Pag-iwas sa thromboembolism sa mga pasyente na may atrial fibrillation: ang problema sa pagpili ng oral anticoagulant

Ang atrial fibrillation (AF) ay isang nangungunang sanhi ng stroke sa mga matatanda. Nakakaapekto ito sa 4.5 milyong katao sa European Union at higit sa 3 milyong katao sa Estados Unidos, na ang bilang ng mga Amerikanong may AF ay inaasahang tataas sa 7.5 milyon pagsapit ng 2050. Ang insidente ng AF ay tumataas sa edad, kaya ang problema ng cardioembolic stroke ay nagiging pangkaraniwan habang tumatanda ang populasyon.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Pag-iwas sa stroke sa mga pasyente na may non-valvular atrial fibrillation at malalang sakit sa bato

Ang talamak na sakit sa bato (CKD) ay karaniwan sa mga pasyenteng may atrial fibrillation at maaaring makaapekto sa metabolismo ng droga, pagdurugo, at mga rate ng stroke. Samakatuwid, ang pagpili ng ligtas at epektibong therapy para sa atrial fibrillation ay nangangailangan ng tumpak na pagtatasa ng renal function.

Ang mga resulta mula sa mga random na pagsubok ng stroke/systemic thromboembolism prevention ay sumusuporta sa paggamit ng oral anticoagulants sa mga pasyente na may glomerular filtration rate na hindi bababa sa 30 mL/min/1.73 m2. Ang mga klinikal na pagsubok ng mga ahente ng antiplatelet at oral anticoagulants sa mga pasyente na may atrial fibrillation ay hindi kasama ang mga pasyente na may malubhang kapansanan sa bato (glomerular filtration rate <30 mL/min/1.73 m2), kaya hindi available ang data ng paggamot para sa mga pasyenteng ito.

Ang isang retrospective analysis ng 46 na pag-aaral ng cohort (n = 41,425) sa mga pasyente na hindi kinakailangang may atrial fibrillation na sumasailalim sa hemodialysis ay natagpuan ang pagtaas ng dami ng namamatay sa warfarin (relative risk 1.27), clopidogrel (relative risk 1.24), at aspirin (relative risk 1.06).

Sa mga pasyente na may atrial fibrillation na tumatanggap ng oral anticoagulant, ang antas ng creatinine ay dapat sukatin nang hindi bababa sa taun-taon at kalkulahin ang glomerular filtration rate. Sa talamak na sakit sa bato at isang glomerular filtration rate na higit sa 30 ml/min/1.73 m2, ang antithrombotic therapy ay isinasagawa alinsunod sa CHADS2 stroke risk assessment ayon sa mga rekomendasyon para sa mga pasyenteng may atrial fibrillation at normal na renal function. Sa isang glomerular filtration rate na 15-30 ml / min / 1.73 m2 sa kawalan ng dialysis, ang antithrombotic therapy ay isinasagawa ayon sa parehong mga prinsipyo, ngunit ang warfarin ay ang ginustong gamot dahil sa kakulangan ng data sa mga bagong anticoagulants sa mga pasyente na may talamak na sakit sa bato. Maipapayo na isaalang-alang ang posibilidad na bawasan ang dosis ng napiling gamot. Sa mga pasyente na may atrial fibrillation na may glomerular filtration rate na mas mababa sa 15 ml/min/1.73 m2 at sumasailalim sa hemodialysis, ang oral anticoagulants at acetylsalicylic acid ay hindi inirerekomenda para sa pag-iwas sa stroke.

Paghula sa panganib ng stroke

Ito ay kilala na ang panganib ng stroke at systemic thromboembolism sa paroxysmal, persistent at permanenteng atrial fibrillation ay hindi naiiba nang malaki, at mas naiimpluwensyahan ng iba pang mga klinikal na kadahilanan. Ayon sa CHADS2 stroke risk calculation system, ang mga pasyente na may atrial fibrillation ay itinalaga ng 1 puntos para sa talamak na pagpalya ng puso, arterial hypertension, edad na higit sa 75 taon at diabetes mellitus, at 2 puntos para sa isang kasaysayan ng stroke o lumilipas na ischemic attack. Ang bawat karagdagang punto ng sukat ng CHADS2 ay sinamahan ng taunang pagtaas sa rate ng stroke ng humigit-kumulang 2.0% (mula 1.9% sa 0 puntos hanggang 18.2% sa 6 na puntos). Ang mga pagbabago na nauugnay sa pagdedetalye ng pagtatasa ng panganib sa mga pasyente na may mababang bilang ng mga puntos ay kasama noong 2010 sa mga rekomendasyon ng European Society of Cardiology sa atrial fibrillation sa anyo ng CHA2DS2-Vasc system. Katulad ng CHADS2, ang bagong sistema ay nagtatalaga ng 2 puntos sa edad ng isang pasyente na may atrial fibrillation na higit sa 75 taong gulang at bukod pa rito ay nagbibigay ng 1 puntos para sa edad na 65-74 taon, mga sakit sa vascular (nakaraang myocardial infarction, atherosclerosis ng peripheral arteries, malalaking plaques sa aorta) at babaeng kasarian. Ang mga rekomendasyon ng European Society of Cardiology ay nagmumungkahi ng paggamit ng CHADS2 pangunahin, at CHA2DS2-Vasc - upang linawin ang posibilidad ng stroke sa mababang panganib (0-1 punto ayon sa CHADS2).

Panganib ng pagdurugo

Ang pagiging epektibo ng antithrombotic therapy para sa pag-iwas sa ischemic stroke ay dapat na balanse laban sa panganib ng malaking pagdurugo, lalo na ang intracerebral bleeding, na kadalasang maaaring nakamamatay. Ang panganib ng pagdurugo ay nakasalalay sa mga katangian ng mga partikular na antithrombotic na gamot at iba't ibang katangian ng pasyente. Ang panganib ng hemorrhagic ay tataas sa pagtaas ng antithrombotic intensity ng therapy, na sunud-sunod na tumataas mula sa:

1. acetylsalicylic acid (75-325 mg/araw) o clopidogrel (75 mg/araw) sa monotherapy, pagkatapos
2. mga kumbinasyon ng acetylsalicylic acid at clopidogrel, pagkatapos
3. dabigatran 110 mg dalawang beses araw-araw sa
4. dabigatran 150 mg dalawang beses araw-araw, rivaroxaban at mga antagonist ng bitamina K.

Ang Apixaban therapy ay nauugnay sa isang mas mababang panganib ng pagdurugo kumpara sa mga antagonist ng bitamina K. Para sa huli, ang panganib ng pagdurugo ay nakasalalay sa international normalized ratio (INR) sa panahon ng paggamot, ang kalidad ng pagsubaybay, ang tagal ng paggamot (mataas na panganib sa unang ilang linggo), pati na rin ang katatagan ng mga gawi sa pandiyeta at ang paggamit ng mga gamot na maaaring magbago sa aktibidad ng therapy. Ang panganib ng pagdurugo ay malamang na mas mataas sa pangkalahatang klinikal na kasanayan kaysa sa mahigpit na kinokontrol na mga klinikal na pagsubok.

Kasama sa 2010 European Society of Cardiology Atrial Fibrillation Guidelines ang HAS-BLED bleeding risk scoring system. Ang mga pasyente ay itinatalaga ng 1 puntos para sa hypertension, kasaysayan ng stroke o pagdurugo, labile INR, advanced na edad (mahigit 65 taon), liver o kidney dysfunction, paggamit ng mga gamot na nagsusulong ng pagdurugo, o pag-abuso sa alkohol. Ang panganib ng pagdurugo ay maaaring mula sa 1% (0-1 puntos) hanggang 12.5% (5 puntos).

Marami sa mga kadahilanan na tumutukoy sa panganib ng stroke sa mga pasyente na may atrial fibrillation ay hinuhulaan din ang panganib ng pagdurugo, ngunit ang dating komplikasyon ay kadalasang mas malala kaysa sa huli. Humigit-kumulang 70% ng mga stroke na nauugnay sa atrial fibrillation ay nakamamatay o nagreresulta sa permanenteng malubhang neurologic deficit, samantalang ang pagdurugo ay mas malamang na maging nakamamatay at mas malamang na mag-iwan ng permanenteng sequelae sa mga nakaligtas. Kapag mababa lang ang panganib ng stroke at mataas ang panganib ng pagdurugo (hal., mga batang pasyenteng may atrial fibrillation na walang iba pang risk factor para sa stroke ngunit may mataas na panganib ng major bleeding dahil sa malignancy, isang kasaysayan ng pagdurugo, o mataas na panganib ng trauma) hindi pabor ang ratio ng panganib/pakinabang sa antithrombotic therapy. Bilang karagdagan, ang mga kagustuhan ng pasyente na may atrial fibrillation ay mahalaga sa mga desisyon tungkol sa pagpili ng therapy para sa pag-iwas sa thromboembolism.

Warfarinin oral anticoagulants

Ang pagiging kapaki-pakinabang ng aspirin sa pagpigil sa thromboembolism sa mga pasyente na may atrial fibrillation ay kaduda-dudang. Sa kabaligtaran, ang warfarin ay kinikilala bilang isang napaka-epektibong gamot para sa pag-iwas sa stroke sa mga pasyente na may atrial fibrillation, na binabawasan ang panganib ng komplikasyon na ito ng 68% at pangkalahatang pagkamatay ng 26%. Gayunpaman, higit sa kalahati ng mga pasyente na inireseta ng warfarin ay hindi kailanman kumuha nito, halos kalahati ng mga pasyente na nakatanggap ng anticoagulant na ito ay tumanggi dito, at sa mga nagpapatuloy ng paggamot, ang INR ay nasa therapeutic range sa halos kalahati lamang ng mga kaso. Dahil dito, isang maliit na minorya lamang ng mga pasyente na may atrial fibrillation ang sapat na ginagamot ng warfarin. Ang antas ng pagtaas ng INR na may napiling dosis ng warfarin ay hindi mahuhulaan dahil sa maraming mga kadahilanan na nakakaapekto sa mga pharmacokinetics at pharmacodynamics ng gamot. Ang pagsubaybay sa INR, madalas na may mga pagsasaayos ng dosis ng warfarin, ay kinakailangan ng hindi bababa sa buwanang upang matiyak na ang INR ay pinananatili sa target na hanay na 2.0–3.0. Kahit na may maingat na pagsubaybay sa mahusay na disenyo ng mga pag-aaral, ang therapeutic INR range ay matatagpuan sa halos 65% ng mga kaso, at ang rate ng pagdurugo sa mga pasyente na may atrial fibrillation ay humigit-kumulang 3.0% bawat taon. Maraming mga bagong oral anticoagulants ang binuo upang maiwasan ang ilan sa mga problemang nauugnay sa warfarin. Ang Dabigatran (Pradaxa, Boehringer Ingelheim), rivaroxaban (Xarelto, Bayer), at apixaban (Eliquis, Pfizer/Bristol-Myers Squibb) ay nasuri sa malalaking klinikal na pagsubok at natagpuang ligtas at epektibo.

Nagsasagawa sila ng anticoagulant effect sa pamamagitan ng reversibly inhibiting thrombin (dabigatran) o factor Xa (rivaroxaban at apixaban). Ang pinakamataas na konsentrasyon sa dugo at ang anticoagulant na epekto ng mga gamot na ito ay sinusunod sa ilang sandali pagkatapos ng oral administration. Matapos ihinto ang mga anticoagulants na ito, ang kanilang epekto ay mabilis na bumababa. Ang mga inirekumendang dosis ay bahagyang nag-iiba sa mga indibidwal na pasyente; Ang pagsubaybay sa epekto ng anticoagulant ay hindi kinakailangan. Ang pagbawas ng dosis ay ipinahiwatig sa mga pasyente na may pinababang pag-andar ng bato, katandaan, o mababang body mass index. Ang lahat ng mga bagong oral anticoagulants ay may 2 disadvantages: ang pagsubaybay sa laboratoryo ng kanilang anticoagulant na epekto ay mahirap, at ang mabilis na pagbabalik ng kanilang epekto ay hindi pa magagamit.

Ang pagiging epektibo at kaligtasan ng dabigatran ay itinatag sa Estados Unidos, Canada, at Europa para sa pag-iwas sa stroke at systemic thromboembolism sa mga pasyente na may atrial fibrillation at atrial flutter. Sa RE-LY 18 na pag-aaral, 113 mga pasyente na may atrial fibrillation (mean CHADS2 score 2.1) ay randomized sa dabigatran (110 mg o 150 mg dalawang beses araw-araw sa double-blind na paraan) o warfarin (target INR 2.0-3.0) na pinangangasiwaan sa isang open-label na paraan para sa isang average na 2.0 taon. Ang pangunahing endpoint (stroke o systemic thromboembolism) ay nangyari sa rate na 1.69% bawat taon na may warfarin, 1.53% bawat taon na may dabigatran 110 mg (relative risk vs. warfarin 0.91; p = 0.34), at 1.11% bawat taon na may dabigatran 150 mg vs.6 p. 0.001). Ang saklaw ng pangunahing pagdurugo ay 3.36% bawat taon sa pangkat ng warfarin, 2.71% na may dabigatran 110 mg (relative risk vs. warfarin 0.8; p = 0.003), at 3.11% na may dabigatran 150 mg (relative risk vs. warfarin 0.03; p = 0.93; p = 0.93; p = 0.93). Ang kabuuang saklaw ng stroke, systemic thromboembolism, pulmonary embolism, myocardial infarction, pagkamatay, o malaking pagdurugo ay 7.64% bawat taon na may warfarin, 7.09% bawat taon na may dabigatran 110 mg (relative risk versus warfarin 0.92; p = 0.91% na panganib na may dabigatran 1 taon na may dabigatran 10.10%), at 6.91% kada taon. laban sa warfarin 0.91; p = 0.04). Ang mga pasyenteng tumatanggap ng dabigatran ay nagkaroon ng mas maraming gastrointestinal na pagdurugo at dalawang beses na tumaas ang posibilidad ng dyspepsia.

Ang Rivaroxaban ay inaprubahan sa US, Canada, at Europe para sa pag-iwas sa stroke at systemic thromboembolism sa mga pasyenteng may atrial fibrillation/atrial flutter. Sa double-blind na ROCKET-AF na pag-aaral, 14,264 na mga pasyente na may atrial fibrillation (mean CHADS2 score 3.5) ay randomized upang makatanggap ng rivaroxaban 20 mg isang beses araw-araw (15 mg isang beses araw-araw na may creatinine clearance 30-49 mL/min) o warfarin (INR 2.0-3.0. Ang pangunahing efficacy endpoint (stroke plus systemic thromboembolism) ay 2.2% bawat taon sa mga ginagamot sa warfarin at 1.7% bawat taon na may rivaroxaban (relative risk vs warfarin 0.79; p = 0.015). Ang saklaw ng pangunahing pagdurugo ay 3.4% bawat taon sa warfarin group kumpara sa 3.6% sa rivaroxaban group (relative risk 1.04; p = 0.58). Mayroong makabuluhang mas kaunting intracranial ngunit mas maraming gastrointestinal na pagdurugo sa rivaroxaban therapy. Ang saklaw ng myocardial infarction ay 1.12% bawat taon na may warfarin kumpara sa 0.91% bawat taon na may rivaroxaban (relative risk 0.81; p = 0.121). Ang bagong anticoagulant ay hindi nagpakita ng pangkalahatang klinikal na kahusayan sa warfarin sa mga tuntunin ng kabuuan ng lahat ng masamang kinalabasan, tulad ng ginawa ng dabigatran sa isang dosis na 110 mg sa RE-LY. Ang mga nosebleed at hematuria ay mas karaniwan sa mga ginagamot sa rivaroxaban.

Ang Apixaban ay hindi pa inirerekomenda para sa pag-iwas sa stroke sa atrial fibrillation. Sa double-blind ARISTOTLE 18 trial, 201 mga pasyente na may atrial fibrillation (mean CHADS2 score 2.1) ay randomized na tumanggap ng apixaban 5 mg dalawang beses araw-araw (2.5 mg dalawang beses araw-araw sa mga pasyente na 80 taong gulang o mas matanda, na tumitimbang ng 60 kg o mas mababa, plasma creatinine 133 μmol/L o higit pa) o war. 1.8 taon. Ang saklaw ng pangunahing kinalabasan (stroke o systemic thromboembolism) ay 1.60% bawat taon sa warfarin group kumpara sa 1.27% bawat taon sa apixaban group (relative risk 0.79; p = 0.01). Ang saklaw ng pangunahing pagdurugo ay 3.09% bawat taon na may warfarin kumpara sa 2.13% na may apixaban (relative risk 0.69; p <0.001) na may makabuluhang pagbawas sa istatistika sa intracranial at gastrointestinal na pagdurugo. Ang pinagsamang saklaw ng stroke, systemic thromboembolism, major bleeding, at all-cause mortality ay 4.11% bawat taon na may warfarin kumpara sa 3.17% bawat taon na may apixaban (relative risk 0.85; p <0.001), at ang kabuuang mortality ay 3.94% kumpara sa 3.92% (relative risk) = 3.92% (relative risk). 0.047), ayon sa pagkakabanggit. Ang myocardial infarction ay naitala sa rate na 0.61% bawat taon sa mga tumatanggap ng warfarin kumpara sa 0.53% bawat taon sa mga tumatanggap ng apixaban (relative risk 0.88; p = 0.37). Walang side effect na mas karaniwan sa mga pasyenteng kumukuha ng apixaban.

Sa double-blind AVERROES na pag-aaral, 5,599 mga pasyente na may atrial fibrillation (ibig sabihin CHADS2 score 2.0) na hindi magamot ng warfarin para sa iba't ibang mga kadahilanan ay randomized sa apixaban 5 mg dalawang beses araw-araw (2.5 mg dalawang beses araw-araw sa ilang mga pasyente) o aspirin (81-325 mg / araw) para sa isang ibig sabihin ng 1.1 taon. Ang pag-aaral ay itinigil nang maaga dahil sa malinaw na pagkakaiba sa kinalabasan ng paggamot. Ang saklaw ng pangunahing kinalabasan (stroke o systemic thromboembolism) ay 3.7% bawat taon sa mga tumatanggap ng aspirin kumpara sa 1.6% bawat taon sa mga tumatanggap ng apixaban (relative risk 0.45; p <0.001). Ang saklaw ng pangunahing pagdurugo ay 1.2% bawat taon na may acetylsalicylic acid at 1.4% na may apixaban (relative risk 1.13; p = 0.57) na walang makabuluhang pagkakaiba sa saklaw ng intracranial o gastrointestinal na pagdurugo.

Ang isa pang kadahilanan na Xa inhibitor, ang edoxaban, ay kasalukuyang inihahambing sa warfarin sa isang randomized phase III na pag-aaral, ENGAGE AF - TIMI 48, na kinasasangkutan ng higit sa 20,000 mga pasyente na may atrial fibrillation.

Kaya, ang apixaban, dabigatran 150 mg, at rivaroxaban ay mas epektibo kaysa warfarin sa pagpigil sa stroke at systemic thromboembolism sa mga pasyenteng may atrial fibrillation. Ang Apixaban at dabigatran 110 mg ay nagdudulot ng mas kaunting pagdurugo kaysa warfarin, at dabigatran 150 mg o rivaroxaban - hindi hihigit sa warfarin. Anuman sa mga bagong anticoagulants ay nagiging sanhi ng intracranial bleeding na mas madalas kumpara sa warfarin.

Mga matatandang pasyente

Ang edad na higit sa 75 taon ay isang panganib na kadahilanan para sa ischemic stroke at malaking pagdurugo. Sa RE-LY na pag-aaral, ang bisa ng dabigatran 150 mg ay hindi gaanong naiiba sa mga pasyenteng may edad na 75 taong gulang pataas at sa mga may edad na wala pang 75 taong gulang, ngunit ang bagong anticoagulant ay nagdulot ng mas maraming pagdurugo sa mas matandang pangkat ng edad. Samakatuwid, makatwirang magreseta ng dabigatran 110 mg sa mga pasyenteng may edad na 75 taong gulang pataas. Ang Rivaroxaban at apixaban ay nagpakita ng magkatulad na kakayahan upang maiwasan ang thromboembolism at malaking pagdurugo sa mga pasyenteng may edad na 75 taong gulang pataas at sa mga nasa edad na wala pang 75 taong gulang. Gayunpaman, tila makatwirang bawasan ang dosis ng alinman sa mga bagong anticoagulants, lalo na ang dabigatran, sa mga pasyenteng may edad na 75 taong gulang pataas at tiyak sa mga may edad na 80 taong gulang pataas.

Ischemic na sakit sa puso

Alam na ang paggamot na may warfarin (INH 1.5 o higit pa) para sa pangunahing pag-iwas sa mga komplikasyon sa coronary ay kasing epektibo ng paggamit ng acetylsalicylic acid. Sa pangalawang pag-iwas pagkatapos ng myocardial infarction, ang monotherapy na may warfarin (INH 2.8-4.8) ay pumipigil sa mga kaganapan sa coronary, tulad ng acetylsalicylic acid. Ang bentahe ng kumbinasyon ng acetylsalicylic acid na may clopidogrel sa unang taon pagkatapos ng acute coronary syndrome (mayroon o walang percutaneous coronary intervention) ay ipinakita kumpara sa warfarin lamang o kumbinasyon nito sa acetylsalicylic acid.

Walang nakatalagang randomized na kinokontrol na mga pagsubok ng antithrombotic na paggamot sa mga pasyenteng may atrial fibrillation na mayroon ding coronary artery disease (CAD). Sa mga pasyente na sabay-sabay na nireseta ng oral anticoagulants para sa pag-iwas sa stroke at antiplatelet therapy para sa coronary event prevention, ang tinatawag na "triple therapy" (isang oral anticoagulant, aspirin, at isang thienopyridine derivative), ang mga mas bagong oral anticoagulants ay hindi naihambing sa placebo o aspirin sa stable CAD, acute interventions coronary syndrome. Gayunpaman, sa mga pagsubok na naghahambing ng mga mas bagong oral anticoagulants na may warfarin sa mga pasyente na may atrial fibrillation, ang saklaw ng mga kaganapan sa coronary ay hindi naiiba nang malaki sa pagitan ng mga subgroup ng mga pasyente na may CAD.

Sa RE-LY na pag-aaral, ang paggamit ng dabigatran ay nauugnay sa isang trend patungo sa mas mataas na saklaw ng myocardial infarction kumpara sa warfarin (relative risk 1.27; p = 0.12), ngunit ang kabuuang dami ng namamatay ay nabawasan sa bagong anticoagulant. Sa mga pasyenteng may kasaysayan ng coronary artery disease/myocardial infarction, hindi pinataas ng dabigatran ang pinagsamang saklaw ng myocardial infarction, unstable angina, cardiac arrest, at cardiac death kumpara sa warfarin (relative risk 0.98; p = 0.77), at binawasan ang insidente ng stroke o systemic embolism = 0.8. Sa pag-aaral ng ROCKET-AF, nagkaroon ng trend patungo sa pagbaba ng saklaw ng myocardial infarction na may rivaroxaban, at sa ARISTOTLE project, kasama ang apixaban. Ang magagamit na data ay hindi nagmumungkahi ng pagbawas sa mga interbensyon sa pag-iwas sa stroke sa mga pasyenteng may atrial fibrillation na tumatanggap ng paggamot para sa coronary artery disease, at hindi rin sinusuportahan ng mga ito ang mga alalahanin tungkol sa mas malaking panganib ng coronary events sa paggamit ng mas bagong oral anticoagulants kumpara sa warfarin.

Sa tatlong randomized phase II na mga pagsubok upang mahanap ang pinakamainam na dosis ng bagong anticoagulant sa triple therapy kumpara sa kumbinasyon ng aspirin/clopidogrel, isang makabuluhang pagtaas sa saklaw ng pagdurugo ay naobserbahan sa triple therapy. Kasabay nito, walang makabuluhang pagkakaiba sa panganib ng mga pangunahing ischemic coronary na kaganapan ang naobserbahan. Ang mga pasyente na may coronary artery disease sa mga pagsubok na ito ay mas bata kaysa sa mga kalahok sa modernong mga pagsubok ng atrial fibrillation treatment na naghahambing ng mga bagong oral anticoagulants na may warfarin at walang malinaw na indikasyon para sa anticoagulant therapy. Ang pagsubok sa phase III ATLAS ACS 2 - TIMI 51 gamit ang rivaroxaban sa triple therapy kumpara sa kumbinasyon ng aspirin at clopidogrel ay nagpakita ng makabuluhang pagbawas sa istatistika sa pangunahing endpoint (ang kabuuang bilang ng mga pagkamatay ng cardiovascular, myocardial infarction, at stroke), ngunit isang makabuluhang pagtaas din sa saklaw ng pagdurugo sa bagong grupo ng anticoagulant.

Ang isang katulad na phase III na pag-aaral, APPRAISE-2, na gumamit ng apixaban ay natigil nang maaga dahil sa mataas na rate ng major bleeding. Ang panganib ng pagdurugo ay natural na tataas sa pagdaragdag ng anumang bagong oral anticoagulant sa dual antiplatelet therapy, katulad ng nakikita sa warfarin sa "triple therapy."

Sa mga pasyente na may atrial fibrillation/flutter sa setting ng stable coronary artery disease, dapat piliin ang antithrombotic therapy batay sa stroke risk (aspirin para sa karamihan ng mga pasyente na may CHADS2 score na 0 at oral anticoagulant para sa karamihan ng mga pasyente na may CHADS2 score na 1 o higit pa). Ang mga pasyenteng may atrial fibrillation/flutter na nagkaroon ng acute coronary syndrome at/o sumailalim sa percutaneous coronary intervention ay dapat tumanggap ng antithrombotic therapy na pinili batay sa balanseng pagtatasa ng panganib ng stroke, paulit-ulit na coronary events, at pagdurugo na nauugnay sa paggamit ng kumbinasyong antithrombotic therapy, na sa mga pasyenteng may mataas na panganib ng stroke ay maaaring kabilang ang antiaspirin, clopidogrel, at clopidogrel.

[ 6 ]

Nililimitahan ang epekto ng mga bagong oral anticoagulants

Sa kasalukuyan ay walang tiyak na mga gamot na humaharang sa epekto ng mga bagong oral anticoagulants. Sa kaso ng labis na dosis, inirerekumenda na mabilis na kumuha ng sorbent na magbubuklod sa gamot sa tiyan. Inirerekomenda ang hemodialysis na alisin ang dabigatran mula sa dugo, ngunit hindi ang iba pang mga oral anticoagulants na mas aktibong nagbubuklod sa mga protina ng plasma. Ang mga kadahilanan ng coagulation ng dugo tulad ng prothrombin complex concentrates o activated factor VII ay inirerekomenda sa kaso ng hindi makontrol na pagdurugo sa panahon ng paggamot sa lahat ng mga bagong oral anticoagulants.

Mga Pagpipilian ng Oral Anticoagulant

Ang kumpetisyon sa pagitan ng oral anticoagulants ay dynamic na nagbubukas sa ilalim ng malapit na atensyon ng mga espesyalista. Ang mga konklusyon batay sa hindi direktang paghahambing ng mga bagong gamot sa isa't isa ay maaaring mali, dahil may mga makabuluhang pagkakaiba sa pagitan ng mga pag-aaral. Kasabay nito, ang mga direktang paghahambing ng mga bagong oral anticoagulants sa malalaking randomized na pag-aaral ay hindi pinlano. Samakatuwid, kinakailangang isaalang-alang ang konklusyon na ang bawat isa sa tatlong bagong anticoagulants ay makabuluhang mas epektibo kaysa sa warfarin sa anumang panganib ng thromboembolism sa mga pasyente na may atrial fibrillation, ngunit ang kanilang superiority ay lalong kapansin-pansin na may mas mataas na bilang ng mga puntos ng CHA2DS2-Vasc. Ang lahat ng bagong oral anticoagulants ay nagdudulot ng mas kaunting intracranial hemorrhage kumpara sa warfarin.

Ang malamang na mga kandidato para sa paggamot na may dabigatran, rivaroxaban o apixaban ay kinabibilangan ng mga pasyenteng ayaw uminom ng warfarin, mga bagong pasyente na hindi tumatanggap ng oral anticoagulants, at mga may labile INR habang nasa warfarin. Ang mga pasyente na may matatag na INR sa warfarin ay maaaring ilipat sa isa sa mga mas bagong ahente, ngunit hindi ito ang pangunahing layunin sa kasalukuyan. Ang self-monitoring ng INR sa bahay ng mga pasyente, na mabilis na nagiging popular sa Europe at USA, ay isang epektibong paraan upang mapanatili ang antas ng hypocoagulation sa therapeutic range at dapat na humantong sa mas mahusay na mga resulta sa warfarin.

Kapag pumipili sa pagitan ng kasalukuyang magagamit na dabigatran at rivaroxaban, dapat isaalang-alang ng isa ang ilang mga limitasyon ng una (mga problema sa paggamit sa malubhang malalang sakit sa bato, ang pangangailangan na bawasan ang dosis sa katandaan) at isang tiyak na kaginhawahan ng huli (isang beses araw-araw na pangangasiwa).

Prof. SG Kanorsky. Pag-iwas sa thromboembolism sa mga pasyente na may atrial fibrillation: ang problema sa pagpili ng oral anticoagulant // International Medical Journal - No. 3 - 2012