Ang hyperandrogenism bilang sanhi ng pagkalaglag

Kabilang sa mga hormonal disorder na humantong sa pagkakuha, isang napakalaking lugar ay inookupahan ng hyperandrogenism - isang pathological kondisyon na sanhi ng mga pagbabago sa pagtatago at metabolismo ng androgens. Ayon sa maraming mga pag-aaral, 46-77% ng panregla irregularities, 60-74% ng endocrine kawalan at 21-32% ng miscarriages ay sa ilang mga lawak dahil sa hyperandrogenism. Ang isa sa mga malubhang kahihinatnan ng hyperandrogenism ay ang endocrine infertility. Para sa pagkalaglag nailalarawan mabubura "nonclassical", "huli-sakay" na form hyperandrogenism na kung saan ay kumakatawan sa mga pinakadakilang kahirapan sa pagtukoy ng source ng labis na mga antas ng androgen, pagsusuri ng pathogenesis, diyagnosis at taktika.

Ang hyperandrogenism ng adrenal na pinagmulan - ang mga "nabura" na mga form ay, ayon sa aming data, ang nangungunang kadahilanan ng pagkakuha sa 30% ng mga kababaihan na may hyperandrogenism. Ang adrenal cortex ay binubuo ng tatlong zone; glomerular zone, na gumagawa ng aldosterone; isang cortical zone na gumagawa ng cortisol; isang reticular zone na bumubuo ng mas maraming androgens at, sa isang mas maliit na lawak, cortisol. Sa proseso ng metabolismo depekto enzyme sistema nagiging sanhi ng isang bilang ng mga paglabag sa mga daan ng biosynthesis ng hormones, na humantong sa akumulasyon ng precursor sa itaas ng isang depekto enzyme system. Naipapasa ng pamana bilang isang autosomal na pabalik-balik na katangian, ang mga naturang depekto ay nakakaapekto sa iba't ibang mga enzymes at nagiging sanhi ng kanilang kakulangan ng iba't ibang kalubhaan, na nagiging sanhi ng iba't ibang kalubhaan ng mga klinikal na manifestation.

Ang mga pangunahing androgenes na ginawa ng adrenal glands ay DEA, DEA-C at androstenedione. Ang mga ito ay mga mahina androgens, ngunit sa tisyu ng katawan, lalo na mataba, sila ay convert sa androgens mas aktibo - testosterone at dihydrotestosterone, atbp.

Kung ang papel na ginagampanan ng ACTH ay malinaw na pinatunayan para sa synthesis ng cortisol at mineralocorticoids, pagkatapos ay para sa synthesis ng androgens, mayroong pa rin ang ilang mga stimulating mga kadahilanan bukod sa ACTH.

Dexamethasone, ganap na suppresses cortisol produksyon ay hindi magagawang upang mabawasan ang mga antas ng androgen sa ibaba 20%, ngunit gayon pa man ang pagtatago ng androgens ay pinigilan sa pamamagitan ng dexamethasone mas mabilis kaysa sa cortisol, at mabilis na naibalik, sa kabila ng ang katunayan na ang doon ay isang kumpletong pagbabawas ng kanilang mga antas. Natagpuan na prolactin ay kasangkot sa pagbubuo ng androgens, ngunit hindi cortisol at androstenedione.

Ang kadahilanan ng paglago ng insulin, tila, ay nagpapalakas ng kanilang antas sa plasma. Circulating steroid hormones ay matatagpuan sa plasma nakasalalay sa protina ma - corticosterone-bisang globyulin (CBG o transcortin), testosterone-bisang globyulin (TeBg) at puti ng itlog. Sa isang libreng form, hormones ay sa isang maliit na halaga.

Nonclassical mabubura anyo adrenogenital syndrome magsimulang ipakilala ang kanilang sarili sa karampatang gulang at ay nakapagpapaalaala ng polycystic obaryo syndrome, ngunit ang mga estadong ito ay dapat na differentiated bilang iba't ibang mga diskarte.

Ang Androgens ay excreted sa ihi sa anyo ng metabolites, nagkakaisa sa grupo ng 17-ketosteroids. Sa antas ng mga metabolites na ito, maaari isa hukom ang antas ng hyperandrogenism, ngunit hindi tungkol sa kanilang pinagmulan.

Ang adrenal source ng androgens ay ipinahiwatig ng isang mataas na antas ng 17a-hydroxyprogesterone at dehydroepiandrosterone-sulfate sa dugo. Sa diagnosis ng disorder na ito, na nagaganap sa isang nabura na form, mayroong isang pangangailangan para sa pagganap na mga pagsusulit. Kung ang antas ng 17a-hydroxyprogesterone ay higit sa 500 ng / dl - walang karagdagang pagsusuri ang ginaganap, ang pagsusuri ay malinaw.

Kapag ang antas ng 17 SNPs 200 ng / dl, ngunit sa ibaba 500 ng / dl ay isinasagawa gamit ang isang sample ng ACTH (0.25 ML ACTH (sinakten depot) sa / sa isang oras - control). Kung ang antas ng 17a-hydroxyprogesterone nadagdagan ng higit sa 1000 ng / dl, ayon sa ilang mga pinagkukunan sa 236-392%, ang diagnosis ng di-classical na form adrenogenital syndrome ay maaaring tinukoy.

Adrenogenital syndrome ay isang autosomal umuurong disorder at ito ay minana sa pamamagitan ng 21-hydroxylase mga gene na matatagpuan sa maikling braso ng kromosoma 6 sa HLA zone (major histocompatibility complex). Sa kasalukuyan, ang hydroxylase gene 21 ay itinalaga ng term na CUR21 at ang homogeneity nito ay ang pseudogen ng CUR21P.

Ang malapit na koneksyon sa pagitan ng mga genes ng 21-hydroxylase at ang HLA system (B14.B35) ay posible na makilala ang mga posibleng carrier ng mga aktibong gene ng patolohiya na ito sa mga panganib na pamilya.

Iminumungkahi na ang lokus ng allelic variants ng 21-hydroxylase deficiency ay tumutukoy sa isang iba't ibang antas ng kakulangan, na humahantong sa phenotypically iba't ibang mga form (klasikal, nakatago o nabura) ng sakit na ito.

Kapag ang pagharap sa isang bagay 11 beta-hydroxylase - ang enzyme na responsable para sa conversion ng 11-deoxycortisol na cortisol at corticosterone sa deoksikortikosterona - nabawasan produksyon ng cortisol at nadagdagan compensatory antas ng ACTH at nagdaragdag produksyon at deoksikortikosterona deoxycortisol, DHEA at androstenedione.

Ang sakit ay maaaring mangyari sa childbearing edad na mabubura ang mga manifestations nito at ay nailalarawan sa pamamagitan ng hirsutism, panregla irregularities. Sa klasikal na anyo ng sakit nailalarawan sa pamamagitan ng isang napaka-maagang pagsisimula, paminsan-minsan mula sa kapanganakan (solteryayuschaya bumuo adrenogenital syndrome), malubhang virilization, hypertension, at ay madalas na sinamahan ng myopathy, retinopathy. Ang 11-hydroxylase gene ay matatagpuan sa mahabang braso ng kromosomang 8, at walang koneksyon sa sistema ng HLA ang napansin.

Nadagdagan ng lahat ng mga pasyente ang nilalaman ng androgens at deoxycortisol sa plasma, lalo na pagkatapos ng pagpapasigla sa isang sample na may ACTH.

Kakulangan ng mga 3-beta-hydroxysteroid dehydrogenase nangyayari bihira, ngunit ito enzyme ay kasangkot sa metabolismo at adrenal glands, at ovaries at ay responsable para sa synthesis ng progesterone mula pregnenolone. Sa kaso ng kakulangan ng enzyme na ito, ang produksyon ng cortisol ay nasisira, at ang sobrang pregnenolone ay nabago sa dehydroepiandrosterone.

Sa kaso ng bahagyang depekto ng sistema sa mga adult kababaihan ay maaaring maging isang bahagyang hirsutism (DHEA at DHEA-S mahina androgens), ngunit may panregla disorder na kahawig ng mga paglabag sa polycystic obaryo syndrome.

Ang ganitong uri ng adrenogenital syndrome ay nakikita sa pangunahin sa mga adrenal tumor. Mas madalas na ang tumor ay nakakaapekto sa isang adrenal gland, kaya ang produksyon ng cortisol at ACTH ay pinapanatili sa isang estado ng balanse.

Sa kaso ng hyperplasia zona reticularis ng adrenal cortex o pamamaga ng bituin sa loob nito, na hahantong sa ang pagkasayang ng iba pang mga layer ng adrenal glandula, adrenogenital syndrome ay maaaring nauugnay sa Addison ng sakit - pangunahing adrenocortical hikahos. Sa pamamagitan ng hyperplasia ng reticular at fascicular zones, ang adrenogenital syndrome at Cushing syndrome ay bumuo.

Gayunpaman, ang mga malalang sakit para sa pagkakuha ay hindi katangian.

Ang mekanismo ng pagpapalaglag ng mga natanggal na mga form sa adrenogenital syndrome sanhi ng paglabag ng hormone metabolismo, ang pagkakaroon ng depekto Anovulation at ikalawang phase ng panregla cycle, kung saan ay isang clinical paghahayag ng isang Erased hugis adrenogenital syndrome. Sa klasikal na anyo ng sakit, ang amenorrhea at kawalan ay sinusunod.

Mga pasyente na may paulit-ulit na pagbubuntis timbang na may adrenal hyperandrogenism form na sinusunod nakataas mga antas ng 17-OP, 17KS at DEA, na nagpapahiwatig ng paglabag sa steroidogenesis ayon sa uri sa ibang pagkakataon doon adrenogenital syndrome na may 21-hydroxylase kakulangan. Pagkatapos ng sample na may dexamethasone ay nagpakita ng isang makabuluhang pagbaba (ayon sa pagkakabanggit 80.9%, 92%, 75.8% at 90%) 17KS antas ng DEA, ang 17-OD at cortisol. Hindi sapat na pagtaas (sa 236-392%) cortisol, DHEA, 17-OP pagkatapos ng pagsubok sa ACTH hindi ipinahayag sa mga babae na may mga palatandaan ng hyperandrogenism at bahagyang binago ang basal na antas ng hormone nagsiwalat nakatagong form adrenal hyperandrogenism genesis. Sa 90.5% ng mga pasyente sa pangkat na ito ay nagkaroon ng isang regular na panregla cycle ay biphasic, hirsutism hindi ipinahayag (ang bilang girsutnoe 9,4 ± 0,6), hal ang mga clinical manifestations ng hyperandrogenism ay hindi maganda ang ipinahayag. Sa 76.2% ng mga pasyente ay nagkaroon ng isang kasaysayan ng paulit-ulit na kabiguan, at 23.8% - pangalawang kawalan ng katabaan.

Ovarian hyperandrogenism genesis - polycystic ovarian sindrom diagnosed na lamang sa 12.1% ng mga aplikante sa Kagawaran ng pagkakuha dahil sa pagkaantala ng pagbubuntis sa kasaysayan pagkatapos ng matagumpay na paggamot ng kawalan ng katabaan.

Dahil sa komplikadong pagbubuntis sa mga pasyente, kami ay nagpasya na manatili sa form na ito ng hyperandrogenism, kahit na ito ay isang katangian na tampok - kawalan ng katabaan, irregular regla hanggang sa amenorrhea, hirsutism. Ang pangunahing pinagkukunan ng hyperproduction ng androgens sa grupong ito ng mga pasyente ay ang mga ovary. Dysregulation cytochrome P450c17-androgen na bumubuo ng enzyme sa ovaries at adrenal glandula, tila, ay ang sentral na pathogenic mekanismo para sa pag-unlad ng polycystic obaryo syndrome.

Ang mga dahilan para sa pagbuo ng polycystic ovary syndrome ay hindi maliwanag. Ito ay pinaniniwalaan na ang sakit na ito ay nagsisimula sa adrenarche. Sa panahon na pagbibigay-buhay ay nangyayari adrenarche zona reticularis ng adrenal cortex (na maihahambing sa kung ano ang mangyayari sa ilalim ng stress), na hahantong sa mas mataas na pagtatago ng adrenal androgens at, dahil dito, nadagdagan pagbubuo ng estrogens sa paligid (adipose tissue, balat). Tumaas na antas ng estrogen ay lumalabag sa mga ratio ng LH / FSH, na stimulates ang ovaries sa androgen produksyon. Ang androgenic na batayan ng sindrom na ito ay inilipat mula sa adrenal gland hanggang sa ovaries. Ang paglabag sa androgen pagtatago ng adrenal cortex-obserbahan sa 50% ng mga pasyente na may polycystic obaryo syndrome, at ito halo-halong anyo ng hyperandrogenism nangyayari pinakamadalas sa aming klinika sa panahon ng pagsusuri ng mga kababaihan na may pagkalaglag at hyperandrogenism.

Mayroong data sa mana ng polycystic ovary syndrome, bilang patolohiya na nauugnay sa X kromosoma.

Ang syndrome na ito ay hindi nauugnay sa mga sakit sa loob ng sistema ng hypothalamic-pitiyuwitari-ovary. Bilang isang resulta ng aromatization sa paligid tisiyu ng labis na produksyon ng androgens, ang antas ng estrogens, higit sa lahat estrone, ay nadagdagan, ang EVE ratio ay nabalisa. Sa pamamagitan ng feedback na mekanismo, ang antas ng FSH ay inhibited at, gayundin, ang antas ng pagtaas ng LH, na humahantong sa karagdagang pagpapasigla ng androgens. Sa pagkakaroon ng isang mataas na antas ng androgens, ang maagang atresia ng follicles ay nagsisimula. Atresia ng follicles ay humantong sa isang pagbaba sa FSH at isang pagtaas sa LH. Sa kasong ito, mayroong isang pagtaas sa salpok na pagtatago ng GnRH, sanhi ng pagbaba sa produksyon ng progesterone at paghihiwalay ng mga opioid-dopaminergic inhibitory effect. Ang mataas na antas ng estrogen, na hindi dumaranas ng mga pagbabago sa cyclic, ay nagdudulot ng isang malusog na kalagayan ng talamak na anovulation.

Tinatayang kalahati ng mga pasyente na may hyperandrogenia ng ovarian genesis ay may labis na katabaan. Ang mga pasyenteng ito ay kadalasang mayroong hyperinsulinemia at paglaban sa insulin, ngunit ito ay mas malamang dahil sa labis na katabaan, sa halip na hyperandrogenism. Ang mga insulin ay nagbabago ng steroidogenesis anuman ang pagtatago ng gonadotropin sa syndrome ng polycystic ovaries. Insulin at insulin-tulad ng paglago kadahilanan na ako ay naroroon sa ovarian stromal cell, at tiyak na mga depekto (nabawasan autofosforilyatsii) obserbahan sa 50% ng mga pasyente na may polycystic obaryo syndrome sa mga umiiral ng insulin receptors. Sa pagsasaalang-alang na ito, ang mga pasyente na may polycystic ovary syndrome ay kadalasang nagkakaroon ng diyabetis, at sa panahon ng pagbubuntis, kinakailangang kontrol ng glucose tolerance. Ang normalization ng metabolismo ng karbohidrat ay maaaring may pagbaba sa timbang ng katawan, habang ang antas ng androgen ay bumababa.

Ang diagnosis ng polycystic ovary syndrome ay batay sa nai-publish na clinical, hormonal na pagsusuri at ultrasound data. Ayon sa pananaliksik, sa mga pasyente na may polycystic ovary syndrome ang manifestations ng androgenization ay mas malinaw: ang hirsute number ay 15.2 ± 0.6; nadagdagan ang mass index ng katawan (26.3 ± 0.8). Ang lahat ng mga pasyente ay nagkaroon ng oligomenorrhea, anovulation, isang makabuluhang pagbaba sa generative function (sa kasaysayan ng pangunahing kawalan ng katabaan, at pagkatapos ng isang nagambala pagbubuntis sa 64.7% - pangalawang kawalan ng katabaan).

Ang pagsusuri sa hormonal ay nagpakita sa lahat ng mga pasyente ng mataas na konsentrasyon ng LH, T, isang pagtaas sa antas ng FSH. Kapag ultrasound na-obserbahan sa 78.6% na pagtaas sa ovarian katangi larawan - pagtaas ng halaga ng ovarian, stromal hyperplasia, higit sa 10 atretichnyh follicles laki ng 5 hanggang 10 mm, itapon sa kahabaan ng paligid sa ilalim thickened capsule.

Mixed form ng hyperandrogenism - ang grupong ito ng mga pasyente ay pinaka-magkakaiba sa mga tuntunin ng mga hormone (pati na rin ang mga clinical parameter). Kabilang sa mga contingent ng mga kababaihan na may hyperandrogenism, ang grupong ito ay ang pinakamarami at umabot sa 57.9%. Ang katangian ng grupong ito ay isang makabuluhang pagtaas sa antas ng DEA (p <0.001) at banayad na hyperprolactinemia (p <0.001). Kung ikukumpara sa mga hormonal na parameter, sa mga kababaihan na may adrenal hyperandrogenism sa mga pasyente na may mixed form, walang makabuluhang pagtaas sa 17-OP at excretion na antas ng 17C ay nakataas sa 51.3% lamang ng mga kababaihan. Ang isang natatanging tampok sa nilalaman ng mga hormone mula sa mga pasyente na may ovarian hyperandrogenism ay isang katamtamang pagtaas sa LH na may normal na FSH, sa 1/3 ng mga pasyente ang nilalaman ng FSH ay nabawasan.

Ang clinical picture sa mga pasyente na may mixed form ng hyperandrogenia kasama sintomas katangian ng mga pasyente na may adrenal at ovarian hyperandrogenism. Sa 49.9% ng mga kababaihan, ang panregla cycle ay nasira (oligomenorrhea, amenorrhea), anovulation at kawalan ng katabaan ay nabanggit. Ayon sa ultrasound, 46.1% ng mga pasyente sa pangkat na ito ay may mga ovary at 69.2% ay nagkaroon ng maliit na cystic na pagbabago ng katangian ng polycystic ovary syndrome.

Ang fetal number (18.3 ± 1.0) at BMI (26.5 ± 0.7) sa mga pasyente na may mataas na antas ng 17C ay mas mataas kaysa sa mga babae ng grupong ito na may normal na antas ng 17C. Karamihan sa mga pasyente (96%) ay may mga pagbabago sa EEG, 60.6% ay nagkaroon ng mga pagbabago sa mga craniograms. Sa bawat ikalawang pasyente, ang mga sitwasyon ng stress, pinsala, at isang mataas na nakakahawang index ay nabanggit sa buhay.

Ang paggamit ng isang sample na may dexamvtazone at chorionic gonadotropinnagsiwalat ng isang halo-halong pinagmulan ng labis na androgen: ugali upang dagdagan ang antas ng 17KS, ang isang makabuluhang pagtaas sa testosterone at 17-oksiprogesteronaposle hCG pagbibigay-sigla sa mga pasyente pagtanggap ng dexamethasone.

Ang mga medikal na genetic pag-aaral na isinagawa sa mga kababaihan na may hyperandrogenism, ay nagpakita na ang 14.3% ng mga kababaihan na may adrenal at halo-halong mga anyo ng hyperandrogenism sina familial porma ng reproductive disorder at hirsutism. Mga Kamag-anak ng mga pasyente na may mga paraan ng hyperandrogenism kumpara sa data ng populasyon nagsiwalat nadagdagan dalas ng kawalan ng katabaan 4 na beses, pagkakuha - 10 beses, panregla disorder - sa 11 oras, at hirsutism - 14 beses. Sa mga pasyente na may ovarian form ng hyperandrogenism, ang genetic na katangian ng sakit ay mas malinaw. Gayunpaman, sa 50% ng mga pasyente, ang pedigree ay nabibigo sa pamamagitan ng hirsutism, panregla ng mga iregularidad, kusang-loob na pagkawala ng gana at malformations sa katutubo.

Ang complex ng clinico-hormonal mga pag-aaral sa mga pasyente na may iba't ibang mga paraan ng hyperandrogenism paghihirap pagkakuha, ay nagpakita na ang mga form, Po-mahalagang isang manipestasyon ng clinical polymorphism single pathologies na nakasalalay sa haba at lalim ng pathological proseso, at sa pagkakaroon ng sa core nito ng isang solong kalakip na dahilan - labag hypothalamic-pitiyuwitari-adrenal-ovarian relasyon sa iba't ibang yugto ng pagpapaunlad ng babaeng katawan. Ang isang makabuluhang papel sa ang simula ng mga karamdaman kabilang sa environmental kadahilanan (iba't ibang mga sakit, impeksyon, trauma, sira ang ulo-emosyonal na stress, at iba pa) Iyon ay upang ma-trigger ang pagpapatupad ng isang pathological proseso sa mga pasyente na may isang kasaysayan ng genetic background. Ayon sa data na nakuha, ang mga pasyente na may adrenal hyperandrogenism ay maaaring tinutukoy sa unang yugto ng sakit. Ito ay evidenced sa pamamagitan ng mga tampok ng klinikal at hormonal katayuan sa makabuluhang nagpapakilala androgenization, mataas na dalas rehabilitated pasyente. Gamit ang deepening ng mga paglabag sa sistema ng hypothalamus-pitiyuwitari-adrenal axis sa pathological proseso na kasangkot ang ovaries sa ang tumaas ang kanilang istruktura at functional disorder, na hahantong sa pagbuo ng mga mas mabibigat na halo-halong mga anyo ng patolohiya, na kumakatawan sa makabuluhang kahirapan sa diagnosis at paggamot, at napakalalaki mga paghihirap sa pamamahala ng pagbubuntis sa ganitong kasarian ng mga pasyente.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]