Klinikal at biophysical na ebidensya sa koordinasyon ng mga pag-urong ng matris sa paggawa

Ang pagkilala sa mga unang sintomas ng disfunction ng motor ng matris sa panahon ng paggawa, ang paghahambing na pagtatasa ng pagiging epektibo ng paggamot ng mga abnormalidad sa paggawa batay sa mga klinikal na obserbasyon lamang ay napakahirap, samakatuwid, sa kasalukuyan, ang mga pamamaraan ng pagsubaybay sa panahon ng pagbubuntis, kahit na sa bahay, sa panahon ng paggawa ay nagiging lalong mahalaga - panlabas at panloob na hysterography, cardiotocography.

Sa mga nagdaang taon, ang mga paraan ng pagtatala ng mga contraction ng matris sa pamamagitan ng panlabas na multichannel hysterography, pati na rin ang panloob na hysterography (tocography) gamit ang radio telemetry device ng Capsule system, ang transcervical na paraan ng pag-record ng intrauterine pressure gamit ang open polyethylene catheter technique, at transabdominal na paraan ng pag-aaral ng intrauterine pressure ay naging laganap sa obstetric practice. Steer et al. bumuo ng isang mas advanced na catheter para sa pagtatala ng intrauterine pressure sa pamamagitan ng uri ng transducer, na walang mga disadvantages ng isang bukas na catheter. Noong 1986, bumuo sina Svenningsen at Jensen ng fiber-optic catheter para sa pagsukat ng intrauterine pressure. Sa kasalukuyan, binuo ng kumpanya ng Utah Medical Systems ang Intran 2 catheter.

Ang malaking pansin sa problemang ito at ang solusyon nito ay dahil sa seryosong kahalagahan ng pag-aaral ng aktibidad ng contractile ng matris para sa diagnosis at pagbabala ng paggawa sa mga kumplikadong kaso.

Ang unang tao na nagtangkang sukatin ang lakas ng pag-urong ng matris sa panahon ng panganganak ay ang Russian scientist na si NF Tolochinov (1870), na nagmungkahi ng spring manometer na naka-mount sa isang cylindrical vaginal speculum. Ang manometer ay dinala sa fetal bladder at sinukat ang puwersa ng presyon nito. Noong 1913-1914, ang French obstetrician na si Fabre ay unang nagsagawa ng isang parallel na pag-record ng mga contraction ng matris gamit ang panlabas at panloob na hysterography at napagpasyahan na ang mga curve na nakuha kapag nagre-record ng mga contraction gamit ang parehong mga pamamaraan ay tumutugma sa bawat isa. Noong 1872, ginamit ni Schatz ang panloob na hysterography, na malawakang ginagamit hanggang ngayon.

Mahalagang tandaan na ang data na nakuha sa sabay-sabay na pag-record ng amniotic pressure na may catheter na ipinasok sa dingding ng tiyan at transcervically ay nagpakita ng kumpletong pagkakakilanlan ng nakuha na mga kurba. Ayon kay Mosler, ang basal tone ay 15 mm Hg, ang halaga ng intrauterine pressure sa unang panahon ng paggawa ay 60 mm Hg, sa pangalawang panahon - 105 mm Hg. Ayon kay Alvarez, Caldeyro-Barcia, ang mga indicator na ito ay 8 mm, 35-100 mm Hg at 100-180 mm Hg, ayon sa pagkakabanggit. Ayon kay Williams, Stallwoithy, ang mga indicator ng uterine contractility ay 8 mm Hg, 40-90 mm Hg, 120-180 mm Hg, ayon sa pagkakabanggit. Itinuro nina Williams at Stallworthy na ang panloob na hysterography ay may kalamangan sa pagpapakita ng presyon sa hydrostatic na lukab, upang ang mga tagapagpahiwatig batay sa hydrodynamic na mga kalkulasyon ay sumasalamin sa tunay na aktibidad ng contractile function ng matris.

Ang ilang mga may-akda ay gumagamit ng mga saradong polyethylene tube na may isang sensor at isang pressure sensor, na matatagpuan sa pagitan ng pader ng matris at ng fetal head kasama ang pinakamalaking circumference ng fetal head, upang sukatin ang intrauterine pressure. Gayunpaman, maraming mga halimbawa sa pagsasanay sa obstetric na nagpapakita na madalas na walang pagsusulatan sa pagitan ng klinikal na kurso ng paggawa at mga tagapagpahiwatig ng hysterography.

Sa nakalipas na 50 taon, ang isang malaking bilang ng mga kadahilanan (mga hormone) at iba't ibang mga pharmacological na sangkap sa matris ay pinag-aralan. Ang mga mekanikal na kadahilanan ay mayroon ding medyo mahabang kasaysayan. Noong 1872, ipinakita ni Schatz na ang isang biglaang pagtaas sa dami ng matris ay humahantong sa paglitaw ng mga pag-urong ng matris. Iminungkahi ni Reynolds noong 1936 ang teorya ng pag-igting ng matris ("isang teorya ng distensiyon ng matris"), noong 1963 Csapo - ang teorya ng "progesterone block", na isinasaalang-alang ng may-akda bilang isang mekanikal na kadahilanan sa pagbubuntis.

Kasabay nito, ang mga pisikal na batas ng hydrodynamics ay maaari at walang alinlangan na mailapat sa pag-aaral ng aktibidad ng contractile ng matris. Sa unang pagkakataon noong 1913, si Sellheim sa kanyang monograph na "Childbirth in Man" ay gumawa ng ilang kalkulasyon sa hydrodynamic na batayan; ang mga pag-aaral na ito ay makikita sa maraming aklat-aralin ng mga domestic at foreign obstetrician. Sa monograph Reynolds (1965), na nakatuon sa pisyolohiya ng matris, ang mga detalyadong kalkulasyon ay ibinigay, na nagpapakita ng papel ng mga pisikal na kadahilanan sa aktibidad ng matris na may hydrodynamic na pagbibigay-katwiran ayon sa mga batas ng Laplace at Hooke. Ang pagtukoy sa pananaliksik ng Haughton, na isinagawa noong 1873, ay nagpakita na ang proporsyon ng radius ng curvature sa fundus ng matris at ang mas mababang bahagi ng matris ay katumbas ng 7:4, ibig sabihin, ang pagkakaiba sa pag-igting ng matris sa upper at lower section nito ay may ratio na 2:1 at samakatuwid sa proseso ng normal na labor ay malinaw ang pagkakaiba ng fiber ng kalamnan sa lugar ng panganganak. segment ng matris, pantay na naaangkop ito sa kapal ng myometrium sa tinukoy na mga seksyon, na nauugnay bilang 2:1. Samakatuwid, ang puwersa ay proporsyonal sa kapal ng tisyu ng matris ayon kay Haughton. Batay sa mga kalkulasyon at ideya ni Haughton at ng kanyang sariling data batay sa pamamaraan ng three-channel external hysterography na binuo ni Reynolds noong 1948, naniniwala ang may-akda na ang pagbubukas ng cervix ay sinusunod lamang kapag ang ritmikong aktibidad sa fundus ng matris ay nangingibabaw sa iba pang mga lugar nito. Sa kasong ito, sa gitnang zone ng matris (katawan) na may kaugnayan sa fundus nito, ang mga contraction ay hindi gaanong matindi at kadalasan ay mas maikli ang tagal nito, at ang kanilang dalas ay bumababa habang umuunlad ang paggawa. Ang mas mababang bahagi ng matris ay nananatiling hindi aktibo sa buong unang yugto ng paggawa. Kaya, ang pagbubukas ng cervix sa panahon ng paggawa ay resulta ng pagbawas sa gradient ng physiological activity mula sa fundus hanggang sa mas mababang bahagi ng matris. Ang mga functional na bahagi ng aktibidad na ito ay ang intensity at tagal ng mga contraction ng matris. Sa kasong ito, ang mga contraction ng matris sa lugar ng fundus ay 30 s na mas mahaba kaysa sa katawan ng matris, ibig sabihin, ang tinatawag na "triple descending gradient" ay sinusunod. Ang mga hatol ng may-akda na ito ay kinumpirma ng mga gawa ni Alvarez, Caldeyro-Barcia (1980), na sumukat at nagsuri ng intrauterine at intramuscular pressure sa matris sa iba't ibang yugto ng pagbubuntis at panganganak gamit ang mga kumplikadong kagamitan sa microballoon. Sa tulong ng pamamaraang ito, posible na kumpirmahin ang konsepto ng "triple descending gradient" na katangian ng normal na kurso ng paggawa. Bilang karagdagan, ipinakita na ang alon ng mga contraction ay nagsimula sa isa sa mga tubal na anggulo ng matris, at ang teorya ng nangingibabaw na papel ng fundus ng matris at ang pagkakaroon ng isang triple descending gradient ay nakumpirma.

Ang mga katulad na paghatol sa aplikasyon ng mga batas ng hydrodynamics sa pag-aaral ng uterine dynamics ay ibinigay din sa monograph ni Mosier (1968). Ayon sa konsepto ng may-akda, dalawang magkasalungat na pwersa ang kumokontrol at kumukumpleto sa proseso ng paggawa: ang puwersa ng pag-igting at pagkalastiko. Gayunpaman, binibigyang diin ng may-akda na imposibleng ilipat ang mga resulta ng pag-aaral ng mga contraction ng matris sa mga hayop at sa matris ng tao nang walang reserbasyon, tulad ng ibinigay sa gawain ng Csapo et al. (1964), dahil ang mga hayop ay may bicornuate uterus, at ang mga tao ay may simplex. Samakatuwid, ang parehong pag-aaral sa matris ng tao at pagsasaalang-alang ng ilang mga pagkakaiba sa pagitan ng mga batas ng hydrodynamics at mga klinikal na obserbasyon ay kinakailangan. Kaya, na may pinakamataas na pag-igting ng mga pader ng may isang ina, ang pagbawas sa paglaban ng mga cervical wall ay sabay na sinusunod. Sa kasong ito, ang aktibidad ng contractile ng matris sa panahon ng paggawa ay nangyayari hindi dahil sa pagtaas ng presyon ng intrauterine, ngunit dahil sa pagtaas ng pag-igting ng mga pader ng matris, na nangyayari bilang isang reaksyon sa isang pagtaas sa kabuuang dami (diameter) ng cavity ng matris. Dapat pansinin dito na ang pagtaas sa dami ng matris na nangyayari sa panahon ng pagbubuntis ay nangyayari nang walang kapansin-pansing pagtaas ng presyon sa matris, kung saan ang presyon ay nag-iiba mula 0 hanggang 20 mm Hg at ang pagtaas ng presyon ay nabanggit lamang sa pagtatapos ng pagbubuntis. Naitala ni Bengtson (1962) ang mga average na halaga ng intrauterine pressure sa pamamahinga, sa panahon ng pagbubuntis, katumbas ng 6-10 mm Hg. Ang likas na katangian ng "resting pressure" na ito - ang natitirang o basal pressure ayon kay Mosler ay hindi lubos na malinaw sa detalye, ngunit malinaw na bahagyang nauugnay sa intrauterine pressure mismo at intra-abdominal pressure, tulad ng itinuro ni Sellheim noong 1913.

Binibigyang-diin ni Mosler na ang pagsukat ng intrauterine pressure ay isang hindi direktang pagtukoy ng tensyon ng pader ng matris, sanhi ng mga contraction ng mga kalamnan ng matris at nakadepende rin sa radius ng uterine cavity. Ang pag-igting ng pader ng matris ay maaaring inilarawan ng Laplace equation. Kasabay nito, hindi maaaring hindi mapansin ng isang tao ang katotohanan na kapag gumagamit ng teknolohiyang micro-balloon (mula sa 1 hanggang 15 mm sa dami), ang goma na lobo, na may pangmatagalang pag-record, ay nagbibigay ng medyo hindi tumpak na data ng presyon batay sa mga pagbabago sa pagkalastiko.

Ang isang mahalagang punto para sa pagkuha ng magkaparehong data ay, mula sa aming pananaw, ang eksaktong pagpapasiya ng lalim ng pagpasok ng catheter sa cavity ng may isang ina, na, sa kasamaang-palad, ay hindi isinasaalang-alang kapag nagsasagawa ng panloob na hysterography, dahil ang mga may-akda ay nagpapatuloy mula sa hindi tamang ideya ng parehong presyon sa uterine cavity sa panahon ng labor, kung magpapatuloy tayo mula sa batas ng Pascal. Sa gawain lamang ni Hartmann, kapag nag-aaral ng intrauterine pressure sa labas ng pagbubuntis, ipinapahiwatig na ang lahat ng mga catheter ay may nakakabit na singsing sa layo na 5 cm, na nagpapakita ng lalim kung saan ang catheter ay nasa cavity ng matris. Gayunpaman, tulad ng ipapakita sa ibaba, kapag tinutukoy ang mga tagapagpahiwatig ng presyon ng intrauterine, kinakailangang isaalang-alang ang taas ng hydrodynamic column - ang taas ng matris at ang anggulo ng pagkahilig ng matris na may kaugnayan sa pahalang na linya at, depende sa anggulo ng pagkahilig ng matris, ang presyon sa mas mababang bahagi ng matris ay mas mataas kaysa sa itaas na bahagi ng matris (fundus).

Ang pag-aaral ng aktibidad ng contractile ng matris gamit ang limang-channel na panlabas na hysterography sa panahon ng normal na paggawa, kahit na sinamahan ng masakit na mga contraction, ay nagpapahintulot sa amin na ipakita ang kawalan ng discoordination ng paggawa. Ang mga maliliit na pagkakaiba sa tagal at intensity ng mga contraction ng magkabilang kalahati ng matris sa isang antas (sa isang segment) ay walang kahalagahan, dahil ang mga contraction nito ay nananatiling coordinated at ang amplitude ng contraction ay umabot sa pinakamataas na punto nito nang sabay-sabay sa lahat ng naitala na mga segment ng matris, na nagpapahintulot sa amin na lumipat sa tatlong-channel na panlabas na hysterography, na inilalagay ang mga sensors ng mas mababang bahagi ng matris nang naaayon sa bahagi ng katawan.

Ang pagsusuri ng nakuhang data ay isinagawa sa pamamagitan ng quantitative processing ng hysterograms sa bawat 10 minuto. Ang mga pangunahing parameter ng aktibidad ng contractile ng matris ay pinag-aralan (tagal at intensity ng contraction, dalas at tagal ng mga pag-pause sa pagitan nila, koordinasyon ng iba't ibang bahagi ng matris sa bawat isa, atbp.). Sa kasalukuyan, ang mga electronic integrator ay ginagamit para sa layuning ito, kapag ang lugar ng aktibong presyon sa ilalim ng curve ng intrauterine pressure ay sinusukat, lalo na kapag gumagamit ng panloob na hysterography.

Upang mapangangatwiran ang mga kalkulasyon at makatipid ng oras, nagmungkahi kami ng isang espesyal na pinuno para sa pagsusuri ng mga hysterograms.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]