Mga taktika ng paghahanda para sa pagbubuntis sa mga pasyente na may antiphospholipid syndrome

Kung ang pangunahing antiphospholipid syndrome ay pinaghihinalaang batay sa data ng anamnesis: nakagawiang pagkakuha, mga yugto ng mga komplikasyon ng thrombophilic, mga nakaraang pagbubuntis na may naantala na paglaki ng pangsanggol, na may maagang pagsisimula ng toxicosis sa ikalawang kalahati ng pagbubuntis, mga komplikasyon sa pagbubuntis sa anyo ng detatsment ng isang normal na matatagpuan na inunan, sa mga unang yugto ng pagbubuntis at isang pagsusuri ng dugo na may chorionogram - isinagawa ang hemograma ng dugo. pagpapasiya ng lupus anticoagulant. Kapag tinutukoy ang lupus anticoagulant, ang ilang mga pag-aaral ay isinasagawa upang kumpirmahin ang immune o nakakahawang katangian ng lupus anticoagulant, dahil sa kasalukuyan ay wala kaming mga teknikal na kakayahan para sa differential diagnostics. Nagsasagawa kami ng mga pag-aaral upang ibukod ang impeksyon, upang matukoy ang mga nakakahawang sanhi ng paglitaw ng mga antiphospholipid antibodies:

• Bacteriological na pagsusuri ng cervical mucus;
• Mga diagnostic ng PCR mula sa cervical canal - herpes simplex virus, cytomegaloviruses, chlamydia, mycoplasma, ureaplasma;
• Virus;
• Pagtatasa ng katayuan ng immune;
• Pagtatasa ng katayuan ng interferon.

Bilang karagdagan sa mga pag-aaral na ito, tinutukoy namin ang spectrum ng mga antibodies sa phospholipids: anticardiolipin antibodies, antiphosphatidylserine, antiphosphatidylinositol, antiphosphatidylethanol, antiphosphatidylcholine, antibodies sa phosphatidylic acid. Marahil, para sa mga diagnostic na ito ay hindi napakahalaga, ngunit para sa pagtukoy ng mga taktika ng pamamahala, maaari itong maging malaking tulong. Ito ay kilala na sa pagkakaroon ng mga antibodies sa cardiolipin, ang mga pagkawala ng pagbubuntis ay nangyayari sa mga huling yugto ng pagbubuntis at dahil sa mga komplikasyon tulad ng intrauterine growth retardation, toxicosis ng ikalawang kalahati ng pagbubuntis. At sa pagkakaroon ng mga antibodies sa phosphatidylserine at phosphatidylcholine, ang mga pagkawala ng maagang pagbubuntis ay madalas na sinusunod.

Isinasaalang-alang na halos lahat ng mga pasyente na may antiphospholipid syndrome ay may patuloy na impeksyon sa viral, ang unang yugto ng paghahanda para sa pagbubuntis ay antibacterial (kung kinakailangan batay sa mga resulta ng pagsusuri sa bacteriological at data ng PCR), antiviral at immunomodulatory therapy.

Ang paggamot ay nagsisimula sa metabolic therapy complexes, systemic enzyme therapy nang hindi bababa sa isang buwan (Wobenzym 5 tablet 3 beses sa isang araw); ang normalisasyon ng mga parameter ng immunogram ay isinasagawa (paggamit ng T-activin, immunofan); normalisasyon ng katayuan ng interferon sa pamamagitan ng paggamit ng mga indibidwal na napiling interferon inducers. Maipapayo na gumamit ng mga enterosorbents (enterosgel, recicene RD, atbp.).

Pagkatapos ng therapy, sinusubaybayan namin ang hemostasis at muling tinutukoy ang lupus anticoagulant. Kadalasan, pagkatapos ng immunomodulatory therapy, bumababa ang aktibidad ng AFA.

Kung ang mga pagbabago sa hemostasiogram ay nananatili pagkatapos ng therapy, kinakailangan na gumamit ng mga antiplatelet agent at/o anticoagulants, o magsagawa ng isang kurso ng plasmapheresis. Sa mga gamot na antiplatelet, ang aspirin ang pinakamadalas at pinakamatagumpay na ginagamit - isang prostaglandin synthetase inhibitor: ito ay hindi maibabalik na pinipigilan ang synthesis ng thromboxane A, pinipigilan ang reaksyon ng paglabas ng platelet, at binabawasan ang pagdirikit ng platelet.

Ang aspirin ay kontraindikado sa gastric ulcer, hypertension, hypersensitivity sa aspirin. Ang paggamit ng aspirin sa unang trimester ng pagbubuntis ay pinagtatalunan, dahil ang teratogenicity nito ay hindi inalis sa agenda, bagaman karamihan sa mga mananaliksik ay naniniwala na maaari itong gamitin sa maliliit na dosis. Dahil sa mga kakaibang akumulasyon ng aspirin sa katawan, dapat itong ihinto 6-10 araw bago ang inaasahang kapanganakan, kung minsan ay maaaring magkaroon ng mga komplikasyon ng hemorrhagic sa ina at fetus. Ngunit kung may banta ng pagkakuha laban sa background ng paggamit nito, kung gayon ang naturang pasyente ay maaaring magkaroon ng mga komplikasyon ng hemorrhagic. Ang mga side effect ng aspirin ay kinabibilangan ng pagduduwal, sakit sa epigastric region, erosive at ulcerative lesions ng tiyan, allergic reactions (dapat gamitin nang may pag-iingat sa broncho-obstructive syndrome), pagdurugo, thrombocytopenia.

Ang pangalawang klase ng mga ahente ng antiplatelet ay adenylate cyclase activators at phosphadiesterase inhibitors: curantil, trental, paghahanda ng nicotinic acid, antispasmodics. Ang Curantil (dipyridamole) ay isa sa mga pinakakaraniwang ginagamit na ahente ng antiplatelet pagkatapos ng aspirin. Magagamit ito sa anyo ng mga tablet o drage na 25 o 75 mg. Ang Curantil N ay naiiba sa regular na curantil sa isang mas kumpleto at mabilis na pagpapalabas ng aktibong sangkap mula sa formula ng gamot dahil sa isang pagbawas sa nilalaman ng mga hydrophobic na sangkap sa shell ng tablet, na nagpapabilis sa pagkatunaw nito. Ang mga excipient na nagpapahusay sa pagkawatak-watak ng tablet ay idinagdag din sa core.

Pinipigilan ng Curantil ang aktibidad ng phosphodiesterase at adenosine deaminase, pinapagana ang adenylate cyclase, na nagtataguyod ng akumulasyon ng cAMP at adenosine sa mga platelet at makinis na mga selula ng kalamnan ng vascular wall, na pumipigil sa kanilang hindi aktibo. Ang pagtaas ng nilalaman ng cAMP sa makinis na mga kalamnan ng vascular wall ay nagiging sanhi ng kanilang pagpapahinga. Sa akumulasyon ng cAMP sa mga platelet, ang kanilang pagsasama-sama, pagdirikit at pagpapalabas ng mga aggregation activator, mga kadahilanan ng coagulation at mga vasoconstrictor ay pinipigilan, habang ang calcium ay nananatili sa mga istruktura ng lamad. Bilang karagdagan, ang curantil ay nakakaapekto sa metabolismo ng arachidonic acid, pinatataas ang synthesis ng prostacyclin sa vascular wall at binabawasan ang synthesis ng thromboxane A2 sa mga platelet sa pamamagitan ng pagsugpo sa thromboxane synthetase. Ito rin ay humahantong sa isang pagbawas sa platelet adhesion sa vascular endothelium, subendothelium at collagen ng nasirang vascular wall, pinatataas ang habang-buhay ng mga platelet, na pinipigilan ang kanilang pagsasama-sama at hinaharangan ang pagpapalabas ng mga bioactive substance. Pinapalakas din ng gamot ang antiplatelet at vasodilating na epekto ng endothelial factor, pinipigilan ang pagsasama-sama ng mga erythrocytes at, sa isang mas mababang lawak, ay may isang fibrinolytic na epekto dahil sa pagpapalabas ng plasminogen mula sa vascular wall. Hindi pinapataas ng Curantil ang tono ng matris, pinatataas ang daloy ng dugo sa bato, pinapabuti ang daloy ng dugo sa coronary at tserebral, pinapa-normalize ang balanse ng acid-base, binabawasan ang resistensya ng peripheral, at pinatataas ang myocardial contractility. Ang isang mahalagang pag-aari ng Curantil ay ang kawalan ng isang embryotoxic effect.

Ang Curantil ay nagpapabuti sa daloy ng dugo ng uteroplacental at fetoplacental, at mayroon ding immunostimulating effect dahil sa induction ng interferon biosynthesis.

Ang mga kontraindikasyon sa paggamit ng Curantil ay talamak na myocardial infarction, hindi matatag na angina, pagpalya ng puso, matinding hypotension, hemorrhagic syndrome. Ang mga side effect ng Curantil ay pagduduwal, pagsusuka, sakit ng ulo, tachycardia, pagtatae, pagbaba ng presyon ng dugo, pangkalahatang kahinaan. Kapag gumagamit ng gamot, kinakailangang ibukod ang kape, malakas na tsaa at mga produktong naglalaman ng xanthine mula sa diyeta.

Ang ikatlong pangkat ng mga antiplatelet na gamot ay kinabibilangan ng mga gamot na nagpapatatag ng lamad: rheopolyglucin at iba pang mababang molekular na dextrans, na, na bumubuo ng isang monomolecular layer sa intima at nabuo ang mga elemento ng dugo, binabawasan ang electrostatic tension, ang kapasidad ng pagsasama-sama ng mga platelet 2 oras pagkatapos ng pangangasiwa. Ang epekto ay tumatagal ng 24 na oras. Ang pagtaas sa BCC ay nabanggit, ang lagkit ng dugo ay bumababa, ang fibrin ay hindi aktibo sa pamamagitan ng pag-ulan, at ang fibrinolytic na aktibidad ng dugo ay tumataas. Sa panahon ng pagbubuntis, makabuluhang pinatataas nito ang daloy ng dugo sa inunan.

Contraindications: allergy, thrombocytopenia, anuria.

Ang mga gamot ay hindi tumagos sa inunan at samakatuwid ay ligtas sa panahon ng pagbubuntis. Ang mga side effect ay napakabihirang, ngunit ang allergy sa rheopolyglucin ay bihirang sinusunod.

Ang mga anticoagulants na maaaring gamitin sa obstetric practice ay higit sa lahat ay unfractionated at low molecular weight heparin.

Ang unfractionated heparin ay isang direktang kumikilos na anticoagulant na humaharang sa biosynthesis ng thrombin, binabawasan ang pagsasama-sama ng platelet, pinipigilan ang aktibidad ng hyaluronidase, at sa ilang lawak ay pinapagana ang mga katangian ng fibrinolytic ng dugo. Pagkatapos ng subcutaneous administration ng gamot, ang peak action nito ay sinusunod pagkatapos ng 3-4 na oras. Ang Heparin ay hindi tumagos sa inunan at walang epekto sa embryo/fetus. Ang dosis ng gamot ay dapat piliin nang mahigpit nang paisa-isa. Posible ang intravenous at subcutaneous administration. Ang pagiging epektibo ng heparin ay maaaring masubaybayan ng isang pagtaas sa activated partial thromboplastin time (APTT) ng 1.5-2.5 beses kumpara sa pamantayan. Kabilang sa mga side effect ng heparin, nararapat na tandaan ang pag-unlad ng osteoporosis, na sinusunod sa matagal na paggamit ng heparin kahit na sa maliliit na dosis at sa mga matatandang tao. Ayon sa mga may-akda na ito, ang saklaw ng symptomatic spinal fractures ay 2-3%. Ayon kay Monreal et al. (1994) natagpuan ang isang 15% na saklaw ng spinal fractures sa isang maliit na pag-aaral gamit ang 10,000 IU heparin sa loob ng 3-6 na buwan.

Humigit-kumulang 3% ng mga pasyente (mga pag-aaral na isinagawa sa labas ng pagbubuntis) na nakatanggap ng unfractionated, ibig sabihin, regular, ang heparin ay may immune, thrombocytopenia na nauugnay sa IgG, na kung minsan ay maaaring sinamahan ng sobrang matinding heparin-induced thromboses. Ang diagnosis ng immune thrombocytopenia ay medyo mahirap itatag, ngunit maaaring pinaghihinalaan kung ang bilang ng platelet ay bumaba sa ibaba> 100x10 ⁹ /o <50% ng unang antas 5-15 araw pagkatapos ng pagsisimula ng heparin therapy. Ang komplikasyon na ito ay nangyayari dahil sa ang katunayan na ang heparin ay apektado ng antiheparin factor ng platelets - factor 4 (PF4). Ito ay puno ng pagbuo ng mga antibodies sa heparin + PF4 complex, na humahantong sa immune thrombocytopenia at pagbuo ng mga thromboses.

Ang isa sa mga hindi kanais-nais na epekto ng heparin ay ang pag-ubos ng antithrombin III na may pangmatagalang paggamit ng heparin, na maaari ring ipaliwanag ang kakulangan ng epekto mula sa paggamit ng heparin, na nagiging sanhi ng isang estado ng hypercoagulation at trombosis. Ang pagtaas ng dosis ng heparin ay hindi nagbibigay ng epekto, at ang patuloy na therapy ay maaaring mapanganib.

Sa isang malaking pag-aaral ng cohort, ang saklaw ng malaking pagdurugo sa mga buntis na kababaihan na tumatanggap ng heparin ay 2%. Napansin ng mga may-akda na maaaring magkaroon ng isang matagal na epekto ng heparin nang higit sa 28 oras pagkatapos ng huling iniksyon at ang mekanismo para dito ay hindi malinaw, dahil, bilang isang panuntunan, walang heparin pagkatapos ng 6-12 na oras. Kaugnay nito, inirerekumenda na ihinto ang pagkuha ng heparin isang araw bago ang paghahatid. Kung ang paghahatid ay nangyayari sa panahon ng paggamit ng heparin, kinakailangan na magkaroon ng 1% na solusyon ng protamine sulfate, na dahan-dahang ibinibigay sa intravenously, at kung ang nilalaman ng heparin sa dugo ay hindi matukoy, kung gayon higit sa isang dosis ay hindi dapat ibigay nang sabay-sabay, ibig sabihin, higit sa 1 ml. Dapat ding tandaan na kapag sinusubaybayan ang epekto ng heparin sa pamamagitan ng activated partial thromboplastin time (APTT) sa panahon ng pagbubuntis, ang tugon sa heparin ng APTT ay humina dahil sa pagtaas ng nilalaman ng factor VIII at fibrinogen. Ang kakulangan ng epekto ng heparin ay maaaring iligaw ang manggagamot dahil ang antas ng APTT ay maaaring nasa loob ng normal na hanay na may makabuluhang mataas na antas ng heparin.

Maraming komplikasyon ang maiiwasan sa pamamagitan ng paggamit ng low-molecular-weight heparin. Ang low-molecular-weight heparin ay nakukuha sa pamamagitan ng depolymerization ng heparin. Ang pagbabago sa molecular weight ay nagbago sa pharmacodynamics at pharmacokinetics ng gamot, mayroon silang mas mataas na bioavailability (98%, hindi 30% tulad ng heparin), mas mahabang kalahating buhay, kaya maaari silang maibigay isang beses sa isang araw sa labas ng pagbubuntis. Gayunpaman, ang mga kamakailang pag-aaral sa mga pharmacokinetics ng low-molecular-weight heparin ay nagpakita na ito ay makabuluhang naiiba sa parehong mga kababaihan sa labas at sa panahon ng pagbubuntis, dahil sa isang pagtaas sa dami ng circulating plasma, isang pagtaas sa rate ng glomerular filtration, at ang produksyon ng heparinase sa inunan. Ang low-molecular-weight heparin ay may mas mataas na clearance rate at mas malaking dilution volume, kaya ang konsentrasyon ng low-molecular-weight na heparin, na umabot sa peak, ay mas mabilis na bumababa, lalo na sa pagtatapos ng pagbubuntis. Samakatuwid, mas ipinapayong magbigay ng low-molecular-weight heparin 2 beses sa isang araw, tuwing 12 oras. Ang mababang molekular na timbang heparin ay may isang bilang ng mga pakinabang sa heparin: wala itong mga katangian ng antithrombin at hindi nagiging sanhi ng hypocoagulation, ang antithrombotic effect ay pangunahing nauugnay sa epekto nito sa factor Xa at lipoprotein-associated coagulation inhibitor; itinataguyod nito ang pag-activate ng fibrinolysis; ito ay hindi gaanong madaling kapitan sa pagkilos ng platelet factor 4 at samakatuwid ay hindi nagiging sanhi ng immune-mediated thrombosis at, tila, heparin-induced osteoporosis.

Ang pagsubaybay sa pagiging epektibo ng low molecular weight heparin ay isinasagawa sa parehong paraan tulad ng kapag gumagamit ng heparin, gamit ang APTT, AVR, TEG, anti-Xa, at platelet count.

Sa labas ng pagbubuntis, ang mga hindi direktang anticoagulants ay ginagamit sa mga pasyente na may antiphospholipid syndrome, kadalasang warfarin, isang bitamina K antagonist. Ang gamot na ito ay hindi maaaring gamitin sa panahon ng pagbubuntis, dahil ito ay nagiging sanhi ng mga malformations (warfarin syndrome, ibig sabihin, ito ay tumagos sa inunan). Ang warfarin ay pinaka-mapanganib para sa embryo sa loob ng 6-12 na linggo ng pagbubuntis. Samakatuwid, kung ang isang pasyente na may kasaysayan ng mga komplikasyon ng thromboembolic ay kumuha ng warfarin, kung saan naganap ang pagbubuntis, kung gayon walang malaking panganib sa embryo sa mga unang linggo ng pagbubuntis. Ang gamot ay dapat na ihinto kapag ang pagbubuntis ay itinatag at pinalitan ng regular o mababang molekular na timbang na heparin.

Ang pinakamalaking debate sa panitikan ay sanhi ng pangangailangan na gumamit ng glucocorticoids sa mga pasyente na may antiphospholipid syndrome. Tiyak na hindi sila dapat gamitin sa labas ng pagbubuntis, dahil madalas na naaabala ang cycle at obulasyon. Ang unang karanasan sa paggamit ng glucocorticoids ay nai-publish noong 1983 (Lubbe W. et al.), noong 1985 (Branch D. et al.). Ang paggamit ng prednisolone sa isang dosis ng 40-60 mg / araw at aspirin sa isang dosis ng 70-80 mg / araw ay nagbigay ng magandang resulta - isang kanais-nais na kinalabasan ng 20 kababaihan ay nasa 60-80%. Ayon kay Pattison at Lubbe (1991), ang paggamot sa isang mas malaking grupo ng mga kababaihan na may prednisolone ay matagumpay sa 87% ng mga pasyente. Gayunpaman, ang mga side effect ng prednisolone ay nasa lahat ng kababaihan sa anyo ng Cushingoid syndrome, ang hitsura ng acne, ang ilan ay may banayad na nakakahawang komplikasyon. Ang therapeutic regimen na ito ay ginamit ng maraming mananaliksik at lahat ay nabanggit ang mga side effect ng prednisolone therapy, kabilang ang gestational diabetes, hypertension, mga nakakahawang komplikasyon. Gayunpaman, upang maging sanhi ng gayong mga komplikasyon, ang mga dosis ng glucocorticoid ay dapat na higit sa 30 mg bawat araw, na ginagamit nang mahabang panahon. Kasabay nito, mayroong katibayan ng kawalan ng masamang epekto ng glucocorticoids sa ina at bagong panganak kapag gumagamit ng maliliit na dosis ng 5-10 mg ng prednisolone. Sa panahon ng pagbubuntis, ang pagtaas ng kakayahan ng maternal plasma na magbigkis ng mga glucocorticoids ay nabanggit, na naglilimita sa kanilang paglipat sa pamamagitan ng inunan, dahil sa mataas na aktibidad ng enzymatic ng placental barrier at aktibong pagkasira sa atay, ang epekto sa fetus ay hindi gaanong mahalaga.

Ang mga glucocorticoids ay may isang bilang ng mga kapaki-pakinabang na epekto: anti-inflammatory, anti-allergic, anti-shock, atbp.

Ang mga antiphospholipid antibodies ay mga IgG globulin, tumagos sa inunan at may parehong epekto sa embryo/fetus/placenta tulad ng sa katawan ng ina - nagiging sanhi ito ng thrombosis, placental infarction, atbp. Pinoprotektahan ng anticoagulant therapy ang ina mula sa thromboembolism, ngunit hindi ang fetus, dahil hindi sila tumagos sa placenta. Ang mga ahente ng antiplatelet ay tumagos sa inunan, ngunit hindi nila laging maiwasan ang hypercoagulation ng plasma link ng hemostasis.

Samakatuwid, itinuturing na angkop na gumamit ng glucocorticoids sa mga maliliit na dosis, pinagsama ang mga ito sa mga ahente ng antiplatelet at anticoagulants, at kapag ang epekto ng kanilang pinagsamang paggamit sa pinakamainam at ligtas na mga dosis ay hindi sapat upang alisin ang mga antiphospholipid antibodies, ipinapayong gumamit ng plasmapheresis. Ang mga antibodies sa phospholipid ay mabagal na naipon, at ang isang kurso ng plasmapheresis ay sapat na upang alisin ang pathogenic na epekto ng antiphospholipid antibodies sa loob ng halos 3 buwan.

Plasmapheresis

Sa kasalukuyan, ang mga pamamaraan ng efferent therapy, sa partikular na plasmapheresis, ay malawakang ginagamit sa paggamot ng mga talamak na kondisyon at malalang sakit sa mga surgical at therapeutic na ospital, at mas kamakailan sa obstetric at gynecological practice.

Ang Plasmapheresis ay unang iminungkahi noong 1914 ng dalawang independiyenteng grupo ng mga may-akda: Yurevich at Rosenberg at Abel et al. (USA), ngunit ang klinikal na aplikasyon nito ay nagsimula lamang noong kalagitnaan ng ika-20 siglo dahil sa pag-unlad ng mga bagong teknolohiya - centrifugation, plastic bag, linya, at device para sa tuluy-tuloy na plasmapheresis. Ang terminong "plasmapheresis" ay batay sa salitang salitang Griyego na apheresis, na nangangahulugang "pagtanggal", "pagkuha". Sa kasalukuyan, ang therapeutic plasmapheresis ay isang operasyon upang piliing alisin ang plasma mula sa peripheral blood ng pasyente para sa layunin ng therapeutic correction ng protina o cellular composition nito. Ang therapeutic plasmapheresis ay unang ginamit bilang isang paraan ng pag-alis ng Y-globulin para sa paggamot ng tumaas na lagkit ng dugo sa sakit na Waldenstrom. Sa kasalukuyan, ang plasmapheresis ay ginagamit sa iba't ibang mga pathological na kondisyon - sepsis, napakalaking tissue destruction syndrome, disseminated intravascular coagulation syndrome, exogenous toxicosis, autoimmune disease, allergic na kondisyon, atopic at infection-dependent bronchial hika, asthmatic status.

Sa kabuuan, mayroong mga 200 nosological form kung saan epektibo ang plasmapheresis. Depende sa komposisyon ng morphological substrate na aalisin, ang mga efferent na pamamaraan ng therapy ay maaaring nahahati sa plasmapheresis - pag-alis ng plasma mula sa peripheral na dugo, at cytapheresis - pumipili na pag-alis ng iba't ibang mga elemento ng cellular mula sa peripheral na dugo. Kaya, sa ilang mga kaso, ang granulocytapheresis (leukocytapheresis) ay ginagamit upang iwasto ang cellular na komposisyon ng dugo sa hemoblastoses at thrombocytosis - pag-alis ng granulocytes, lymphocytapheresis - lymphocytes, blastocytapheresis - pag-alis ng mga blast cell, myelokaryocytapheresis - paghihiwalay ng mga elemento ng bone marrow.

Ang posibilidad ng pag-alis at pagbabawas ng rate ng pagbuo ng mga immune complex, nagpapalipat-lipat ng mga antibodies sa pamamagitan ng paraan ng therapeutic plasmapheresis ay isang paunang kinakailangan para sa paggamit ng pamamaraan sa isang bilang ng mga pathological na kondisyon na nailalarawan sa pamamagitan ng immune disorder. Para sa layuning ito, ang therapeutic plasmapheresis ay isinasagawa upang mabawasan ang nilalaman ng isoantibodies sa mga pasyente na may bone marrow transplantation, na may hindi pagkakatugma sa Rh at ABO system, lymphocytotactic, antileukocyte antibodies, antibodies laban sa kidney transplant. Sa gynecological practice, ang plasmapheresis ay natagpuan ang application sa kumplikadong therapy ng mga pasyente na may pelvic peritonitis pagkatapos ng septic abortions, gynecological operations. Ang mga pag-aaral ng Abubakirova AM, Baranov II (1993) ay pinatunayan ang pagiging epektibo ng plasmapheresis sa paggamot ng mga buntis na kababaihan na may gestosis. Matagumpay na ginamit ng Fedorova TA ang plasmapheresis upang gamutin ang mga pasyente na may talamak na paulit-ulit na salpingo-oophoritis. Gumamit si Tsakhilova SG {1999) ng plasmapheresis sa paggamot ng mga pasyente na may paulit-ulit na impeksyon sa viral sa panahon ng pagbubuntis. Ang ilang data na binanggit sa dayuhang literatura sa paggamit ng plasmapheresis sa panahon ng pagbubuntis ay nag-aalala pangunahin sa paggamot ng talamak na mataba na sakit sa atay, HELLP syndrome, at thrombotic thrombocytopenic purpura.

Ang mga unang gawa sa pagwawasto ng mga immune disorder sa mga buntis na kababaihan ay tumutukoy sa paggamit ng plasmapheresis sa therapy ng Rh sensitization para sa pag-iwas at paggamot ng hemolytic disease ng fetus at bagong panganak. Batay sa mga resulta na nakuha ng iba't ibang mga may-akda, maaaring hatulan ng isa ang positibong papel ng mga pamamaraan ng plasmapheresis para sa pagwawasto ng mga hyperimmune disorder sa mga kababaihan na may mataas na antas ng Rh sensitization. Ipinapakita ng klinikal na karanasan na ang bilang ng mga pagpapatakbo ng plasmapheresis, ang kanilang sistematiko, at ang kabuuang dami ng pagbubuhos ng plasma ay may tiyak na kahalagahan. Maaaring ipagpalagay na ang ilang pansamantalang pag-ubos ng produksyon ng Rh antibody ay nangyayari. Ang Plasmapheresis ay maaaring makabuluhang bawasan ang titer ng Rh antibodies sa dugo ng mga buntis na kababaihan, bilang isang resulta kung saan bumababa ang kalubhaan ng proseso ng hemolytic sa fetus. Ang pagbabala para sa fetus ay pinaka-kanais-nais kapag ang mga pagpapakita ng Rh sensitization ay nangyari pagkatapos ng 30 linggo ng pagbubuntis. Gayunpaman, sa kasunod na pagbubuntis ng Rh-conflict, ang produksyon ng mga antigen-dependent antibodies ay maaaring tumaas muli, kaya ipinapayong sa mga kasong ito na sistematikong magsagawa ng plasmapheresis sa panahon ng pagbubuntis upang maitama ang titer ng Rh antibodies. Hindi tulad ng Rh sensitization, ang rate ng pagbuo ng antibody sa mga proseso ng autoimmune ay makabuluhang mas mababa, na lumilikha ng mga kinakailangan para sa paggamit ng therapeutic plasmapheresis sa mga buntis na kababaihan na may antiphospholipid syndrome nang mas matagumpay kaysa sa Rh sensitization.

Ang paggamit ng plasmapheresis ay nagbibigay-daan upang gawing normal ang mga rheological na katangian ng dugo, bawasan ang hypercoagulation, bawasan ang dosis ng mga corticosteroid na gamot at heparin, na kung saan ay lalong mahalaga kung sila ay hindi pinahihintulutan.

Ang mga sumusunod na therapeutic effect ng plasmapheresis ay nakikilala: tiyak, hindi tiyak at karagdagang.

Ang mga partikular na epekto ng plasmapheresis ay kinabibilangan ng:

• detoxification (pag-aalis ng mga nakakalason na sangkap, "pag-unblock" ng mga natural na sistema ng detoxification, epekto ng antioxidant - extracorporeal biotransformation ng mga nakakalason na sangkap);
• reocorrection (pagbawas ng lagkit ng dugo, pagtaas sa deformability ng mga selula ng dugo, pagbawas sa mga katangian ng pagsasama-sama ng mga selula ng dugo, pagbawas sa kabuuang peripheral resistance);
• immunocorrection (pag-aalis ng mga antigens, antibodies, CIC, immunocompetent cells, "pag-unblock" ng immune system, pagbabago ng direksyon ng immune response);
• nadagdagan ang sensitivity sa exogenous at medicinal substance;
• pagsasabog - pagsasabog ng mga metabolite mula sa mga organo at tisyu. Ang mga di-tiyak na epekto ng plasmapheresis ay kinabibilangan ng:
  • mga reaksyon ng hemodynamic;
  • muling pamamahagi ng mga selula ng dugo;
  • pag-activate ng endocrine system;
  • mga reaksyon ng stress.

Ang mga karagdagang epekto ay natutukoy sa pamamagitan ng epekto ng pagsasalin ng pagbubuhos at mga paghahandang panggamot na kinakailangan para sa pamamaraan ng plasmapheresis. Ang paggamit ng transfusion at mga programang panggamot ay nagbibigay-daan sa pagpapalakas ng therapeutic effect ng plasmapheresis kasama ang pag-level ng negatibong epekto ng pamamaraang ito.

Mayroong iba't ibang mga pagbabago ng plasmapheresis - cascade plasmafiltration, ang prinsipyo ng kung saan ay binubuo sa paghihiwalay ng plasma sa pangunahing filter, kung saan ang mga high-molecular substance (protina, lipoproteins, nagpapalipat-lipat na immune complex - CIC) ay tinanggal sa pangalawang filter. Sa mga pasyente na may mga karamdaman sa neuroendocrine, diencephalic syndrome, labis na katabaan, ang mga tiyak na pamamaraan ng sorption na binuo sa mga nakaraang taon ay may partikular na halaga, sa partikular na LDL-apheresis, na nagpapahintulot sa pag-alis ng atherogenic low-density lipoproteins, kolesterol, triglycerides. Ang pagkakaiba sa pagitan ng plasmapheresis at plasmafiltration ay ang pagiging simple ng mga kinakailangang kagamitan, kamag-anak na cheapness, hindi na kailangan para sa maingat na heparinization ng mga pasyente, catheterization ng malalaking trunk veins.

Upang magsagawa ng intermittent discrete plasmapheresis, refrigerated centrifuges "R-70", "R-80", "Juan" - France, mga plastic bag at lalagyan na "Gemakon-500", "Gemakon-500/300" na may citrate preservative - glugicir, mga aparato ng kumpanya na "Gemonetik", "Dideko, PF-0", "Bax1 use", "Bax1" ay ginagamit.

Teknik ng plasmapheresis

Maaaring isagawa ang Plasmapheresis gamit ang intermittent (discrete) o gravity-driven na tuloy-tuloy na paraan ng daloy.

Ang pamamaraan ng intermittent plasmapheresis ay ang mga sumusunod:

1. Puncture ng ulnar vein;
2. Pagpapakilala ng plasma-substituting crystalloid at colloid solution. Ang ratio ng dami ng inalis na plasma sa dami ng plasma-substituting solution ay dapat na hindi bababa sa 1:1.2 - sa labas ng pagbubuntis, sa panahon ng pagbubuntis 1:2. Maipapayo na ipakilala ang mga paghahanda ng protina sa programa ng pagpapalit ng plasma sa II at III trimesters ng pagbubuntis - 100 ML ng 10% na solusyon sa albumin.
3. Paglabas ng dugo (400-500 ml) sa mga plastik na lalagyan tulad ng "Gemakon-500/300".
4. Ang paghihiwalay ng mga nabuong elemento ng dugo mula sa plasma, na isinasagawa sa isang refrigerated centrifuge sa malambot na mga mode ng centrifugation sa bilis na 3500-5000 rpm.
5. Paghihiwalay ng plasma sa isang satellite bag;
6. Muling pagbubuhos ng mga selula ng dugo na diluted na may solusyon sa asin.

Maipapayo na ulitin ang pamamaraan ng 2-3 beses, na nagpapahintulot sa pag-alis ng 600-900 ML ng plasma sa 1 session (hindi kasama ang hemopreservative). Ang kurso ng paggamot ay binubuo ng 3 plasmapheresis session. Ang mga indikasyon para sa paulit-ulit na kurso ng plasmapheresis ay ang mga resulta ng klinikal at laboratoryo na pagsusuri ng bawat pasyente.

Hindi tulad ng intermittent plasmapheresis, ang tuluy-tuloy na plasmapheresis ay nangangailangan ng catheterization ng dalawang ugat. Ang isang venous access ay kinakailangan para sa pagpapakilala ng infusion media, ang isa pa - para sa koneksyon sa separator ng dugo. Ang dugo ng pasyente ay pumapasok sa centrifuge rotor, kung saan ito ay pinaghihiwalay, ang plasma ay tinanggal sa pamamagitan ng ilang mga linya, at ang mga nabuong elemento ay inalis sa pamamagitan ng iba, na hinaluan ng plasma-substituting solution, na ibinalik sa daluyan ng dugo ng pasyente sa pamamagitan ng pangalawang ugat. Ang patuloy na pamamaraan ay sinisiguro ng patuloy na operasyon ng rotor. Sa panahon ng pamamaraan, 5-10 libong heparin ang ibinibigay sa intravenously upang maiwasan ang pagbuo ng thrombus. Ang tuluy-tuloy na plasmapheresis ay gumagamit ng isang espesyal na sistema ng mga linya, pagkolekta ng mga bag (mga lalagyan), isang anticoagulant na solusyon na naglalaman ng sodium citrate at dextrose, crystalloid, colloidal at mga solusyon sa protina. Upang mabayaran ang kakulangan sa BCC, ang infusion media ng iba't ibang direksyon ng pagkilos ay ipinakilala nang paisa-isa sa bawat kaso, na isinasaalang-alang ang mga indikasyon.

Contraindications sa plasmapheresis

1. Binibigkas ang mga organikong pagbabago sa cardiovascular system;
2. Anemia (hemoglobin sa ibaba 100 g/l);
3. Hypoproteinemia (antas ng protina sa ibaba 55 g/l);
4. Hypocoagulation;
5. Mga estado ng immunodeficiency;
6. Mga reaksiyong alerdyi sa anticoagulants, colloidal at paghahanda ng protina.

Ang mga kamag-anak na contraindications ay kakulangan ng venous access at acute phlebitis ng peripheral veins.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Mga komplikasyon na nauugnay sa pamamaraan ng plasmapheresis

1. Ang mga kondisyon ng collaptoid, bilang panuntunan, ay bunga ng hindi sapat na pagpapalit ng plasma ng dami ng tinanggal na plasma sa mga pasyente na may hypotension. Kung mangyari ang pagbagsak, ang pag-alis ng plasma ay dapat ihinto at ang infusion therapy na may crystalloid, colloid at paghahanda ng protina ay dapat isagawa.
2. Mga reaksiyong alerdyi sa pagpapakilala ng media ng pagbubuhos. Sa ganitong mga sitwasyon, ang pagpapakilala ng mga solusyon ay tumigil, ang paggamit ng mga antihistamine at corticosteroids ay ipinahiwatig.
3. Anemia at sintomas ng angina. Ito ay kinakailangan upang maingat na isaalang-alang ang mga contraindications sa plasmapheresis sa mga pasyente na may anemia, sa kaso ng malubhang anemia - ang pagpapakilala ng sariwang inihanda na erythrocyte mass at ang reseta ng mga antianemic na gamot.
4. Mga kaguluhan sa komposisyon ng electrolyte ng dugo (hypocalcemia, hypokalemia), na maaaring magpakita bilang cardiac arrhythmia. Ang pagsubaybay sa mga antas ng electrolyte at pagwawasto ng anumang mga abala na lumitaw ay sapilitan.

Inilalarawan din ng panitikan ang mga komplikasyon tulad ng pulmonary edema at acute cardiac failure bilang tugon sa pagpapakilala ng malalaking volume ng mga low-molecular na solusyon sa mga pasyente na may extragenital pathology. Ang mga komplikasyon sa itaas ay nagdidikta ng pangangailangan para sa isang masusing pagsusuri sa mga kababaihan bago ang pamamaraan - pagtukoy ng mga indikasyon para sa appointment nito, mahigpit na pagsunod sa mga karapatan, plasmapheresis, pagkakaroon ng mga sinanay at mataas na kwalipikadong tauhan.

Ang aming karanasan sa paggamit ng pasulput-sulpot na plasmapheresis sa mga pasyente na may antiphospholipid syndrome ay nagpapahiwatig ng normalisasyon ng hemostatic, immunological, biochemical na mga parameter, detoxification effect, na nagbibigay ng mga batayan upang magamit ito para sa pag-optimize ng therapy sa mga kababaihan na may nakagawiang pagkakuha. Ang pananaliksik sa direksyong ito ay isasagawa sa hinaharap, na maaaring magpapahintulot sa amin na pag-aralan at palawakin ang mga posibilidad ng paggamit ng mga pamamaraan ng efferent therapy sa obstetric practice.

Kaya, sa yugto ng paghahanda para sa pagbubuntis, ang antibacterial, antiviral, immunomodulatory therapy at normalisasyon ng mga parameter ng hemostasiogram ay isinasagawa, pagkatapos kung saan pinapayagan ang pagbubuntis. Mula sa II phase ng inaasahang fertile cycle, inireseta namin ang 5 mg ng prednisolone o 1 tablet ng metipred na kinuha sa umaga pagkatapos ng almusal upang mabawasan ang epekto ng prednisolone sa adrenal glands.

2 araw bago ang inaasahang regla, mangyaring kumuha ng pregnancy test at, kung positibo ang pagsusuri, magsagawa ng pag-aaral ng hemostasiogram at tukuyin ang antas ng lupus anticoagulant.

Ang batayan para sa pagtukoy ng autosensitivity sa chorionic gonadotropin ng tao ay nakagawian na pagkakuha, isang kasaysayan ng mga artipisyal na pagpapalaglag, ang paggamit ng mga gonadotropic na gamot upang pasiglahin ang obulasyon; mga nakakahawang sakit at allergy at komplikasyon.

Ang paghahanda para sa pagbubuntis ay isinasagawa nang katulad ng isinasagawa sa kaso ng sensitization sa phospholipids. Ang isang natatanging tampok ay ang pangangailangan na itama ang luteal phase deficiency, na mas madalas na sinusunod sa kaso ng anti-CG sensitization. Inirerekomenda na magsagawa ng mga kurso ng systemic enzyme therapy. Ang mga karamdaman sa sistema ng hemostasis sa mga pasyente ng kategoryang ito sa labas ng pagbubuntis ay sinusunod na napakabihirang, ngunit kung mayroon sila, ipinapayong magreseta ng mga ahente ng antiplatelet at/o anticoagulants. Ang mga glucocorticoids (prednisolone, methylprednisolone) ay inireseta sa ikalawang yugto ng cycle pagkatapos ng obulasyon, na tinutukoy ng tsart ng temperatura ng rectal. Ang dosis ay pinili nang paisa-isa, isinasaalang-alang ang antas ng mga antibodies, ang pasanin ng anamnesis, at indibidwal na pagpapaubaya. Bilang isang patakaran, 5 o 10 mg ng prednisolone sa umaga pagkatapos ng almusal. Ang mga dosis ng 15 mg ay inireseta nang napakabihirang na may napakataas na antas ng antibody.

Ang paghahanda para sa pagbubuntis ay nagbibigay-daan upang mabawasan ang porsyento ng mga komplikasyon sa unang trimester: ang banta ng pagkakuha, ang pagbuo ng talamak na DIC, ang tagal ng antithrombotic therapy, at bawasan ang mga dosis ng glucocorticoids.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]