Isang pagkalagot ng matris sa panahon ng panganganak

Ang uterine rupture ay isang paglabag sa integridad ng uterine wall sa anumang bahagi sa panahon ng pagbubuntis o panganganak.

Sa UK, ang uterine rupture ay medyo bihirang komplikasyon (1:1500 births), lalo na kung ikukumpara sa ibang mga bansa (1:100 sa ilang bahagi ng Africa). Ang namamatay sa ina ay 5%, ang namamatay sa pangsanggol ay 30%. Sa UK, humigit-kumulang 70% ng mga rupture ng matris ay dahil sa pagkabigo ng mga peklat mula sa isang nakaraang caesarean section (mga postoperative scars mula sa lower uterine segment incisions ay mas madalas na pumutok kaysa sa mga klasikong corporal incisions). Ang iba pang mga predisposing na kadahilanan ay kinabibilangan ng kumplikadong paggawa sa maraming kababaihan, lalo na sa paggamit ng oxytocin; isang kasaysayan ng cervical surgery; high forceps delivery, internal obstetric version at pelvic extraction.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Mga kadahilanan ng peligro para sa pagkalagot ng matris

Ang grupo ng mga buntis na kababaihan na maaaring makaranas ng uterine rupture sa panahon ng pagbubuntis at panganganak ay kinabibilangan ng:

• mga buntis na kababaihan na may peklat sa matris, pagkatapos ng operasyon sa matris (caesarean section, enucleation ng myomatous nodes na may suturing ng kama, enucleation ng mga node na may coagulation ng kama pagkatapos ng endoscopic intervention, suturing ng uterine wall pagkatapos ng pagbubutas, tubectomy para sa intramural tubal pregnancy);
• mga buntis na kababaihan pagkatapos ng maraming pagpapalaglag, lalo na ang mga kumplikado ng mga nagpapaalab na proseso ng matris;
• maraming mga buntis na kababaihan;
• buntis na may fetus na may malaking timbang sa katawan;
• mga buntis na kababaihan na may pathological insertion ng ulo (frontal, mataas na tuwid);
• mga buntis na kababaihan na may abnormal na posisyon ng pangsanggol (transverse, pahilig);
• mga buntis na kababaihan na may makitid na pelvis;
• mga buntis na kababaihan na may kumbinasyon ng isang makitid na pelvis at isang malaking masa ng pangsanggol;
• mga buntis na kababaihan na inireseta ng mga gamot na nagkontrata sa matris (oxytocin, prostaglandin) dahil sa isang peklat sa matris laban sa background ng mga pagbabago sa morphological sa dingding ng matris at ang buong pantog ng pangsanggol, polyhydramnios, maraming pagbubuntis, nakaraang maraming pagpapalaglag, panganganak;
• mga buntis na kababaihan na may mga anatomical na pagbabago sa cervix dahil sa pagbuo ng mga scars pagkatapos ng diathermocoagulation, cryodestruction, plastic surgery;
• mga buntis na kababaihan na may mga tumor sa matris na humaharang sa paglabas mula sa pelvis. Kung ang mga buntis na may peklat sa matris ay nagkaroon ng natural na panganganak
• kanal ng kapanganakan, isang manu-manong rebisyon ng cavity ng matris para sa integridad nito kaagad pagkatapos na mailabas ang inunan ay sapilitan. Sa panahon ng rebisyon ng matris, ang espesyal na pansin ay binabayaran sa pagsusuri sa kaliwang pader ng matris, kung saan ang mga rupture ay madalas na napalampas sa panahon ng manu-manong pagsusuri sa lukab ng matris.

Mga palatandaan at sintomas ng pagkalagot ng matris

Sa karamihan ng mga kababaihan, ang uterine rupture ay nangyayari sa panahon ng panganganak. Paminsan-minsan lamang ang maaaring mangyari bago manganak (karaniwan ay dahil sa pagkakaiba-iba ng peklat mula sa isang nakaraang cesarean section). Ang ilang mga kababaihan ay nakakaranas ng bahagyang pananakit at lambot sa ibabaw ng matris, habang ang iba ay nakakaranas ng matinding pananakit. Ang intensity ng vaginal bleeding ay nag-iiba din. Maaaring kahit na ito ay bahagyang (kung ang karamihan sa dugo ay inilabas sa lukab ng tiyan). Ang iba pang mga pagpapakita ng uterine rupture ay kinabibilangan ng hindi maipaliwanag na tachycardia at biglaang pag-unlad ng pagkabigla sa ina, pagtigil ng pag-urong ng matris, pagkawala ng nagpapakitang bahagi mula sa pelvis, at pagkabalisa ng pangsanggol. Sa postpartum period, ang uterine rupture ay ipinahiwatig ng matagal o patuloy na pagdurugo sa kabila ng well-contracted uterus, patuloy na pagdurugo sa kabila ng pagtahi ng cervical ruptures; Ang pagkalagot ng matris ay dapat isaalang-alang kung ang ina ay biglang nagkakaroon ng estado ng pagkabigla.

Ang mga klinikal na sintomas ng nalalapit na uterine rupture na may di-proporsyon sa pagitan ng fetus at natal pelvis (clinically contracted pelvis) ay labis na aktibidad ng paggawa, hindi sapat na relaxation ng matris pagkatapos ng contraction, matinding masakit na contraction, pagkabalisa ng babae sa panganganak, persistent pain syndrome sa pagitan ng contractions sa lower segment ng uterus, sakit ng ulo sa panahon ng palpation ng uterus, absence ng fetal na bahagi ng matris, sakit ng ulo sa panahon ng palpation ng matris. mga abnormalidad sa pagpasok at pagtatanghal ng ulo (kabilang ang posterior occipital presentation), wala sa panahon, maagang pagkalagot ng lamad, pagtaas ng anhydrous interval, hindi produktibong malakas na aktibidad na may buo o malapit sa ganap na pagluwang ng uterine os, hindi sinasadyang pagtulak sa background ng mataas na posisyon ng fetal head, edema ng cervix, puki at panlabas na bahagi ng fetus, bukol ng ulo kung saan napupuno ang cervix, puki at panlabas na genitalia, ulo ng bukol na may kahirapan pag-ihi; na may matagal na paggawa - ang hitsura ng dugo sa ihi; isang matris na hugis orasa, pagkasira ng kondisyon ng fetus, madugong paglabas mula sa lukab ng matris, isang positibong sintomas ng Henkel-Wasten.

Ang mga histopathic uterine ruptures ay nailalarawan sa pamamagitan ng kawalan ng malinaw na mga sintomas at isang "tahimik" na kurso. Ang mga klinikal na sintomas ng isang nagbabantang pagkalagot ng matris laban sa background ng mga pagbabago sa morphological sa myometrium (histopathic) ay kinabibilangan ng isang pathological preliminary period, kahinaan ng paggawa, walang epekto mula sa labor stimulation, labis na paggawa pagkatapos ng kahinaan ng mga puwersa ng paggawa bilang tugon sa labor stimulation therapy, posibleng sakit na sindrom, ang hitsura ng pare-pareho ang sakit at lokal na pananakit ng mas mababang bahagi pagkatapos ng mga pag-urong sa lokal na bahagi ng matris. mga contraction na nagmumula sa sacrum, napaaga, maagang pagkalagot ng lamad, mga impeksiyon sa panahon ng panganganak (chorioamnionitis, endomyometritis), intrapartum hypoxia, antenatal fetal death.

Ang mga klinikal na sintomas ng pagkalagot ng matris ay kinabibilangan ng pagtigil ng panganganak, pagbabago sa mga contour at hugis ng matris, sakit na sindrom (sakit ng iba't ibang kalikasan: pananakit, pag-cramping sa ibabang bahagi ng tiyan at sacrum, matalim na sakit na nangyayari sa taas ng pagtulak, laban sa background ng matagal na hindi produktibong pagtulak na may ganap na pagbubukas ng uterine os, na may pagbabago sa sakit sa posisyon ng matris, pagbubuga ng tiyan; sa fundus, na kadalasang sinasamahan ng pagduduwal at pagsusuka). 

Sa panahon ng palpation ng tiyan, ang matalim na pangkalahatang at lokal na sakit ay nabanggit; bloating, matalim na sakit sa panahon ng palpation at pag-aalis ng matris, ang hitsura ng isang matinding masakit na pormasyon sa gilid ng matris o sa itaas ng pubis (hematoma), isang sintomas ng isang naka-block na fundus ng matris, ang kapanganakan ng fetus sa lukab ng tiyan (palpation ng mga bahagi nito sa pamamagitan ng dingding ng tiyan), mga sintomas ng peritoneal na pangangati, panlabas na pangangati, pagdaragdag ng mga sintomas ng peritoneal na pangangati, panlabas na pangangati, shock, intrauterine na pagkamatay ng fetus.

Ang mga sintomas ng uterine rupture, na nasuri sa maagang postpartum period, ay kinabibilangan ng pagdurugo mula sa birth canal, walang mga senyales ng placental separation, matinding pananakit sa lahat ng bahagi ng tiyan, matinding pananakit kapag palpating ang matris, tiyan, pagduduwal, pagsusuka, sintomas ng baradong fundus ng matris, sintomas ng hemorrhagic shock ng iba't ibang antas. Kapag palpating ang rib ng matris, ang mga formations (hematoma) ay tinutukoy. Ang hyperthermia ay sinusunod.

Pag-uuri ng mga rupture ng matris

1. Sa pamamagitan ng pathogenesis:

Kusang pagkalagot ng matris:

• sa kaso ng mga pagbabago sa morphological sa myometrium;
• sa kaso ng mekanikal na sagabal ng kapanganakan ng fetus;
• na may kumbinasyon ng mga pagbabago sa morphological sa myometrium at mekanikal na sagabal sa pagsilang ng fetus. 

Sapilitang pagkalagot ng matris:

• malinis (sa panahon ng vaginal operations upang maihatid ang mga sanggol, panlabas na trauma);
• halo-halong (na may iba't ibang mga kumbinasyon ng gross intervention, morphological pagbabago sa myometrium at mekanikal na sagabal ng kapanganakan ng fetus).

2. Ayon sa klinikal na kurso:

• Panganib ng pagkalagot ng matris.
• Nanganganib na pagkalagot ng matris.
• Ang pagkalagot ng matris na naganap.

3. Sa likas na katangian ng pinsala:

• Hindi kumpletong pagkalagot ng matris (hindi tumagos sa lukab ng tiyan).
• Kumpletong pagkalagot ng matris (tumatagos sa lukab ng tiyan).

4. Sa pamamagitan ng lokalisasyon:

Pagkalagot sa ibabang bahagi ng matris:

• pagkalagot ng anterior wall;
• lateral rupture;
• pagkalagot ng posterior wall;
• paghihiwalay ng matris mula sa vaginal vaults.

Pagkalagot sa katawan ng matris.

• pagkalagot ng anterior wall;
• pagkalagot ng posterior wall.

Pagkalagot ng fundus ng matris.

[ 6 ], [ 7 ]

Mga taktika ng pamamahala para sa pagkalagot ng matris sa panahon ng panganganak

Kung may hinala ng uterine rupture sa panahon ng panganganak, ang isang laparotomy ay dapat isagawa, ang sanggol ay dapat alisin sa pamamagitan ng cesarean section, at ang matris ay dapat na baguhin sa panahon ng operasyong ito.

Ang mga intravenous fluid ay sinimulan para sa ina. Ang pagkabigla ay ginagamot sa pamamagitan ng agarang pagsasalin ng dugo (6 na bag). Ang mga paghahanda ay ginawa para sa laparotomy. Ang desisyon sa uri ng operasyon na isasagawa ay ginawa ng senior obstetrician; kung maliit ang rupture, maaaring isagawa ang suturing (maaaring may sabay-sabay na tubal ligation); kung ang rupture ay may kinalaman sa cervix o puki, maaaring kailanganin ang hysterectomy. Sa panahon ng operasyon, ang espesyal na pangangalaga ay dapat gawin upang makilala ang mga ureter upang hindi tahiin o itali ang mga ito. Ang mga antibiotic na postoperative ay inireseta, halimbawa, ampicillin, 500 mg bawat 6 na oras sa intravenously at netilmicin, 150 mg bawat 12 oras sa intravenously (kung ang pasyente ay walang patolohiya sa bato).

Para sa mga buntis na kababaihan mula sa pangkat ng panganib, sa panahon ng pagsubaybay sa pagbubuntis, ang isang plano sa paghahatid ay binuo (maaaring magbago ito sa panahon ng proseso ng pagsubaybay) at bago ang 38-39 na linggo ng pagbubuntis, ang isang desisyon ay ginawa tungkol sa paraan ng paghahatid (tiyan o sa pamamagitan ng natural na kanal ng kapanganakan).

Sa kaso ng mga pagbabago sa histopathic ng myometrium (peklat sa matris), ang mga kababaihan na walang parehong mga indikasyon para sa unang seksyon ng caesarean ay maaaring manganak sa pamamagitan ng natural na kanal ng kapanganakan; kasaysayan ng isang seksyon ng caesarean, ang nakaraang seksyon ng caesarean ay ginanap sa mas mababang bahagi ng matris, ang mga nakaraang kapanganakan ay sa pamamagitan ng natural na kanal ng kapanganakan; normal na occipital presentation ng fetus; sa palpation sa pamamagitan ng anterior vaginal fornix, ang lugar ng lower segment ay pare-pareho at walang sakit; sa panahon ng ultrasound, ang mas mababang segment ay may hugis-V at isang kapal na higit sa 4 mm, ang echo conductivity ay pareho sa iba pang mga lugar ng myometrium; may posibilidad ng agarang paghahatid ng operasyon sa kaso ng mga komplikasyon, posible ang pagsubaybay sa paggawa; ang pahintulot para sa paghahatid sa pamamagitan ng natural na kanal ng kapanganakan ay nakuha.

Sa ganitong mga kaso, ang panganganak ay isinasagawa sa ilalim ng maingat na pagmamasid sa kondisyon ng babae sa panganganak (mga sintomas ng isang nagbabantang pagkalagot na may mga pagbabago sa histopathic sa myometrium).

Sa mga kababaihan na may anatomical at functional inferiority ng uterine scar, ang paghahatid ay isinasagawa sa pamamagitan ng cesarean section sa 40 na linggo na may mature na birth canal.

Ang mga sintomas ng anatomical at functional inferiority ng peklat ay kinabibilangan ng: sakit sa lower segment, sakit sa panahon ng palpation ng lower segment sa pamamagitan ng anterior vaginal fornix, heterogeneity nito sa panahon ng ultrasound (kapal ng lower segment ay mas mababa sa 4 mm, iba't ibang sound conductivity at kapal, hugis lobo). 

Ang mga buntis na kababaihan na nasa panganib ng pagkalagot ng matris sa panahon ng panganganak ay malapit na sinusubaybayan para sa pag-unlad ng panganganak at ang kondisyon ng fetus. Kung sakaling magkaroon ng mga komplikasyon, ang mga taktika ng pamamahala sa paggawa ay binago pabor sa paghahatid ng operasyon.

Kung may mga palatandaan ng isang nagbabantang pagkalagot ng matris, kinakailangan na ihinto ang panganganak (tocolytics, narcotic o non-narcotic analgesics), dalhin ang buntis sa operating room, at agad na kumpletuhin ang panganganak sa pamamagitan ng operasyon (posible ang paghahatid sa pamamagitan ng natural na kanal ng kapanganakan kung ang fetus ay ipinakita sa eroplano ng makitid na bahagi o lumabas mula sa maliit na pelvis).

Ang isang espesyal na tampok ng cesarean section sa mga ganitong kaso ay ang pag-alis ng matris mula sa pelvic cavity para sa isang detalyadong inspeksyon ng integridad ng mga pader nito.

Ang paggamot sa isang uterine rupture na naganap ay binubuo ng mga sumusunod: ang babaeng nasa panganganak ay agad na dinadala sa operating room; kung ang kondisyon ng babae ay napakalubha, ang operating room ay naka-set up sa delivery room; Ang anti-shock therapy ay agarang pinangangasiwaan sa pagpapakilos ng mga sentral na ugat, ang laparotomy at interbensyon na sapat sa pinsala ay isinasagawa. Ang mga pelvic organ at cavity ng tiyan ay sinusuri, ang lukab ng tiyan ay pinatuyo, ang infusion-transfusion therapy ay ibinigay na sapat sa dami ng pagkawala ng dugo, at ang mga hemocoagulation disorder ay naitama.

Ang surgical intervention ay ginagawa sa sumusunod na volume: suturing of the rupture, supravaginal amputation o extirpation ng uterus na mayroon o wala ang fallopian tubes. Ang dami ng interbensyon ay depende sa laki at lokasyon ng pagkalagot, mga palatandaan ng impeksiyon, tagal ng panahon pagkatapos ng pagkalagot, antas ng pagkawala ng dugo, kondisyon ng babae.

Ang mga indikasyon para sa pag-opera na nagpapanatili ng organ ay hindi kumpletong pagkalagot ng matris, maliit na kumpletong pagkalagot, linear rupture na may malinaw na mga gilid, kawalan ng mga palatandaan ng impeksiyon, maikling anhydrous interval, napanatili ang contractile function ng matris.

Ang mga indikasyon para sa supravaginal amputation ng matris ay mga sariwang ruptures ng katawan nito na may hindi pantay na durog na mga gilid, katamtamang pagkawala ng dugo nang walang mga palatandaan ng DIC syndrome at impeksiyon.

Ang extirpation ng matris ay isinasagawa sa pagkakaroon ng pagkalagot ng katawan o mas mababang bahagi nito na kumalat sa cervix na may durog na mga gilid, trauma sa vascular bundle, pagkalagot ng cervix na may paglipat sa katawan nito, at gayundin sa kaso ng imposibilidad na matukoy ang mas mababang anggulo ng sugat.

Sa mga kaso ng chorioamnionitis, endometritis, at pagkakaroon ng malalang impeksiyon, ang extirpation ng matris kasama ang mga fallopian tubes ay isinasagawa.

Sa lahat ng kaso ng surgical treatment para sa uterine rupture o sa panahon ng cesarean section para sa threatened uterine rupture, ang drainage ng abdominal cavity ay isinasagawa. Sa pagtatapos ng operasyon, ang rebisyon ng pantog, bituka, at ureter ay sapilitan.

Kung ang isang pinsala sa pantog ay pinaghihinalaang, 200 ML ng isang solusyon na may kulay na may isang contrast agent ay iniksyon sa pantog upang matukoy kung ito ay pumasok sa sugat, na sinusubaybayan ang dami ng solusyon na inalis mula dito (na may buo na pantog - 200 ml).

Kung pinaghihinalaan ang pinsala sa ureter, ang methylene blue ay ibinibigay sa intravenously at ang daloy nito sa lukab ng tiyan o pantog ay sinusubaybayan gamit ang cystoscopy.

Sa kaso ng napakalaking pagkawala ng dugo, ang ligation ng panloob na iliac arteries ay ginaganap. Sa kaso ng malaking trauma at makabuluhang pagkawala ng dugo, ang ligation ng panloob na iliac arteries ay isinasagawa bago ang pangunahing bahagi ng operasyon.

Sa kawalan ng isang nakaranasang espesyalista na maaaring magsagawa ng ligation ng panloob na iliac arteries, at ang oras na kinakailangan para dito, ang operasyon ay nagsisimula sa pag-clamping sa mga pangunahing sisidlan sa gilid ng matris.

Ang pagpapatuyo ng lukab ng tiyan ay isinasagawa sa pamamagitan ng isang pagbubukas sa posterior fornix ng matris pagkatapos ng pag-alis nito at sa pamamagitan ng mga counter-opening sa antas ng mga buto ng iliac, kapag nabuo ang mga retroperitoneal hematomas, at ang peritoneum sa itaas ng mga ito ay hindi sutured.

Sa postoperative period, ang anti-shock, infusion-transfusion, antibacterial therapy at pag-iwas sa mga komplikasyon ng thromboembolic ay isinasagawa.