Pamamahala ng pagbubuntis at panganganak na may makitid na pelvis

Ang problema ng isang makitid na pelvis ay nananatiling isa sa mga pinaka-pagpindot at sa parehong oras pinakamahirap sa obstetrics, sa kabila ng katotohanan na ang isyu na ito ay sumailalim sa isang tiyak na ebolusyon.

Sa mga nagdaang taon, dahil sa preventive na direksyon ng domestic medicine, ang bilang ng mga anatomically narrow pelvises ay nabawasan. Kasabay nito, ang mga makitid na pelvis na may matinding pagpapapangit at matalim na pagpapaliit - flat rachitic, kyphotic - ay halos hindi nakatagpo. Sa pangkalahatan, ang mga pelvis na pantay-pantay ay naging mas karaniwan, at ang antas ng pagpapaliit ay mas mababa. Ang pagpabilis at pagtaas ng ratio ng taas sa timbang ng katawan sa mga kababaihan ay nag-ambag sa pag-unlad ng mga pelvis na may higit na kapasidad. Kaya, ayon sa data mula sa mga modernong may-akda batay sa mga pamamaraan ng ultrasound at X-ray, ipinakita na ang average na halaga ng tunay na conjugate ay kasalukuyang 12 ± 0.8 cm, at isang tunay na conjugate na higit sa 13 cm ay nangyayari lamang sa bawat ikasampung babae at mas mababa sa 11 cm - sa 6.1%.

Kasabay nito, ang kawalan ng masyadong deformed pelvises, maliban sa mga bali lamang ng lumbosacral spine at pelvic bones sa edad ng panganganak, na resulta ng matinding trauma na natanggap sa mga aksidente sa sasakyan, dapat pa ring sabihin na ang problema ng isang makitid na pelvis ay nananatiling may kaugnayan, dahil sa proseso ng pagbilis, lumitaw ang mga bagong anyo ng makitid na pelvis.

• transversely tapered;
• asimilasyon o mahabang pelvis ayon kay Kirchhoff;
• pelvis na may pagbaba sa direktang diameter ng malawak na bahagi ng pelvic cavity.

Kasabay nito, ang isang pagkahilig sa pagtaas ng dalas ng mga pormang ito ng makitid na pelvis ay nabanggit.

Ang mga pelvis sa itaas ay walang malalaking anatomical na pagbabago na kadalasang madaling matukoy sa panahon ng panlabas at panloob na pagsusuri gamit ang pelvimeter at iba pang mga pamamaraan. Ang kanilang hugis at istraktura ay kumakatawan sa iba't ibang mga variant ng flat, male-type, infantile pelvises, dahil ito ay dahil sa mabilis na paglaki ng mga modernong kababaihan, ibig sabihin, ang mabilis na paglaki ng haba ng balangkas ng babae: ang mga transverse na sukat ng pelvis ay nabawasan, habang ang isang makitid, patayong nakatayo na sacrum, isang makitid na pubic arch, patayo na nakatayo na iliac bones, ang tinatawag na transverse na tinatawag na. Samakatuwid, ang pagpapasiya ng mga pormang ito ng makitid na pelvis ay kasalukuyang hindi maiisip nang walang karagdagang mga pamamaraan ng pagsusuri sa layunin - ang paggamit ng mga pamamaraan ng pananaliksik sa ultrasound, X-ray pelvimetry, atbp Kasabay nito, ang pagtaas sa dalas ng malalaking fetus ay nabanggit, na humantong sa isang pagtaas sa dalas ng tinatawag na clinically narrow pelvis.

Bago lumipat sa pagtatasa ng isang makitid na pelvis, kinakailangang alalahanin ang normal na biomechanics ng panganganak. Kinakailangang isaalang-alang ang konstitusyon ng babae. Sa mga kababaihan ng uri ng asthenic, mayroong isang pamamayani ng paglaki ng katawan sa haba na may makitid na katawan. Ang balangkas ay makitid at magaan. Ang gulugod ay madalas na bumubuo ng isang kyphosis sa rehiyon ng cervicothoracic, bilang isang resulta kung saan ang katawan ay nakatungo. Ang anggulo ng pagkahilig ng pelvis ay 44.8, ang lumbar lordosis ay 4.3 cm, ang index ng mass ng katawan ay mababa.

Sa mga kababaihan ng hypersthenic type, ang mga sukat ng katawan ay nakararami sa lapad. Malapad at malakas ang balangkas. Mayroong tumaas na physiological lumbar lordosis, bilang isang resulta kung saan ang katawan ay tumagilid pabalik. Ang anggulo ng pagkahilig ng pelvis ay 46.2 °, ang lumbar lordosis ay 4.7 cm.

Sa isang normosthenic na uri ng konstitusyon, ang pagbubuntis at panganganak ay nagpapatuloy nang normal.

Ito ay kinakailangan upang bigyang-pansin ang hugis ng Michaelis rhombus. Kaya, na may isang flat rachitic pelvis, ang itaas na punto ng rhombus ay madalas na nag-tutugma sa base ng itaas na tatsulok. Sa obliquely contracted pelvises, ang mga lateral point ng rhombus ay inilipat nang naaayon - ang isa ay mas mataas, ang isa ay mas mababa.

Pamamahala ng paggawa na may makitid na pelvis

Ang kurso at pamamahala ng panganganak na may makitid na pelvis ay nakasalalay hindi lamang at hindi lamang sa pagbawas ng laki nito (hindi kasama ang III at IV na antas ng ganap na pagpapaliit na may tunay na conjugate na 7-5 cm o mas kaunti), ngunit sa bigat ng fetus, o mas tiyak, ang ulo nito, ang pagsasaayos nito, pati na rin ang sapat na aktibidad sa paggawa. Dito dapat idagdag ang pangangailangan para sa maximum na pangangalaga ng pantog ng pangsanggol, dahil ang hindi napapanahong paglabas ng tubig ay humahantong sa mga komplikasyon na ipinahiwatig sa itaas at makabuluhang pinalala ang kinalabasan ng paggawa para sa ina at sa fetus. Ang napakaraming karamihan ng mga kapanganakan na may I antas ng pagpapaliit ng isang pangkalahatang pantay na makitid at patag na pelvis (kung ibubukod natin ang magkakatulad na posibleng patolohiya) ay kusang nagtatapos sa pagsilang ng isang live na full-term na fetus sa 75-85% at kahit 90%. Gayunpaman, sa kasalukuyan, dahil sa tumaas na bilang ng malalaking fetus, maaaring mas madalas na lumitaw ang kamag-anak na klinikal na pagkakaiba-iba, na nangangailangan ng vaginal operative delivery - ang paglalagay ng obstetric forceps o vacuum extractor (mas mabuti sa katapusan ng linggo).

Para sa layunin ng panganganak, maraming bansa ang nag-aalok at gumagamit pa rin ng pelvic dilatation operations - subcutaneous symphysiotomy at pubiotomy, na hindi ginagamit sa ating bansa.

Kung may nakitang ganap na pagkakaiba, ang panganganak ay sa pamamagitan ng caesarean section. Sa pangalawang antas ng pagpapaliit, ang kusang paghahatid ay posible kung ang ulo ay maliit, kung gayon ang pelvis ay maaaring maging sapat sa pagganap. Sa mga kasong ito, lalong mahalaga na maiwasan ang post-term na pagbubuntis at ang pag-unlad ng kahinaan ng aktibidad sa paggawa. Ang pagsasagawa ng paggawa na may karaniwang makitid-flat na pelvis ay isang napakahalagang gawain para sa doktor; ang kanilang kurso ay kadalasang mahirap, ang kusang paghahatid ay posible sa halos kalahati ng mga kaso.

Kapag sinusubaybayan ang isang buntis, dapat isaalang-alang ng doktor ang nabanggit na mga tampok ng makitid na mga pelvis, ang kanilang mga kakayahan sa pag-andar kung ihahambing sa bigat ng fetus at agad na maospital ang babae sa isang maternity hospital. Para sa layuning ito, kasama ang pagsukat ng pelvis at bigat ng fetus, kinakailangan din na gumamit ng ilang iba pang mga palatandaan na nagpapakilala sa mga kakayahan sa pag-andar - pagsusuri sa ultrasound, ang Hofmeyer-Muller sign na may maingat na paggamit. Hindi inirerekumenda na gamitin ang pamamaraang Hofmeyer-Muller, gamit ang isang katulad na pagsusuri sa pagganap (mas ligtas at pisyolohikal) sa panganganak, na humihiling sa babaeng nanganganak na itulak ng 2-3 beses, kadalasan ay may makabuluhang o kumpletong pagluwang ng cervix sa panahon ng pag-urong gamit ang kamay ng doktor na ipinasok sa puki. Ang kawalan ng anumang pagsulong ng ulo o, sa kabaligtaran, ang kilalang pagbaba nito ay nagpapahiwatig ng ibang functional na kapasidad ng pelvis.

Ang pangalawang tanda - Vasten-Henkel, sa opinyon ng karamihan sa mga obstetrician, ay may malaking kahalagahan, at dapat itong sumang-ayon. Mahalagang tandaan na ang paggamit nito ay lalong mahalaga kapag ang ulo ay naayos ng hindi bababa sa isang maliit na bahagi sa pasukan sa pelvis, ang tubig ay nasira at mayroong magandang aktibidad sa paggawa. Dapat itong isaalang-alang na ang pag-sign ng Vasten-Henkel ay napaka-indicative at ang obstetrician ay maaaring gamitin ito nang paulit-ulit sa dynamics ng kurso ng paggawa, simula sa pagtayo ng ulo sa pamamagitan ng isang maliit na segment hanggang sa umabot ito sa isang malaking segment at pumasa sa linyang ito, pagkatapos nito ay magiging lubos na malinaw na ang pangunahing pagpapaliit ng pelvis sa pamamagitan ng pinakamalaking sukat nito ay napagtagumpayan. Dahil ang senyas na ito ay hindi nagbibigay ng nakakumbinsi na oryentasyon kapag ang ulo ay nakatayo sa itaas ng pasukan sa pelvis o sa pasukan sa pelvis, mas angkop sa mga kasong ito na pag-usapan hindi ang tungkol sa tanda na tulad nito, ngunit tungkol sa kung mayroong isang overhang ng ulo sa ibabaw ng pubis o hindi. Gayunpaman, sa ilang mga maling pagpasok ng ulo (mataas na tuwid na posisyon ng sagittal suture - occipito-sacral na posisyon - na may transversely narrowed pelvis"; anterior-parietal inclination - na may flat-rachitic pelvis; face presentation) ang Vasten sign ay hindi nagbibigay ng tamang oryentasyon tungkol sa relasyon sa pagitan ng ulo at ng pelvis ay hindi pa nakikita.

Dapat tandaan ng obstetrician na ang klinikal na kurso ng paggawa na may makitid na pelvis ay mas mahaba kaysa sa karaniwan, at kung mas mahaba ito, mas malaki ang antas ng pagpapaliit ng pelvis, mas malinaw ang klinikal na pagkakaiba sa pagitan ng ulo at pelvis sa panahon ng paggawa. Ito ay ipinaliwanag sa pamamagitan ng oras na kinakailangan upang bumuo ng mekanismo na likas sa bawat uri ng pelvis. Kinakailangan din na magkaroon ng sapat na aktibidad sa paggawa at pagsasaayos ng ulo. Ang mga paghihirap sa pagbuo ng ulo at ang mekanismo ng paggawa, ang tagal ng mga prosesong ito ay humantong sa pagkapagod ng babae sa paggawa. Ang partikular na hindi kanais-nais sa bagay na ito ay isang pangkalahatang makitid na flat pelvis na may tagal ng paggawa ng hanggang 1-2 araw, na may posterior-parietal insertion na mas madalas na binuo, na hindi gaanong kanais-nais para sa pagsulong ng ulo. Sa pamamagitan ng isang transversely narrowed pelvis at isang mataas, tuwid na posisyon ng sagittal suture, na itinuturing na kanais-nais para sa form na ito ng pelvis, ang ulo ay madalas na dumadaan sa buong pelvis sa isang tuwid na sukat.

Dapat itong isaalang-alang na sa kasalukuyan, sa mga makitid na pelvis, ang pinakakaraniwan ay isang transversely narrowed pelvis na may pagbawas sa direktang sukat ng malawak na bahagi ng cavity ng maliit na pelvis. Alalahanin natin na ang malawak na bahagi ng cavity ng maliit na pelvis ay tinatawag na bahagi nito, na matatagpuan sa ibaba ng eroplano ng pagpasok, o mas tiyak sa likod ng eroplano ng pagpasok. Ang bahaging ito ay sumasakop sa puwang na limitado sa harap ng isang nakahalang na linya na naghahati sa panloob na ibabaw ng pubic symphysis sa dalawang pantay na bahagi, sa likod - sa pamamagitan ng linya ng koneksyon ng II at III sacral vertebrae, sa mga gilid - sa gitna ng ilalim ng articular acetabulum. Ang linya na nagkokonekta sa lahat ng nakalistang pormasyon ay isang bilog na naaayon sa eroplano ng malawak na bahagi ng maliit na pelvis.

Ang mga sumusunod na sukat ay tinutukoy sa eroplanong ito:

1. tuwid - mula sa itaas na gilid ng ikatlong sacral vertebra hanggang sa gitna ng panloob na ibabaw ng pubic symphysis, karaniwang ito ay 13 cm;
2. nakahalang sa pagitan ng mga midpoint ng acetabulums, ito ay katumbas ng 12.5 cm;
3. pahilig - mula sa itaas na gilid ng mas malaking sciatic notch sa isang gilid hanggang sa uka ng obturator na kalamnan sa kabaligtaran, ang mga ito ay katumbas ng 13.5 cm.

Dito dapat din nating banggitin ang konsepto ng eroplano ng makitid na bahagi ng pelvic cavity, na napakahalaga para sa obstetrics. Ang makitid na bahagi ng pelvic cavity ay ang puwang na matatagpuan sa pagitan ng eroplano ng malawak na bahagi nito at ng eroplano ng labasan. Ito ay may mga sumusunod na limitasyon ng mga punto: sa harap - ang mas mababang gilid ng pubic symphysis, sa likod - sa tuktok ng sacrum; sa mga gilid - ang mga dulo ng ischial spines. Ang linya na nagkokonekta sa mga nabanggit na pormasyon ay isang bilog, na tumutugma sa eroplano ng makitid na bahagi ng pelvis.

Ang eroplanong ito ay may mga sumusunod na sukat:

1. tuwid - mula sa tuktok ng sacrum hanggang sa ibabang gilid ng pubic symphysis, karaniwang ito ay 11.5 cm;
2. transverse - ang linya na nagkokonekta sa ischial spines, ang laki na ito ay 10.5 cm.

Kapag ang babaeng nanganganak ay pagod, kailangan siyang bigyan ng medicated sleep-rest. Sumusunod kami sa dosed sleep-rest pagkatapos ng 14-16 na oras ng pamamalagi ng babae sa panganganak, at para sa mga babaeng may somatically burdened sa panganganak o may late toxicosis, kahit na mas maaga, kung sila ay pagod, lalo na sa gabi at sa gabi. Ang tagal ng pagtulog ay dosed mula 3-4 hanggang 6 na oras depende sa obstetric na sitwasyon, lalo na ang estado ng amniotic sac at ang tagal ng anhydrous period, pati na rin ang pagkakaroon o kawalan ng pagtaas ng temperatura ng katawan sa panahon ng paggawa. Maipapayo na gumamit ng antispasmodics sa panahon ng panganganak.

Kadalasan, ang pag-unlad ng kahinaan ng aktibidad ng paggawa ay humahantong sa pangangailangan para sa pagpapasigla ng paggawa, na kung saan ay itinuturing na katanggap-tanggap lamang kung walang mga palatandaan ng overstretching ng mas mababang bahagi ng matris. Kapag nagsasagawa ng paggawa sa paggamit ng mga ahente na nagpapasigla sa paggawa, kinakailangang bigyang-pansin ang banayad na antas ng pagkakaiba laban sa background ng pagpapasigla ng paggawa o, kung ang isang mataas na uka ng hangganan ng Schatz-Unterberger ay natagpuan, upang ihinto ang pagpapakilala ng mga ahente ng oxytotic sa oras. Sa ikalawang yugto ng paggawa, ang paggamit ng isang bendahe ng Verbov ay naaangkop.

Sa isang tiyak na halaga ng pag-iingat, sa kaso ng mahinang aktibidad sa paggawa na may unang antas ng pelvic contraction at walang mga oxytotic agent, ang isang estrogen (sa eter) - background ng glucose-bitamina-calcium ay maaaring gamitin muna, na sinusundan ng, pagkatapos ng 1/2-1 na oras, ang karaniwang pagpapasigla ng paggawa (castor oil 30 ml, paglilinis ng enema, quinine 0.08 beses bawat quinine 0.05 g quinine pulbos, hanggang 5 hanggang 5 g quinine minuto). Ang desisyon sa pag-activate ng paggawa sa mga kababaihan na paulit-ulit na nanganak at nanganak ng maraming beses ay dapat gawin lalo na nang mahigpit, na isinasaalang-alang ang pagnipis ng mas mababang bahagi at ang banta ng pagkalagot nito at lamang sa halatang kawalan ng pagkakaiba sa pagitan ng ulo ng ina at pelvis.

Ito ay kinakailangan upang maiwasan ang fetal hypoxia sa panahon ng paggawa. Ang dating mahigpit na konserbatibong expectant na taktika ay napalitan na ng hindi gaanong konserbatibo, upang maiwasan ang pinsala sa katawan ng ina, upang makakuha ng buhay at malusog na bagong panganak na bata. Ang isa sa mga pinaka banayad na paraan ng paghahatid ay isang seksyon ng cesarean. Ang operasyon na ito ay lalo na ipinahiwatig sa kaso ng isang kumbinasyon ng isang anatomical na makitid na pelvis na may hindi tamang pagpasok ng ulo, pati na rin sa mga pelvis na makitid sa pelvic outlet na lukab (kyphotic at hugis ng funnel), sa breech presentation ng fetus, lalo na ang isang malaki at sa primiparous na matatandang kababaihan, sa pagkakaroon ng isang peklat sa matris.