Maling aneurysm

Ang maling aneurysm (pseudoaneurysm, pulsating hematoma, PA) ay isang komunikasyon sa pagitan ng lumen ng isang arterya at ng katabing connective tissue, na humahantong sa pagbuo ng isang lukab na puno ng dugo. Ang lukab ng hematoma ay hindi naglalaman ng mga istruktura ng normal na arterial wall (media at adventitia), na nakikilala ito mula sa isang tunay na aneurysm. Ang mekanismo ng pagbuo ng PA ay ang resorption ng isang thrombus na sumasaklaw sa lugar ng pagbutas. [ 1 ]

Totoo at maling aneurysms

Ang parehong totoo at maling aneurysm ay magkapareho - sa partikular, ang parehong mga pathologies ay nagpapakita ng kanilang mga sarili halos magkapareho. Gayunpaman, ang isang tunay na aneurysm ay isang pathological vascular expansion, spindle-shaped o saccular. Ang maling aneurysm ay resulta ng pagtagas ng dugo pagkatapos masira ang isang sisidlan. Sa karamihan ng mga kaso, ang kasaysayan ng pasyente na may pseudoaneurysm ay nagpapahiwatig ng catheterization, invasive vascular procedure, trauma, lokal na proseso ng pamamaga o tumor na maaaring makapinsala sa arterial wall.

Kaya, ang mga pangunahing pagkakaiba sa pagitan ng dalawang patolohiya ay ang mga sumusunod:

1. Ang tunay na aneurysm ay isang pagpapalawak ng vascular lumen, habang ang isang maling aneurysm ay isang akumulasyon ng dugo sa labas ng apektadong arterya.
2. Sa parehong mga kaso, ang pagpapalawak ng pathological ng isang nabuo na pathological focus ay posible, ngunit ang maling aneurysm ay hindi pumutok sa naturang pagpapalawak.
3. Ang dami ng namamatay mula sa tunay na aneurysm ay mas mataas kaysa sa mula sa maling aneurysm.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemiology

Ang pinakakaraniwang lokalisasyon ng isang maling aneurysm ay ang carotid artery, ang vertebral artery (extra at intracranial). Sa pangkalahatan, ang patolohiya ay maaaring makaapekto sa anumang arterial vessel - mula sa femoral artery (kapag nagsasagawa ng coronary catheterization) hanggang sa vascular network ng cavity ng tiyan (na may pancreatitis).

Sa karamihan ng mga pasyente, ang isang huwad na aneurysm ay nabuo mula sa adventitia, ang manipis na panlabas na vascular membrane, at ang nabuong focus ng hemorrhage.

Ang dalas ng pag-unlad nito ay mula 0.1-0.2% sa diagnostic coronary angiography at hanggang 0.5-6.3% (sa average na 1%) sa kaso ng PCI. Ang oras ng pagbuo ng focus ng hemorrhage ay mula 14 na araw hanggang 10 taon, ngunit kadalasan ang patolohiya ay bubuo sa loob ng isang buwan mula sa sandali ng pinsala sa daluyan.

Ang mga lalaking nasa katamtaman at katandaan ay mas malamang na magkasakit (ang ratio ay humigit-kumulang 6:4).

Mga sanhi Maling aneurysm

Ang isang maling aneurysm sa lahat ng mga kaso ay resulta ng ilang pinsala sa pader ng sisidlan - iyon ay, trauma, mula sa labas o mula sa loob.

Ang ganitong pinsala ay maaaring mangyari sa panahon ng mga medikal na pamamaraan, tulad ng angiography, kapag ang isang doktor ay nag-inject ng contrast agent sa isang sisidlan gamit ang isang espesyal na catheter. Sa ganitong sitwasyon, ang kawalang-ingat ay maaaring humantong sa pinsala sa intravascular.

Habang kumakalat ang mga purulent-inflammatory na proseso, maaari din nilang maapektuhan ang mga arterial vessel: ang kanilang mga pader ay "natutunaw" sa lugar ng pakikipag-ugnay sa zone ng pamamaga, dumadaloy ang dugo, at nabuo ang isang lugar ng pagdurugo.

Imposible ring tanggihan ang posibilidad ng microscopic na pinsala sa arterya sa panahon ng operasyon, gayundin bilang resulta ng mga panlabas na epekto. Kadalasan, ang pagbuo ng mga maling aneurysm ay bunga ng mga aksidente sa trapiko, matinding mga pasa, at mga pinsala sa sports.

Ang isang maling aneurysm ay maaari ding mabuo laban sa background ng isang tunay na aneurysm: ang vascular wall ay nagiging mas payat, ang microdamage ay nangyayari at, bilang isang resulta, isang hemorrhage site ay nabuo.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Mga kadahilanan ng peligro

Ang mga kadahilanan sa peligro para sa pagbuo ng isang maling aneurysm ay kinabibilangan ng paggamit ng isang mas malaking diameter na introducer, isang kumbinasyon ng mga antithrombotic na gamot, isang mas mahabang tagal ng pamamaraan, mga kahirapan sa pagsasagawa ng femoral artery puncture, at ang mga anatomical na katangian ng pasyente.

Ang mga sumusunod na kadahilanan ay nag-uudyok din sa pagbuo ng isang maling aneurysm:

• pagsasagawa ng surgical intervention sa isang sisidlan, medical catheterization (arterial manipulation gamit ang isang catheter);
• mapurol na trauma - halimbawa, isang pasa mula sa isang aksidente sa trapiko, isang pagkahulog o isang direktang suntok, sa panahon ng pagsasanay sa palakasan;
• nakakahawa at nagpapasiklab na proseso sa katawan;
• altapresyon;
• mga proseso ng tumor;
• hindi kontrolado o hindi makatarungang paggamit ng ilang mga gamot.

Pathogenesis

Ang pagdurugo ay nangyayari bilang resulta ng mga traumatikong pinsala o iba't ibang mga kondisyon ng pathological. Sa isang aktibong proseso ng pathological, ang isang daluyan ng dugo ay nasira sa loob o labas, ang akumulasyon ng dugo ay humahantong sa compression ng mga kalapit na tisyu, istruktura, at mga indibidwal na organo ay nagdurusa.

Ang isang maling aneurysm ay maaaring magkaroon ng iba't ibang laki. Ang mataas na presyon ng dugo, pangmatagalang paggamit ng mga gamot na nakakaapekto sa pamumuo ng dugo, at mga proseso ng tumor ay may hindi kanais-nais na papel sa pag-unlad ng patolohiya.

Ang pagbuo ng mga maling aneurysm sa utak ay lalong mapanganib. Ang pinakakaraniwang sanhi ng hindi pangkaraniwang bagay na ito ay craniocerebral trauma, na nagiging sanhi ng isang buong hanay ng mga karamdaman na nauugnay sa paggana ng utak. Dahil ang cranium ay isang malakas na istraktura ng buto, hindi nito kayang mag-inat at baguhin ang volume nito. Ito ay nangangailangan ng paglikha ng labis na presyon ng maling aneurysm sa mga rehiyon ng utak, cerebrospinal fluid at vascular network ng utak. Ito ay makabuluhang nagpapalala sa kondisyon ng pathological ng pasyente.

Ang lahat ng mga proseso sa itaas ay magkakaugnay. Ang karagdagang resulta ng isang maling aneurysm ay nakasalalay sa dami ng hematoma, lokalisasyon nito, at pagkakaroon ng mga karamdaman sa mga kalapit na istruktura, organo, at mga sistema.

Mga sintomas Maling aneurysm

Sa karamihan ng mga pasyente, ang isang maling aneurysm ay may kaunting binibigkas na mga klinikal na pagpapakita, walang labis na panlabas na pagdurugo, kaya ang problema ay maaaring manatiling hindi napapansin sa loob ng mahabang panahon. Ang pangunahing sintomas ay isang katangian ng ingay na tumataas sa pulsation at maaari lamang matukoy sa pamamagitan ng auscultation.

Halimbawa, ang aortic false aneurysm ay nagpapakita mismo:

1. tachycardia;
2. pagkahilo, kahirapan sa paghinga;
3. pananakit ng dibdib;
4. panandaliang pag-ulap ng kamalayan.

Kung ang maling aneurysm ay maliit, maaaring walang mga sintomas. Ang klinikal na larawan ay nagpapakilala sa sarili nito kapag ang lugar ng pagdurugo ay nagsimulang magpindot sa mga kalapit na istruktura.

Ang ventricular aneurysm ay nagpapakita mismo:

• kahirapan sa paghinga, lalo na kapag nakahiga;
• mabilis na paghinga;
• tuyong ubo na hindi nagdudulot ng ginhawa;
• maasul na balat;
• pamamaga ng mga binti;
• akumulasyon ng likido sa lukab ng tiyan.

Sa isang maling aneurysm ng femoral artery, ang mga sumusunod ay maaaring mangyari:

• mga sensasyon ng sakit, na may posibilidad na tumaas sa pisikal na aktibidad;
• minsan - pag-iilaw ng sakit sa lugar ng singit;
• pulsating sensation sa femoral artery area;
• pamamanhid ng mga binti;
• convulsive twitching ng mga kalamnan;
• maasul na kulay ng balat sa paa.

Ang mga unang palatandaan ay higit na nakasalalay sa lokasyon ng maling aneurysm. Gayunpaman, ang pinakakaraniwang sintomas sa lahat ng mga kaso ay pulsation ng pathological focus at sakit. Kadalasan, ang pamumutla at sianosis ng balat ay nabanggit. [ 13 ]

Mga Form

Ang isang maling aneurysm ay kadalasang traumatiko at maaaring makaapekto sa iba't ibang uri ng mga sisidlan. Depende dito, ang arterial, venous at pinagsamang arteriovenous false aneurysm ay nakikilala. Mayroon ding pag-uuri depende sa lokalisasyon ng pathological focus:

• Ang isang maling aortic aneurysm ay maaaring mangyari sa rehiyon ng tiyan, na dumadaloy sa ibabang bahagi ng tiyan, o sa thoracic region, na matatagpuan sa dibdib.
• Ang isang maling aneurysm ng femoral artery ay maaaring makaapekto sa anumang bahagi ng sisidlan na matatagpuan sa lugar mula sa itaas na ikatlong bahagi ng hita sa loob ng femoral triangle. Ang arterya sa gitnang bahagi ng hita ay sakop ng sartorius na kalamnan, at sa ibabang bahagi ito ay tumatakbo sa adductor canal.
• Ang isang maling aneurysm ng puso (ventricle) ay nabuo kapag ang infarcted na kalamnan ng puso ay nasira at isang lukab ay nabuo sa loob ng pericardial adhesions. Ang kaliwang ventricle ay kadalasang apektado, at ang pader nito, na nakapaloob sa nakapalibot na pericardium, ay pumutok. Ang isang maling aneurysm ng kaliwang ventricle ay karaniwang matatagpuan sa posterior surface nito (ang anterior-septal na bahagi ay isang karaniwang lokasyon para sa isang tunay na aneurysm ng puso).
• Ang isang maling aneurysm ng mas mababang mga paa't kamay ay maaaring makita sa aortoiliac, femoropopliteal o popliteal-tibial segment. Ang maramihang (multi-level) na mga sugat ay madalas na sinusunod - halimbawa, kapag ang isang maling aneurysm sa singit ay hindi lamang isa, at ang mga katulad na foci ay nasuri sa buong haba ng sisidlan. Sa karamihan ng mga kaso, ang problema ay napansin sa popliteal fossa: isang maling aneurysm ng popliteal artery ay isa sa mga pinaka-karaniwang variant ng naturang mga pathologies sa peripheral vascular network. Ang popliteal artery ay isang pangunahing sisidlan na tumatakbo mula sa ibabang hita hanggang sa itaas na binti.

Mga komplikasyon at mga kahihinatnan

Ang kinalabasan ng isang maling aneurysm ay nakasalalay sa laki ng pagbuo, ang posibilidad na tumaas, at ang pagiging maagap ng paghingi ng tulong medikal. Kung ang proseso ng pathological ay hindi ginagamot, maaaring lumitaw ang iba't ibang mga komplikasyon, halimbawa:

• pagkalagot ng isang lugar ng akumulasyon ng dugo na may kasunod na pagdurugo sa tisyu;
• impeksyon ng pathological focus, pag-unlad ng isang nakakahawang at nagpapasiklab na proseso kasama ang karagdagang pagkalat nito sa katabing vascular wall;
• pagbuo ng isang fistula na may mga nakapaligid na istruktura (mga tisyu, mga organo);
• pagbuo ng thrombus sa lugar ng akumulasyon ng dugo na may kasunod na pagpasok ng clot sa sistema ng sirkulasyon.

Upang maiwasan ang gayong mga komplikasyon, hindi inirerekomenda na antalahin ang pagbisita sa isang doktor o huwag pansinin ang kanyang mga reseta.

Diagnostics Maling aneurysm

Karamihan sa mga pasyente na may maling aneurysm sa unang yugto ay tinutukoy sa isang therapist o general practitioner sa halip na isang neurologist o surgeon. Kung pinaghihinalaan ng doktor ang vascular pathology, batay sa mga reklamo at iba pang impormasyon na nakolekta, ang pasyente ay tinutukoy sa isang espesyalista para sa karagdagang mga diagnostic.

Sinusuri ng neurologist ang katayuan ng neurological batay sa mga indikasyon (pagsusuri, sinusuri ang aktibidad ng reflex). Pagkatapos ay inireseta ang mga pagsubok sa laboratoryo:

• pangkalahatang klinikal na pagsusuri ng dugo na may leukocyte formula (upang masuri ang pangkalahatang kondisyon ng hematopoietic system at ang katawan sa kabuuan);
• pagtatasa ng mga tagapagpahiwatig ng prothrombin, fibrinogen, antithrombin III;
• pagtatasa ng koepisyent ng atherogenicity (kabuuang kolesterol at HDL), mga tagapagpahiwatig ng profile ng lipid, at ang mga pangunahing marker ng atherosclerosis.

Ang dugo ay ibinibigay sa umaga sa isang walang laman na tiyan, habang pinapanatili ang isang rehimen ng pag-inom. Walang kinakailangang espesyal na paghahanda.

Ang mga instrumental na diagnostic ay kadalasang kinakatawan ng mga sumusunod na pag-aaral:

• Computer tomography – nagbibigay-daan sa visualization ng isang maling aneurysm, dami nito at pagtatasa ng epekto nito sa mga kalapit na istruktura. Batay sa mga resulta ng diagnostic, matutukoy ng isang espesyalista ang mga taktika at dami ng paparating na paggamot.
• Magnetic resonance imaging - nakakatulong na suriin nang detalyado ang kinakailangang bahagi ng malambot na tisyu, lalo na kapag ang computed tomography ay mababa ang kahusayan.
• Ang cerebral angiography (ang pamamaraan ng pagpili para sa cerebral aneurysms), magnetic resonance angiography, CT angiography (tumutulong upang maisagawa ang 3D na pagmomodelo ng mga cerebral vessel, masuri ang lokalisasyon ng sugat na may kaugnayan sa mga istruktura ng vascular o buto).

Iba't ibang diagnosis

Ang mga pangunahing katangian ng isang totoo at maling aneurysm ay:

• Tunay na aneurysm:
  • maaaring bumuo sa ganap na anumang arterya, kabilang ang aorta, cerebral, coronary, at peripheral na mga sisidlan;
  • ay nangyayari bilang isang resulta ng mga pathological na pagbabago tulad ng atherosclerosis, mga nakakahawang at nagpapasiklab na proseso;
  • ang aneurysmal wall ay may tatlong layer, tulad ng vascular wall;
  • ang pagpapalaki ng aneurysm ay sinamahan ng nekrosis ng mga fibers ng kalamnan.
• Maling aneurysm:
  • lumilitaw bilang isang resulta ng isang depekto sa vascular wall kapag ito ay nasira;
  • ay isang lukab na matatagpuan malapit sa isang sisidlan;
  • ang pagpapalaki ng maling aneurysm ay sinamahan ng tissue necrosis dahil sa compression ng arterial lumen.

Paggamot Maling aneurysm

Sa mga unang yugto ng pagbuo ng maling aneurysm, maaaring sapat na ang therapy sa gamot. Ang mas radikal na paggamot sa kirurhiko ay inireseta ayon sa mga indikasyon.

Kabilang sa mga non-invasive (non-surgical) na pamamaraan, ang ultrasound-guided compression at thrombin injection ay partikular na popular.

Ang pamamaraan ng compression na ginagabayan ng ultrasound ay angkop para sa mga pasyente na may maliit na maling aneurysm. Gumagamit ang siruhano ng isang espesyal na sensor ng ultrasound at inilalapat ang compression sa apektadong bahagi ng sisidlan sa loob ng 10 minutong pag-ikot. Maaaring kailanganin ang ilang mga naturang pamamaraan upang makamit ang ninanais na therapeutic effect.

Ang thrombin injection ay nagbibigay-daan para sa clotting ng dugo sa loob ng false aneurysm. Ang pamamaraan ay simple at bihirang sinamahan ng mga komplikasyon. Kung ang naturang paggamot ay hindi epektibo, o kung ang pathological formation sa una ay malaki, ang mga doktor, nang hindi nag-aaksaya ng oras sa konserbatibong paggamot, ay agad na nagrereseta ng surgical intervention.

Mga gamot

Ang therapy sa droga ay pangunahing naglalayong alisin ang mga umiiral na sintomas at gawing normal ang mahahalagang function ng katawan. Ang mga gamot ay inireseta upang mapanatili ang normal na mga tagapagpahiwatig ng presyon ng dugo: kinakailangan upang sabay na mapanatili ang sapat na sirkulasyon ng dugo at maiwasan ang pagtaas sa dami ng maling aneurysm. Bilang karagdagan, nakakaapekto sila sa sistema ng coagulation ng dugo, pinipigilan at mapupuksa ang edema, at gumawa ng mga hakbang upang palakasin ang mga vascular wall.

Ang presyon ng dugo ay hindi dapat biglang bawasan: ang unti-unting pagbabawas ay nagpapatuloy hanggang sa maabot nito ang pamantayan ng edad, at pagkatapos ay pinananatili ito sa loob ng tinukoy na mga limitasyon. Nakakatulong ito na mabawasan ang panganib ng patuloy na pagdurugo at gawing normal ang daloy ng dugo.

Ang therapy sa droga ay angkop:

1. kung ang maling aneurysm ay maliit sa laki at hindi nagbibigay ng makabuluhang presyon sa mga kalapit na istruktura;
2. kung ang maling aneurysm ay hindi nagiging sanhi ng tissue displacement at hindi sinamahan ng binibigkas na mga sintomas at neurological disorder.

Maaaring gamitin ang mga sumusunod na gamot (ayon sa mga indikasyon):

• Ang mga blocker ng channel ng calcium (Nimodipine, 30-60 mg hanggang anim na beses sa isang araw para sa isang linggo) ay nililimitahan ang pagpasok ng mga calcium ions sa cell at bawasan ang pag-activate ng apoptosis.
• Antihypoxants at antioxidants (Actovegin 1-2 tablets tatlong beses sa isang araw, Neurox sa anyo ng intramuscular injections, Cytoflavin 2 tablet dalawang beses sa isang araw kalahating oras bago kumain) pinipigilan ang pagbuo ng mga libreng radical, ibalik ang aktibidad ng enzyme at proteksyon ng antioxidant, pagbutihin ang glycolysis. Sa ilang mga kaso, ang pagkuha ng mga gamot ay sinamahan ng pananakit ng ulo, pagkahilo, panginginig.
• Ang mga NMDA receptor antagonist (Memantine, na kinukuha nang isang beses araw-araw sa isang indibidwal na na-adjust na dosis) ay tumutulong na mapabuti ang paggana ng utak sa cerebral false aneurysms.
• Ang mga blocker ng immune-inflammatory response (Cycloferon, 1 beses bawat araw, 450-600 mg bawat dosis, kalahating oras bago kumain) ay nagpapataas ng antas ng mga anti-inflammatory cytokine at maiwasan ang granulocyte adhesion.
• Mga stabilizer ng cell lamad (Asparkam 1-2 tablet tatlong beses sa isang araw, nang may pag-iingat - para sa mga pasyente na may cholecystitis at hypotension).

Ang Nimesulide, Diclofenac, Indomethacin, Ibuprofen, at Ketorolac ay aktibong inireseta bilang mga pangpawala ng sakit.

Paggamot sa kirurhiko

Ang interbensyon sa kirurhiko para sa maling aneurysm ay makatwiran sa karamihan ng mga kaso, dahil ang mga konserbatibong pamamaraan ay mas angkop lamang sa mga unang yugto ng pag-unlad ng patolohiya.

Posibleng gumamit ng bukas o sarado (endovascular) na pamamaraan ng kirurhiko: ang pagpili ay nasa siruhano at depende sa mga resulta ng preoperative diagnostics. Ang bukas na interbensyon ay nagsasangkot ng pag-alis ng maling aneurysm mismo na may kasunod na vascular prosthetics o cannulation (tulad ng ipinahiwatig). Sa isang saradong pamamaraan, ang intravascular na pag-alis ng pathological focus ay ginaganap.

Ang kinalabasan ng operasyon ay nakasalalay sa isang bilang ng mga kadahilanan, kabilang ang pangkalahatang kalusugan ng tao, ang kalubhaan ng klinikal na larawan, ang laki ng maling aneurysm at ang lawak ng mga umiiral na karamdaman. Ang dami ng namamatay pagkatapos ng surgical correction ng coronary artery pseudoaneurysm ay halos 25%.

Pag-iwas

Ang maginoo na pag-iwas sa pagbuo ng maling aneurysm ay nagsasangkot ng maximum na pagbubukod ng mga kadahilanan na pumukaw nito. Inirerekomenda ng mga doktor:

1. maiwasan ang pinsala at posibleng pinsala sa vascular;
2. kontrolin ang presyon ng dugo;
3. iwanan ang masamang gawi (sa partikular, paninigarilyo);
4. matutong matagumpay na malampasan ang mga nakababahalang sitwasyon;
5. Maglakad nang mas madalas sa sariwang hangin, iwasan ang pisikal na kawalan ng aktibidad at labis na pisikal na pagsusumikap.

Ang isang malusog na pamumuhay ay may kaugnayan para sa mga tao sa anumang edad. Kasabay nito, dapat mong bigyang-pansin ang iyong sariling kalusugan kung mayroon ka nang anumang mga pathology. Sa kasamaang palad, maraming mga pasyente, na alam ang tungkol sa kanilang mga sakit, hindi pinapansin ang mga pagbisita sa mga cardiologist, endocrinologist, therapist, hindi kinokontrol ang presyon ng dugo, kolesterol at glucose na antas sa dugo. Gayunpaman, mahalaga hindi lamang na mamuno sa isang aktibo at malusog na pamumuhay, kumain ng tama, kundi pati na rin upang mapanatili ang iyong kalusugan sa pamamagitan ng gamot, pagsunod sa mga utos ng doktor.

Pagtataya

Ang mga pasyente na may talamak na asymptomatic false aneurysms na may diameter na mas mababa sa 30 mm at walang pagtaas ng dynamics ay ginagamot nang konserbatibo. Ayon sa ilang mga istatistika, laban sa background ng paggamot sa droga sa loob ng apat na taon ng pagmamasid, isang nakamamatay na kinalabasan lamang ang naitala sa sampung pasyente, at sa tatlong kaso ay nagkaroon ng pag-unlad ng ischemic stroke.

Ang mga modernong paraan ng paggamot sa maling aneurysm ay nagpapakita ng magagandang resulta sa karamihan ng mga kaso. Matapos makumpleto ang kurso ng paggamot, ang pasyente ay dapat manatili sa ilalim ng pangangasiwa ng dumadating na manggagamot sa loob ng ilang panahon. Upang maiwasan ang mga komplikasyon ng thromboembolic, ang pangmatagalang paggamit ng mga anticoagulants ay inireseta.

Gayunpaman, ang pinaka-ginustong paraan ng paggamot sa isang maling aneurysm ay operasyon. Ang operasyon ay lalo na inirerekomenda para sa mga pasyente na may pinsala sa dalawa o higit pang mga arterya, pati na rin ang mga coronary vessel.

Ang pangmatagalang pagbabala ay depende sa laki ng pool ng dugo. Maraming mga pag-aaral ang nagpapatunay na kung mayroong isang malaking maling aneurysm, kung gayon ay may mataas na posibilidad na ang isang tao ay maaaring bumuo ng iba pang aneurysmal foci. Kaya, ang mga relapses ay mas malamang kung ang pseudoaneurysm ay may diameter na 20 millimeters o higit pa. Ang isang karagdagang kadahilanan sa posibleng pagbabalik ay thrombocytopenia.

Panitikan

• Shlyakhto, EV Cardiology: pambansang mga alituntunin / na-edit ni EV Shlyakhto. - 2nd ed., binago at pinalaki. - Moscow: GEOTAR-Media, 2021
• Cardiology ayon kay Hurst. Volume 1, 2, 3. 2023