Pamamahala ng pagbubuntis na may antiphospholipid syndrome

Sa unang trimester, ang pinakamahalagang panahon para sa autoimmune pathology, ang hemostasis ay sinusubaybayan tuwing 2 linggo. Mula sa ika-2 araw pagkatapos ng obulasyon sa ikot ng paglilihi, ang pasyente ay tumatanggap ng 1 t (5 mg) ng prednisolone o metipre-alpha. Mga bitamina para sa mga buntis na kababaihan o metabolic complex, folic acid at, kung kinakailangan, magdagdag ng mga ahente ng antiplatelet at/o anticoagulants. Sa mga ahente ng antiplatelet, mas mainam na gumamit ng curantil N sa isang dosis na 25 mg 3 beses sa isang araw sa unang trimester. Kung lumitaw ang mga palatandaan ng hypercoagulation o RKMF, ang heparin ay idinagdag sa paggamot sa 5,000 IU 3 beses subcutaneously o LMWH (fraxiparin) 0.3 ml subcutaneously isang beses sa isang araw o fragmin 0.2 ml (2.500 IU) 2 beses subcutaneously hanggang sa ang mga parameter ng hemostasis ay normalize.

Ang isang alternatibo sa anticoagulant at antiplatelet therapy ay ang paggamit ng rheopolyglucin 400.0 at 10,000 U ng heparin intravenously sa pamamagitan ng drip bawat ibang araw - 2-3 drips. Ang opsyon sa therapy na ito ay maaaring gamitin halos sa buong pagbubuntis upang maiwasan ang pangmatagalang paggamit ng kumbinasyon ng glucocorticoids at heparin.

Batay sa aming sariling malawak na karanasan at mahusay na mga klinikal na resulta sa paggamot sa kategoryang ito ng mga pasyente, dapat nating pag-isipan ang ilang mga kontrobersyal na isyu ng paggamot ng antiphospholipid syndrome sa panahon ng pagbubuntis.

Ang monotherapy na may unfractionated heparin o kahit na sa kumbinasyon ng aspirin ay hindi nagbibigay ng gayong therapeutic na tagumpay ayon sa ninanais. Ang monotherapy na may LMWH (fraxiparin, fragmin) ay mas mainam kaysa sa heparin. Ayon kay Shehota H. et al. (2001), kung saan ang pangunahing uri ng therapy para sa antiphospholipid syndrome ay aspirin at LMWH, ang saklaw ng preeclampsia ay 18%, intrauterine growth retardation ay 31%, at wala sa panahon na kapanganakan ay 43%, perinatal mortality ay 7%.

Ayon sa data ng pananaliksik, ang dalas ng mga komplikasyon para sa fetus na may iba't ibang anticoagulant therapy regimens ay iba. Kaya, kapag gumagamit ng warfarin na may o walang heparin, ang pagkawala ng pagbubuntis ay 33.6%, ang mga depekto ng pangsanggol ay 6.4%; heparin sa buong pagbubuntis mula sa 6 na linggo - walang nakitang mga depekto sa pag-unlad, ang dalas ng pagkawala ng pagbubuntis ay 26.5%.

Ang isa pang pinagtatalunang isyu ay ang paggamit ng immunoglobulin sa paggamot ng mga buntis na kababaihan na may antiphospholipid syndrome. Ang lahat ng mga pasyente na may antiphospholipid syndrome ay may talamak na impeksyon sa viral. Dahil sa mga kakaiba ng kurso ng pagbubuntis, ang paggamit ng glucocorticoids kahit na sa kaunting dosis ay maaaring muling maisaaktibo ang impeksyon sa viral. Samakatuwid, sa panahon ng pagbubuntis, inirerekumenda na magsagawa ng 3 kurso ng preventive therapy, na binubuo ng intravenous administration ng immunoglobulin sa isang dosis na 25 ml (1.25 g) bawat ibang araw para sa kabuuang 3 dosis, sabay na inireseta ang mga suppositories na may Viferon. Ang mga maliliit na dosis ng immunoglobulin ay hindi pinipigilan ang sariling produksyon ng mga immunoglobulin ng katawan, ngunit pinasisigla ang mga depensa ng katawan.

Ang muling pangangasiwa ng immunoglobulin ay isinasagawa sa 24 na linggo ng pagbubuntis at bago ang paghahatid. Ito ay isang bahagi ng isyu - ang pagpapakilala ng immunoglobulin upang maiwasan ang pag-activate ng isang impeksyon sa viral.

Mayroon ding pangalawang panig, ang paggamit ng malalaking dosis ng immunoglobulin upang sugpuin ang produksyon ng mga autoantibodies.

Mayroong katibayan na ang malalaking dosis ng immunoglobulin ay pinipigilan ang paggawa ng mga autoantibodies at ang pamamaraang ito ay maaaring gamitin sa halip na glucocorticoid therapy. Mayroong isang buong serye ng mga gawa sa pagiging epektibo ng paggamit ng immunoglobulin. Kaya, ayon sa data ng pananaliksik, ang kumbinasyon ng paggamit ng maliliit na dosis ng aspirin, heparin at intravenous administration ng immunoglobulin sa isang dosis na 1 g / 1 kg ng timbang para sa 2 araw ng bawat buwan ng pagbubuntis hanggang sa 36 na linggo, ay nagbigay ng napakagandang resulta - lahat ng mga pasyente ay matagumpay na nakumpleto ang kanilang pagbubuntis. Ang pagpapakilala ng immunoglobulin ay nagsimula bago ang 12 linggo ng pagbubuntis, at ang mga pangkat na ito ay kasama ang mga pasyente na nagkaroon ng parehong therapy na walang immunoglobulin sa mga nakaraang pagbubuntis, na nagtapos nang hindi maganda para sa fetus. Gayunpaman, mayroong maraming mga kalaban ng immunoglobulin therapy at ang kanilang mga pangunahing probisyon ay na:

• Ang immunoglobulin ay isang napakamahal na gamot, kinakailangang gumamit ng malalaking dosis, at ang halaga ng paggamot ay mula 7,000 hanggang 14,000 US dollars;
• may posibilidad ng paghahatid ng ilang mga virus kung ang immunoglobulin ay hindi naihanda nang maayos;
• may mga komplikasyon mula sa pangangasiwa ng immunoglobulin sa anyo ng sakit ng ulo, pagduduwal, hypotension;
• Ang paggamit ng immunoglobulin ay hindi makabuluhang nagpapabuti sa kinalabasan ng paggamot na may heparin at aspirin.

Sa kabila ng mga pagtutol, ang interes sa immunoglobulin therapy ay napakataas. Tanging ang labis na mataas na halaga ng gamot na ito para sa aming mga pasyente at ang imposibilidad ng paggamit ng domestic na gawa na immunoglobulin sa malalaking dosis dahil sa posibleng mga komplikasyon ng anaphylactic ang naglilimita sa paggamit ng napakabisang paraan ng therapy na ito. Kapag nagbibigay ng immunoglobulin, maaaring may mga komplikasyon sa anyo ng mga reaksiyong alerhiya, pananakit ng ulo, at kadalasang maliliit na sintomas ng acute respiratory disease. Upang maiwasan ang mga komplikasyon na ito, kinakailangang pag-aralan ang kabuuang antas ng mga immunoglobulin sa dugo ng mga klase ng IgG, IgM, at IgA. Sa mababang antas ng IgA, mapanganib ang pagbibigay ng immunoglobulin dahil sa mga posibleng reaksyon ng anaphylactic. Posibleng irekomenda ang pangangasiwa ng mga antihistamine bago at pagkatapos ng pangangasiwa ng mga immunoglobulin, magreseta ng maraming likido, tsaa, kape, juice, at mga gamot na antipirina para sa talamak na impeksyon sa paghinga. Bilang isang patakaran, ang lahat ng mga komplikasyon ay nawawala sa isang araw o dalawa. Ang isang mahalagang bahagi ng pamamahala ng pagbubuntis sa mga pasyente na may antiphospholipid syndrome ay ang pag-iwas sa insufficiency ng placental.

Ang estado ng fetoplacental system sa antiphospholipid syndrome

Ang pathogenetic na pagkilos ng antiphospholipid antibodies ay nauugnay sa trombosis sa mga daluyan ng placental na may pagbuo ng mga infarction sa inunan at may kapansanan sa microcirculation ng dugo. Ang kinahinatnan ng mga karamdamang ito ay ang pag-unlad ng insufficiency ng placental. Ayon sa pagsusuri sa ultrasound, ang insufficiency ng placental ay nasuri kapag lumitaw ang mga palatandaan ng fetal hypotrophy. Gayunpaman, ang isang maingat na pagsusuri ng inunan ay nagpapahintulot sa amin na makilala ang pagkakaroon ng mga infarction, cyst, pagnipis, pagbawas ng inunan, placentitis at iba pang mga pagbabago na nagpapahiwatig ng isang paglabag sa normal na paggana ng inunan. Ang data ng cardiotocography ay nagbibigay-kaalaman din sa pagtatasa ng kondisyon ng fetus sa mga pasyente na may antiphospholipid syndrome. Sa 70% ng mga buntis na kababaihan, sa kabila ng therapy, ang isa o ibang antas ng talamak na fetal hypoxia ay napansin. Gayunpaman, ang data ng CTG ay nagbibigay-kaalaman lamang pagkatapos ng 34 na linggo ng pagbubuntis. Ang Ultrasound Doppler ng fetoplacental na daloy ng dugo ay may malaking prognostic na halaga sa pagtatasa ng kondisyon ng fetus. Ang Ultrasound Doppler sa iba't ibang mga basin ng fetoplacental system ay isang mahalagang paraan ng diagnostic para sa pagtatasa ng kondisyon ng fetus, maaaring magsilbing criterion para sa pagiging epektibo ng therapy at maging isa sa mga tagapagpahiwatig na tumutukoy sa tiyempo at paraan ng paghahatid. Ang pag-aaral ay isinasagawa mula 16-20 na linggo na may pagitan ng 3-4 na linggo bago ang paghahatid. Kung ang mga tagapagpahiwatig ng hemostasiogram ay lumala, ang Doppler ay isinasagawa linggu-linggo upang masuri ang pagiging epektibo ng therapy.

Ang mga isinagawang pag-aaral ng Doppler blood flow sa umbilical artery sa dynamics sa kaso ng miscarriage ay nagpakita na ang "zero" at "negatibong" daloy ng dugo sa anumang gestational age ay lubhang hindi kanais-nais na mga palatandaan sa pagtatasa ng kondisyon ng fetus, ang therapy ay hindi nagbibigay ng epekto, na tumutugma sa data ng panitikan. Sa ganitong mga kaso, kung pinapayagan ang edad ng pagbubuntis, kinakailangan ang agarang paghahatid. Ang pagkakaiba sa pagitan ng mga tagapagpahiwatig ng daloy ng dugo at edad ng gestational (parehong "pagsulong" at "lag") ay hindi kanais-nais na mga palatandaan na nangangailangan ng mas masinsinang therapy upang gawing normal ang daloy ng dugo, mapabuti ang pag-andar ng inunan at labanan ang talamak na hypoxia ng pangsanggol. Ang "Advancement" ay itinuturing na makabuluhan na may pagkakaiba na 8 linggo o higit pa.

Kaya, ang Doppler ultrasound ng fetal-placental blood flow, na isinasagawa sa panahon ng dynamics ng pagbubuntis, ay nagpapahintulot sa amin na suriin ang pagiging epektibo ng therapy at mas tumpak na matukoy ang tiyempo ng paghahatid.

Ang pag-iwas at paggamot ng insufficiency ng inunan sa mga pasyente na may antiphospholipid syndrome ay dapat isagawa mula sa unang trimester ng pagbubuntis. Ang kumplikadong mga hakbang sa pag-iwas, bilang karagdagan sa antiplatelet at, kung kinakailangan, anticoagulant therapy, kasama ang mga kurso ng metabolic therapy, na isinasagawa nang regular sa buong pagbubuntis na may dalawang linggong pahinga.

Para sa paggamot ng insufficiency ng placental sa mga pasyente na may antiphospholipid syndrome, ipinapayong gamitin ang mga naturang ahente bilang intravenous administration ng actovegin sa isang dosis na 5 ml sa 250.0 ml ng physiological sodium chloride solution (kurso - 5 droppers bawat ibang araw), na kahalili ng instenon sa isang dosis ng 2.0 ml sa 200.0 ml sodium chloride solution din sa 200.0 ml sodium chloride. Maipapayo na gumamit ng essentiale-forte sa intravenously sa pamamagitan ng drip o jet ng dahan-dahan, o sa mga kapsula, troxevasin sa intravenously o sa mga kapsula.

Ang paggamot ng insufficiency ng inunan ay dapat isagawa sa ilalim ng kontrol ng Doppler ultrasound ng fetal-placental blood flow, hemostasiogram upang masuri ang pagiging epektibo ng therapy, piliin ang pinakamainam na timing ng paghahatid at maiwasan ang mga komplikasyon ng iatrogenic.

Sa kaso ng insufficiency ng placental at kawalan ng epekto mula sa drug therapy, ipinapayong magsagawa ng plasmapheresis.

Ang taktika ng pamamahala at therapy na ito bago at sa panahon ng pagbubuntis ay nagbibigay-daan sa amin na kumpletuhin ang pagbubuntis nang walang malubhang komplikasyon sa 95-96.7% ng mga babaeng may nakagawiang pagkawala ng pagbubuntis dahil sa antiphospholipid syndrome.

Kaya, ang kumbinasyon ng ilang mga gamot na may iba't ibang mga epekto sa isang minimal ngunit epektibong dosis ay nagbibigay-daan para sa isang mas mahusay na epekto na may mas kaunting mga komplikasyon ng iatrogenic.

Sa mga nagdaang taon, may mga ulat ng paggamit ng mga kapsula ng langis ng isda sa paggamot ng mga pasyente na may antiphospholipid syndrome sa isang dosis na katumbas ng 5.1 g ng eicosapentaenoic acid (EPA) at decosahexaenoic acid (DHA) sa ratio na 1:1.5. Ang EPA at DHA ay mga unsaturated fatty acid na nakuha mula sa marine plankton. Nagagawa nilang mapagkumpitensyang sugpuin ang saturation at pagpahaba ng alpha chain ng precursor ng arachidonic acid - minoleate. Dahil sa kanilang kakayahang pigilan ang pagbuo ng thromboxane A at platelet aggregation, ang mga acid na ito ay may aktibidad na antithrombotic.

Ang maliit na karanasan sa paggamit nito ay hindi nagpapahintulot sa amin na masuri ang pang-iwas na kahalagahan ng pamamaraang ito ng therapy.

Napakahalaga kapag tinatrato ang mga pasyente na may antiphospholipid syndrome upang makakuha ng hindi lamang isang buhay kundi maging isang malusog na bata, dahil walang therapy, halos 90% o higit pang mga pagbubuntis ang namamatay at 10% lamang ang ipinanganak na buhay. Samakatuwid, ang isang mahalagang aspeto ay ang pagtatasa ng kurso ng neonatal na panahon ng mga bata sa mga ina na may antiphospholipid syndrome. Sa mga ina na may antiphospholipid syndrome, gamit ang modernong paggamot at mga diagnostic na teknolohiya, 90.8% ng mga bata ay ipinanganak na full-term at walang malalalang paglabag sa paggana ng mga mahahalagang organo at sistema. Ang mga paglihis na nakita sa panahon ng maagang neonatal ay tinasa bilang isang strain sa mga mekanismo ng pagbagay na dulot ng mga kakaiba ng intrauterine na panahon ng pag-unlad, na nagpapahintulot sa amin na uriin ang mga batang ito bilang isang kategorya na may mataas na peligro para sa pagkabigo sa pagbagay. Ang mga tampok ng endocrine status sa anyo ng hypocortisolemia sa kapanganakan (46%) at thyroid insufficiency (24%) ay lumilipas, bilang panuntunan, ay hindi nangangailangan ng hormone replacement therapy at nawawala sa unang buwan ng buhay. Ang mga pagbabago sa katayuan ng immune, tulad ng pagtaas sa nilalaman ng dugo ng T-lymphocytes (CD3+), T-helpers (CD4+), B-lymphocytes (CD19+), ang proporsyon ng mga cell na nagpapahayag ng mga molekula ng pagdirikit (CD11 p+), isang pagtaas sa antas ng serum interferon na may pinababang interferon-producing na aktibidad ng mga selula at nagpapahiwatig ng likas na aktibidad ng mga cell na gumagawa ng interferon. maagang neonatal adaptation, na pare-pareho sa ugali na bumuo ng nakakahawang at nagpapasiklab na patolohiya.

Sa mga bagong silang na ipinanganak sa mga ina na may antiphospholipid syndrome, ipinapayong magsagawa ng mga pag-aaral ng kontrol upang masuri ang pituitary-thyroid-adrenal system sa kumplikadong kurso ng maagang panahon ng adaptasyon ng bagong panganak para sa napapanahong corrective therapy. Ang mga pagbabago sa katayuan ng immune na nakita sa panahon ng neonatal ay nagpapahintulot sa amin na magrekomenda ng pag-obserba sa dispensaryo ng mga batang ito para sa napapanahong pag-iwas sa mga nakakahawang sakit at nagpapasiklab.

Pag-iwas sa mga komplikasyon ng thromboembolic pagkatapos ng panganganak

Ang panahon ng postpartum ay ang pinaka-mapanganib para sa kalusugan ng isang babaeng nanganganak na may antiphospholipid syndrome, dahil ang mga komplikasyon ng thromboembolic ay sinusunod nang mas madalas kaysa sa panahon ng pagbubuntis. Sa aming pagsasanay, mayroon kaming lahat ng mga kaso ng thrombophilic complications sa postpartum period.

Upang maiwasan ang mga komplikasyon ng thromboembolic, kinakailangan na magpatuloy sa pagkuha ng prednisolone sa loob ng dalawang linggo sa isang dosis na 5-10 mg. Ang sistema ng hemostasis ay tinasa sa ika-3-5 araw pagkatapos ng panganganak. Sa kaso ng matinding hypercoagulation, ipinapayong magsagawa ng isang maikling kurso ng heparin therapy sa isang dosis na 10 libo o 20 libong mga yunit bawat araw subcutaneously para sa 10-12 araw (fraxiparin, fragmin ay mas mabuti) at magreseta ng aspirin sa 100 mg para sa isang buwan.

Kinakailangang irekomenda sa ina ang isang diyeta na may mga paghihigpit sa mga pagkain na nagpapataas ng potensyal ng pamumuo ng dugo, at isang pagsusuri sa hemostasis isang beses bawat anim na buwan.

Kung ang magkasanib na sakit, lagnat, proteinuria at iba pang mga sintomas ng mga sakit na autoimmune ay nangyayari, inirerekomenda na sumailalim sa pagsusuri ng mga rheumatologist, dahil ang mga subclinical autoimmune disorder ay madalas na nauuna sa mga manifest form ng autoimmune disease.

"Catastrophic" antiphospholipid syndrome

Sa kasalukuyan, kasama ang karaniwan at pangalawang antiphospholipid syndrome, ang mga klinikal at serological na variant ng antiphospholipid syndrome ay nakikilala (Asherman RA, 1997).

• "Catastrophic" antiphospholipid syndrome.
• Iba pang mga microangiopathic syndromes:
  • thrombotic thrombocytopenic purpura;
  • hemolytic uremic syndrome;
  • HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, thrombocytopenia)
• Hypothrombinemia syndrome;
• Disseminated intravascular coagulation;
• Antiphospholipid syndrome na sinamahan ng vasculitis.

Ang "Catastrophic" antiphospholipid syndrome - isang terminong iminungkahi ni Asherman RA noong 1992, na dating kilala bilang "devastating noninflammatory vasculopathy" (Ingram S. et al., 1987), ay nailalarawan sa pamamagitan ng pag-unlad ng multiple organ failure dahil sa paulit-ulit na thromboses sa iba't ibang organo sa loob ng maikling panahon.

Ang kumbinasyon ng sindrom na ito sa pagbuo ng DIC ay nagpapalala sa pagbabala. Ang simula ng "catastrophic" antiphospholipid syndrome ay mas kumplikado kumpara sa kung ano ang nangyayari sa antiphospholipid syndrome. Ito ay pinaniniwalaan na ang iba't ibang mga cellular mediator (cytokines) na responsable para sa "pagsabog" ng clinically manifested inflammatory response sa pag-unlad ng maraming organ failure ay nakikibahagi sa pag-unlad nito.