na mga bata sa pre-pubertal age. Habang ang panganib ng addiction talagang umiiral, ito ay natanto higit sa lahat sa mga matatanda na may isang ugali upang bumuo abuso sa droga at antisosyal pagkatao disorder, at sila ay karaniwang ibinibigay methylphenidate at dekstramfetamin intravenously. Gayunpaman, kamakailan ay may mga ulat na ang pag-asa sa mga psychostimulant ay maaari pa ring lumaki sa mga bata at mga kabataan. Bilang isang resulta, methylphenidate at destramfeta-min ay attributing sa klase II DEA - ibig sabihin sa mga gamot na nangangailangan ng mahigpit na mga de-resetang record-iingat Samantala pemoline IV nauugnay sa isang klase ng mga gamot na hindi nangangailangan ng mahigpit na record-iingat. Ang pampublikong pag-aalala ay sanhi ng mga kaso kung ang mga psychostimulant ay hindi ginagamit nang mahigpit ayon sa patotoo - lalo na, sila ay inireseta sa mga bata lamang dahil hindi sila nagawa sa paaralan. Ito ay humantong sa paglitaw ng pampublikong pag-aalinlangan kaugnay sa psychostimulants.

Contraindications sa paggamit ng psychostimulants

Contraindications sa appointment ng psychostimulants ay ilang at isama ang sikotikong karamdaman, pati na rin ang tics at Tourette's syndrome (kamag-anak contraindication). Kinakailangan na makilala sa pagitan ng Tourette's syndrome at lung lumilipas na mga tika, na karaniwan sa mga bata. Tulad ng pinakahuling mga pag-aaral ay nagpakita, sa karamihan sa mga bata, nawawala ang mga tika, sa kabila ng patuloy na therapy na may psychostimulants. Kung ito ay hindi mangyayari, ang isang karagdagang ahente ay inireseta upang itama ang mga tika: clonidine, guanfacin, haloperidol o pimozide. Iba pang mga contraindications ay medikal na karamdaman na pigilan ang pagtanggap ng sympathomimetic o pagkakaroon ng mga sangkap pang-aabuso sa mga miyembro ng pamilya ng isang bata na may pansin depisit hyperactivity disorder, o isang matanda, pagpapagamot tungkol sa pansin ng depisit hyperactivity disorder. Sa huling kaso, ang pemoline (na mas malamang na maging sanhi ng euphorogenesis kaysa sa iba pang mga psychostimulants), maaaring gamitin ang bupropion o isang tricyclic antidepressant. Ang Borderline personality disorder ay isa pang kamag-anak contraindication sa appointment ng psychostimulants, dahil maaari nilang mapahusay ang affective lability.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Pagtatasa ng pagiging epektibo ng pamamahala ng depisit sa atensyon na may hyperactivity

Kapag nagsasagawa ng drug therapy, maraming mga phase ay maaaring makilala: ang paghahanda phase, ang phase ng dosis titration, ang bahagi ng maintenance therapy. Sa yugto ng paghahanda, kinakailangan upang masukat ang taas, timbang, presyon ng dugo, rate ng puso, at gumawa ng clinical blood test. Para sa dami ng pagtatasa ng mga pangunahing at magkakatulad na sintomas, ang mga Rating ng Mga Guro sa Rating ng mga Guro (Mga CTRS, Mga Rating ng Connors Rating - CPRS) ay malawakang ginagamit. Upang lumikha ng sukat ng hyperactivity, maaaring gamitin ang isang pamantayan ng pagtatasa ng Standardized CTRS.

Ang isang criterion para sa isang kasiya-siya na epekto ng paggamot ay isang 25% na pagbabawas sa kabuuang pagtatasa ng guro ng sobraaktibo sa questionnaire ng Connors Teacher Questionnaire (CTQ). Gayundin, ang epekto ay maaaring nasuri sa paggamit ng computerized pagsubok para sa pang-matagalang pansin (Tuloy-tuloy na Pagganap ng Pagsubok - CPT), na kung saan ay nagbibigay-daan upang masuri impulsivity (ang bilang ng mga hindi kailangang mga reaksiyon o pabigla-bigla mga error) o kapabayaan (ang bilang ng mga hindi nasagot na mga reaksyon o hindi gumagalaw mga error). Upang masuri ang epekto ng paggamot ay malawakang ginagamit at Pinataas na Rating Scale-ARS, na maaaring punan ang mga magulang o guro. Kasama sa sukat ang 10 puntos; ito ay simple at hindi nangangailangan ng maraming oras, ngunit ito ay sapat na maaasahan. Ang maximum na iskor sa sukat ay 30 puntos.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26],

Pananaliksik sa laboratoryo

Ang panganib ng hepatitis at atay failure sa paggamit ng pemoline ay nangangailangan ng pag-aaral ng function ng atay bago simulan ang therapy, at pagkatapos ay regular tuwing 6 na buwan. Sa pagsasaalang-alang sa iba pang mga psychostimulants, bago ang kanilang appointment ay minsan natupad klinikal na pagsusuri ng dugo at dugo biochemical pagsusuri, ngunit kung abnormalities ay natagpuan, ito ay karaniwang hindi kinakailangan upang ulitin ang mga pag-aaral sa phase dosis titration at pagpapanatili therapy.

Pagpili ng dosis

Ang mga pasyente na hindi kailanman kumuha ng mga stimulant ay binibigyan ng methylphenidate o dextramphetamine, dahil ang mga ito ay bihirang hindi epektibo sa mga hindi ginagamot na pasyente. Ang ilang mga variant ng pagpili ng dosis para sa mga gamot na ito ay binuo.

Ang una ay ang stepwise paraan ng titration. Sa mga bata sa preschool, ang paggamot na may methylphenidate ay nagsisimula sa isang dosis ng 2.5-5 mg (na dapat gawin ng pasyente sa 7.30 o sa 8:00 ng umaga pagkatapos ng almusal). Depende sa tagal at kalubhaan ng epekto, ang dosis ay sunud-sunod na nadagdagan ng 2.5-5 mg, hanggang sa ang nais na epekto ay nakamit. Kung kinakailangan, ang pangalawang dosis ng gamot ay ibinibigay, karaniwan nang 30 minuto bago ang pagbaba ng pagbabawas ng dosis ng umaga. Dahil sa ikalawang paraan, ang epekto ay nagiging mas mahaba at ang posibilidad ng rebounding ng mga sintomas ay nabawasan. Ang ikalawang dosis ay nagsisimula sa titrate mula sa isang halagang katumbas ng kalahati ng pinakamataas na halaga ng dosis ng umaga. Dagdagan ang dosis sa pagitan ng 3-7 araw hanggang ang nais na epekto ay nakamit o isang epekto ay nangyayari. Sa pangkalahatan, ang dosis ay maaaring tumaas sa isang maximum na 10-15 mg 2 beses sa isang araw. Minsan ang ikatlong dosis ng gamot (2.5-10 mg) ay ibinibigay 30 minuto bago matapos ang nakaraang araw-araw na dosis o bago simulan ang homework. Sa mga batang may edad na sa paaralan, ang paggamot ay nagsisimula sa isang dosis na 5 mg.

Ang ikalawang opsyon ay nagsasangkot ng pagtukoy ng dosis ayon sa timbang ng pasyente sa rate ng 0.3-1.2 mg / kg (mas mabuti 0.3-0.6 mg / kg). Ang maximum na pang-araw-araw na dosis ay 60 mg.

Ayon sa ikatlong embodiment, paggamot ay sinimulan na may empirical panimulang dosis, sa kaso ng methylphenidate dekstramfetamina at - 5 mg 2 beses sa isang araw (mga bata sa paglipas ng 6 na taon), habang inilalapat pemoline - 18.75 mg (sa kanyang mga kasunod na lingguhang dosis ay nadagdagan ng 18, 75 mg hanggang sa maabot ang klinikal na epekto, pinakamataas - hanggang sa 75 mg / araw). Ang maximum na dosis ng methylphenidate, ayon sa mga rekomendasyon ng gumawa, ay 112.5 mg / araw. Ang Pemoline, na may mahabang panahon ng semi-elimination, ay maaaring inireseta isang beses sa isang araw, na nag-aalis ng pangangailangan na kumuha ng gamot sa paaralan. Kaya, ang label ng pasyente ay hindi "stick" sa bata sa paaralan at walang salungat sa mga empleyado ng paaralan na kung minsan ay sumasala sa pagkuha ng gamot. Ang mga pasyente na hindi pa kinuha ng psychostimulants ay maaaring makatanggap ng kalahati ng karaniwang dosis na panimulang. Sa mga nagdaang taon, ang isang bagong halo ng amphetamine (adderal) ay lalong ginagamit dahil sa mas mahabang tagal ng pagkilos. Ito ay inireseta ng 1-2 beses sa isang araw sa parehong dosis bilang dextramphetamine. Kung pagkatapos ng dalawang linggo ng paggamot na may maximum na dosis dekstramfetamina o methylphenidate o pemoline limang linggo ng walang pagpapabuti, pagkatapos ay ang bawal na gamot ay dapat hindi na ipagpapatuloy at muling pag-aralan ang kalagayan ng pasyente.

Dahil ang psychostimulants ay nagdudulot ng anorexia at kakulangan sa ginhawa sa tiyan, inirerekomenda silang dalhin sa pagkain o kaagad pagkatapos nito. Bilang karagdagan, sa kasong ito, ang pagsipsip ng gamot ay napabuti. Depende sa layunin ng paggamot, ang iba't ibang dosis ay maaaring inireseta. Halimbawa, ang mas mababang dosis ay ginagawang mas mapabuti ang pag-andar ng kognitibo, habang ang mga mas mataas na dosis ay kinakailangan upang gawing normal ang pag-uugali. Habang ang bata ay lumalaki, ang dosis ay maaaring tumaas ayon sa nakuha ng timbang, na may simula ng pagbibinata, ang dosis ay minsan ay nabawasan. Kapag inireseta ang gamot, ang pasyente at ang kanyang mga magulang ay dapat ipaalam tungkol sa mga posibleng epekto at mga benepisyo na maaaring dalhin ng gamot, pati na rin ang mga plano para sa karagdagang therapy kung sakaling hindi ito maging epektibo. Sa card ng pasyente, kailangan mong gumawa ng angkop na entry. Ito ay kinakailangan upang makakuha ng may-katuturang pahintulot mula sa mga magulang, pati na rin ang pahintulot ng pasyente ang kanyang sarili, na dapat ding makita sa mapa.

Kinakailangan din na magbigay ng detalyadong pagtuturo na naglalaman ng pamamaraan ng pagkuha ng gamot, isang kopya na dapat manatili sa tsart ng pasyente. Ang mapa ay dapat maglaman ng isang hiwalay na sheet, na kinabibilangan ng impormasyon sa mga bagong gamot na inireseta, mga pagbabago sa kanilang dosis, pagkansela: nakakatulong ito upang masubaybayan ang pag-usad ng paggamot (kabilang ang mga kompanya ng seguro), at magplano ng mga karagdagang gawain. Sa phase of maintenance therapy, ang iskedyul ng mga pagbisita sa doktor, pagsasagawa ng eksaminasyon at medikal na pista opisyal ay dapat na malinaw na maitatag. Kung maaari, ang tinatayang tagal ng paggamot ay dapat na tinutukoy upang palayasin ang mga takot sa mga magulang at tagapag-alaga. Ang paggamot ay maginhawa upang magplano alinsunod sa iskedyul ng taon ng pag-aaral, at mas mainam na gumastos ng mga posibleng medikal na bakasyon sa mga yugto ng taon ng pag-aaral, na mas mabigat. Minsan pagkatapos ng unang panahon ng paggamot, ang dosis ay maaaring medyo nabawasan.

Sa panahon ng mga regular na pagbisita, ang pasyente ay sinusuri, ang pagiging epektibo ng paggamot ay sinusuri, sa partikular, tinutukoy nila kung paano nagbago ang pag-unlad o relasyon sa iba, at kilalanin ang mga hindi kanais-nais na mga epekto. Kasabay nito, isinasagawa ang sikolohiyang pagpapayo at pang-edukasyon na pag-uusap. Mahalaga na masuri kung ang pasyente ay tumatagal ng gamot sa isang regular na batayan. Para dito, ang mga magulang o tagapagturo ay hinihiling na dalhin ang ginamit na bote sa gamot at bilangin ang bilang ng mga tablet na naiwan sa kanila. Buwanang, ito ay kinakailangan upang masukat ang timbang, taas (ang mga resulta ay inirerekomenda na maipakita nang graphically sa mga espesyal na chart ng paglago), presyon ng dugo, rate ng puso. Ang bawat taon ay nagrerekomenda na magsagawa ng isang buong pisikal na eksaminasyon, isang klinikal na pagsusuri sa dugo, isang pag-aaral ng pagpapaandar ng atay (kapag tumatanggap ng tagulin ang pagsubok na ito ay ginagawa 2 beses sa isang taon).

Ang mga psychostimulant ay maaaring mawala nang sabay-sabay, ngunit karaniwan ay walang mga komplikasyon. Ito ay nananatiling hindi maliwanag kung ang pagpapaubaya ay lumalaki sa pagkilos ng mga droga. Sa karamihan ng kaso doon ay isang tinaguriang "psevdotolerantnost" na kung saan ay sanhi ng self-pagwawakas ng gamot (Greenhill, 1995), kahit na hindi namin maaaring ibukod na sa mga kasong ito doon ay isang epekto ng placebo, o pag-ubos ng mababang kahusayan ng generic. Sa phase ng maintenance therapy, mahalaga na mapanatili ang isang nakasulat o pandiwang pakikipag-ugnay sa guro o punong-guro ng paaralan - bukod sa karaniwang hinihiling na regular na makumpleto ang mga antas ng pagtatasa tulad ng CTPS o ARS. Ang pagsusuri sa mga antas na ito ay inirerekomenda na isagawa nang hindi bababa sa 1 oras sa 4 na buwan (mas madalas sa panahon ng kapalit ng droga, dosis ng titration o nadagdagan na symptomatology). Ang methylphenidate ay pinapayagan para gamitin sa mga bata na hindi mas bata sa 6 na taon, ngunit maraming mga doktor ang gumagamit nito bilang unang pagpipilian at sa mga bata sa preschool. May limitadong karanasan sa paggamit ng methylphenidate sa mga matatanda, ang dosis sa kasong ito ay humigit-kumulang 1 mg / kg o mas mataas, ngunit hindi hihigit sa 60 mg / araw.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Mga medikal na bakasyon

Sa nakaraan, ang mga bakunang pang-medikal ay inirerekomenda upang maisagawa upang mabawi ang posibleng paghina sa paggamit ng psychostimulants. Ito ay naging maliwanag na ang edukasyon ng bata ay nagaganap hindi lamang sa paaralan, kundi pati na rin sa labas ng paaralan, at ang mga psychostimulant ay maaaring mapabuti ang kaugnayan ng mga pasyente na may mga kapantay at magulang. Sa pagsasaalang-alang na ito, ang mga bakunang pang-medikal ay hindi inirerekomenda bilang isang karaniwang pamamaraan, at ang desisyon na magsagawa ng mga ito ay isa-isa. Halimbawa, gusto ng ilang magulang na huwag bigyan ang gamot sa mga bata tuwing Sabado at Linggo, kung medyo madali silang mapamahalaan. Sa maraming aspeto, ang desisyong ito ay idinidikta ng malawak na opinyon sa lipunan tungkol sa panganib ng mga psychostimulant, lalo na nauugnay sa panganib ng pag-asa sa droga. Gayunpaman, isang beses sa isang taon ang gamot ay maaaring kanselahin - upang masuri ang pangangailangan para sa karagdagang therapy.

Mga Gamot na Kombinasyon

Sa mga psychostimulants, lalo na sa methylphenidate, ang clonidine ay madalas na pinagsama. Ang kumbinasyong ito ay partikular na malawakang ginagamit para sa mga karamdaman sa pagtulog, lalo na nauugnay sa kakulangan sa atensyon ng kakulangan sa sobrang karamdaman o sanhi ng mga stimulant. Ngunit sa mga nakaraang taon, ang seguridad ng nasabing kumbinasyon ay pinagtatanong. Apat na kaso ng biglaang pagkamatay ng mga bata na nagsasagawa ng methylphenidate at clonidine nang sabay-sabay ay iniulat. Gayunpaman, nananatiling hindi maliwanag kung ang nakamamatay na kinalabasan ay nauugnay sa pagkuha ng isang partikular na gamot. Mula sa isang praktikal na pananaw, ang isang tao ay dapat umiwas sa magkakasunod na pangangasiwa ng mga gamot na ito, lalo na sa mga batang may cardiovascular patolohiya (kung minsan posible lamang na pangasiwaan ang clonidine magdamag upang makakuha ng sedative effect). Ang isang bukas na pag-aaral ay nagpapakita ng pagiging epektibo ng isang kumbinasyon ng mga tricyclic antidepressants at adrenoreceptor agonist sa mga bata at mga kabataan na may kakulangan ng pansin sa hyperactivity na sinamahan ng mga tika. Sa tics, ang isang kumbinasyon ng methylphenidate at clonazepam ay matagumpay na ginagamit din. Posible rin na magdagdag ng tricyclic antidepressant sa psychostimulant. Ang mga selyenteng serotonin na pumipigil sa mga inhibitor (hal., Fluoxetine o sertraline) ay pinagsama din sa mga psychostimulant, lalo na kapag mayroong isang komorbidong maramdamin na karamdaman. Gayunpaman, ang ganitong kumbinasyon ay maaaring mapahusay ang kaguluhan.

Pakikipag-ugnayan sa ibang mga gamot

Ang pinagsamang paggamit ng MAO inhibitors at stimulants ay kontraindikado dahil sa panganib ng malubhang hypertensive crisis, na maaaring humantong sa kamatayan. Sa mga pasyente na may kakabit hika itinalaga interior theophylline ay maaaring maging sanhi ng palpitations, pagkahilo, pagkabalisa, kaya sa kasong ito, ang kagustuhan ay dapat ibigay inhaled bronchodilators at steroid. Hinaharang ng Dextramphetamine ang pagkilos ng propranolol at pinapabagal ang pagsipsip ng phenytoin at phenobarbital. Ang methylphenidate ay maaaring magtataas ng konsentrasyon sa dugo ng tricyclic antidepressants, coumarin anticoagulants at phenylbutazone.

Dosis ng mga porma ng psychostimulants. Ang methylphenidate ay magagamit sa maginoo tablet form (5 at 10 mg bawat isa) at sa anyo ng isang mabagal na release paghahanda (20 mg tablet). Ang parehong mga form ay epektibo, ngunit ang isang tablet ng methylphenidate na may mabagal na release na naglalaman ng 20 mg ay hindi tila katumbas sa pagiging epektibo sa dalawang karaniwang 10 mg tablet. Samakatuwid, ang bawal na gamot na may mabagal na pagpapalabas ay inireseta medyo bihira, sa kabila ng kaginhawahan ng paggamit. Sa kanyang appointment, ang pang-araw-araw na dosis ay karaniwang kailangang dagdagan ng 30-50%.

Available ang Dextramphetamine sa mga tablet na 5 mg at sa isang espesyal na form na may mabagal na paglabas ("spinsula") na naglalaman ng 5, 10 o 15 mg. Kapag lumilipat mula sa isang karaniwang dextramphetamine na gamot sa isang napapanatiling paghahanda na paghahanda, hindi na kailangang dagdagan ang dosis nito. Ang Pemolin ay magagamit sa mga tablet sa 18.75, 37.5 at 75 mg, pati na rin sa anyo ng chewable tablets ng 37.5 mg. Ang gamot halo-halong amphetamine asin (adderal) ay magagamit sa mga tablet ng 10 at 20 mg. Sa mga batang may edad na 3 hanggang 5 taon, ang paggamot sa gamot na ito ay inirerekomenda upang magsimula sa isang dosis na 2.5 mg isang beses sa isang araw, sa mga bata 6 na taong gulang at mas matanda - 5 mg minsan o dalawang beses sa isang araw.

Mga non-psychostimulating agent na ginagamit para sa kakulangan ng pansin sa kakulangan sa sobrang sakit na hyperactivity

Humigit-kumulang sa 25-30% ng mga pasyente na may pansin deficit hyperactivity psychostimulants ay hindi sapat na epektibo. Sa mga pasyente ay maaaring makamit ang tagumpay sa pamamagitan ng iba pang paraan na inireseta bilang monotherapy o ay idinagdag sa psychostimulants upang mapahusay ang kanilang mga epekto. Sa kasalukuyan, mayroong sapat na data upang ibukod ang mga indibidwal na mga variant ng pansin ng depisit hyperactivity disorder, na may iba't ibang etiologies at iba't ibang mga tagatugon sira ang ulo-pampalakas-loob, nepsihostimuliruyuschimi o isang kumbinasyon hinggil doon. Sa pamamagitan ng nepsihostimuliruyuschim Droga ginagamit sa pansin ng depisit hyperactivity disorder, ay hindi tipiko antidepressant bupropion, adrenoceptor agonists, clonidine at guanfacine, tricyclic antidepressants (hal, nortriptyline), na mood stabilizer (hal, valproic acid), pati na rin ang isang bagong henerasyon ng mga antipsychotics (hal, risperidone).

Ayon sa mga eksperto ng American Medical Association, ang paggamit ng mga pondo para sa nepsihostimuliruyuschih indications hindi naaprubahan opisyal, marahil sa kaso ng "kung ito ay batay sa nakapangangatwiran paggamit ng mga pang-agham na teorya, ekspertong pagsusuri o kontrolado klinikal na pagsubok." At higit pang sinabi na, "ang karanasan ay nagpapakita na ang opisyal na kumpirmasyon ng patotoo ay lags sa likod ng mga bagong pang-agham na kaalaman at mga publisher". Green (1995) Isinasaalang-alang na "ang appointment ng nepsihostimuliruyuschih nangangahulugan justify pamamagitan ng ang ineffectiveness ng psychostimulants o sa presensya ng scientifically validated data sa preference nepsihostimuliruyuschego ang gamot."

Ang bupropion ay isang antidepressant na kabilang sa klase ng aminoketones. Ayon sa ilang mga ulat, ang bupropion ay epektibo sa mga bata at mga kabataan na may kakulangan sa atensyon na kakulangan sa pagiging sobra-sobra. Natuklasan ng isang pag-aaral na nagpapabuti din ito ng nagbibigay-malay na pag-andar sa mga pasyente. Ito ay ipinapakita na ang bupropion ay lalong epektibo sa mga kaso kung ang kakulangan ng pansin sa hyperactivity ay sinamahan ng malubhang manifestations ng asal disorder. Para sa isang relatibong karaniwang epekto ng bupropion ay dapat isama ang isang allergic pantal, pamamaga, pagkabalisa, tuyong bibig, hindi pagkakatulog, sakit ng ulo, pagduduwal, pagsusuka, paninigas ng dumi at tremors. Mas madalas, ang gamot ay nagiging sanhi ng isang kondisyon ng hypomanic.

Ngunit ang pinaka-seryosong side effect ng bupropion ay ang epileptic seizures. Ang mga ito ay nangyari sa 0.4% ng mga pasyenteng may sapat na gulang na kumukuha ng gamot sa isang dosis na hanggang sa 450 mg / araw. Tulad ng pagtaas ng dosis, ang kanilang posibilidad ay tataas. Ang panganib ng mga seizures ay mas mataas sa mga pasyente na may mga komorbidong disorder sa pagkain. Upang mabawasan ang posibilidad na magkaroon ng mga seizure, inirerekumenda na kumuha ng pang-araw-araw na dosis sa maraming dosis. Marahil, ang panganib ng mga seizures ay mas mataas para sa mga batang may pagkaantala sa pag-unlad, ngunit ang palagay na ito ay hindi nakumpirma ng data ng mga pag-aaral. Ipinakita na ang bupropion ay nagpapatibay sa mga tika sa mga bata na may kakulangan sa atensyon ng sobra-sobra at Tourette syndrome at, samakatuwid, ay medyo kontraindikado sa kondisyong ito. Ang bupropion ay inireseta ng 2-3 beses sa isang araw. Ang unang dosis ay 37.5-50 mg dalawang beses sa isang araw, pagkatapos ay dahan-dahan taasan para sa hindi bababa sa 2 linggo sa isang maximum na 250 mg / araw; sa mga kabataan - hanggang sa 300-400 mg / araw.

Tricyclic antidepressants

Ang isang malaking karanasan ay naipon sa paggamit ng mga tricyclic antidepressants (TCAs) na may kakulangan sa atensyon na kakulangan sa hyperactivity. Ayon sa ilang mga ulat, ang pagiging epektibo ng desipramine sa pagkawala ng pansin sa kakulangan sa sobrang karamdaman ay umabot sa 70%. Hanggang kamakailan lamang, ang mga antidepressant ay madalas na nakikita bilang mga pangalawang linya na gamot para sa paggamot ng atensyon na kakulangan sa sobrang karamdaman ng pansin. Ngunit sa mga nakaraang taon, maraming mga doktor ay mas malamang na mag-atas antidepressants - matapos ang isang serye ng mga ulat sa mga posibleng cardiotoxic mga epekto ng mga bawal na gamot (lalo na madalas sa prepubertal edad) at mga komplikasyon kaugnay sa labis na dosis. Maraming TCAs ang maaaring mabawasan ang sobrang katalinuhan, impulsivity at mapabuti ang mood sa mga pasyente na may kakulangan ng atensyon na kakulangan sa hyperactivity. Sa comorbid disorder o pagkabalisa, ang efficacy ng TCAs ay mas mataas kaysa sa psychostimulants. Gayunpaman, ang epekto ng mga pondong ito sa konsentrasyon ng pansin at pagsasanay ay hindi gaanong pinag-aralan. Bukod pa rito, kadalasa'y nagiging sanhi ito ng maliwanag na epekto ng gamot na pampaginhawa.

Bilang isang tuntunin, ang TCA ay may isang mahabang panahon ng kalahati na elimination period, na nag-aalis ng pangangailangan na kumuha ng gamot sa paaralan. Ang pag-uugali pagkatapos ng paaralan at sa gabi laban sa backdrop ng paggamot sa TCAs ay karaniwang pinabuting sa isang mas malawak na lawak kaysa sa paggamit ng stimulants. Ang epekto ng TCAs na may pansin sa depisit na sobrang katiwas ay tila walang kaugnayan sa kanilang antidepressant effect. Sa pagsasaalang-alang na ito, ang pinakamainam na dosis ng TCAs na may pansin sa kakulangan sa sobrang sobra ng sobra ay mas mababa, at ang epekto ay mas mabilis kaysa sa paggamot ng depression. Ito ay ipinapakita na sa isang pasyente na lumalaban sa isa sa TCAs, ang isa pang gamot ng pangkat na ito ay maaaring maging epektibo.

Cardiotoxicity ng tricyclic antidepressants

Ang mga pharmacokinetics sa mga bata ay may sariling mga katangian. Dahil sa mas mababang ratio ng taba at kalamnan tissue, ang dami ng pamamahagi sa mga bata ay mas maliit, at ang mga fat depots ay hindi gaanong epektibo sa pagprotekta laban sa labis na dosis, tulad ng sa mga matatanda. Bilang karagdagan, ang metabolismo ng mga gamot na ito sa mga bata ay nangyayari nang mas mabilis kaysa sa mga kabataan at matatanda, na humahantong sa higit pang makabuluhang pagbabago sa kanilang konsentrasyon sa dugo. Dahil ang TCA ay nagbabawas sa limitasyon para sa mga seizure sa epilepsy, dapat itong magamit nang may pag-iingat sa mga pasyente na may epilepsy.

Sa mga bata, ang plasma concentration pagkatapos matanggap ang parehong dosis ng TCAs ay napapailalim sa makabuluhang indibidwal na mga pagkakaiba-iba. Sa 3-10% ng mga indibidwal sa isang populasyon ng genetically tinutukoy natagpuan nabawasan aktibidad ng cytochrome P450 2D6, samakatuwid TCAs ay metabolized mabagal, na lumilikha ang mga kondisyon para sa pagkamit ng isang nakakalason na konsentrasyon ng bawal na gamot, kahit na dosis ito ay hindi hihigit sa 5 mg / kg. Ang nakakalason na epekto ay maaaring mapakita sa pamamagitan ng pagdidiin ng cardiovascular at central nervous system at maaaring mali para sa pagpapalakas ng mga sintomas ng sakit. Dahil, sa isang kamay, walang malinaw na ugnayan sa pagitan ng dosis ng TCA at ang kanyang concentration sa suwero, at, sa kabilang banda, ang posibilidad ng paglitaw ng potensyal na mapanganib na mga salungat na mga epekto ay depende tiyak sa ang suwero na konsentrasyon ng kontrol sa mga nilalaman ng mga paghahanda ng dugo at metabolites nito sa paggamot ng pansin ng depisit na may hyperactivity ay itinuturing na sapilitan. Upang mabawasan ang hindi kanais-nais na mga epekto na nagaganap sa peak concentration ng serum ng bawal na gamot, ang mga bata ay pinapayuhan na magreseta ng TCA 2-3 beses bawat araw (kung ang pang-araw-araw na dosis ay lumampas sa 1 mg / kg). Para sa parehong dahilan, ito ay hindi kanais-nais upang magreseta ng mga long-acting na gamot, halimbawa, mga capsule ng imipramine pamoate.

Ang mga nakakalason na epekto ng TCAs ay maaaring lumitaw sa anumang edad, ngunit ang mga ito ay lalong mapanganib sa mga bata at mga kabataan. Ng mga partikular na pag-aalala ay ang posibilidad ng puso pagpapadaloy pagbagal, na kung saan ay masasalamin sa pagtaas PR hQRS agwat sa ECG, pag-unlad ng tachycardia at iba pang para puso arrhythmias, atrioventricular block. Hindi bababa sa 5 kaso ng biglaang pagkamatay sa mga batang wala pang 12 taong gulang ang pagkuha ng desipramine ay iniulat. Ang nakamamatay na kinalabasan ay malamang na nauugnay sa "pirouette" tachyarrhythmia (torsade de pointes). Sa tatlong mga kaso, ang kamatayan ay naganap pagkatapos ng pisikal na pagsusumikap. Apat sa mga namatay na bata ay may edad na 9 na taon at mas bata, at lima - sa edad na 12 taon. Sa pagsasaalang-alang na ito, bago ang appointment ng gamot, sa panahon ng dosis ng titration at kapag tumatanggap ng dosis ng pagpapanatili, ang ECG na may pagsukat sa pagitan ng QT ay inirerekomenda. Opisyal na Paggabay application TCA pansin depisit hyperactivity nangangailangan ng ECG bago paggamot, sa pagtanggap ng isang dosis ng 3 mg / kg / araw, at pagkatapos maabot ang pangwakas na dosis, na hindi dapat lumagpas sa 5 mg / kg / araw. Ang inirerekumendang pamantayan: agwat ng PR upang maging katumbas ng 210 ms, lapad QRS interval ay hindi dapat lumampas sa paunang halaga sa pamamagitan ng higit sa 30%, Qt agwat ay dapat na mas maikli kaysa sa 450 msec, ang puso rate ay hindi dapat lumagpas sa 130 beats bawat minuto, ang maximum na presyon systolic ay dapat na ay katumbas ng 130 mm Hg. At ang maximum diastolic pressure ay 85 mm Hg. Art. Pagkatapos maabot ang isang matatag na antas ng gamot sa dugo.

Dapat gawin ang ECG tuwing anim na buwan. Isang pag-aaral ay nagpakita na ang 10% ng mga bata at kabataan na may attention-deficit hyperactivity disorder, pagkuha ng desipramine, ipinahayag hindi kumpleto blockade 1isa right bundle (na kung saan ay itinuturing na isa normal sa mga bata hanggang sa 10 taon) ng isang pagtaas sa QRS interval sa 120 ms at higit pa at 18% ng mga pasyente ay may sinus tachycardia hanggang sa 100 na mga beats kada minuto at higit pa. Gayunpaman, hindi ito alam kung ang mga pagbabagong ito ay nagdaragdag ng panganib ng mga komplikasyon na dulot ng desipramine.

Araw-araw na pagsubaybay ECG ay nagpakita na ang mga batang tumatanggap ng desipramine mahabang panahon, makabuluhang mas mataas na dalas ng mga single at ipinares atrial napaaga contraction at Pagkahilo supraventricular tachycardia. Bilang karagdagan, mayroon silang pagbaba sa dalas ng mga pag-pause ng sinus at nodal rhythm. Gayunpaman, ang antas ng desipramine sa dugo ay sang-ayon lamang sa paired na nanganak na contractions ng ventricles. Dahil ang parasympathetic impulses, sa tabi ng puso, ay makabuluhang nabawasan na may edad na, habang desipramine ay magagawang upang taasan ang ratio ng mga aktibidad ng nakikiisa at parasympathetic sistema lalo na sa mga batang pasyente, nabawasan heart rate variability ay maaaring nauugnay sa isang nadagdagan panganib ng malubhang arrhythmias.

Sa 1992, sa American Academy of Child at nagbibinata Psychiatry iniulat na ang panganib ng biglaang pagkamatay ng mga bata 5-14 taong gulang, pagtanggap ng desipramine sa therapeutic dosis, humigit-kumulang ay tumutugon sa parehong panganib sa mga bata ng parehong edad sa pangkalahatang populasyon - 1.5-4.2 kaso sa bawat milyong populasyon bawat taon. Kaya, ang tanong ay bukas. Ang ilang mga eksperto ay nagpapahiwatig ng mahigpit na paglilimita sa paggamit ng desipramine, samantalang ang iba ay hindi ito kailangan at naniniwala na ang pagsasakatuparan ng kaugnayan sa pagitan ng mga pagkamatay at paggamit ng desipramine ay hindi pa napatunayan. Green (1995) ay naniniwala na, bilang ang bilang ng mga biglaang pagkamatay ay maliit, ang mga kagyat na sanhi ay hindi kilala, pati na rin dahil sa ang katunayan na walang mga tiyak na mga pagbabago sa para puso aktibidad, na kung saan ay may mahuhulain halaga, ito ay kinakailangan upang masubaybayan ang ECG, mga antas ng dugo ng mga bawal na gamot at metabolites nito , tinitiyak na ang mga ito ay pinanatili sa loob ng inirekumendang mga parameter, alinman ang TCA ay nakarehistro. Hanggang makakuha ka ng mas maraming tumpak na data, ito ay inirerekomenda na sundin ang mga alituntunin at praktiko sa paggamot ng prepubertal bata upang bigyan ang kagustuhan sa iba pang mga tricyclic antidepressants nortriptyline at imipramine. Bilang karagdagan, ang mga indikasyon sa family history ng sakit sa puso ay dapat isaalang-alang ang isang kamag-anak na kontraindiksyon sa pagtatalaga ng mga TCA sa kabuuan.

[36], [37], [38], [39]

Tricyclic antidepressants, na karaniwang ginagamit sa kakulangan ng pansin sa kakulangan sa sobrang karamdaman

Dahil sa panganib ng cardiotoxicity na inilarawan mas maaga, ang TCAs ay kasalukuyang hindi gaanong ginagamit upang gamutin ang kakulangan ng pansin sa kakulangan sa sobrang sakit na hyperactivity. Kaya ang bentahe ng maraming doktor ay ibinigay sa nortriptiline. Wilens (1993), upang mangolekta ng impormasyon sa 58 mga pasyente na may pansin depisit hyperactivity disorder lumalaban sa paggamot, nakita ko na nortriptyline ibig sabihin araw-araw na dosis 73.6 mg ay may isang katamtaman na positibong epekto sa 48% ng mga pasyente, hindi alintana kung ang mga kondisyon comorbid. Sa karamihan ng mga kaso ng "minarkahan pagpapabuti," ang konsentrasyon ng nortriptyline sa dugo ranged 50 hanggang 150 ng / ml. Ang mga epekto sa mga pasyente ay banayad, at walang napakahalagang pagbabago sa pagpapadaloy ng puso ay napansin. Nabanggit na ang nortriptyline ay maaaring maging epektibo sa pagsasama ng depisit ng atensyon na may hyperactivity sa Tourette's syndrome o ibang bersyon ng tics.

Ang Desipramine at imipramine ay ang pinaka-mahusay na pinag-aralan na gamot, na hanggang kamakailan ay mas madalas na ginagamit ng iba pang mga TCA upang gamutin ang kakulangan ng pansin sa kakulangan sa sobrang sakit na hyperactivity. Sa kasalukuyan, ang desipramine ay malawakang ginagamit. Ito ay ipinapakita na sa isang dosis ng mas mababa sa 3 mg / kg / araw ito ay lubos na epektibo, at ang posibilidad ng isang cardiotoxic epekto ay minimize. Ang Imipramine ay TCA, na, tila, ay pinaka-malawak na ginagamit sa mga bata, dahil madalas itong inireseta para sa panggabi na enuresis. Ayon sa ilang pag-aaral, imipramine mabisa nang pansin depisit hyperactivity disorder at Tourette syndrome habang, ngunit nagkaroon ng isang mataas na saklaw ng mga salungat na mga epekto at mahihirap na tolerability. Amitriptyline sa kinokontrol na pagsubok ay napatunayan na epektibo sa ilang mga bata, ang isang positibong epekto sa hyperactivity at agresyon kapwa sa tahanan at sa paaralan, ngunit ang mga madalas na salungat na mga epekto, lalo na pagpapatahimik, hadlangan ang gamot sa ang mga kinakailangang dosis. Gumagamit ang mga bata at mga kabataan ng isa pang TCA, clomipramine. Ang mga epekto nito ay ang pag-aantok, tuyong bibig, pang-aapi ng hemopoiesis, mas mataas na peligro ng mga seizure sa epilepsy.

Iba pang mga gamot na ginagamit para sa kakulangan ng pansin sa kakulangan sa sobrang karamdaman

Selective serotonin reuptake inhibitors

Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs), na kinabibilangan ng fluoxetine, sertraline, paroxetine, fluvoxamine, citalopram, ngayon appointed mas madalas kaysa sa TCAs. Dahil ang mga ito ay mas ligtas. May napakaliit na epekto sa cardiovascular system at hindi mapanganib sa kaso ng labis na dosis.

Sa pangkalahatan, ang paggamit ng mga gamot na ito ay maliit, ngunit may mga ulat ng mga positibong epekto ng fluoxetine na paggamot sa mga bata at mga kabataan na may kakulangan sa atensyon ng sobra-sobra na may o walang kasamang disorder. Ang mas maraming pananaliksik ay kinakailangan upang ihambing ang pagiging epektibo ng SSRIs na may bisa ng TCAs at bupropion sa disorder ng kakulangan sa sobrang karamdaman. Sa paggagamot ng SSRIs, ang mga epekto tulad ng pagkabalisa, sobraaktibo, pag-uugali ng pag-uugali, insomnia, impulsivity, paniwala na ideolohiya ay posible.

Α 2 -adrenoreceptor alpha agonists

Ang Α2-adrenoreceptor agonists clonidine at guanfacin ay kadalasang ginagamit upang gamutin ang kakulangan ng pansin sa kakulangan sa sobrang sakit na hyperactivity. Ang kanilang pagiging epektibo bilang isang monotherapy ay hindi sapat na pinag-aralan, ngunit sa kumbinasyon ng psychostimulants, iniulat ang mga ito upang mabawasan ang sobraaktibo, pagkabalisa at maaaring maging kapaki-pakinabang sa mga bata na may mga tika.

Ang Clonidine ay isang antihipertibong gamot na ang epekto ay dahil sa pagpapasigla ng presinaptic alpha 2-adrenergic receptors at ang pagsugpo ng release ng norepinephrine. Sa mga bata na may kakulangan sa atensyon na kakulangan sa sobrang sakit, ang clonidine ay nagpapabuti ng pagkabigo sa pagpapahintulot, oryentasyon sa mga gawain, at binabawasan ang hyperexcitability. Partikular na mahusay na epekto ay na-obserbahan sa mga kaso kung saan ang mga sintomas lumitaw ng maaga sa buhay: may mga tulad manifestations bilang hyperexcitability, hyperactivity, impulsivity, disinhibition, na kung saan ay sinamahan ng paglabag ng tinanggap kaugalian ng pag-uugali, at pagiging negatibo. Sa parehong oras, ang clonidine ay may maliit na epekto sa mga abala ng pansin at hindi gaanong kapaki-pakinabang sa kakulangan ng atensyon na may hyperactivity na walang hyperactivity. Ang dosis ng clonidine ay inirerekomenda upang taasan ang unti-unti, simula sa 0.05 mg / araw at pagtaas ng ito sa parehong halaga sa bawat 3 araw hanggang umabot sa 3-5 μg / kg / araw. Ang pang-araw-araw na dosis ng clonidine ay inireseta sa 3-4 na hinati na dosis.

Ang Clonidine ay magagamit din sa anyo ng mga patch para sa dermal application. Sa isang pag-aaral, ipinakita na kapag lumilipat mula sa oral administration sa isang transdermal araw-araw na dosis, ang clonidine ay dapat na tumaas ng isang-ikatlo. Tinatayang kalahati ng mga pasyente ay may mas mababang bisa pagkatapos ng 5 araw ng suot. Ito ay malamang na nauugnay sa isang mas mababang panahon ng half-elimination sa mga bata (4-6 na oras) at mga kabataan (8-12 na oras); sa mga matatanda, ito ay 12-16 na oras. Ang kapansin-pansing klinikal na pagpapabuti sa clonidine ay hindi mas maaga kaysa sa isang buwan. Ang Clonidine sa mga batang may kakulangan ng pansin sa kakulangan sa sobrang karamdaman ay maaaring manatiling mabisa sa loob ng 5 taon. Kapag nahinto ang paggamot sa clonidine, dosis nito ay dapat na mabawasan nang paunti-unti sa loob ng 2-4 araw upang maiwasan ang hypertensive crisis at withdrawal symptoms - pagkamayamutin, pagkabalisa, sakit ng ulo.

Ang pinaka-karaniwang epekto ng clonidine ay ang pag-aantok. Kadalasan, ito ay nangyayari nang 1 oras matapos ang pagkuha ng gamot at nagpapatuloy ng 30-60 minuto Karaniwan, pagkatapos ng 3 linggo ng paggamot, ang tolerance sa sedation ay bubuo. Kapag ang mga dosis na ito ay inilalapat, ang ibig sabihin ng arterial blood pressure ay mababawasan ng mga 10%. Humigit-kumulang 5% ng mga bata at kabataan na may mga sintomas ng depression. Ang komplikasyon na ito ay mas karaniwan kapag may mga kaso ng affective disorder sa kasaysayan ng pamilya, kaya hindi inirerekomenda na magreseta ng gamot na ito sa kategoryang ito ng mga pasyente. Ang kakulangan ng pansin sa hyperactivity ay napansin sa humigit-kumulang 50% ng mga pasyente na may Tourette's syndrome, at sa 20-50% ng mga ito ang pagtanggap ng mga stimulant ay humantong sa pagtaas sa mga tika. Sa ganitong sitwasyon, pati na rin sa lahat ng mga kaso kung saan hindi pinahihintulutan ng mga pasyente ang mga stimulant dahil sa mga epekto, ang clonidine ay maaaring ang gamot na pinili.

Hunt et al. (1990) iniulat ang paggamit ng isang kumbinasyon ng clonidine at methylphenidate sa mga bata na may pansin depisit hyperactivity disorder, na sinamahan ng pag-uugali disorder at vocally sumasalungat mapanghamon disorder (IAD), na sinusunod ang mga paglabag ng universally kinikilalang pamantayan ng pag-uugali, pagiging negatibo, na minarkahan hyperexcitability at distractibility. Ang pagdagdag ng clonidine ay binabawasan ang dosis ng methylphenidate. Ito ay lalong kapaki-pakinabang kapag ang methylphenidate ay nagdudulot ng malubhang epekto (hal., Ricochet insomnia, makabuluhang paglago pagpaparahan, o pagbaba ng timbang).

Ginagamit din ang Guangfincin sa paggamot ng mga bata at mga kabataan na may kakulangan ng pansin sa kakulangan ng sobra-sobra, lalo na kapag isinama sa mga tika. Tulad ng clonidine, guanfacin stimulates alpha2-adrenoreceptors at nagiging sanhi ng isang antihipertensive effect, ngunit naiiba mula sa ito sa pamamagitan ng isang mas pumipili aksyon. Hindi tulad ng clonidine, ang guanfacine ay hindi higit sa mga presynaptic, kundi sa postsynaptic alpha2-adrenergic receptors sa prefrontal cortex. Sa isang bukas na pag-aaral sa 10 mga pasyente na may pansin depisit hyperactivity disorder at syndrome guanfatsina Tourette epektibong dosis ranged 0.75-3 mg / araw, na may pinakamainam na araw-araw na dosis para sa karamihan ng mga pasyente ay 1.5 mg. Bagama't walang makabuluhang pagbawas sa mga depisit na atensyon ng sobra-sobra na pagtuon sa grupo sa kabuuan, tatlong pasyente ang nagpakita ng katamtaman na pagpapabuti, at 1 ay may makabuluhang pagpapabuti. Ang kalubhaan ng mga tics sa buong grupo ay bumaba nang malaki. Ang pinaka-karaniwang epekto ay ang antok, sakit ng ulo, hindi pagkakatulog, pagkahilo, ngunit lahat ng ito ay nababalik sa loob ng 3-4 na araw. Maaaring lalong kapaki-pakinabang ang Guanfacin sa mga bata at mga kabataan na kasabay ng kulang sa pansin sa sobra-sobraaktibo at talamak na mga tika.

Neuroleptics

Karamihan sa mga pag-aaral na naghahambing sa pagiging epektibo ng mga antipsychotics at psychostimulants sa paggamot ng pansin sa kakulangan sa sobrang sobra ng pagkain ay ginanap mahigit 20 taon na ang nakararaan. At higit sa lahat sa panahon ng mga pag-aaral na ito, ang mga psychostimulant ay mas epektibo kaysa sa neuroleptics. Kahit na antipsychotic na gamot ay may isang tiyak na epekto, karamihan sa mga doktor pigilin ang sarili mula sa paggamit ng mga ito dahil sa ang panganib ng hindi maibabalik tardive dyskinesia, neuroleptic mapagpahamak sindrom, salungat na mga epekto sa nagbibigay-malay function at pag-aaral ng kakayahan sanhi ng pagpapatahimik. Ngunit sa kasalukuyang panahon ay pinaniniwalaan na ang neuroleptics na may pansin kakulangan ng sobra-sobra ay may kaunting epekto sa mga nagbibigay-malay na pag-andar, kung ang mga ito ay inireseta sa sapat na dosis. Bukod dito, ayon sa ilang impormasyon, ang thioridazine ay maaaring maging mas epektibo kaysa sa psychostimulants na may kakulangan sa atensyon na kakulangan sa hyperactivity sa mga batang may pagkaantala sa pag-unlad.

Gayunpaman, ang panganib ng tardive dyskinesia ay nagpipigil sa paggamit ng mga tradisyunal na antipsychotics na may kakulangan sa pansin na kakulangan sa hyperactivity. Gayunman, ang isang bagong henerasyon ng mga bawal na gamot, tulad ng risperidone, na kung saan ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang relatibong mababa ang panganib ng parkinsonism at tardive dyskinesia, ay maaaring magamit sa matinding pag-uugali manifestations ng pansin ng depisit hyperactivity disorder. Ang isang bagong atypical antipsychotic olanzapine ay maaaring mas malamang na maging sanhi ng extrapyramidal komplikasyon kaysa sa risperidone, ngunit ang pagiging epektibo nito sa pagkawala ng kakulangan ng pansin ay dapat kumpirmahin sa mga klinikal na pagsubok.

Monoamine Oxidase Inhibitors

Ang non-selective monoamine oxidase inhibitors phenelzine at tranylcypromine ay higit sa lahat ang ginagamit bilang antidepressants. Maaari silang maging sanhi ng malubhang epekto, lalo na ang mga hypertensive crises, ay nangangailangan ng paghihigpit sa pagkain ng mga produktong naglalaman ng tyramine, at ginagawang imposibleng gumamit ng maraming droga. Dahil dito, wala sa mga gamot na ito ay hindi inirerekomenda para sa paggamit sa mga bata at mga kabataan, bagama't may mga ulat tungkol sa pagiging epektibo ng tranylcypromine sa kagipitan ng kakulangan sa sobrang karamdaman. Dahil ang selegiline (deprenyl) ay pumipili ng mga MAO-B, mas ligtas at nagiging sanhi ng mga hypertensive crises lamang kapag ginagamit sa isang malaking dosis. Ang gamot ay kadalasang ginagamit kapag ang isang kumbinasyon ng kakulangan sa atensyon na may hyperactivity at Tourette syndrome. Ang Selegiline ay magagamit sa mga tablet na 5 mg. Ang maximum na araw-araw na dosis ay 15 mg. Ang gamot ay inireseta sa 2 hinati na dosis (umaga at hapon).

Gamot ng iba pang mga pangkat na ginagamit para sa kakulangan ng pansin sa kakulangan sa sobrang karamdaman

Normotimicheskoe ahente (lithium, carbamazepine at valproic acid) lumilitaw na walang positibong epekto sa mga pangunahing sintomas ng pansin ng depisit hyperactivity disorder, ngunit maaaring maging kapaki-pakinabang sa pag-uugali o hindi nakokontrol Pagkahilo cyclic affective disorder. Idiopathic pansin depisit hyperactivity disorder, ay hindi sinamahan ng iba pang mga karamdaman, benzodiazepines ay hindi epektibo at mianserin din.

[40], [41], [42], [43], [44],