Sepsis: sanhi at pathogenesis

Mga sanhi ng sepsis

Ang mga pangunahing pathogens sa mga pasyente na may sepsis ay lubhang nakakalason gram-negatibo at anaerobic bakterya, mas madalas gram-positibong flora.

Lalo na sa sepsis, ang isolated na E. Coli, S. Aureus, S. Pneumoniae at obligadong anaerobes.

[1], [2], [3], [4]

Pathogenesis ng sepsis

Matapos ang pagpapakilala sa klinikal na pagsasanay ng mga tuntunin at mga konsepto na iminungkahi sa Consensus Conference R. Bonhomme et al noong 1991, isang bagong yugto ng pag-aaral ng sepsis, nito pathogenesis, diyagnosis at paggamot prinsipyo. Ang isang solong hanay ng mga tuntunin at mga konsepto na nakatutok sa mga klinikal na karatula ay tinukoy. Pagpapatuloy mula sa kanila, ngayon may mga tiyak na mga ideya tungkol sa pathogenesis ng pangkalahatan na nagpapasiklab na mga reaksyon. Ang mga nangungunang konsepto ay "pamamaga", "impeksyon", "sepsis".

Pag-unlad ng systemic nagpapaalab tugon syndrome na nauugnay sa kapansanan (tagumpay) otgranichitelnoy pag-andar ng lokal na pamamaga at pindutin proinflammatory cytokines at nagpapasiklab mediators sa systemic sirkulasyon. Ang klinikal na larawan na nararapat sa mga mekanismong ito ay medyo pangkaraniwan (temperatura reaksyon, leukocytosis (leukopenia o shift ng leukocyte formula sa kaliwa), tachycardia at tachypnoe). Ang ganitong sintomas ay katulad ng mga sintomas na likas sa hyperergic na uri ng sepsis sa karamihan ng mga pasyente. Ang mga rehimeng paggamot na binuo alinsunod sa mga resulta ng mga eksperimento ay nagbibigay ng napakahusay na mga resulta, bilang isang panuntunan, sa pasimula ng mga pagsubok. Kasabay nito, maaari mong mahanap ang isang malaking bilang ng mga publisher tungkol sa pagkabigo ng tila superior sa kanyang paghahanda ideya (halimbawa, anti-cytokine monoclonal antibodies) sa klinikal na pagsubok phase. Ang lahat ng ito ay humantong sa konklusyon na ang hyperergic reaksyon ay hindi ang tanging paraan upang makamit ang systemic na pamamaga.

Sa ngayon, medyo ilang grupo ng mga tagapamagitan, ang gumaganap ng pagpapaandar ng mga stimulant ng nagpapaalab na proseso at proteksyon laban sa pamamaga ay kilala. Sa Table. Ang ilan sa kanila ay 23-2.

Hipothesis R. Bon et al. (1997) sa mga batas na namamahala sa pag-unlad ng sepsis, pinagtibay sa kasalukuyang panahon bilang ang lead, batay sa mga resulta ng mga pag-aaral na ipinapakita na ang pag-activate ng chemoattractant at proinflammatory cytokines tulad ng inducers ng pamamaga stimulates ang release ng counterparties - nagpapasiklab cytokines na ang pangunahing function na ay upang mabawasan ang kalubhaan ng nagpapasiklab tugon.

Ang prosesong ito, kasunod kaagad pagkatapos ng pag-activate ng inductors ng pamamaga, na tinatawag na "anti-namumula nauukol na bayad na tugon," sa orihinal na transcription - «compensatory anti-nagpapaalab tugon syndrome (CARS)». Sa pamamagitan ng pagpapahayag, ang anti-inflammatory compensatory reaksyon ay hindi lamang maabot ang antas ng pro-inflammatory reaction, kundi lumampas din ito. Sa kasamaang palad, halos imposibleng makita ang mga klinikal na palatandaan ng isa o ibang antas ng aktibidad ng mga sistemang ito. Ito ay lalo na mahirap na gawin ito sa unang bahagi ng proseso na may kaugnayan sa patuloy na mga epekto ng neurohumoral "pro-nagpapasiklab tagapamagitan pagsabog" na may mga tipikal na palatandaan ng systemic nagpapaalab tugon ng katawan. Ang kondisyong ito ay iminungkahing tinatawag na syndrome ng isang halo-halong antagonistang reaksyon, sa orihinal na pagkakasalin - "mixed antagonists response syndrome (MARS)".

Kakulangan ng lantad na klinikal na mga palatandaan ng skeptics magpakilala, kapag ang tanong ng kaangkupan ng anumang paglalaan ng naturang reaksyon. Gayunman ginugol pag-aaral ng dinamika ng ang aktibidad ng ilang pro-namumula at anti-nagpapasiklab cytokines sa ibabaw ng nagpapalipat-lipat sa paligid monocytes sa dugo pinahihintulutan upang tukuyin ang isang matalim na pagtaas sa ang aktibidad ng IL-4 na may isang pinababang aktibidad ng interferon-y at IL-2. Ito ay ipinapakita na ang mga mahahalagang pamantayan namumula compensatory reaksyon magagamit para sa laboratory pagpapasiya ay maaaring: nabawasan HLA-DR expression antas sa ibabaw ng monocytes at 30% o mas mababa, at binabawasan ang macrophage kakayahan upang synthesize pro-nagpapasiklab cytokines TNF-a at IL-6.

Pagpapatuloy mula sa ito, sa kasalukuyan ay nag-aalok kami bilang pamantayan sa diagnostic:

• para sa nauukol na bayad anti-nagpapaalab tugon syndrome - pagbabawas ng HLA-DR antas ng expression sa ibabaw ng monocytes at 30% o mas mababa, at pagbabawas ng kakayahan ng synthesis TNF-a ng pro-nagpapasiklab cytokines, at IL-6;
• para sa sindrom ng magkakahalo na antagonistang reaksyon - mga klinikal na palatandaan ng isang systemic na nagpapasiklab na reaksyon sa mga pasyente na may pamantayang immunological ng sindrom ng anti-inflammatory compensatory reaction.

Ito ay kilala na kapag tinutukoy ang malayang nagpapalipat-lipat ng cytokines probabilidad ng error ay kaya mahusay na (na walang cytokines sa ibabaw ng selula) na ito criterion ay hindi maaaring gamitin bilang isang diagnostic para sa mga nauukol na bayad anti-nagpapaalab tugon syndrome.

Pagsuri sa klinikal na kurso ng septic process, apat na grupo ng mga pasyente ang maaaring makilala:

1. Ang mga pasyente na may malubhang pinsala, Burns, purulent sakit, na walang klinikal na mga palatandaan ng systemic nagpapaalab tugon syndrome at kalubhaan ng ang kalakip na patolohiya tumutukoy sa kurso ng sakit at ang pagbabala.
2. Mga pasyente na may sepsis o malubhang sakit (pinsala), na bumuo ng moderate systemic nagpapaalab tugon syndrome, may dysfunction ng isa o dalawang mga katawan mabilis na maibabalik kapag sapat na therapy.
3. Mga pasyente na mabilis na bumuo ng malubhang anyo ng systemic inflammatory reaction syndrome, na isang malubhang sepsis o septic shock. Ang mortalidad sa grupong ito ng mga pasyente ay pinakamalaki.
4. Ang mga pasyente na may nagpapasiklab reaksyon sa pangunahing pinsala ay hindi kaya magkano ipinahayag, gayunpaman, ang ilang mga araw matapos ang paglitaw ng mga sintomas ng nakahahawang proseso umuusad organ failure (tulad dynamics ng nagpapasiklab proseso, na kung saan ay ang hugis ng dalawang peaks (dalawang-hit), ito ay tinatawag na "double-humped curve") . Ang mortalidad sa grupong ito ng mga pasyente ay masyadong mataas.

Ang bawat doktor na may karanasan sa pagtratrabaho sa mga pasyente na may malubhang mga paraan ng impeksiyong operasyon ay maaaring isaalang-alang ang gayong ideya ng mga uri ng daloy ng sepsis na makatwiran. Ang alinman sa mga variant ng kurso ng nakahahawang proseso ay madalas na nakatagpo sa klinikal na kasanayan. Gayunpaman, posible bang ipaliwanag ang mga makabuluhang pagkakaiba sa mga variant ng klinikal na kurso ng sepsis sa aktibidad ng proinflammatory mediators? Ang sagot sa tanong na ito ay ibinigay sa pamamagitan ng teorya ng pathogenesis ng septic process, na iminungkahi ng R. Bonn et al. Alinsunod sa mga ito, limang phases ng sepsis ay nakikilala:

1. Lokal reaksyon sa pinsala o impeksyon. Ang pangunahing mekanikal na pinsala ay humahantong sa pag-activate ng proinflammatory mediators, na naiiba sa pamamagitan ng maraming mga magkasanib na epekto ng pakikipag-ugnayan sa bawat isa. Ang pangunahing biological na kahulugan ng sagot na ito ay ang layunin ng pagpapasiya ng dami ng sugat, ang lokal na limitasyon nito, ang paglikha ng mga kondisyon para sa isang kasunod na kanais-nais na resulta.

Ang biological kabuluhan ng mga anti-nagpapaalab tugon, umuusbong sa ilang sandali pagkatapos ng simula ng pag-activate ng nauukol na bayad, ay upang matiyak na ang mga mekanismo ng mga limitasyon ng pamamaga sa nagpapasiklab reaksyon ay ng creative sa halip na mapanira. Ang istraktura ng anti-nagpapasiklab mediators ay kinabibilangan ng IL-4, IL-10, IL-11, IL-13 natutunaw receptor sa TNF-a, isang receptor antagonist ng IL-1 at ng iba pang mga sangkap. Bawasan nila ang pagpapahayag ng monocytic major histocompatibility complex class II, itigil ang aktibidad ng pagtatanghal ng antigen, bawasan ang kakayahan ng mga cell na gumawa ng mga pro-inflammatory cytokine.

2. Pangunahing systemic reaksyon. Sa isang malubhang antas ng pangunahing pinsala, proinflammatory, at mamaya ang mga anti-inflammatory mediator ay nahulog sa systemic sirkulasyon. Ang biological na kahulugan ng pagkuha ng proinflammatory mediators sa systemic sirkulasyon ay upang mapakilos ang mga sistema ng pagtatanggol ng katawan hindi na sa lokal, ngunit sa systemic na antas. Dapat pansinin na ang prosesong ito ay bahagi ng normal na nagpapaalab na tugon ng katawan. Proinflammatory mediators matiyak partisipasyon ng polymorphonuclear leukocytes, T at B-lymphocytes, platelets, clotting kadahilanan sa nagpapasiklab kaskad upang i-localize ang pinsala site. Ang kompensasyon na anti-inflammatory na tugon ay nagbabawas ng kalubhaan ng mabilis na reaksiyon. Ang kaguluhan ng organ na nangyari sa panahong ito dahil sa pag-agos ng mga proinflammatory mediator sa systemic bloodstream ay kadalasang pansamantala at mabilis na maalis.
3. Napakalaking sistema ng pamamaga. Ang pagbaba sa pagiging epektibo ng regulasyon ng proinflammatory na tugon ay humahantong sa isang malinaw na tugon sa systemic, clinically manifested bilang mga palatandaan ng isang sindrom ng systemic nagpapaalab na tugon. Ang batayan ng mga manifestations ay maaaring ang mga sumusunod pathophysiological mga pagbabago:
   • progresibong endothelial dysfunction na humahantong sa pagtaas ng microvascular permeability;
   • stasis at pagsasama-sama ng mga platelet, na humahantong sa pagbara ng microcirculatory bed, muling pamamahagi ng daloy ng dugo at pagkatapos ng ischemia - postperfusion disorder;
   • pag-activate ng sistema ng pagkakalbo;
   • malalim na vasodilation, transudasyon ng likido sa espasyo ng intercellular, sinamahan ng muling pamimigay ng daloy ng dugo at pag-unlad ng pagkabigla. Ang kauna-unahang kinahinatnan nito ay organ dysfunction, na lumalaki sa isang pagkabigo ng organ.
4. Labis na immunosuppression. Ang sobrang pag-activate ng anti-inflammatory system ay hindi pangkaraniwan. Sa mga domestic publication, ito ay kilala bilang hypoergia o anergy. Sa dayuhang panitikan ang kundisyong ito ay tinatawag na immunoparality o "window sa immunodeficiency." R. Bon at ang kanyang mga co-authors iminungkahing pagtawag sa kondisyong ito ang isang sindrom ng anti-inflammatory compensatory reaction, paglagay ng mas malawak na kahulugan sa kahulugan nito kaysa sa immunoparality. Ang predominance ng mga anti-inflammatory cytokines ay hindi nagpapahintulot sa pagpapaunlad ng sobrang, pathological pamamaga, pati na rin ang normal na proseso ng pamamaga, na kinakailangan upang makumpleto ang proseso ng sugat. Ito ay isang reaksyon ng katawan - ang sanhi ng pangmatagalang sugat ng pagpapagaling na may malaking bilang ng mga pathological granulations. Sa kasong ito, tila na ang proseso ng reparative regeneration ay tumigil.

Na isinasagawa pananaliksik na pag-aaral ekpressii HLA-DR sa ibabaw ng monocytes sa mga pasyente na underwent mabigat na burn pinsala ay nagpakita na sa grupo ng mga pasyente kung saan ang antas ng HLA-DR expression ay sa ibaba 30%, at para sa paggamot ng ginagamit interferon-y, na naghihikayat sa mga resulta ay nakuha: status pasyente napabuti nang malaki-laki, at immunologic pagsusuri ay nagpakita ng pagbawi ng ang antas ng pagpapahayag ng HLA-DR at ang kakayahan ng mga monocytes sa pagpapahayag ng TNF-a at IL-6. Ang mga natuklasan iminumungkahi na pagpapanumbalik ng immunological balanse sa pagitan ng systemic nagpapaalab tugon syndrome at syndrome compensatory anti-nagpapasiklab tugon.

5. Immunological disonance. Ang huling yugto ng insolvency ng multi-organ ay tinatawag na "yugto ng immunological disonance". Sa panahong ito, maaaring may isang progresibong pamamaga, at ang kabaligtaran ng estado - isang malalim na sindrom ng anti-inflammatory compensatory reaction.

Ang kawalan ng matatag na balanse ay ang pinaka katangian ng yugtong ito. Maaari mong obserbahan ang isang medyo mabilis na pagbabago ng mga nangungunang syndromes (nagpapasiklab at bayad) literal sa loob ng 24 na oras, na nagpapahiwatig ng pag-ubos ng mekanismo na responsable para sa pagkakapareho ng mga system na ito. Ito ay walang alinlangan na humahantong sa isang kawalan ng timbang na hindi lamang ng proinflammatory at anti-inflammatory na mga mekanismo, kundi pati na rin ng mga nakikilahok na function ng mga organo at mga sistema ng katawan.

Sa opinyon ng mga may-akda ng nasa itaas na teorya, ang balanse sa pagitan ng mga proinflammatory at anti-inflammatory system ay maaaring lumabag sa isa sa tatlong mga kaso:

• kapag ang impeksiyon, matinding trauma, dumudugo, atbp. Kaya malakas na ito ay sapat na para sa isang napakalaking generalisation ng proseso, isang sindrom ng systemic nagpapaalab reaksyon, maraming mga pagkabigo ng organ;
• kapag dahil sa naunang sakit o mga pasyenteng trauma ay na "handa" para sa pagpapaunlad ng sindrom ng systemic na nagpapasiklab na reaksiyon at maraming organo ng kabiguan;
• kapag ang pre-umiiral na (background) estado ng pasyente ay may malapit na kaugnayan sa pathological antas ng cytokines.

Kasabay nito, ang "kahandaan" para sa pagpapaunlad ng sindrom ng isang sistemang nagpapaalab na reaksiyon o ng maraming pagkabigo sa katawan ay nangangahulugan na ang pasyente ay nasa panahon ng trauma, dumudugo, talamak na pancreatitis, atbp. Mayroon nang isang makabuluhang pathological component sa kanyang "anamnesis" at samakatuwid hindi ito maaaring itinuturing bilang isang pasyente na malusog sa simula.

Sa pagbubuod ng mga talakayan ng modernong konsepto ng ang pathogenesis ng sepsis, ito ay kinakailangan upang muling bisitahin ang pangunahing mga konsepto ng problema upang maiwasan ang hindi maliwanag interpretations madalas na nagaganap at mas malinaw na tukuyin ang papel at lugar ng bawat isa sa mga konsepto sa ang panteorya konsepto ng pangkalahatan anyo ng impeksiyon at sa klinikal na kasanayan upang tratuhin ang mga ito.

Una sa lahat, pinag-uusapan natin ang isang sistematikong reaksiyong nagpapasiklab. Sa mga pahayagan, ito ay tinutukoy bilang isang sistemang nagpapaalab na tugon o isang sindrom ng isang sistemang nagpapaalab na tugon. Depende sa mga layunin ng paggamit at ang konteksto ng talakayan, iba't ibang kahulugan ang inilalagay sa mga notasyong ito. Systemic nagpapaalab tugon syndrome, o SIRS, - pag-screen ng kategorya na ito ang piling mga indibiduwal mula sa isang populasyon group na kung saan nagpapakita ng tatlo o apat na kilalang tampok sa status pagtukoy pamantayan (o ayon sa pagkakabanggit SIRSIII SIRSIV). Ito ay isang pagkakamali upang madagdagan ang pamantayan sa screening na may iba't ibang mga laboratoryo, functional o iba pang mga tagapagpahiwatig. Hindi tamang din naman ng dalawang konsepto na iminungkahi ng P. Bonhomme et al, - systemic nagpapaalab tugon syndrome (SIRS) at ang nauukol na bayad anti-nagpapaalab tugon syndrome (CARS). Ang huli ay may mas malawak at masalimuot na semantiko na nilalaman. Bilang isang natural na "maging panimbang" reaksyon na ito ay kinokontrol overexpression ng systemic nagpapaalab tugon, pati na sa kanyang pinakamalalim na kakanyahan ng multifactorial, tulad ng sa huli. Hindi ito maaaring ipinahayag malinaw at sandaling, bilang isang syndrome, at samakatuwid ito ay hindi dapat gamitin bilang isang alternatibo sa systemic syndrome nagpapaalab tugon (SIRS). Syndrome compensatory anti-nagpapaalab tugon (CARS) ipinahayag hindi direkta sa pamamagitan ng ugnayan sa multifactorial mekanismo ng systemic pamamaga, at sa pamamagitan ng isa sa mga napiling phase (forms) ng generalised nagpapaalab tugon sa impeksiyon.

Ayon sa mga may-akda paglilihi pathogenesis clinical manifestations ay depende sa ratio ng pro-nagpapasiklab kaskad (para sa systemic pamamaga) at anti-nagpapasiklab mediators (para sa mga anti-namumula na nauukol na bayad kasagutan). Ang form ng clinical manifestation ng interaksyunal na pakikipag-ugnayan na ito ay ang antas ng kalubhaan ng multiorgan na kabiguan, na tinutukoy batay sa isa sa mga internationally sumang-ayon sa kaliskis (APACHE, SOFA, atbp.). Alinsunod sa mga ito, ang tatlong gradations ng kalubhaan ng sepsis ay nakikilala: sepsis, matinding sepsis, septic shock.

Kaya, ang bawat nota na iminungkahi para sa systematization ng mga modernong konsepto ng sepsis ay may isang tiyak na layunin sa pangkalahatang konsepto.