Ang fetal bradycardia sa maaga at huli na pagbubuntis

Ang Bradycardia ay tinatawag na pagbaba sa rate ng puso na nauugnay sa normal (60-90 beats bawat minuto). Ang isang bahagyang paglihis ay hindi nakakaapekto sa estado ng kalusugan ng tao, ngunit isang senyas ng pagbuo ng patolohiya sa katawan. Katulad nito, ang rate ng pangsanggol na puso sa sinapupunan ay dapat nasa isang tiyak na saklaw. Ang pagbaba nito sa 110-120 beats ay nagpapahiwatig ng isang pangsanggol bradycardia. Ang isang rate ng puso ng <100 mga beats bawat minuto ay maaaring naroroon sa 5% ng mga fetus na may arrhythmia. [1]

Ang karaniwang balakid na pagpapasiya ng fetus ng bradycardia ay sinang-ayunan ng FHR <110 na mga beats bawat minuto nang hindi bababa sa isang 10-minutong panahon. Ang mga FHR ay nakasalalay sa edad ng gestational at bumaba nang malaki habang ang pagbubuntis ay umuusbong mula sa isang panggitna na 141 beats bawat minuto (interquartile range 135–147 beats bawat minuto) <32 na linggo ng gestation hanggang 137 beats bawat minuto (interquartile range 130-144 beats bawat minuto)> 37 linggo pagbubuntis [2]

Mga sanhi bradycardia sa pangsanggol

Mayroong kaunting mga kadahilanan kung bakit maaaring umunlad ang naturang pagsusuri. Kabilang sa mga ito ay:

• mababang hemoglobin sa dugo;
• nakakahawang sakit;
• matagal at malubhang toxicosis;
• cord entwining;
• detatsment ng inunan;
• malformations sa pagbuo ng mga organo ng embryo;
• marami o mababang tubig;
• ang epekto ng maternal antibodies sa conductivity ng mga cell ng cardiac system.
• bunga ng pinagsamang spinal-epidural analgesia sa panahon ng induction sa paggawa na may pagbubuhos ng oxytocin. [3], [4]
• napaaga amniotomy (40%) makabuluhang nakakaugnay sa bradycardia sa pangsanggol. [5]

Ang mga maiikling yugto ng mga lumilipas na pagbagal ng pangsanggol na nangyayari sa loob ng ilang minuto ay madalas na nabanggit, lalo na sa ikalawang trimester, at itinuturing na benign. Ang permanenteng pangsanggol na bradycardia sa panahon ng pagbubuntis ay maaaring dahil sa sinus, mababang atrial o nag-uugnay na bradycardia, na-block ang atrial bigeminia o atrioventricular block at kailangang masuri upang makilala sa pagitan nila.

Mga kadahilanan ng peligro

Ang mga kadahilanan na nag-aambag sa paglitaw ng pangsanggol bradycardia ay kinabibilangan ng:

• hindi malusog na pamumuhay ng isang babae: paninigarilyo, alkohol, mahinang nutrisyon, kawalan ng sariwang hangin;
• pagkuha ng mga gamot na malubhang nakakaapekto sa pangsanggol;
• talamak na mga pathologies ng umaasang ina, lalo na ang puso at baga;
• nakatira sa mga lugar na may kapansanan sa ekolohiya;
• malubhang nakababahalang sitwasyon.

Pathogenesis

Ang hindi regular na ritmo ng mga pagkontrata ng puso ay nauugnay sa napaaga na mga pulso na pumapasok sa myocardium. Ito ay dahil sa isang pagbawas sa automatism ng sinus node, na matatagpuan sa bibig ng vena cava, na dumadaloy sa tamang atrium. Ang nasabing arrhythmia ay pare-pareho o palilipas.

Ang huli ay hindi gaanong mapanganib, sapagkat Ito ay sanhi ng pansamantalang mga pagkagambala sa pag-andar ng puso, tulad ng pag-constrict ng mga daluyan ng dugo dahil sa hindi komportable na posisyon ng fetus.

Ang paulit-ulit o pathological bradycardia ay nagbabanta sa fetus na may matagal na hypoxia. Ang permanenteng intrauterine bradycardia ay bihirang sa panahon ng prenatal. Karaniwan itong nauugnay sa sinus bradycardia dahil sa pang-aabala ng pangsanggol, atrial extrasystoles, at congenital complete heart block. [6]

Ang pinakamahalaga ay ang pagmamasid ng patuloy na bradycardia, na karaniwang tumutukoy sa isa sa mga sumusunod na mekanismo: (1) sinus bradycardia; (2) atrial bigemia; at (3) kumpletong block ng puso (CHB).

Ang sinus bradycardia, pangalawa sa progresibong pangsanggol na hypoxia, ay isang sitwasyong pang-emergency na obstetric. Ang cardiac etiology ng sinus bradycardia ay hindi gaanong karaniwan, ngunit may kasamang matagal na QT syndrome dahil sa labis na matagal na repolarization at congenital na kawalan o disfunction ng sinus node, halimbawa, sa kaliwang atrial appendage isomerism (Ho et al., 1995). Ang mga sanhi ng aktibidad ng cardiac ay naiiba sa batayan ng control data echocardiographic at postnatal electrocardiographic.

Maraming mga hindi gumanap na mga PAC ay maaaring magresulta sa isang hindi regular, mabagal na rate ng ventricular sa ibaba 100 beats bawat minuto. Ang isang rate ng puso ay nagiging regular kung ang bawat segundo na matalo ay isang naka-block na PAC, na tinutukoy na hindi isinasagawa atrial bigeminia. Sa M-mode o pag-record ng Doppler ng atrial bigemia, ang dalas ng atrial ay hindi regular (alternating sinus at napaaga stroke), habang ang mga ventricles ay regular na binubugbog sa isang mabagal na tulin (60-80 beats bawat minuto), na kung saan ay kalahati ng dalas ng atrial. Ang atrial beheminia ay maaaring magpatuloy sa loob ng maraming oras, ngunit walang kapansanan sa klinika at sa kalaunan ay mawawala nang walang paggamot.

Hindi maibabalik na kumpletong block ng puso, ang pinakakaraniwang pagpapakita ng mga pagkagambala sa pagpapadaloy sa pangsanggol, ay nagkakahalaga ng halos kalahati ng lahat ng mga pangunahing pangsanggol na arrhythmias na sinusunod ng fetal cardiology. Sa echocardiography, ang dalas ng atrial ay normal at regular, ngunit ang mga ventricles ay natalo nang nakapag-iisa nang mas mabagal (40-80 beats bawat minuto) dahil sa isang pagkabigo sa electrical conductivity ng AV. Ang puso block ay madalas na nauugnay sa alinman sa istruktura sakit sa puso o maternal anti-Ro autoantibodies. Ang kondisyong ito ay nauugnay sa isang makabuluhang peligro ng dami ng namamatay, dahil ang sanggol ay kailangang magtagumpay ng isang mabagal na ritmo ng ventricular, pagkawala ng isang coordinated atrial na kontribusyon sa ventricular na pagpuno at, marahil, magkakasunod na sakit sa puso o karditis. Ang pagkilala sa pangunahing istruktura ng sakit sa puso, edema ng pangsanggol, mahinang pagkontrata at dalas ng ventricular sa ibaba 50 beats bawat minuto - lahat ng ito ay nauugnay sa isang hindi magandang kinalabasan ng pagbubuntis.

Ang pinakakaraniwang pagkakaugnay ng intrauterine talamak na pagkabigo sa puso ng fetus na may istruktura na sakit sa puso ay isang hindi balanseng depekto sa atrioventricular septum na nauugnay sa kaliwang isomerism, na halos lahat ay nakamamatay, hindi alintana ang pagpili ng pangangalaga sa perinatal. Ang sanggol hCG na walang istruktura ng sakit sa puso ay may isang mas mahusay na pagbabala at pangunahing nauugnay sa transplacental na daanan ng mga maternal autoantibodies na nakadirekta sa pangsanggol na ribonucleoproteins Ro / SSA. Ang mga antibodies laban kay Ro ay naroroon sa humigit-kumulang na 2% ng mga buntis na kababaihan. Sa isang katulad na porsyento (1-2%) ng mga fetus, ang mga antibodies na ito ay magiging sanhi ng pamamaga ng AV node at myocardium. Ang mga nabubuong tisyu ay maaaring pagalingin gamit ang fibrosis, na maaaring magdulot ng block ng puso, endocardial fibroelastosis, at dilated cardiomyopathy. Ang block ng puso, ang pinaka-karaniwang komplikasyon ng cardiovascular na may kaugnayan sa mga antibodies (Jaeggi et al., 2010). 

Ang patuloy na bradycardia ng fetus ay medyo bihira. Ang mga pangunahing mekanismo ay kasama ang congenital displaced atrial activation o nakuha ang pinsala sa sinoatrial node. Ang dalas ng node ng sinus ay maaaring mapigilan, halimbawa, dahil sa (1) isomerismo ng kaliwa at kanang atria, (2) pamamaga at fibrosis sa normal na node ng sinus sa mga pasyente na may viral myocarditis o collagen vascular disorder (SSA / Ro [+] o SSA / Ang mga antibodies ng Ro at SSB / La [+]) o (3) paggamot sa ina kasama ang mga β-blockers, sedatives, o iba pang mga gamot. Para sa paggamot ng sinus o mababang atrial bradycardia, hindi kinakailangan ang pangsanggol na therapy, ngunit inirerekomenda ang pagmamasid.

Mga sintomas bradycardia sa pangsanggol

Napakahirap na maghinala ng fetal bradycardia sa sinapupunan. Sa isang ipinanganak na bata, ang mga unang palatandaan ay ipinahayag sa pamamagitan ng mga sumusunod na sintomas: ang bagong panganak na nagyeyelo, ang balat ay nagiging maputla, nakakakuha ng isang mala-bughaw na labi, kung minsan mayroong mga kombulsyon, apnea - pag-aresto sa paghinga.

• Maaga at huli na bradycardia

Ang fetal bradycardia sa maagang pagbubuntis (hanggang sa 8 linggo) ay lubos na malamang na magpahiwatig ng isang abnormalidad ng chromosomal. Maaaring ito ay isang harbinger ng Patau syndrome (ang pagkakaroon ng pathological 13th chromosome), Down (trisomy sa ika-21 kromosome), Edwards (paglalakbay ng 18 pares ng mga chromosome).

Ang mga pagkaantala sa ritmo ng puso sa unang tatlong buwan ng pagbubuntis ay nagpapahiwatig ng mga sakit ng cardiovascular system. Ito ay kung paano ipinakikita ang kanilang mga depekto sa puso.

Sa ikalawa at pangatlong semestro ng pagbubuntis, ang bradycardia ay madalas na nagpapahiwatig ng kakulangan sa placental kapag ang daloy ng dugo sa ito ay nabalisa. Ang fetus ay hindi sapat na tumatanggap ng mga nutrisyon na kinakailangan para sa pag-unlad nito, oxygen, set ng hypoxia. Ang lahat ng mga organo, kabilang ang puso, ay nagdurusa dito.

• Bradycardia sa panganganak

Ang normal na kurso ng panganganak at ang parehong kondisyon ng pangsanggol ay hindi nagiging sanhi ng mga makabuluhang paglihis sa ritmo ng puso, anuman ang pagtatanghal nito. Ang pagbaba sa basal na ritmo sa 100 beats bawat segundo at mas mababa para sa 5-6 minuto ay nagpapahiwatig ng pangsanggol na hypoxia. Sa kasong ito, ang mga doktor ay kailangang gumawa ng isang desisyon tungkol sa paghahatid ng emerhensiya.

Mga komplikasyon at mga kahihinatnan

Ang sinus bradycardia ay halos palaging nauugnay sa malubhang kapansanan sa pag-unlad ng bata sa sinapupunan. Ito ay puspos ng banta ng napaaga na kapanganakan, posibleng pagdurugo sa ika-3 buwan ng pagbubuntis. Ang isang bata ay maaaring ipanganak na may isang sakit sa puso, may mga kapansanan.

Ang progresibong bradycardia bago i-record ang 68-56 beats bawat minuto ay maaaring maging sanhi ng kamatayan sa pangsanggol. Ang pangkalahatang rate ng namamatay ay magiging 20% (37% kung ang pagwawakas ng pagbubuntis ay isinasaalang-alang). Ang mga panganib na kadahilanan para sa dami ng namamatay ay mga depekto sa puso ng congenital, hydrops, at / o ventricular dysfunction. [7]

Diagnostics bradycardia sa pangsanggol

Ang Chromosomal abnormality ay natutukoy gamit ang isang pagsusuri sa dugo para sa hCG at PAPP-A (double test). Ang diagnosis ay nilinaw ng isang chorionic biopsy, amniocentesis at cordocentesis.

Simula mula sa 18 na linggo ng pagbubuntis, ang doktor na may isang stethoscope ay nakikinig sa tibok ng puso ng fetus. Para sa isang mas tumpak na diagnosis, ginagamit ang mga instrumento na pamamaraan: magnetocardiography ng pangsanggol,  [8] ultrasound, CTG (cardiotocography). [9]

Ang nangunguna, at kung minsan ang pangunahing pamamaraan para sa pagtukoy ng mga karamdaman sa ritmo ng puso ay pag-scan ng ultrasound. Para sa pagkita ng kaibahan sa iba pang mga pathologies, ang iba't ibang mga mode ay ginagamit:

• sa M-mode, ang ventricle at atrium ay napagmasdan, ang kanilang mga ritmo ng pagkontrata ay natutukoy;
• Kinukuha ng pulso-wave doppleography ang arterya at ugat at maaaring maitala ang daloy ng dugo sa balbula ng mitral at ang pag-agos nito sa aorta, obserbahan ang bato, pulmonary, mga vessel ng pusod.

Ang mga malalaking abnormalidad sa puso, kabilang ang bradycardia, ay napansin sa 18-22 na linggo ng pagbubuntis.

Ang Cardiotocography ay isinasagawa pagkatapos ng 32 linggo. Ang paggamit ng mga espesyal na sensor na inilalapat sa tiyan ng buntis, ang aktibidad ng pangsanggol na puso ay naitala sa loob ng 15-45 minuto at naka-iskor hanggang sa 10. Ang isang tagapagpahiwatig ng 6-7 puntos ay nagpapahiwatig ng pangsanggol na hypoxia, sa ibaba 6 - ang kritikal na kondisyon nito.

Ang fetal electrocardiogram (fECG) ay maaaring makakita ng mga signal ng QRS sa pangsanggol mula sa ika-17 linggo ng pagbubuntis; gayunpaman, ang pamamaraan ay limitado sa pamamagitan ng minimum na laki ng signal ng fetal na nauugnay sa ratio ng ingay. Naapektuhan ito ng maagang pagbubuntis, ingay sa maternal tulad ng mga kontraksyon ng may isang ina, ang antas ng pagkakabukod ng elektrikal na sanhi ng nakapaligid na mga tisyu (vernix caseosa), at paglaban sa balat. [10]

Paggamot bradycardia sa pangsanggol

Ang mga maiikling yugto ng bradycardia, na tumatagal ng hindi hihigit sa 2 minuto, ay itinuturing na benign, lumilipas, hindi nangangailangan ng patuloy na pagsubaybay, paggamot at, bilang isang panuntunan, ay hindi humantong sa komplikasyon ng pagbubuntis.

Ang isang mas malubhang anyo ng patolohiya kung minsan ay nangangailangan ng operasyon sa intrauterine, kung minsan ang pagwawasto ay isinasagawa pagkatapos ng kapanganakan ng bata.

Sa kakulangan ng placental, ang inaasam na ina ay ginagamot sa isang ospital, na inireseta ang mga gamot na nagpapabuti sa daloy ng dugo ng utero-placental, pati na rin naglalayon sa paggamot sa pinagbabatayan na sakit na humantong sa kondisyong ito.

Ang katwiran para sa paggamot ng nakahiwalay na pagbuo ng intrauterine ng talamak na hepatitis B fetus ay pangunahing naglalayong maglaman ng antibody-mediated myocardial pamamaga, pagtaas ng pangsanggol na cardiac output at pagpapabuti ng kaligtasan. Ang pangangasiwa ng matnal ng dexamethasone ay ipinakita upang mapabuti ang hindi kumpleto na pangsanggol na AV block, myocardial dysfunction, at cavity effusion. Ang mga beta sympathomimetics, tulad ng salbutamol at terbutaline, ay maaaring magamit upang madagdagan ang fetal heart rate at myocardial contractility. Inilathala ang data mula sa isang ospital para sa mga may sakit na bata sa Toronto (Jaeggi et al., 2004) ay nagmumungkahi ng isang pagtaas sa kaligtasan ng higit sa 90% para sa HBV na antibody na may kaugnayan kung ang isang maternal na mataas na dosis ng dexamethasone ay sinimulan sa panahon ng pagsusuri ng anomalya at pinananatili sa panahon ng pagbubuntis, at kung β- isang adrenergic na gamot ay idinagdag sa isang rate ng pangsanggol sa puso sa ibaba 50-55 beats bawat minuto. [11]

Pag-iwas

Ang isang banayad na anyo ng bradycardia ay maaaring mapigilan ng naturang mga hakbang sa pag-iwas tulad ng pag-iwas sa stress, paglalakad sa sariwang hangin, pagmamasid sa isang pattern ng pagtulog, pagkain ng isang malusog na diyeta na kasama ang mga pagkaing mayaman sa bitamina at mineral, at pagtigil sa paninigarilyo at alkohol.

Pagtataya

Ang mga kanais-nais na mga resulta sa postnatal ay may mga bata na may lumilipas na bradycardia. Sa sinus bahagi ng bagong panganak, kinakailangan ang isang pag-aayos ng therapeutic o cardiac na kirurhiko. Para sa mga kanino ang sanhi ng patolohiya ay namamalagi sa neurological, respiratory, hemodynamic disorder, metabolic acidosis, isang hindi kanais-nais na kinalabasan ay posible - malubhang mga problema sa kalusugan at kahit na kamatayan. Sa kaso ng matagal na intrauterine bradycardia ng fetus, ang paghahatid ng emergency cesarean section sa loob ng 25 minuto ay pinahusay ang pangmatagalang resulta ng neurological sa bagong panganak. [12] Ang panganganak sa isang espesyal na perinatal center ay nagpapabuti ng pagbabala.