Mga katangian ng physiological na panganganak

Ang panganganak ay isang kumplikadong proseso ng pisyolohikal kung saan ang mga nilalaman ng matris (ang fetus, amniotic fluid, inunan at fetal membrane) ay pinalabas. Ang klinikal na kurso ng prosesong ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang pagtaas sa dalas, lakas at tagal ng mga pag-urong ng matris, progresibong pagpapakinis at pagbubukas ng cervix at ang paggalaw ng fetus kasama ang kanal ng kapanganakan. Ang ilang mga doktor ay naniniwala na ang sumusunod na pamantayan ay tama: kung ang panloob na os ay nadarama pa rin, kung gayon ang panganganak ay hindi pa nagsisimula, ang mga pag-urong, kahit na medyo malakas ang pakiramdam, ay dapat isaalang-alang na mga contraction ng pagbubuntis. Ang simula ng pagpapakinis ng cervix (mula sa gilid ng pagbubukas ng panloob na os) ay ang unang tanda ng pagsisimula ng panganganak.

Ang simula ng paggawa ay itinuturing na regular na aktibidad sa paggawa, kapag ang mga contraction ay paulit-ulit tuwing 10-15 minuto, ibig sabihin, na may tamang periodicity, at walang tigil, humahantong sa paggawa.

Ang buong cycle ng paggawa ay karaniwang nahahati sa 3 panahon:

1. Panahon ng pagbubukas.
2. Panahon ng pagkatapon.
3. Ang panahon ng kapanganakan ng inunan.

Ang kanal ng kapanganakan ay pangunahing binubuo ng dalawang bahagi: ang malambot na tubo ng kapanganakan at ang bony pelvis.

Nagbigay si E. Friedman ng isang graphical na representasyon ng paggawa (partogram). Ang mga datos na ito ay pinaka lubusang ipinapakita sa kanyang monograph na "Childbirth: clinical assessment and management" (1978). Sa mga rekomendasyong pamamaraan na "Mga anomalya ng aktibidad sa paggawa". Itinuturing na angkop na makilala ang mga nakatago at aktibong yugto sa unang panahon ng paggawa.

Ang latent phase ay ang pagitan (panahon ng paghahanda ayon kay Friedman) mula sa simula ng mga regular na contraction hanggang sa paglitaw ng mga pagbabago sa istruktura sa cervix at ang pagbubukas ng uterine os ng 4 cm). Ang tagal ng latent phase sa primiparous na kababaihan ay humigit-kumulang 6% h, at sa multiparous na kababaihan - 5 h. Ang tagal ng latent phase ay depende sa kondisyon ng cervix, parity, ang impluwensya ng mga pharmacological agent at hindi nakasalalay sa bigat ng fetus.

Kasunod ng latent phase, nagsisimula ang aktibong yugto ng paggawa, na kung saan ay nailalarawan sa pamamagitan ng mabilis na pagbubukas ng cervical os (mula 4 hanggang 10 cm).

Sa aktibong yugto ng paggawa, ang mga sumusunod ay nakikilala: ang paunang yugto ng pagbilis, ang mabilis na (maximum) na yugtong pagtaas, at ang yugto ng pagbabawas ng bilis.

Ang pagtaas ng kurba ng partogram ay nagpapahiwatig ng pagiging epektibo ng paggawa: mas matarik ang pagtaas, mas epektibo ang paggawa. Ang pagbagal na bahagi ay ipinaliwanag sa pamamagitan ng paggalaw ng cervix sa likod ng ulo sa pagtatapos ng unang yugto ng paggawa.

Ang normal na rate ng pagsulong ng ulo ng pangsanggol kapag ang cervix ay dilat hanggang 8-9 cm para sa primiparous na kababaihan ay 1 cm/h, para sa multiparous na kababaihan - 2 cm/h. Ang rate ng pagbaba ng ulo ay nakasalalay sa pagiging epektibo ng mga puwersang nagpapatalsik.

Para sa dynamic na pagtatasa ng cervical dilation sa panahon ng paggawa, ipinapayong gumamit ng partogram (isang graphical na paraan para sa pagtatasa ng rate ng cervical dilation sa panahon ng paggawa). Ang rate ng cervical dilation sa latent phase ay 0.35 cm / h, sa aktibong yugto - 1.5-2 cm / h sa primiparous na kababaihan at 2-2.5 cm / h sa multiparous na kababaihan. Ang rate ng cervical dilation ay depende sa contractility ng myometrium, ang resistensya ng cervix at isang kumbinasyon ng mga salik na ito. Ang pagluwang ng cervical os mula 8 hanggang 10 cm (slowing phase) ay nangyayari sa mas mabagal na rate - 1-1.5 cm/h. Ang mas mababang limitasyon ng normal na rate ng dilation ng cervical os sa aktibong yugto sa primiparous na kababaihan ay 1.2 cm / h, at sa multiparous na kababaihan - 1.5 cm / h.

Sa kasalukuyan, ang isang pagpapaikli ng tagal ng paggawa ay sinusunod kumpara sa mga numerong ibinigay kanina. Ito ay ipinaliwanag ng maraming mga kadahilanan. Ang average na tagal ng paggawa para sa mga unang beses na ina ay 11-12 na oras, para sa mga umuulit na ina - 7-8 na oras.

Ito ay kinakailangan upang makilala sa pagitan ng namuo at mabilis na paggawa, na kung saan ay inuri bilang pathological, at ayon sa VA Strukov - bilang physiological. Ang precipitate labor ay labor na tumatagal ng mas mababa sa 4 na oras sa primiparous na kababaihan, at mas mababa sa 2 oras sa multiparous na kababaihan. Ang mabilis na paggawa ay itinuturing na labor na may kabuuang tagal na 6 hanggang 4 na oras sa primiparous na kababaihan, at 4 hanggang 2 oras sa multiparous na kababaihan.

Ang simula ng panganganak ay itinuturing na regular, masakit na mga contraction na nagpapalit bawat 3-5 minuto at humahantong sa mga pagbabago sa istruktura sa cervix. Tinukoy ng mga may-akda ang tagal ng paggawa sa primiparous at multiparous na kababaihan (kabuuang bilang ng mga obserbasyon - 6991 kababaihan sa paggawa) na may at walang epidural analgesia sa isang malaking klinikal na sample. Ang kabuuang tagal ng paggawa nang walang anesthesia sa primiparous na kababaihan ay 8.1 ± 4.3 na oras (maximum - 16.6 na oras), at sa multiparous na kababaihan - 5.7 ± 3.4 na oras (maximum - 12.5 na oras). Ang ikalawang yugto ng paggawa ay 54 + 39 minuto (maximum - 132 minuto) at 19 ± 21 minuto (maximum - 61.0 minuto), ayon sa pagkakabanggit.

Kapag gumagamit ng epidural analgesia, ang tagal ng paggawa ay, ayon sa pagkakabanggit, 10.2 ± 4.4 na oras (maximum - 19.0 na oras) at 7.4 ± 3.8 na oras (maximum - 14.9 na oras) at ang pangalawang yugto - 79 ± 53 minuto (185 minuto) at 45 ± 13 minuto.

Noong Pebrero 1988, ang Committee on Obstetrics and the Use of Obstetric Forceps, na isinasaalang-alang ang data ng cardiotocography, ay inirerekomenda na huwag lumampas sa tagal ng ikalawang yugto ng paggawa ng higit sa 2 oras, ang tinatawag na "2-hour rule". Ang pananaliksik ni E. Friedman (1978) ay nagpakita rin na ang ikalawang yugto ng paggawa na tumatagal ng 2 oras ay sinusunod sa 95% ng mga kababaihan sa paggawa. Sa multiparous na kababaihan, ang tagal ng ikalawang yugto ng paggawa sa loob ng 2 oras ay humahantong sa pagtaas ng perinatal mortality. Kaugnay nito, ginagamit ang mga obstetric forceps o isang vacuum extractor kapag ang ikalawang yugto ng paggawa ay lumampas sa 2 oras. Ang mga may-akda ay hindi mga tagasuporta ng panuntunang ito kapag walang pag-unlad sa pagsulong ng ulo sa kahabaan ng kanal ng kapanganakan at walang pagkabalisa sa pangsanggol ayon sa data ng cardiotocography. Ang epidural analgesia ay makabuluhang pinatataas ang kabuuang tagal ng panganganak sa parehong primiparous at multiparous na kababaihan. Ang unang yugto ng paggawa ay pinalawig ng isang average ng 2 oras at ang pangalawang yugto ng 20-30 minuto, na pare-pareho sa data ng De Vore, Eisler (1987).

Nesheim (1988), nang pag-aralan ang tagal ng paggawa sa 9,703 kababaihan sa paggawa, ay nagpakita na ang kabuuang tagal ng paggawa sa primiparous na kababaihan ay 8.2 oras (4.0-15.0) at sa multiparous na kababaihan - 5.3 oras (2.5-10.8 oras). Ang tagal ng sapilitan na paggawa ay 6.3 (3.1-12.4 na oras) at 3.9 (1.8-8.1 na oras), ayon sa pagkakabanggit, ibig sabihin, sa karaniwan, bumaba ito ng 2 oras at 1.5 na oras, ayon sa pagkakabanggit, habang ang kabuuang tagal ng normal na paggawa sa primiparous na kababaihan ay 3 oras na mas mahaba kaysa sa multiparous na kababaihan.

Mahalagang bigyang-diin na ang tagal ng panganganak ay may positibong kaugnayan sa bigat ng pangsanggol, tagal ng pagbubuntis, bigat ng buntis sa panahon ng pagbubuntis, at bigat ng babae bago ang pagbubuntis. May nakitang negatibong ugnayan sa taas ng ina. Bilang karagdagan, ang pagtaas ng timbang sa bawat karagdagang 100 g ay nagpapatagal sa panganganak ng 3 minuto, ang pagtaas ng taas ng ina ng 10 cm ay nagpapaikli sa panganganak ng 36 minuto, bawat linggo ng pagbubuntis ay nagpapatagal ng panganganak ng 1 minuto, ang bawat kilo ng timbang ng katawan ay nagpapatagal ng panganganak ng 2 minuto, at bawat kilo ng timbang ng katawan bago ang pagbubuntis - ng 1 minuto.

Ang tagal ng paggawa na may anterior occipital presentation sa primiparous na kababaihan ay 8.2 (4.0-15.0 h) at 5.3 (2.5-10.8 h) sa multiparous na kababaihan. Sa posterior occipital presentation, ang kaukulang mga figure ay 9.5 (5.1-17.2 h) at 5.9 (2.9-11.4 h). Ang isang bilang ng mga kadahilanan ay maaaring maglaro ng isang papel sa pagpasa ng fetus sa pamamagitan ng kanal ng kapanganakan (fetal weight at posterior occipital presentation), lalo na sa mga primiparous na kababaihan; sa maraming kababaihan, sila ay hindi gaanong mahalaga. Sa extension presentations ng ulo (anterior cephalic, frontal, facial), ang tagal ng labor ay 10.0 (4.0-16.2 h) at 5.7 (3.3-12.0 h) sa primiparous at multiparous na kababaihan, ayon sa pagkakabanggit; 10.8 (4.9-19.1 h) at 4.3 (3.0-8.1 h); 10.8 (4.0-19.1 h) at 4.4 (3.0-8.1 h). Ang mga pagtatanghal ng breech ay hindi nagpapatagal sa paggawa at 8.0 (3.8-13.9 h) at 5.8 (2.7-10.8 h), ayon sa pagkakabanggit.

Ang isang bilang ng mga modernong pag-aaral ay pinag-aralan ang tagal ng ikalawang yugto ng paggawa at ang mga salik na nakakaimpluwensya sa tagal nito. Mahalaga na ang mga naunang pag-aaral ng problemang ito ay makabuluhang naitama sa mga modernong pag-aaral. Piper et al. (1991) ay nagpakita na ang epidural analgesia ay nakakaapekto sa tagal ng ikalawang yugto at 48.5 min, at walang analgesia - 27.0 min. May epekto din ang parity: 0-52.6 min, 1-24.6 min, 2-22.7 min at 3-13.5 min. Ang tagal ng aktibong yugto ng paggawa ay nakakaapekto rin sa tagal ng ikalawang yugto - mas mababa sa 1.54 na oras - 26 min; 1.5-2.9 na oras - 33.8 min; 3.0-5.4 na oras -41.7 min; higit sa 5.4 na oras - 49.3 min. Ang pagtaas ng timbang sa panahon ng pagbubuntis ay mayroon ding epekto: mas mababa sa 10 kg - 34.3 min; 10-20 kg - 38.9 min; higit sa 20 kg - 45.6 min. Timbang ng bagong panganak: mas mababa sa 2500 g - 22.3 min; 2500-2999 g - 35.2 min; 3000-3999 g - 38.9 min; higit sa 4000 g - 41.2 min.

Detalyadong pinag-aralan ni Paterson, Saunders, Wadsworth (1992) ang epekto ng epidural analgesia sa tagal ng ikalawang yugto kung ihahambing sa mga kababaihan sa paggawa na walang epidural analgesia sa isang malaking klinikal na sample (25,069 kababaihan sa paggawa). Napag-alaman na sa mga primiparous na kababaihan na walang pain relief, ang tagal ng ikalawang yugto ay 58 (46) min, na may pain relief - 97 (68) min. Ang pagkakaiba ay 39 min (37-41 min). Sa multiparous na kababaihan, ang kaukulang mga numero ay 54 (55) at 19 (21) min. Ang pagkakaiba sa tagal ng ikalawang yugto ay 35 min (33-37 min). Isinasaalang-alang ang parity, ang tagal ng ikalawang yugto ay ang mga sumusunod (na may epidural analgesia): 0-82 (45-134 min); 1 - 36 (20-77 min); 2-25 (14-60 min); 3 - 23 (12-53 min); 4 o higit pang mga kapanganakan - 9-30 min. Nang walang epidural analgesia, ayon sa pagkakabanggit: 45 (27-76 min); 15 (10-25 min); 11 (7-20 min); 10 (5-16 min); 10 (5-15 min).

Isang mahalagang isyu din ang pagtukoy ng mga agwat ng oras ng ikalawang panahon at ang kaugnayan nito sa neonatal at maternal morbidity. Ang isyung ito ay paksa ng isang pag-aaral ng mga may-akda sa Ingles batay sa pagsusuri ng mga materyales mula sa 17 klinika at sumasaklaw sa 36,727 kapanganakan sa rehiyon noong 1988. Ang isang detalyadong pagsusuri ay isinagawa sa 25,069 buntis na kababaihan at kababaihan sa panganganak na may panahon ng pagbubuntis na hindi bababa sa 37 linggo. Napag-alaman na ang tagal ng ikalawang panahon ng paggawa ay makabuluhang nauugnay sa panganib ng obstetric hemorrhage at impeksyon sa ina, at ang isang katulad na panganib ay sinusunod sa mga paghahatid ng operasyon at may timbang na pangsanggol na higit sa 4000 g. Kasabay nito, ang lagnat sa panahon ng panganganak ay nagbibigay ng mas maraming nakakahawang komplikasyon sa panahon ng postpartum kaysa sa tagal ng ikalawang panahon ng paggawa mismo. Napakahalagang tandaan na ang tagal ng ikalawang panahon ay hindi nauugnay sa mababang mga marka ng Apgar o sa paggamit ng espesyal na pangangalaga para sa mga bagong silang. Ang natitirang obstetrician ng XIX na siglo na si Dennan (1817) ay nagrekomenda ng 6 na oras na tagal ng ikalawang yugto ng paggawa, bago ang paggamit ng mga obstetric forceps. Inirerekomenda ni Harper (1859) ang mas aktibong pamamahala ng paggawa. Iminungkahi ni De Lee (1920) ang prophylactic episiotomy at ang paggamit ng obstetric forceps upang maiwasan ang pinsala sa fetus. Hellman, Prystowsky (1952) ay kabilang sa mga unang itinuro ang pagtaas ng dami ng namamatay sa mga bagong silang, obstetric hemorrhage at postpartum infection sa ina na may tagal ng ikalawang yugto ng panganganak sa loob ng 2 oras. Bilang karagdagan, binanggit ni Butler, Bonham (1963), Pearson, Davies (1974) ang paglitaw ng acidosis sa fetus na may tagal ng ikalawang yugto ng panganganak sa loob ng 2 oras.

Sa nakalipas na 10-15 taon, ang mga probisyong ito sa panganib sa ina at fetus ng ikalawang yugto ng panganganak ay binago. Kaya, pinag-aralan ni Cohen (1977) ang higit sa 4,000 kababaihan at walang nakitang pagtaas sa perinatal mortality o mababang marka ng Apgar para sa mga bagong silang na may tagal ng ikalawang yugto ng panganganak na hanggang 3 oras, at ang epidural analgesia, sa kabila ng pagpapahaba ng ikalawang yugto, ay walang masamang epekto sa pH sa fetus, at kung ang fetus ay maiiwasan ang acidosis sa likod ng ina, at kung ang fetus ay nasa likod na posisyon. pinigilan.

Ang mga may-akda ay gumawa ng isang mahalagang konklusyon na ang tagal ng pangalawang panahon hanggang 3 oras ay hindi nagdudulot ng anumang panganib sa fetus.

Kaya, sa isang banda, ang pamamahala ng paggawa na may pagmuni-muni sa isang graph (partogram) ay nagpapahintulot sa amin na matukoy ang mga limitasyon ng pagiging alerto at gumawa ng napapanahong aksyon. Ang graphical na pagsusuri ng aktibidad ng paggawa na iminungkahi noong 1954 ng EA Friedman ay sumasalamin sa pagtitiwala sa pagbubukas ng cervix at ang pagsulong ng ulo ng pangsanggol sa tagal ng paggawa, na nagpapahintulot sa amin na makilala ang mga posibleng paglihis mula sa pamantayan. Kabilang dito ang:

• pagpapahaba ng latent phase;
• pagkaantala sa aktibong yugto ng cervical dilation;
• pagkaantala sa pagbaba ng ulo;
• pagpapahaba ng yugto ng naantalang pagluwang ng os ng matris;
• pagtigil sa proseso ng pagbubukas ng cervical os;
• pagkaantala sa pagsulong ng ulo at paghinto nito;
• mabilis na pagluwang ng cervix;
• mabilis na pagsulong ng ulo.

Sa kabilang banda, may mga magkasalungat na opinyon tungkol sa epekto ng posisyon ng ina sa panahon ng paggawa sa kondisyon ng fetus. Pinag-aralan ni Mizuta ang epekto ng posisyon ng ina sa panahon ng panganganak (nakaupo o nakahiga sa kanyang likod) sa kondisyon ng fetus. Ang kondisyon ng fetus, at pagkatapos ay ang bagong panganak, ay tinasa batay sa pagsusuri ng tibok ng puso, tagal ng panganganak, data ng marka ng Apgar, balanse ng acid-base ng dugo ng pusod, mga antas ng catecholamine sa dugo ng pusod, at tibok ng puso ng bagong panganak. Napag-alaman na ang mga primiparous na kababaihan ay may mas kaunting madalas na paggamit ng fetal vacuum extraction at neonatal depression sa posisyong nakaupo. Sa multiparous na kababaihan, ang komposisyon ng gas ng dugo ng mga arterya ng umbilical cord ay makabuluhang mas mahusay sa posisyong nakahiga.

Ang isang pagsusuri sa ipinakita na data ay nagpapakita na wala sa mga posisyon ng babae sa paggawa ang maaaring ituring na mas kanais-nais kumpara sa iba.

Ang klinikal na kurso at aktibidad ng contractile ng matris sa panahon ng normal na paggawa ay pinag-aralan. Ang isa sa mga pinakamahalagang tagapagpahiwatig ng kurso ng paggawa ay ang tagal ng pagkilos sa paggawa ayon sa mga panahon at ang kabuuang tagal ng paggawa. Sa kasalukuyan ay pinaniniwalaan na ang tagal ng normal na panganganak ay 12-14 na oras para sa primiparous na kababaihan at 7-8 na oras para sa multiparous na kababaihan.

Ayon sa aming pag-aaral, ang kabuuang tagal ng paggawa sa primiparous na kababaihan ay 10.86 ± 21.4 min. Sa karaniwan, sa 37% ng mga kaso, ito ay nauuna sa isang normal na paunang panahon na tumatagal ng 10.45 ± 1.77 min. Ang tagal ng unang yugto ng paggawa ay 10.32+ 1.77 min, ang pangalawang yugto - 23.8 + 0.69 min, ang ikatlong yugto - 8.7 ± 1.09 min.

Ang kabuuang tagal ng panganganak sa maraming kababaihan ay 7 oras 18 minuto ± 28.0 minuto. Sa 32% ng mga kaso, ito ay nauuna sa isang normal na paunang panahon na tumatagal ng 8.2 ± 1.60 minuto. Ang tagal ng unang yugto ng paggawa ay 6 na oras 53 minuto ± 28.2 minuto, ang pangalawang yugto - 16.9 + 0.78 minuto, at ang ikatlong yugto - 8.1 ± 0.94 minuto.

Ang isa pang mahalagang tagapagpahiwatig ng klinikal na kurso ng paggawa ay ang rate ng cervical dilation.

Sa unang yugto ng paggawa, ang rate ng cervical dilation ay may sumusunod na larawan. Ang rate ng cervical dilation sa simula ng panganganak hanggang ang cervical os ay bumukas sa 2.5 cm ay 0.35 ± 0.20 cm/h (latent phase of labor); na may dilation mula 2.5 hanggang 8.5 cm - 5.5 ± 0.16 cm/h sa multiparous na kababaihan at 3.0 + 0.08 cm/h sa primiparous na kababaihan (aktibong yugto ng paggawa); na may dilation mula 8.5 hanggang 10 cm, nangyayari ang pagbagal ng yugto ng paggawa.

Sa kasalukuyan, ang dynamics at rate ng cervical dilation ay medyo naiiba, na dahil sa paggamit ng iba't ibang mga gamot na kumokontrol sa paggawa (antispasmodics, beta-adrenergic agonists, atbp.). Kaya, sa primiparous na kababaihan, ang rate ng cervical dilation mula sa simula ng paggawa hanggang 4 cm ng cervical dilation ay 0.78 cm / h, sa panahon mula 4 hanggang 7 cm - 1.5 cm / h, at mula 7 hanggang 10 cm - 2.1 cm / h. Sa multiparous na kababaihan, ayon sa pagkakabanggit: 0.82 cm/h, 2.7 cm/h, 3.4 cm/h.

Ang aktibidad ng contractile ng matris sa panahon ng normal na panganganak ay may mga sumusunod na tampok. Ang dalas ng mga contraction ay hindi nagbabago nang malaki sa buong labor at 4.35 ± 1.15 contraction kada 10 min na may pinaikling cervix, at sa pagtatapos ng labor na may pagbubukas ng cervix na 8-10 cm - 3.90 ± 0.04 contraction kada 10 min. Ang mga agwat ng kumpiyansa ay nasa hanay mula 2.05-4-6.65 hanggang 3.82-4-3.98 contraction bawat 10 min.

Habang umuunlad ang paggawa, ang kababalaghan ng isang "triple descending gradient" ay sinusunod, na pinananatili sa panahon ng normal na panganganak na may dilation ng cervix mula 2 hanggang 10 cm sa 100%, at may pinaikling cervix sa 33%.

Ang mga indeks ng oras ng aktibidad ng pag-urong ng matris (tagal ng pag-urong at pagpapahinga ng matris, tagal ng pag-urong, mga agwat sa pagitan ng mga pag-urong, pag-ikot ng matris) ay tumataas habang umuusad at bumababa mula sa fundus hanggang sa katawan at pagkatapos ay sa mas mababang bahagi ng matris, maliban sa pagitan ng mga contraction, na tumataas mula sa fundus hanggang sa mas mababang bahagi. Ang tagal ng pag-urong ng matris ay mas mababa kaysa sa tagal ng pagpapahinga.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]