Mga taktika ng pamamahala ng pagbubuntis sa adrenal hyperandrogenism

Ang paggamot ay isinasagawa sa buong pagbubuntis, na isinasaalang-alang ang congenital defect ng patolohiya. Kung huminto ka sa pag-inom ng dexamethasone, ang pagbubuntis ay maaaring hindi maantala dahil sa katotohanan na ang fetus ang kukuha ng supply ng glucocorticoids. Sa bagay na ito, maaaring mayroong intrauterine hyperfunction ng adrenal cortex, at sa oras ng stress (proseso ng kapanganakan), ang bata ay maaaring mamatay. Ang pagkasayang ng adrenal cortex ay matatagpuan sa panahon ng pagsusuri sa pathological. Samakatuwid, kung sa ilalim ng impluwensya ng dexamethasone therapy, ang antas ng 17KS ay bumaba nang higit sa gusto namin, ang dosis ng dexamethasone ay maaaring bawasan sa 1/4 na tablet bawat ibang araw, ngunit ang pagtigil sa paggamit ay hindi naaangkop. Ang partikular na atensyon ay dapat bayaran sa mga tuntunin ng pagbubuntis ng 13, 24 at 28 na linggo. Ang mga terminong ito ay nauugnay sa pagpasok ng mga pangsanggol na endocrine organ sa aktibong produksyon, na maaaring makapukaw ng pagtaas ng produksyon ng androgens. Sa ika-3-4 na araw pagkatapos ng paghahatid, ang dosis ng dexamethasone ay unti-unting nababawasan at ang therapy ay itinigil sa ika-7-8 araw pagkatapos ng paghahatid.

Sa adrenogenital syndrome na may normal na 17KS o 17OP na antas ngunit mataas na antas ng DHEAS, ang dexamethasone therapy ay maaari lamang ibigay hanggang 16 na linggo ng pagbubuntis (pagbibilang mula sa obulasyon). Sa oras na ito, nakumpleto na ng inunan ang pag-unlad nito, at ang steroidogenesis ay nagbibigay na ng sapat na estrogen, upang ang bahagi ng adrenal glands sa kanilang produksyon ay hindi gaanong makabuluhan.

Ang pagrereseta ng mga gamot na progesterone para sa hyperandrogenism ng adrenal genesis ay hindi naaangkop, dahil kadalasan ay mayroon silang hyperprogesteronemia. Kinakailangan na subaybayan ang kondisyon ng cervix, dahil posible ang isthmic-cervical insufficiency, na sinusunod sa 2/3 ng mga buntis na kababaihan na may adrenogenital syndrome, kasama ang mga nabura nitong pagpapakita. Sa panahon ng pagbubuntis, ang kalagayan ng fetus ay sinusubaybayan at ang placental insufficiency ay pinipigilan mula sa unang trimester. Kapag bumubuo ng mga taktika sa pamamahala ng paggawa, ang pansin ay dapat bayaran sa mga tampok ng pelvic na istraktura, dahil ang mga pasyente na may hyperandrogenism ay may pelvic na istraktura na may makitid na labasan, na maaaring kumplikado sa kurso ng paggawa. Sa kaso ng isang napakabigat na anamnesis, breech presentation at anatomical features ng pelvis, ang paghahatid sa pamamagitan ng cesarean section ay ipinapayong. Sa pagsilang ng bata, kinakailangang ipaalam sa neonatologist ang tungkol sa dosis at tagal ng paggamit ng dexamethasone, dahil ang bata ay maaaring magkaroon ng glucocorticoid withdrawal syndrome.

Isinasaalang-alang na ang mga pasyente na may adrenogenital syndrome ay maaaring ipasa ang gene na ito sa fetus, kinakailangan ang prenatal diagnostics, na isinasagawa namin nang sabay-sabay sa diagnosis ng Down's syndrome sa fetus. Sa 17-18 na linggo, ang dugo ng ina ay sinusuri upang matukoy ang mga antas ng alpha fetoprotein, human chorionic gonadotropin at 17OP. Sa isang nakataas na antas ng 17OP, kinakailangang gawin ang amniocentesis at matukoy ang antas ng 17OP sa amniotic fluid. Sa mataas na antas ng 17OP, ang adrenogenital syndrome ay nasuri sa fetus. Sa kasamaang palad, ang mga modernong pagsusuri ay maaaring gumawa ng diagnosis, ngunit napakahirap matukoy ang kalubhaan ng adrenogenital syndrome, na maaaring mula sa isang hindi klasikong banayad na anyo ng sakit hanggang sa isang malubhang anyo ng adrenogenital syndrome na nag-aaksaya ng asin. Ang tanong kung ipagpapatuloy ang pagbubuntis o wakasan ito dahil sa adrenogenital syndrome sa fetus ay napagpasyahan ng mga magulang.

Kung ang ina ay walang adrenogenital syndrome, ngunit ang asawa ay isang carrier ng adrenogenital syndrome gene at nagkaroon ng mga kapanganakan ng mga bata na may adrenogenital syndrome sa pamilya, kung gayon ang mga sumusunod na taktika ay tinatanggap sa pagsasanay sa mundo. Ang pasyente ay tumatanggap ng dexamethasone mula sa sandali ng diagnosis ng pagbubuntis (mas maaga, mas mabuti) upang maiwasan ang virilization sa fetus, kung ito ay may sakit na adrenogenital syndrome.

Mga taktika ng pamamahala ng pagbubuntis sa mga pasyente na may ovarian at halo-halong anyo ng hyperandrogenism

Kapag nangyari ang pagbubuntis, kailangan ang mahigpit na pagsubaybay, dahil ang pinakakaraniwang komplikasyon ay ang banta ng pagwawakas ng pagbubuntis, ayon sa aming data, sa 36 % ng mga pasyente. Ang pagpapasiya ng antas at dynamics ng chorionic gonadotropin, DHEA-S, 17KS, E2 at P ay kinakailangan para sa pagpili ng hormonal therapy.

Ang dexamethasone therapy ay dapat ihandog upang mabawasan ang pinagsamang epekto ng androgens sa pagbuo ng embryo. Ang hyperandrogenism ay nakakagambala sa pag-unlad ng embryo sa isang mas malaking lawak kaysa sa dosis ng glucocorticoids na inirerekomenda namin - hindi hihigit sa 0.5 mg ng dexamethasone. Dahil sa kasaysayan ng NLF at sa mga sumailalim sa pagpapasigla ng obulasyon, ipinapayong magreseta ng Duphaston o Utrozhestan sa mga normal na dosis. Sa mababang antas ng chorionic gonadotropin, ang mga dosis ng pagpapanatili ng chorionic gonadotropin ay maaaring ibigay. Ang reseta ng mga hormonal na gamot ay dapat na nasa ilalim ng kontrol ng antas ng 17KS. Ang reseta ng Duphaston o Utrozhestan ay ipinahiwatig para sa kamag-anak na hyperestrogenism, kapag ang ratio ng B at P ay higit sa 1.5. Kung ang ratio ay nasa normal na antas, ang paggamot sa mga gestagens ay maaaring tanggalin. Itinigil namin ang hormonal therapy na may mga gestagens sa 16 na linggo ng pagbubuntis, kapag nakumpleto na ang pagbuo ng inunan.

Sa kaso ng ovarian form ng hyperandrogenism, ang paggamot ng dexamethasone ay maaaring ihinto pagkatapos ng 16 na linggo, at sa kaso ng halo-halong anyo, maaari itong ipagpatuloy halos hanggang sa katapusan ng pagbubuntis - hanggang 35-36 na linggo. Kadalasan, ang toxicosis ng ikalawang kalahati ng pagbubuntis ay maaaring umunlad sa pagtatapos ng pagbubuntis (ayon sa aming data, ang komplikasyon na ito ay nangyari sa 34.2% ng mga pasyente sa mga grupong ito), at samakatuwid ay isinasaalang-alang namin ang paggamot sa dexamethasone na hindi ipinahiwatig pagkatapos ng 35-36 na linggo. Gayunpaman, sa lahat ng mga kaso ng banta ng napaaga na pagwawakas ng pagbubuntis, ang paggamot sa glucocorticoid ay dapat ipagpatuloy.

Sa ikalawang trimester ng pagbubuntis, kinakailangang subaybayan ang kondisyon ng cervix dahil sa posibilidad ng isthmic-cervical insufficiency, na, ayon sa aming data, ay umabot ng 30.8%. Dahil sa ang katunayan na ang isthmic-cervical insufficiency ay gumagana, ito ay kinakailangan hindi lamang upang subaybayan ayon sa ultrasound data, ngunit din upang masuri ang kondisyon ng cervix sa panahon ng vaginal examination.

Mula sa mga unang linggo ng pagbubuntis, ang pag-iwas sa insufficiency ng inunan at posibleng pag-activate ng viral-bacterial infection ay kinakailangan.

Sa kabila ng paghahanda para sa pagbubuntis, ang maingat na pagsubaybay sa panahon ng pagbubuntis at rational therapy, 76.8% ng mga kababaihang may ovarian hyperandrogenism, 77.8% na may mixed hyperandrogenism at 92% na may adrenal hyperandrogenism ay nagawang mapanatili ang pagbubuntis at matagumpay na makapagbigay ng buhay na bata.

Bilang resulta ng magkakaibang rehabilitation therapy sa mga pasyente na may iba't ibang anyo ng hyperandrogenism, ang dalas ng pangalawang kawalan ng katabaan ay nabawasan ng 4 na beses (mula 36.4% hanggang 9.3%) at kusang pagpapalaglag ng 11 beses (mula 63.6% hanggang 5.7%). Ang pinakamainam na resulta ng therapy ay nakamit sa mga kababaihan na may adrenal hyperandrogenism.

Ayon sa maraming mga mananaliksik, pagkatapos ng panganganak, ang pathological symptom complex ay muling lumitaw sa karamihan ng mga kababaihan na may hyperandrogenism. Sa kasalukuyan, walang mga paraan ng paggamot na makakapagpagaling sa mga pasyente. Dahil sa ang katunayan na ang hyperandrogenism sa klinika ng pagkakuha ay hindi gaanong malubha kaysa sa klinika ng kawalan ng katabaan, ang mga isyu ng pagpapanumbalik ng mga pag-andar ng panregla at reproductive, na isinasaalang-alang ang matagumpay at hindi matagumpay na pagbubuntis, ay may malaking interes.

Ang mga pag-aaral ay nagpakita na ang kondisyon ng panregla at generative function sa mahabang panahon ay nakasalalay sa parehong resulta ng pagbubuntis at ang anyo ng hyperandrogenism. Sa mga kababaihang naantala ang pagbubuntis, ang pag-andar ng panregla ay lumala nang husto hanggang sa amenorrhea, lumala ang hirsutism, at isang maaasahang pagtaas sa DHEA, prolactin, at cortisol sa plasma ng dugo ay nabanggit. Karamihan sa kanila (67.7%) ay nagkaroon ng patuloy na pangalawang kawalan ng katabaan, na 8 beses na mas karaniwan kaysa sa pagkabaog pagkatapos ng matagumpay na panganganak.

Ang matagumpay na pagkumpleto ng pagbubuntis ay nag-ambag sa pagpapanumbalik ng dati nang nababagabag na siklo ng panregla sa karamihan ng mga kababaihan, matatag na normalisasyon ng mga antas ng androgen at kanais-nais na pagkumpleto sa 74.5% ng normal na paulit-ulit na kapanganakan nang walang corrective hormonal therapy. Ang pag-ulit ng kusang pagwawakas ng pagbubuntis ay nasa 15.7% ng mga kababaihan na may magkahalong anyo ng hyperandrogenism.

Ang matagumpay na pagkumpleto ng pagbubuntis sa mga pasyente na may hyperandrogenism na may pagkakuha ay nagpapahiwatig ng isang functional na katangian ng mga karamdaman o isang banayad na anyo ng proseso ng pathological. Kapag tinatasa ang estado ng mga target na organo, isinasaalang-alang ang matagumpay na mga kapanganakan at hindi kanais-nais na mga resulta ng pagbubuntis, ang mga sumusunod na data ay nakuha: bawat ikatlong pasyente (31.4%) ay may mga hyperplastic na proseso sa matris at mammary glands. Sa mga pasyente na may halo-halong (35.7%) at ovarian (48%) hyperandrogenism, ang mga pathological na proseso sa mga organo na umaasa sa hormone ay nabanggit 3-4 beses na mas madalas kaysa sa mga kababaihan na may adrenal hyperandrogenism (11.9%).

Sa mga pasyente na may adrenal hyperandrogenism, ang fibrocystic mastopathy at thyroid disease ay nanaig, habang ang mga kababaihan na may ovarian form ay may hyperplastic uterine disease at cardiovascular pathology. Ang mga sakit na ito ay 1.5-4 na beses na mas karaniwan sa mga kababaihan na ang reproductive function ay hindi maibabalik. Kapag tinatasa ang kondisyon ng mga bata na ipinanganak sa mga kababaihan na may hyperandrogenism, depende sa uri ng hyperandrogenism at ang tagal ng paggamot sa glucocorticoid sa panahon ng pagbuo ng kanilang reproductive function (mula sa kapanganakan hanggang 25 taon), natagpuan na ang lahat ng mga bata ay lumaki at umunlad nang normal, at walang mga pagkaantala sa mental at pisikal na pag-unlad. Sa istraktura ng sakit sa mga batang wala pang 4-5 taong gulang, ang banayad na exudative diathesis, allergy at sipon ay nanaig, habang sa mas matatandang mga pangkat ng edad, ang gastrointestinal tract at mga sakit sa paghinga ay nanaig, na kadalasang nakakaapekto sa mga supling ng mga ina na may ovarian at halo-halong mga anyo ng hyperandrogenism. Gayunpaman, ang tiyak na gravity ng mga sakit na ito ay hindi lalampas sa dalas sa pangkalahatang populasyon. Ang isang malapit na koneksyon ay natagpuan sa pagitan ng dalas ng mga sakit na ito at mga kadahilanan tulad ng mga katangian ng pagpapakain, pagkahilig ng mga magulang sa parehong patolohiya, edad ng ina sa oras ng kapanganakan ng bata (higit sa 35 taong gulang) at walang pag-asa na natagpuan sa presensya o kawalan, pati na rin ang tagal, ng glucocorticoid therapy sa ina sa panahon ng pagbubuntis.

Kasabay nito, ang panahon ng pagbuo ng mga pag-andar ng panregla at reproductive sa mga supling ng mga kababaihan na may ovarian at halo-halong mga anyo ng hyperandrogenism na hindi nakatanggap ng glucocorticoids ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang bilang ng mga komplikasyon: maaga at huli na menarche (25%), oligomenorrhea (36.6%), anovulation (33.3%), iba't ibang endocrine (33.3%), iba't ibang endocrine.3.4% disorder (45.3%). maliliit na pagbabago sa cystic sa mga ovary (18.5%), at labis na antas ng androgen (43.7%).