Kusang Pagpapalaglag (Pagkalaglag) - Paggamot

Ang paggamot sa pagkalaglag ay hindi nagsisimula sa mga tableta, kundi sa pagsagot sa tatlong praktikal na tanong: mayroon bang mga palatandaan ng mapanganib na pagdurugo, mayroon bang mga palatandaan ng impeksyon, at nakumpirma na ba na ang pagbubuntis ay nasa matris? Kung ang presyon ng dugo ay hindi matatag, matindi ang panghihina, nahimatay, tumitindi ang sakit, o pinaghihinalaan ang isang ectopic pregnancy o septic process, ang paggamot ay palaging nagiging apurahan. [1]

Sa modernong pagsasagawa, mayroong tatlong opsyon batay sa ebidensya para sa pamamahala ng kumpirmadong maagang pagkawala ng pagbubuntis: umaasal, medikal, at kirurhiko. Sa mga pasyenteng may hemodynamically stable na may kumpirmadong intrauterine pregnancy, ang lahat ng tatlong pamamaraan ay maaaring katanggap-tanggap, at ang pagpili ay kadalasang nakadepende sa klinikal na presentasyon (hindi kumpletong pagkalaglag, hindi natuloy na pagpapalaglag), mga kagustuhan, pagkakaroon ng follow-up, at ang bilis ng pangangailangan para sa isang resulta. [2]

Mahalagang pag-iba-ibahin ang mga kondisyong ito. Sa kaso ng isang banta ng pagkalaglag (pagdurugo, ngunit napanatili ang tibok ng puso ng sanggol at sarado ang cervix), ang pokus ay karaniwang nasa pagsubaybay at paggamot sa pinagbabatayang sanhi ng pagdurugo, sa halip na "preserbahin" ang pagbubuntis gamit ang mga tocolytic. Sa kaso ng isang hindi kumpletong pagkalaglag o isang hindi natuloy na pagpapalaglag, ang layunin ng paggamot ay ligtas na wakasan ang pagkalaglag (hintayin itong kusang matapos, magbigay ng gamot, o magsagawa ng evacuation). [3]

Karaniwang kinabibilangan ng pagsubaybay ang klinikal na pagtatasa ng mga sintomas at, kung kinakailangan, mga pagsusuri sa laboratoryo at ultrasound. Gayunpaman, ang regular na "maraming ultrasound para sa lahat" ay hindi palaging kinakailangan: kung ang mga sintomas ay karaniwang nawawala at ang pagdurugo ay humihinto, ang klinikal na obserbasyon ay maaaring sapat, at ang ultrasound ay ginagamit ayon sa ipinahiwatig. [4]

Talahanayan 1. 3 Mga Istratehiya sa Paggamot: Kailan Angkop ang mga Ito at Ano ang Aasahan

Mga taktika	Para kanino ito pinakaangkop?	Pangunahing mga bentahe	Pangunahing mga kawalan at panganib	Inaasahang resulta
Umaasa	Matatag na kondisyon, walang impeksyon, katamtamang pagdurugo	Walang interbensyon, puwede mo itong gawin sa bahay	Sa mas mahabang panahon, posible ang hindi kumpletong paglikas at paglipat sa ibang pamamaraan.	Pagkumpleto sa loob ng ilang araw o linggo
Panggamot	Matatag na kondisyon, kumpirmadong pagbubuntis sa loob ng matris, may access sa pagsubaybay	Mas mabilis kaysa sa paghihintay, walang operasyon	Pananakit, pagtaas ng pagdurugo nang ilang oras, kung minsan ay nangangailangan ng paglikas	Mataas na antas ng pagkumpleto, lalo na kung may mifepristone at misoprostol
Kirurhiko (aspirasyon)	Malakas na pagdurugo, anemia, mga palatandaan ng impeksyon, mas gusto ang "mabilis at agarang"	Ang pinakamabilis at pinaka-nahuhulaang resulta	Ang pagiging mapanghimasok, ay nangangailangan ng mga kondisyon at tauhan	Agarang pagtatapos, pagkontrol ng pagdurugo

Ang mga mapagkukunan para sa talahanayan at mga numero sa bisa at pagsubaybay ay nag-iiba ayon sa pag-aaral at uri ng pagkawala ng pagbubuntis, ngunit ang pangkalahatang lohika sa likod ng pagpili ay pareho. [5]

Paggamot ng banta ng pagkalaglag

Kung kinumpirma ng ultrasound ang isang mabubuhay na pagbubuntis sa loob ng sinapupunan, at ang pagdurugo ay itinuturing na isang banta ng pagkalaglag, ang pangunahing gawain ay ang ibukod ang mga alternatibong sanhi (hal., cervical pathology, subchorionic hematoma, o mga nakakahawang sanhi, gaya ng ipinahiwatig) at magsagawa ng dynamic na obserbasyon. Sa sitwasyong ito, ang "paggamot sa mga pagkontrata ng matris" gamit ang tocolytics bilang isang paraan upang mapanatili ang pagbubuntis ay hindi ang pamantayan. [6]

Ang pagpapahinga sa kama ay hindi itinuturing na epektibo sa pagpigil sa pagkalaglag. Nakakita ang mga sistematikong pagsusuri ng hindi sapat na ebidensya upang suportahan ang benepisyo nito, at ang mga klinikal na alituntunin at pagsusuri ay tahasang nagsasaad na ang pagpapahinga sa kama ay hindi dapat irekomenda bilang isang paraan upang maiwasan ang maagang pagkawala ng pagbubuntis. Ang makatwirang payo ay karaniwang binubuo nang mas maluwag: pansamantalang iwasan ang mabibigat na ehersisyo kung ito ay nagpapataas ng pagdurugo, ngunit huwag "humiga nang ilang linggo." [7]

Progesterone para sa mga nanganganib na pagkalaglag – hindi para sa lahat, ngunit batay sa mga pamantayan. Ang ilang mga alituntunin (halimbawa, ang mga alituntunin ng National Institute for Health and Care Excellence) ay nagrerekomenda ng vaginal micronized progesterone para sa maagang pagdurugo sa mga kababaihan na may kasaysayan ng mga nakaraang pagkalaglag at isang kumpirmadong pagbubuntis sa loob ng matris. Hindi ito isang pangkalahatang "pill para sa pagkalaglag," ngunit isang opsyon para sa isang partikular na grupo. [8]

Ang mga gamot tulad ng antispasmodics, magnesium sulfate, sedatives, hemostatic agents, at physiotherapy ay kadalasang matatagpuan sa mga mas lumang regimen, ngunit ang batayan ng ebidensya para sa pagpigil sa maagang pagkawala ng pagbubuntis ay mahina o wala. Binibigyang-diin ng mga modernong alituntunin ang diagnosis, suportadong paggamot ng mga sintomas, at, kapag ipinahiwatig, progesterone ayon sa pamantayan.

Pangangasiwa sa pagbubuntis kung sakaling kumpirmadong nakunan

Ang maingat na paghihintay ay nangangahulugan ng pagpapahintulot sa katawan na kumpletuhin ang proseso nang mag-isa, at ang layunin ng medisina ay tiyakin ang kaligtasan: suriin ang unang kondisyon, magbigay ng malinaw na pamantayan para sa "kailan dapat humingi ng agarang medikal na atensyon," at isaayos ang follow-up. Posible ang pamamaraang ito kung walang mga palatandaan ng impeksyon, hindi nagbabanta ang pagdurugo, walang malubhang anemia, at may access sa obserbasyon. [9]

Mula sa praktikal na pananaw, ang pagsubaybay sa pagbubuntis ay mas madalas na isinasaalang-alang para sa maagang pagkawala ng pagbubuntis, kapag ang pasyente ay klinikal na matatag. Ang obserbasyon ay maaaring ligtas sa loob ng ilang linggo kung ang pasyente ay nananatiling malusog, walang tumitinding sakit, lagnat, mabahong paglabas, o mga palatandaan ng anemia, at unti-unting bumababa ang pagdurugo. [10]

Ang pagsubaybay sa pagkumpleto ay karaniwang nakabatay sa mga sintomas: paghinto ng matinding pagdurugo, paglipat sa spotting, pagkawala ng pananakit ng pulikat. Maaaring gamitin ang ultrasound upang kumpirmahin ang kawalan ng gestational sac, ngunit hindi palagi, kung ang klinikal na larawan ay karaniwang nawala at walang nakababahalang mga palatandaan. [11]

Kung ang proseso ay matagal, nagpapatuloy ang pagdurugo, mayroong matinding pananakit, o nagmumungkahi ang datos ng pagsubaybay na may nananatiling tisyu, ang pamamaraan ay magbabago sa gamot o operasyon. Ang isang maingat na pamamaraan ng paghihintay ay hindi ang "maghintay" kundi ang pagmamasid sa loob ng mga ligtas na limitasyon at agad na lumipat sa paggamot kung may lumitaw na mga panganib. [12]

Talahanayan 2. Pagsubaybay nang may maingat na paghihintay

Ano ang dapat kontrolin	Ano ang hitsura ng "normal"?	Ano ang nakababahala
Pagdurugo	Unti-unti itong bumababa	Tumitindi, malalaking pamumuo, at mabilis na tumatagos ang mga pad
Sakit	Nababawasan ang katamtamang pananakit ng mga pulikat	Matinding tumitinding sakit, sakit na parang wala sa sarili, sakit na may kasamang pagkahilo
Temperatura	Walang lagnat	Temperatura, panginginig
Ang amoy ng discharge	Ordinaryo	Isang matalim at hindi kanais-nais na amoy, purulent discharge
Kagalingan	Kuwadra	Panghihina, pagkahilo, hirap sa paghinga, palpitations

Ang mga pamantayan para sa "kailan dapat humingi ng agarang tulong" ay nakalista nang hiwalay sa ibaba, dahil ang mga ito ang nagpapasiguro na ligtas ang wait-and-see approach. [13]

Paggamot gamit ang gamot: misoprostol at mifepristone

Pinapabilis ng medikal na paggamot ang pagkumpleto ng pagkalaglag kumpara sa inaasahang pagkalaglag at angkop para sa mga pasyenteng may hemodynamically stable na kumpirmadong intrauterine pregnancy. Inilalarawan ng mga kasalukuyang pagsusuri at alituntunin ang dalawang pangunahing senaryo: ang hindi naganap na pagpapalaglag at hindi kumpletong pagkalaglag, at ang mga regimen sa paggamot para sa bawat isa ay magkakaiba. [14]

Para sa medikal na pamamahala ng isang hindi natuloy na pagpapalaglag, maraming alituntunin ang nagrerekomenda ng kombinasyon ng 200 mg mifepristone na iniinom, na susundan ng 800 mcg misoprostol pagkalipas ng 24-48 oras. Ipinakita ng mga randomized na pagsubok na ang pagdaragdag ng mifepristone ay nakakabawas sa posibilidad na mangailangan ng vacuum aspiration. [15]

Para sa mga hindi kumpletong pagkalaglag (kapag ang ilang tisyu ay nailabas na), ang misoprostol ay maaaring gamitin bilang monotherapy sa isang dosis lamang, at ang ilang rekomendasyon ay nagpapahiwatig ng dosis na 600 mcg. Gayunpaman, ang mifepristone sa sitwasyong ito ay karaniwang walang karagdagang benepisyo kung ang napertilisadong itlog ay nailabas na. [16]

Ang talakayan tungkol sa drug therapy ay dapat magsama ng makatotohanang mga inaasahan: ang matinding pananakit ng pulikat at matinding pagdurugo ay kadalasang nagsisimula ilang oras pagkatapos uminom ng misoprostol at kadalasang pinakamalala sa loob ng ilang oras. Binibigyang-diin din ng mga alituntunin ang kahalagahan ng pag-alis ng sakit (paracetamol, mga nonsteroidal anti-inflammatory drug) at malinaw na pamantayan para sa mapanganib na pagdurugo. [17]

Talahanayan 3. Mga halimbawa ng mga regimen sa paggamot ng gamot (para sa pag-unawa sa lohika, hindi para sa pagrereseta sa sarili)

Klinikal na sitwasyon	Isang karaniwang ginagamit na pamamaraan	Mga Komento
Pagbubuntis na may lamig	Mifepristone 200 mg pasalita, pagkatapos ay 24-48 oras pagkatapos ng misoprostol 800 mcg (ang paraan ng pagbibigay ay depende sa protocol)	Ang kombinasyon ay karaniwang mas epektibo kaysa sa misoprostol lamang.
Kung walang magagamit na mifepristone	Maaaring ulitin ang Misoprostol 800 mcg kung walang epekto ayon sa protocol	Ang pamamaraan ay inilarawan sa mga review at manual
Hindi kumpletong pagkalaglag	Misoprostol 600 mcg isang beses (sa ilang rekomendasyon)	Karaniwang hindi nakakatulong ang Mifepristone kung ang pertilisadong itlog ay nailabas na.

Pangunahing pagwawasto mula sa orihinal na artikulo: nakasaad dito ang mga microgram, hindi "80 mg."

Paggamot sa pamamagitan ng operasyon: kailan ito pinakamahusay at paano ito mas ligtas na isinasagawa

Ang paggamot gamit ang operasyon (kadalasan ay vacuum aspiration) ay pinipili kapag ang pagdurugo ay kailangang ihinto agad, may mga palatandaan ng impeksyon, malubhang anemia, gamot o nabigo ang inaasahang pamamahala, o kapag sinasadya ng pasyente na mas gusto ang "mabilis at mahuhulaan." Sinusuportahan ng kasalukuyang mga alituntunin ang vacuum aspiration bilang isang karaniwang opsyon na may mataas na bisa. [18]

Maraming protocol ang mas pinapaboran ang manual vacuum aspiration bilang isang hindi gaanong traumatikong alternatibo sa "sharp curettage," at sa mga pagbubuntis hanggang 12 linggo, kadalasan ay maaari itong isagawa nang outpatient na may sapat na pag-alis ng sakit at paghahanda sa cervix ayon sa ipinahiwatig. Ang mga partikular na kaayusan ay nakasalalay sa sistema ng pangangalaga, ngunit ang prinsipyo ay minimal na trauma na may sapat na bisa. [19]

Ang pag-iwas sa impeksyon habang isinasagawa ang mga operasyon ay karaniwang kinabibilangan ng antibiotic prophylaxis ayon sa mga protocol. Binanggit sa orihinal na artikulo ang doxycycline sa araw ng pamamaraan, at ang lohikang ito ay karaniwang naaayon sa pamamaraang "antibiotic prophylaxis around aspiration". Gayunpaman, ang mga detalye (gamot, dosis, kontraindikasyon, alternatibo) ay dapat na iayon sa kasalukuyang lokal na protocol at mga indibidwal na panganib.

Kasunod ng aspirasyon, mahalaga ang pagsubaybay sa pagdurugo at pananakit, pagpapaalam tungkol sa mga palatandaan ng mga komplikasyon, at pagtalakay sa kontrasepsyon o pagpaplano para sa pagbubuntis sa hinaharap. Ang regular na pagrereseta ng "mahahabang kurso" ng mga gamot nang walang indikasyon ay hindi ang layunin; ang layunin ay ligtas na paggaling at suporta. [20]

Talahanayan 4. Mga pamamaraan ng operasyon: ano ang karaniwang tinatalakay

Talata	Ano ang mahalaga
Paraan	Kadalasang mas pinipili ang vacuum aspiration kaysa sa mga traumatikong pamamaraan.
Saan ito isinasagawa?	Outpatient o inpatient - depende sa kondisyon at mga mapagkukunan
Anestesya	Ayon sa protokol ng institusyon, ang layunin ay sapat na pagkontrol sa sakit.
Prophylaxis na may antibiotics	Madalas na inirerekomenda kaugnay ng pamamaraan ng protokol
Mga pangunahing panganib	Impeksyon, hindi kumpletong pag-alis ng matris, trauma sa cervix o matris (bihira)

Ang pamamaraang 'tapusin ang proseso nang mabilis at ligtas' kapag ipinahiwatig ay batay sa ebidensya at malawakang ginagamit.[21]

Mga komplikasyon, emerhensiya at pamamahala pagkatapos ng pagkalaglag

Kailangan ang agarang pangangalaga kung may mga palatandaan ng mapanganib na pagdurugo, septicemia, o pinaghihinalaang ectopic pregnancy. Ang mga pagsusuri ng pasyente at mga klinikal na materyales ay kadalasang gumagamit ng praktikal na pamantayan para sa mapanganib na pagdurugo: pagbababad ng dalawang sanitary pad kada oras sa loob ng dalawang magkasunod na oras, pati na rin ang pagkahimatay, pre-syncope, at pagtaas ng panghihina. [22]

Ang septic miscarriage ay pinaghihinalaan sa pagkakaroon ng lagnat, panginginig, matinding pananakit ng balakang, pananakit ng matris, purulent o mabahong discharge, at mataas na bilang ng white blood cell. Kasama sa pamamahala ang agarang pagsisimula ng broad-spectrum intravenous antibiotic therapy at uterine evacuation pagkatapos ng stabilization, dahil ang kombinasyon ng antibiotics at pag-alis ng impeksyon sa tissue ang pangunahing paggamot. [23]

May hiwalay na seksyon tungkol sa anti-Rhesus prophylaxis. Iba-iba ang mga rekomendasyon: halimbawa, ang mga alituntunin para sa pamamahala ng pagkalaglag bago ang 13 linggo ay nagsasaad na ang anti-D prophylaxis ay hindi inirerekomenda para sa medikal na pamamahala at sa mga kaso ng banta ng pagkalaglag, ngunit inirerekomenda para sa interbensyon sa operasyon. Ang ibang mga dokumento ay maaaring gumamit ng mas "malawak" na pamamaraan, lalo na sa pagtatapos ng unang trimester, kaya mahalagang malinaw na ipakita sa mga tekstong pang-edukasyon na ang desisyon ay nakasalalay sa sitwasyon at protokol. [24]

Pagkatapos ng pagkalaglag, tatlong aspeto ang mahalaga: pisikal na paggaling, emosyonal na suporta, at plano para sa hinaharap. Ang obulasyon ay maaaring mangyari nang kasing aga ng dalawang linggo pagkatapos ng maagang pagkawala ng pagbubuntis, kaya ang pagpipigil sa pagbubuntis ay agad na pinag-uusapan kung ang isa pang pagbubuntis ay hindi pa pinaplano sa kasalukuyan. Kung ang isang bagong pagbubuntis ay pinaplano, kadalasan ay walang medikal na pangangailangan na "maghintay ng maraming buwan," ngunit makatuwiran na maghintay hanggang sa tumigil ang pagdurugo at talakayin ang mga indibidwal na salik sa panganib. [25]

Talahanayan 5. Mga pulang bandila: kapag kailangan ng agarang tulong

Sintomas	Bakit ito mapanganib?
Napakabigat na pagdurugo, pagkahimatay, matinding panghihina	Panganib ng hemorrhagic shock at matinding anemia
Lagnat, panginginig, purulent o mabahong discharge	Panganib ng prosesong septiko
Matinding pananakit na parang isang panig, pananakit ng balikat, pagkahilo	Posible ang ectopic na pagbubuntis
Tumataas na sakit na hindi naibsan ng regular na gamot sa pananakit	Komplikasyon, hindi kumpletong paglikas, impeksyon

Mas mahalaga ang mga karatulang ito kaysa sa anumang "mga plano sa bahay", dahil tinutukoy ng mga ito ang kaligtasan. [26]

Talahanayan 6. Pangangalaga pagkatapos ng pagkalaglag: ano ang karaniwang tinatalakay sa isang follow-up na pagbisita

Paksa	Praktikal na kahulugan
Pagkumpirma ng pagkumpleto	Batay sa mga sintomas at, kung kinakailangan, ultrasound at mga pagsusuri
Kontrasepsyon o pagpaplano	Posible ang obulasyon sa loob ng 2 linggo
Kailan dapat magpasuri para sa mga sanhi	Karaniwan pagkatapos ng paulit-ulit na pagkatalo, hindi pagkatapos ng 1 episode
Suporta sa kalusugang pangkaisipan	Ang pagkawala ng pagbubuntis ay kadalasang nangangailangan ng espesyal na suporta.
Paghahanda para sa isang bagong pagbubuntis	Indibidwal na pagtatasa ng risk factor, folic acid ayon sa pangkalahatang rekomendasyon

Para sa isang mag-asawang nakaranas ng pagkalaglag, ang mahusay na komunikasyon at isang malinaw na plano ng pangangalaga ay kadalasang nakakabawas ng pagkabalisa nang kasing epektibo ng gamot.[27]