Sepsis - Mga Sanhi at Pathogenesis

Mga sanhi ng sepsis

Ang mga pangunahing pathogens sa mga pasyenteng may sepsis ay itinuturing na lubhang nakakapinsalang gramo-negatibo at anaerobic na bakterya, at mas madalas na gramo-positibong flora.

Ang pinaka-madalas na nakahiwalay na bakterya sa sepsis ay E. coli, S. aureus, S. pneumoniae at obligate anaerobes.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Pathogenesis ng sepsis

Matapos ang pagpapakilala ng mga termino at konsepto na iminungkahi sa Consensus Conference ni R. Bon at mga co-authors noong 1991 sa klinikal na kasanayan, nagsimula ang isang bagong yugto sa pag-aaral ng sepsis, ang pathogenesis nito, mga prinsipyo ng diagnosis at paggamot. Ang isang solong hanay ng mga termino at konsepto na nakatuon sa mga klinikal na palatandaan ay tinukoy. Batay sa kanila, ang medyo tiyak na mga ideya tungkol sa pathogenesis ng mga pangkalahatang nagpapasiklab na reaksyon ay nabuo na ngayon. Ang mga nangungunang konsepto ay naging "pamamaga", "impeksyon", "sepsis".

Ang pagbuo ng systemic inflammatory response syndrome ay nauugnay sa isang pagkagambala (breakthrough) ng lokal na function ng hangganan ng pamamaga at ang pagpasok ng mga proinflammatory cytokine at mga tagapamagitan ng pamamaga sa systemic bloodstream. Ang klinikal na larawan na naaayon sa mga mekanismong ito ay medyo tipikal (reaksyon sa temperatura, leukocytosis (leukopenia o left shift sa leukocyte formula), tachycardia at tachypnea). Ang ganitong mga sintomas ay katulad ng mga sintomas na likas sa hyperergic na uri ng sepsis sa karamihan ng mga pasyente. Ang mga regimen ng paggamot na binuo batay sa mga eksperimentong resulta ay nagbibigay ng napakahusay na mga resulta, bilang panuntunan, sa preclinical na yugto ng pagsubok. Kasabay nito, ang isang tao ay makakahanap ng isang malaking bilang ng mga publikasyon sa mga pagkabigo na naganap sa tila mahusay na mga gamot sa kanilang ideya (halimbawa, anti-cytokine monoclonal antibodies) sa panahon ng mga klinikal na yugto ng pagsubok. Ang lahat ng ito ay humahantong sa konklusyon na ang hyperergic reaction ay hindi lamang ang paraan upang ipatupad ang systemic na pamamaga.

Sa ngayon, medyo maraming mga grupo ng mga tagapamagitan ang kilala na gumaganap ng function ng pagpapasigla sa proseso ng nagpapasiklab at proteksyon laban sa pamamaga. Ang talahanayan 23-2 ay nagpapakita ng ilan sa mga ito.

Ang hypothesis ni R. Bon et al. (1997) sa mga pattern ng pag-unlad ng proseso ng septic, na kasalukuyang tinatanggap bilang nangungunang isa, ay batay sa mga resulta ng mga pag-aaral na nagpapatunay na ang pag-activate ng chemoattractants at proinflammatory cytokine bilang inducers ng pamamaga ay nagpapasigla sa pagpapalabas ng mga counteragents - anti-inflammatory cytokine, ang pangunahing pag-andar nito ay upang mabawasan ang kalubhaan ng nagpapasiklab na tugon.

Ang prosesong ito, na sumusunod kaagad pagkatapos ng pag-activate ng mga inducers ng pamamaga, ay tinatawag na "anti-inflammatory compensatory reaction", sa orihinal na transkripsyon - "compensatory anti-inflammatory response syndrome (CARS)". Sa mga tuntunin ng kalubhaan, ang anti-inflammatory compensatory reaction ay hindi lamang maaaring maabot ang antas ng pro-inflammatory reaction, ngunit lumampas din dito. Sa kasamaang palad, halos imposible na makita ang mga malinaw na klinikal na palatandaan ng isang partikular na antas ng aktibidad ng mga sistemang ito. Ito ay lalong mahirap gawin sa mga unang yugto ng proseso dahil sa patuloy na neurohumoral na mga kahihinatnan ng "pro-inflammatory mediator explosion" na may mga tipikal na palatandaan ng isang systemic inflammatory reaction ng katawan. Ang kundisyong ito ay iminungkahi na tawagin ang sindrom ng magkahalong antagonist na reaksyon, sa orihinal na transkripsyon - "mixed antagonists response syndrome (MARS)".

Ang kawalan ng malinaw na mga klinikal na palatandaan ay ang argumento ng mga nag-aalinlangan kapag itinaas nila ang tanong ng pagiging marapat na ihiwalay ang gayong reaksyon sa lahat. Gayunpaman, ang mga isinagawang pag-aaral ng dynamics ng aktibidad ng ilang mga proinflammatory at anti-inflammatory cytokines sa ibabaw ng mga monocytes na nagpapalipat-lipat sa peripheral na dugo ay naging posible upang matukoy ang isang matalim na pagtaas sa aktibidad ng IL-4 na may pinababang aktibidad ng interferon-y at IL-2. Ipinakita na ang mahalagang pamantayan ng anti-inflammatory compensatory reaction, na naa-access para sa pagpapasiya ng laboratoryo, ay maaaring: isang pagbawas sa antas ng HLA-DR expression sa ibabaw ng mga monocytes hanggang 30% at mas mababa, pati na rin ang pagbawas sa kakayahan ng mga macrophage na mag-synthesize ng mga proinflammatory cytokine na TNF-a at IL-6.

Batay dito, ang mga sumusunod ay kasalukuyang iminungkahi bilang diagnostic criteria:

• para sa anti-inflammatory compensatory reaction syndrome - isang pagbawas sa antas ng HLA-DR expression sa ibabaw ng monocytes sa 30% at sa ibaba, pati na rin ang pagbawas sa kakayahang mag-synthesize ng mga pro-inflammatory cytokine na TNF-a at IL-6;
• para sa mixed antagonistic reaction syndrome - mga klinikal na palatandaan ng isang systemic inflammatory reaction sa mga pasyente na may immunological na pamantayan para sa anti-inflammatory compensatory reaction syndrome.

Ito ay kilala na kapag tinutukoy ang malayang nagpapalipat-lipat na mga cytokine, ang posibilidad ng pagkakamali ay napakalaki (nang hindi isinasaalang-alang ang mga cytokine sa ibabaw ng cell) na ang criterion na ito ay hindi maaaring gamitin bilang isang diagnostic na pamantayan para sa sindrom ng anti-inflammatory compensatory reaction.

Kapag tinatasa ang klinikal na kurso ng proseso ng septic, apat na grupo ng mga pasyente ang maaaring makilala:

1. Ang mga pasyente na may malubhang pinsala, pagkasunog, purulent na sakit, na walang mga klinikal na palatandaan ng systemic inflammatory response syndrome at ang kalubhaan ng pinagbabatayan na patolohiya ay tumutukoy sa kurso ng sakit at pagbabala.
2. Ang mga pasyente na may sepsis o malubhang sakit (trauma), na nagkakaroon ng katamtamang systemic inflammatory response syndrome, ay nakakaranas ng dysfunction ng isa o dalawang organo, na medyo mabilis na gumagaling sa sapat na therapy.
3. Mga pasyente na mabilis na nagkakaroon ng isang malubhang anyo ng systemic inflammatory response syndrome, na isang matinding sepsis o septic shock. Pinakamataas ang namamatay sa pangkat na ito ng mga pasyente.
4. Ang mga pasyente na ang nagpapasiklab na tugon sa pangunahing pinsala ay hindi gaanong binibigkas, ngunit ang pagkabigo ng organ ay umuunlad sa loob ng ilang araw pagkatapos lumitaw ang mga palatandaan ng nakakahawang proseso (tulad ng mga dinamika ng proseso ng pamamaga, na may anyo ng dalawang peak (two-hit), ay tinatawag na "two-humped curve"). Ang dami ng namamatay sa grupong ito ng mga pasyente ay medyo mataas din.

Ang bawat manggagamot na may karanasan sa pagtatrabaho sa mga pasyente na may malubhang anyo ng impeksyon sa operasyon ay maaaring isaalang-alang ang ideyang ito ng mga uri ng sepsis upang maging makatwiran. Ang alinman sa mga variant na ito ng nakakahawang proseso ay medyo karaniwan sa klinikal na kasanayan. Gayunpaman, posible bang ipaliwanag ang gayong makabuluhang pagkakaiba sa klinikal na kurso ng sepsis sa pamamagitan ng aktibidad ng mga proinflammatory mediator? Ang sagot sa tanong na ito ay ibinigay ng hypothesis ng pathogenesis ng proseso ng septic na iminungkahi ni R. Bon et al. Ayon dito, ang limang yugto ng sepsis ay nakikilala:

1. Lokal na reaksyon sa pinsala o impeksyon. Ang pangunahing pinsala sa makina ay humahantong sa pag-activate ng mga proinflammatory mediator, na naiiba sa kanilang maraming magkakapatong na epekto ng pakikipag-ugnayan sa isa't isa. Ang pangunahing biyolohikal na kahulugan ng naturang tugon ay ang layuning matukoy ang dami ng sugat, ang lokal na limitasyon nito, at lumikha ng mga kondisyon para sa isang kasunod na kanais-nais na resulta.

Ang biological na kahalagahan ng anti-inflammatory response na bubuo sa lalong madaling panahon pagkatapos ng pagsisimula ng compensatory activation ay upang magbigay ng mga mekanismo para sa paglilimita sa pamamaga upang ang nagpapasiklab na reaksyon ay nakabubuo sa halip na mapanirang. Kasama sa mga anti-inflammatory mediator ang IL-4, IL-10, IL-11, IL-13, natutunaw na TNF-a receptor, IL-1 receptor antagonist, at iba pang substance. Binabawasan nila ang pagpapahayag ng monocytic major histocompatibility complex class II, huminto sa aktibidad na nagpapakita ng antigen, at binabawasan ang kakayahan ng mga cell na gumawa ng mga proinflammatory cytokine.

2. Pangunahing sistematikong reaksyon. Sa mga malubhang kaso ng pangunahing pinsala, ang mga proinflammatory at mamaya na mga anti-inflammatory mediator ay pumapasok sa systemic na sirkulasyon. Ang biological na kahulugan ng mga proinflammatory mediator na pumapasok sa systemic bloodstream ay upang pakilusin ang mga sistema ng depensa ng katawan hindi sa lokal, ngunit sa systemic na antas. Dapat tandaan na ang prosesong ito ay bahagi ng normal na tugon ng pamamaga ng katawan. Tinitiyak ng mga proinflammatory mediator ang partisipasyon ng polymorphonuclear leukocytes, T- at B-lymphocytes, platelets, at coagulation factor sa inflammatory cascade upang ma-localize ang mga nasirang lugar. Ang compensatory anti-inflammatory response ay binabawasan ang kalubhaan ng nagpapasiklab na reaksyon nang medyo mabilis. Ang mga organ disorder na nangyayari sa panahong ito dahil sa pagpasok ng mga proinflammatory mediator sa systemic bloodstream ay kadalasang lumilipas at mabilis na na-level out.
3. Napakalaking systemic na pamamaga. Ang pinababang kahusayan ng regulasyon ng pagtugon sa proinflammatory ay humahantong sa isang binibigkas na sistematikong reaksyon, na klinikal na ipinakita ng mga palatandaan ng systemic inflammatory response syndrome. Ang mga sumusunod na pagbabago sa pathophysiological ay maaaring maging batayan para sa mga pagpapakita na ito:
   • progresibong endothelial dysfunction na humahantong sa pagtaas ng microvascular permeability;
   • stasis at pagsasama-sama ng mga platelet, na humahantong sa pagbara ng microcirculatory bed, muling pamamahagi ng daloy ng dugo at, kasunod ng ischemia, post-perfusion disorder;
   • pag-activate ng sistema ng coagulation;
   • malalim na vasodilation, transudation ng likido sa intercellular space, na sinamahan ng muling pamamahagi ng daloy ng dugo at pag-unlad ng shock. Ang unang kahihinatnan nito ay ang organ dysfunction, na nagiging organ failure.
4. Labis na immunosuppression. Ang labis na pag-activate ng anti-inflammatory system ay hindi karaniwan. Sa mga domestic publication, ito ay kilala bilang hypoergy o anergy. Sa banyagang panitikan, ang kundisyong ito ay tinatawag na immunoparalysis o "window to immunodeficiency." Iminungkahi ni R. Bon at ng mga kapwa may-akda na tawagan ang kundisyong ito na sindrom ng anti-inflammatory compensatory reaction, na naglalagay ng mas malawak na kahulugan sa kahulugan nito kaysa sa immunoparalysis. Ang pamamayani ng mga anti-inflammatory cytokine ay hindi pinapayagan ang pag-unlad ng labis, pathological na pamamaga, pati na rin ang normal na proseso ng nagpapasiklab, na kinakailangan upang makumpleto ang proseso ng sugat. Ito ang reaksyon ng katawan na siyang sanhi ng pangmatagalang di-nakapagpapagaling na mga sugat na may malaking bilang ng mga pathological granulations. Sa kasong ito, tila huminto ang proseso ng reparative regeneration.

Ang isinagawang pag-aaral ng pagpapahayag ng HLA-DR sa ibabaw ng monocytes sa mga pasyente na nagdusa ng matinding pinsala sa pagkasunog ay nagpakita na sa pangkat ng mga pasyente kung saan ang antas ng HLA-DR expression ay mas mababa sa 30%, at interferon-y ay ginamit para sa paggamot, nakapagpapatibay na mga resulta ay nakuha: ang kalagayan ng mga pasyente ay makabuluhang bumuti, at ang mga immunological na pagsusuri ay nagpakita ng pagpapanumbalik ng antas ng HLA-DR na expression at ang kakayahan ng TNF-monocytes na ipahayag at ang kakayahan ng IL-6 na pagpapahayag. Ang data na nakuha ay nagpapahiwatig ng pagpapanumbalik ng immunological na balanse sa pagitan ng syndrome ng systemic inflammatory response at ang syndrome ng anti-inflammatory compensatory response.

5. Immunological dissonance. Ang huling yugto ng maraming organ failure ay tinatawag na "immunological dissonance phase". Sa panahong ito, ang parehong progresibong pamamaga at ang kabaligtaran na kondisyon nito - malalim na sindrom ng anti-inflammatory compensatory reaction - ay maaaring mangyari.

Ang kawalan ng isang matatag na balanse ay ang pinaka-katangian na katangian ng yugtong ito. Ang isang tao ay maaaring obserbahan ang isang medyo mabilis na pagbabago ng mga nangungunang sindrom (namumula at compensatory) nang literal sa loob ng 24 na oras, na nagpapahiwatig ng pagkaubos ng mga mekanismo na responsable para sa pagkakapare-pareho ng mga sistemang ito. Ito ay walang alinlangan na humahantong sa isang kawalan ng timbang ng hindi lamang proinflammatory at anti-inflammatory na mekanismo, kundi pati na rin ng mga nauugnay na pag-andar ng mga organo at sistema ng katawan.

Ayon sa mga may-akda ng hypothesis sa itaas, ang balanse sa pagitan ng mga pro-inflammatory at anti-inflammatory system ay maaaring maputol sa isa sa tatlong mga kaso:

• kapag ang isang impeksiyon, matinding trauma, pagdurugo, atbp. ay napakalakas na ito ay sapat na para sa napakalaking generalization ng proseso, systemic inflammatory response syndrome, multiple organ failure;
• kapag, dahil sa isang nakaraang malubhang sakit o pinsala, ang mga pasyente ay "handa" na para sa pagbuo ng systemic inflammatory response syndrome at maramihang organ failure;
• kapag ang pre-existing (background) na kondisyon ng pasyente ay malapit na nauugnay sa pathological level ng cytokines.

Kasabay nito, ang "kahandaan" para sa pagbuo ng systemic inflammatory response syndrome o maramihang organ failure ay nangangahulugan na ang pasyente, sa oras ng pinsala, pagdurugo, talamak na pancreatitis, atbp., ay mayroon nang isang makabuluhang bahagi ng pathological sa kanyang "anamnesis" at samakatuwid ay hindi maituturing na isang malusog na pasyente sa simula.

Sa pagbubuod ng talakayan ng mga modernong konsepto ng pathogenesis ng sepsis, kinakailangan na bumalik sa mga pangunahing konsepto ng problema upang maiwasan ang madalas na hindi maliwanag na mga interpretasyon at upang mas malinaw na tukuyin ang papel at lugar ng bawat isa sa mga konsepto sa teoretikal na konsepto ng mga pangkalahatang anyo ng impeksyon at sa klinikal na kasanayan ng kanilang paggamot.

Una sa lahat, pinag-uusapan natin ang systemic inflammatory response. Sa mga publikasyon, ito ay itinalaga bilang systemic inflammatory response o systemic inflammatory response syndrome. Depende sa mga layunin ng paggamit at sa konteksto ng talakayan, ang mga pagtatalagang ito ay binibigyan ng iba't ibang kahulugan. Ang systemic inflammatory response syndrome, o SIRS, ay isang kategorya ng screening na nagbibigay-daan sa amin na pumili mula sa isang populasyon ng isang pangkat ng mga indibidwal na may tatlo o apat na kilalang mga palatandaan na may katayuan ng pagtukoy ng pamantayan (SIRSIII o SIRSIV, ayon sa pagkakabanggit). Isang pagkakamali na subukang dagdagan ang pamantayan sa screening ng iba't ibang laboratoryo, functional o iba pang mga indicator. Hindi rin tama na ihambing ang dalawang konsepto na iminungkahi ni R. Bon et al. - ang systemic inflammatory response syndrome (SIRS) at ang compensatory anti-inflammatory response syndrome (CARS). Ang huli ay may mas malawak at kumplikadong nilalamang semantiko. Bilang isang natural na "counterweight", kinokontrol ng reaksyong ito ang labis na pagpapahayag ng systemic inflammatory response, na nasa malalim na esensya nito bilang multifactorial gaya ng huli. Hindi ito maaaring ipahayag nang maikli at malinaw bilang isang sindrom, at samakatuwid ay hindi dapat gamitin bilang isang alternatibo sa systemic inflammatory response syndrome (SIRS). Ang compensatory anti-inflammatory response syndrome (CARS) ay hindi direktang nagpapakita ng sarili, sa pamamagitan ng kaugnayan sa mga multifactorial na mekanismo ng systemic inflammatory response, at sa pamamagitan ng isa sa mga nakahiwalay na phase (form) ng generalised inflammatory response ng katawan sa impeksyon.

Ayon sa konsepto ng mga may-akda, ang pathogenesis ng clinical manifestations ay nakasalalay sa ratio ng cascade ng proinflammatory (para sa systemic inflammatory reaction) at anti-inflammatory mediators (para sa anti-inflammatory compensatory reaction). Ang anyo ng klinikal na pagpapakita ng multifactorial na pakikipag-ugnayan na ito ay ang antas ng pagpapahayag ng maraming pagkabigo ng organ, na tinutukoy batay sa isa sa mga internasyonal na napagkasunduang sukat (APACHE, SOFA, atbp.). Alinsunod dito, tatlong gradasyon ng kalubhaan ng sepsis ay nakikilala: sepsis, malubhang sepsis, septic shock.

Kaya, ang bawat isa sa mga pagtatalaga na iminungkahi upang i-systematize ang mga modernong ideya tungkol sa sepsis ay may isang tiyak na layunin sa pangkalahatang konsepto.