Paglabag sa sistema ng hemostasis at pagkakuha ng pagbubuntis

Ang estado ng hemostatic system ay tumutukoy sa kurso at kinalabasan ng pagbubuntis para sa ina at sanggol. Sa mga nakalipas na taon ay nagkaroon ng isang mumunti bilang ng mga publisher, na nagpapahiwatig ang mahalagang papel na ginagampanan ng thrombophilic komplikasyon habitual pagkalaglag, pangsanggol kamatayan, placental paghihiwalay, sa pagbuo ng sakit sa puso at dugo, intrauterine paglago pagpaparahan.

Ang mga pangunahing mekanismo ng hemostasis

Ang sistema ng hemostasis o ang sistema ng regulasyon ng pinagsama-samang kalagayan ng dugo (PACK) ay tinatawag na isang biological system na nagsisiguro sa regulasyon ng pagsasama-sama ng estado ng dugo at pagpapanatili ng kinakailangang hemostatic potensyal para sa organismo. Ang sistema ng PACK ay mosaic, i.e. Ang potensyal na haemostatic sa iba't ibang bahagi ng daloy ng dugo ay hindi pareho. Ang estado na ito ay normal para sa functional system. Kabilang sa sistema ng regulasyon ng pinagsama-samang kalagayan ng dugo:

• sentral na organo ng sistema - utak ng buto, atay, pali;
• peripheral formations - mast cells, endometrium at iba pang mga layer ng vascular wall, mga selula ng dugo;
• lokal na regulasyon system - autonomic nervous system, subcortical structures.

Ang hemostasis system ay kinokontrol ng mga komplikadong neurohumoral na mga mekanismo. Ang mga mekanismo na ito ay lumilikha ng mga kundisyon kung saan ang proseso ng pamumuo ng lokal na simula, na kinakailangan para sa paghinto ng dumudugo, ay hindi pumasa sa panahon ng normal na paggana ng sistema sa proseso ng pangkalahatang intravascular coagulation.

Mayroong apat na pangunahing mga link sa sistema ng hemostasis:

1. Vascular-platelet link;
2. Prokoagulyantı;
3. Fibrinolytic unit;
4. Link ng inhibitors ng dugo clotting.

Vascular-platelet link

Ang vascular-platelet link ng hemostatic system ay madalas na tinutukoy bilang pangunahing hemostasis. Ang endothelium ng mga vessel ng dugo ay may mahalagang papel sa pagpapanatili ng pinagsamang estado ng nagpapalipat ng dugo. Ito ay dahil sa mga sumusunod na tampok:

1. ang kakayahang bumuo at lumabas sa dugo ng isang malakas na platelet aggregation inhibitor - prostacyclin (arachidonic acid metabolite);
2. ang produksyon ng tissue activator fibrinolysis;
3. kawalan ng kakayahang makipag-ugnay sa activation ng blood coagulation system;
4. ang paglikha ng potensyal na anticoagulant sa hangganan ng dugo / tissue sa pamamagitan ng pag-aayos ng heparin-antithrombin III complex sa endothelium;
5. ang kakayahang alisin ang mga activate clotting factor mula sa bloodstream.

Paglahok ng platelets sa hemostasis ay natutukoy sa pamamagitan ng kanilang kakayahan upang sumunod sa mga site ng endothelial pinsala, ang proseso ng kanilang pagsasama-sama at ang pagbuo ng isang pangunahing platelet pagsasama-plug, pati na rin ang kanilang kakayahan upang mapanatili ang vascular pasma pamamagitan ng pagtatago ng mga vasoactive sangkap -. Epinephrine, norepinephrine, serotonin, ADP, atbp, at din bumuo, maipon at mag-ipon ng mga sangkap na nagsusulong ng pagdirikit at pagsasama-sama.

Sa gayon, maraming mga pag-aaral ang napagpasyahan na ang pangunahing hemostasis ay pangunahin sa pamamagitan ng mga platelet, sa halip na sa pamamagitan ng dugo clotting. Ang nangungunang papel na ginagampanan sa pagsasakatuparan ng pangunahing hemostasis ay pag-aari ng malagkit na pag-andar ng mga platelet.

Pagdirikit - pagdirikit ng platelets sa nasira bahagi vascular pader, kkollagenovym fibers ng vascular pader na mikrofibrinu at elastin. Ang mga pangunahing cofactors plasma ng proseso ay kaltsyum ions at protina na-synthesize sa endothelium - von Willebrand Factor at platelet lamad glycoprotein. Ang physiological layunin ng pagdirikit ay upang isara ang depekto ng vascular wall. Nang sabay-sabay na may adhesion, nalikom ang mga pagsasama ng platelet. Kaya platelets hindi lamang nakadikit sa bawat isa, ngunit din sumunod sa mga adhered platelets, at dahil doon na bumubuo ng isang hemostatic plug. Sa platelet pagdirikit at pagsasama-sama proseso sekrektiruyutsya aktibong granules na naglalaman ng sangkap na mapahusay ang proseso ng pagsasama-sama at bumubuo ng kanyang second wave. Reaksyon release ng platelet kadahilanan -. ADP, epinephrine, norepinephrine, serotonin, antigeparinovogo kadahilanan, beta-thromboglobulin, atbp Mamaya secreted granules na naglalaman ng lysosomal enzymes (ang release reaksyon II). Yield adrenaline, noradrenaline at serotonin hindi lamang Pinahuhusay pagsasama-sama, ngunit din nag-aambag sa ang pangalawang pasma ng vessels ng dugo na kung saan ay sinamahan ng fixation maaasahang platelet pagsasama-plug sa mga site ng vascular pinsala. Ang pakikipag-ugnayan ng platelet at plasma kadahilanan ng hemostasis zone nabuo thrombin, na hindi lamang enhances platelet pagsasama-sama, ngunit din ng isang stimulator ng pamumuo ng dugo nabuo sa form fibrin kaunting dugong namuo, na kung saan ay nagiging isang siksik at tinatablan sa plasma at patis ng gatas, ay ang kanyang pagbawi.

Sa isang malaking lawak, ang mekanismo ng platelet aggregation ay naging malinaw pagkatapos ng pagtuklas ng mga prostaglandin sa mga platelet at sa vascular wall. Iba-iba ang mga aggregating agent na phospholipase Al, na nagiging sanhi ng cleavage mula sa phospholipids ng arachidonic acid, isang potent aggregating agent. Sa ilalim ng impluwensiya ng prostaglandin synthetase, ang mga cyclic endoperoxide ng prostaglandin ay nabuo, na pinasisigla ang platelet fibrillation at may malakas na pinagsasama-sama na epekto. Sa ilalim ng impluwensiya ng thromboxane synthetase sa thrombocytes, ang thromboxane A1 ay sinulat. Ang huli ay nagtataguyod ng transportasyon ng Ca ²⁺ sa platelet, na humahantong sa pagbuo ng ADP - ang pangunahing endogenous aggregation stimulator. Ang antas ng cAMP-universal biological transporter ay kinokontrol ng adenylate cyclase, na catalyzes ang reaksyon ng ATP-kampo.

Ang isang katulad na proseso ay nangyayari sa vascular endothelium - sa ilalim ng impluwensya ng prostaglandin synthetase mula sa arachidonic acid, ang prostaglandin endoperoxides ay nabuo. Dagdag dito, sa ilalim ng impluwensiya ng prostacyclin synthase, ang prostacyclin (prostaglandin L) ay nabuo, na may isang malakas na disaggregating effect at nagpapatakbo ng adenylate cyclase.

Kaya, ang tinatawag na. Thromboxane - prostacyclin balance ay isa sa mga pangunahing regulators ng estado ng vascular wall tone at platelet aggregation.

Procoagulant hemostasis

Sa proseso ng dugo clotting, ang mga compounds na nakapaloob sa plasma (procoagulants) makilahok. Ito ay isang kumplikadong multi-yugto enzyme proseso, na maaaring kondisyon nahahati sa 3 yugto.

• Stage I - isang komplikadong reaksyon na humahantong sa pagbuo ng prothrombin ng aktibong komplikadong o prothrombinase. Ang komposisyon ng complex ay kinabibilangan ng factor X, ang ikatlong kadahilanan ng platelets (phospholipid), V factor at ions ng Ca ²⁺. Ito ang pinakamahirap at mahabang yugto.
• II yugto - sa ilalim ng impluwensiya ng prothrombinase prothrombin ay dumadaan sa thrombin.
• III yugto - sa ilalim ng impluwensiya ng thrombin fibrinogen ay dumadaan sa fibrin.

Ang pangunahing punto sa pagbuo ng prothrombinase ay ang activation ng X factor ng pagbuo ng dugo, na maaaring magawa sa pamamagitan ng dalawang pangunahing mekanismo ng pag-trigger sa proseso ng clotting, panlabas at panloob.

Sa pamamagitan ng isang panlabas na mekanismo, ang clotting ay stimulated sa pamamagitan ng paglunok ng tromboplasmin tissue (III o phospholipid-apoprotein III complex) sa plasma. Ang mekanismong ito ay tinutukoy ng isang pagsubok ng oras ng prothrombin (PT).

Gamit ang panloob na mekanismo, ang pagpapangkat ay natupad nang walang paglahok ng tromboplastin tissue. Nagti-trigger factor sa ganitong paraan ay ang pag-activate ng pagkakulta kadahilanan X. Activation ng mga kadahilanan X ay maaaring mangyari sa pamamagitan ng contact na may collagen vascular pader ay nasira o naiimpluwensyahan sa pamamagitan ng enzyme kallikrein, plasmin o iba pang mga proteases.

Parehong may panlabas at panloob na mga pathway ng pagkakalbato, ang pakikipag-ugnayan at pag-activate ng mga kadahilanan ay isinasagawa sa mga membrane ng phospholipid, kung saan ang mga factor ng protina sa pag-iipon ay naayos sa tulong ng Ca ions.

Nomenclature ng plasma clotting factors:

• I-fibrinogen;
• II - prothrombin;
• III - tromboplastin tissue;
• IV - kaltsyum;
• V - accelerating factor;
• VI - factor V activator;
• VII - proconvertin;
• VIII - anti-hemophilic globulin A;
• IX - anti-hemophilic factor B (kadahilanan ng Pasko);
• X - prothrombinase;
• XI - plasma precursor ng thromboplastin;
• XII - Hageman factor;
• XIII - fibrinase.

Ang panlabas at panloob na mekanismo ng pag-activate ng sistema ng pagbuo ng dugo ay hindi nakahiwalay sa bawat isa. Ang pagsasama ng "tulay" sa pagitan ng mga ito ay nagsisilbi bilang diagnostic sign kapag kinikilala ang intravascular activation ng clotting system. Kapag pinag-aaralan ang mga resulta ng pangunahing mga pagsubok ng pagpapamuop, ang mga sumusunod ay dapat isaalang-alang:

1. Ng mga plasma na kadahilanan ng pamumuo, ang tanging factor VII ay nakikilahok sa panlabas na mekanismo ng pamumuo, at sa kakulangan nito, ang haba ng prothrombin lamang ang nagpapalawak.
2. Kadahilanan XII, IX, XI, VIII at prekallikrein ay kasangkot lamang sa mga panloob na mekanismo ng pag-activate, at samakatuwid ay kapag ang deficit ay sira at autokoagulyatsionny APTT pagsubok, samantalang ang prothrombin oras ay nanatiling normal.
3. Sa kakulangan ng mga kadahilanan X, V, II, ako kung saan ang parehong mga clotting mekanismo ay sarado, ang patolohiya ay ipinahayag sa lahat ng mga pagsubok na nakalista.

Bilang karagdagan sa mga panlabas at panloob na mekanismo ng hemocoagulation, may mga karagdagang kalabisan na mga ruta sa pag-activate sa katawan, na kasama sa "kinakailangan". Ang pinakamahalagang paraan ay macrophagal - isang monocytic na mekanismo ng hemocoagulation. Kapag inaktibo ng endotoxins o iba pang mga nakakahawang antigens, ang mga selula ay nagsisimulang mag-ipon ng higit na tromboplastin ng tisyu.

Endogenous coagulation inhibitors

Upang mapanatili ang dugo sa likidong estado at upang limitahan ang proseso ng trombosis, kinakailangan ang physiological anticoagulants. Alam na ngayon na ang natural na mga anticoagulant ay kumakatawan sa isang malaking grupo ng mga compound na kumikilos sa iba't ibang mga yugto ng proseso ng hemostasis. Bukod dito, maraming mga anticoagulants nang sabay-sabay na nakakaapekto fibrinogenesis, henerasyon ng kallikrein-kinin system, umakma sistema.

Natural anticoagulants ay nahahati sa pangunahin, patuloy na naroroon sa plasma at ang nabuo elemento ng dugo at kumikilos nang hiwalay sa pagbuo o pagpapawalang bisa ng isang namuong dugo, at pangalawang, na lumabas dahil sa proseso ng pamumuo ng dugo at fibrinolysis, dahil sa proteolytic pagkilos ng enzyme sa substrate. Hanggang sa 75% ng natural na potensyal na anticoagulant ay maiuugnay sa antithrombin III (AT III). Antithrombin III ay magagawang upang harangan ang parehong mga prothrombinase mga panlabas at panloob na mekanismo, dahil, bilang isang inhibitor ng factor XII a, Xia, IX a, VIII a, kallikrein, Isang III binds plasmin. Ang aktibidad ng antithrombin III ay nagdaragdag ng higit sa 100 beses kapag nabuo ang mga complex na may heparin. Ang Heparin ay hindi nauugnay sa antithrombin III anticoagulant. Sa pamamagitan ng pagbabawas ng antas ng antithrombin III ay nangyayari mabigat thrombophilic estado characterized ng pabalik-balik na trombosis, baga embolism, infarctions. Sa pamamagitan ng pagbabawas ng antithrombin III ibaba 30% ng mga pasyente ay namamatay mula thromboembolism, heparin at walang epekto sa kanilang dugo anticoagulant aksyon. Ang kakulangan ng antithrombin III ay bumubuo ng heparin-resistance.

Ang likas na anticoagulants ay kinabibilangan ng protina C, protina S, alpha2-macroglobulin.

Ang protina C ay isang proenzyme, na aktibo ng thrombin at factor Xa. Ang mga nalikom sa activation na may kumbinasyon sa phospholipid at kaltsyum. Ang proseso ay pinahusay na sa ilalim ng impluwensiya ng thrombomodulin at protina S, na weakens ang kakayahan ng thrombin-activate kadahilanan VIII at V. Kapag protina C kakulangan minarkahan ugali upang trombosis, na kung saan ay na-obserbahan sa talamak DIC, respiratory syndrome pagkabalisa, at iba pa.

Sa proseso ng pamumuo ng dugo at fibrinolysis, ang pangalawang, natural na anticoagulants ay nabuo bilang resulta ng karagdagang enzymatic marawal na kalagayan ng clotting kadahilanan.

Pathological anticoagulants ay absent sa dugo sa normal na mga kondisyon, ngunit lumilitaw sa iba't ibang mga immune disorder, ang mga ito isama ang antibodies sa pagkakulta kadahilanan, karamihan sa mga kadahilanan VIII at V (madalas na nagaganap pagkatapos ng panganganak, at napakalaking pagsasalin ng dugo at immune complexes - lupus anticoagulant, antithrombin V) .

Fibrinolytic system

Ang fibrinolytic system ay binubuo ng plasminogen at mga activator nito at mga inhibitor.

Ang mga activator ng Plasminogen ay isang grupo ng mga kadahilanan na nag-convert ng plasminogen sa plasmin. Kabilang dito ang mga sangkap tulad ng kakurokinase, bacterial enzymes. Ang aktibong plasmin ay mabilis na hinarangan ng antiplasmin at inalis mula sa daluyan ng dugo. Ang activation ng fibrinolysis, pati na rin ang activation ng blood coagulation, ay isinasagawa parehong kasama ang mga panlabas at panloob na mga pathway.

Ang panloob na paraan ng pag-activate ng fibrinolysis ay dahil sa parehong mga kadahilanan tulad ng clotting ng dugo, ibig sabihin. Mga salik XIIa o XIII na may kallikrein at kininogen. Ang panlabas na landas ng pagsasaaktibo ay isinagawa ng mga activator ng tissue-type na isinama sa endothelium. Ang mga activator ng uri ng tissue ay matatagpuan sa maraming mga tisyu at likido sa katawan, mga selula ng dugo. Inhibited fibrinolysis alpha2-antiplasmin globulin alfa2- macroglobulin, antitrypsin et al. Plasmin sistema iniangkop upang lysis ng fibrin clots (thrombi) at natutunaw fibrin monomer complex (SFMC). At lamang sa labis na pag-activate nito ay may lysis ng fibrin, fibrinogen at iba pang mga protina. Aktibong plasmin ay pare-pareho cleavage ng fibrinogen / fibrin upang bumuo ng kanilang mga produkto marawal na kalagayan (FDP), ang pagkakaroon ng na kung saan ay nagpapahiwatig ng pag-activate ng fibrinolysis.

Bilang isang patakaran, sa karamihan ng mga klinikal na kaso, ang activation ng fibrinolysis ay pangalawang at nauugnay sa disseminated intravascular coagulation.

Sa proseso ng pagkabuo at fibrinolysis nagaganap secondary, natural anticoagulants - FDP basura at iba pang pagkakulta kadahilanan - biologically aktibo, na gumaganap bilang anticoagulants at antiplatelet ahente.

Sa kasalukuyan, ang mga immune thrombophilic complications at hereditary hemostasis defects ay nakikilala.

Sistema ng hemostasis sa pagbubuntis

Ito ay nangingibabaw sa view, ayon sa kung saan sa katawan ng isang buntis na babae ay tiyak na mga kondisyon para sa pag-unlad ng disseminated intravascular pagkakulta syndrome. Nagreresulta ito sa isang pagtaas sa mga karaniwang koagyulent potensyal (kabuuang aktibidad ng clotting kadahilanan), pagpapabuti ng functional aktibidad ng platelets na may ilang mga pagbawas sa kanilang mga numero, pagbabawas ng fibrinolytic aktibidad ng pagtaas PDF, pagbabawas ng aktibidad ng antithrombin III sa isang tiyak na pagbabawas ng mga nilalaman nito. Ang mga katangian ay nauukol na bayad-agpang kalikasan at ay kinakailangan para sa normal na pagbuo fetoplacental at upang malimitahan ng pagkawala ng dugo sa panahon ng paggawa. Ang activation ng hemostatic system ng isang malaking papel na ginampanan ng mga pagbabago sa pangkalahatang hemodynamics sa mga buntis na kababaihan. Para sa mga normal na paggana ng placental sistema ilalim ng mataas na pagkakulta potensyal ng dugo dumating sa play nauukol na bayad-agpang mekanismo: ang pagtaas ng bilang ng mga terminal villi ng mga maliliit na kalibreng at paligid lokasyon hyperplasia capillaries, pagbabawas ng placental barrier kapal paggawa ng malabnaw syncytium formation sintsitiokapillyarnyh membranes syncytial buhol.

Ang mga katangian ng paggana ng hemostatic system ay nauugnay sa ilang mga pagbabago sa sistema ng spiral arteries ng matris. Ito - panghihimasok ng mga cell trophoblast sa pader ng spiral arteries, pagpapalit panloob na nababanat lamad at panloob na media makapal na fibrin, paglabag ng ang integridad ng endothelium at pagtatalop ng collagen subendothelial istruktura. Sa prosesong ito, ang pag-unlad ng intervillian space na may mga likas na morpolohiya at hemodynamic na tampok nito ay mahalaga din.

Ang mga katangian ng sistema ng hemostasis sa isang physiologically occurring na pagbubuntis ay natutukoy sa pamamagitan ng pagbubuo ng uterine-placental circulatory system.

Ang antas ng mga platelet sa di-komplikadong pagbubuntis ay halos hindi nagbabago, bagaman may mga pag-aaral kung saan may pagbaba sa bilang ng platelet. Sa pagbaba ng bilang ng platelet sa ibaba 150,000 / ml, kinakailangan ang mga pag-aaral upang makilala ang mga sanhi ng thrombocytopenia.

Sa pagbubuntis, mayroong isang pagtaas sa mga potensyal na coagulant, ang katawan ay naghahanda para sa posibleng dumudugo sa panahon ng panganganak. Ang isang pagtaas sa lahat ng mga clotting factor ay nabanggit sa pagbubukod ng factor XI at XIII.

Ang pagtaas sa antas ng fibrinogen ay nagsisimula mula sa ika-3 buwan ng pagbubuntis at sa kabila ng pagtaas sa dami ng circulating plasma, ang antas ng fibrinogen sa dulo ng pagbubuntis ay nagdaragdag ng hindi bababa sa dalawang beses kumpara sa di-buntis na estado.

Ang aktibidad ng factor VIII (vWF) din ay nagdaragdag, hindi lamang sa mga malusog na kababaihan, kundi pati na rin sa mga pasyente na hemophilia conductors at mga may sakit na Willebrand. Dapat itong isipin na may banayad at katamtaman na antas ng sakit na ito, ang antas ng kadahilanan na ito ay maaaring halos normal. Sa kaibahan sa pangkalahatang pagtaas ng mga clotting factor, ang isang bahagyang pagbaba sa XI factor sa dulo ng pagbubuntis at isang mas minamarka pagbaba sa XIII factor (fibrin-stabilizing kadahilanan) ay nabanggit sa pagbubuntis. Ang physiological role ng mga pagbabagong ito ay hindi pa malinaw.

Ang pagtaas ng potensyal ng dugo ay tumaas kahit na ang antas ng antithrombin III ay bumababa, ang protina C ay tumataas sa pangunahin sa puerperium, at ang protinang S ay ibinaba sa panahon ng pagbubuntis at makabuluhang nabawasan pagkatapos ng paghahatid.

Sa pagbubuntis, nabawasan ang fibrinolysis sa pagtatapos ng pagbubuntis at sa panahon ng panganganak. Sa unang bahagi ng postpartum period, ang fibrinolysis activity ay bumalik sa normal. Tungkol sa presensya ng PDF sa daloy ng dugo, may magkasalungat na data sa literatura. Ayon sa mga resulta ng pag-aaral, nagkaroon ng bahagyang pagtaas sa PDP sa mga huling buwan ng pagbubuntis. Ayon sa data ng pananaliksik, sa walang komplikadong pagbubuntis, ang pagtaas sa nilalaman ng mga produkto ng pagkasira ay hindi napansin hanggang sa pagsisimula ng paggawa. Ayon sa J. Rand et al. (1991), ang antas ng ilang mga fragment ng mga produkto ng degradation ng fibrin ay nagdaragdag mula sa 16 na linggo ng pagbubuntis at umabot sa isang talampas sa 36-40 na linggo. Gayunpaman, ang isang makabuluhang pagtaas sa PDP sa panahon ng pagbubuntis ay malamang na isang salamin ng fibrinolytic na proseso dahil sa pag-activate ng intravascular coagulation.

Baguhin ang sistema ng hemostasis sa mga buntis na kababaihan na may antiphospholipid syndrome

Ang mga parameter ng hemostatic system sa mga buntis na kababaihan na may antiphospholipid syndrome ay may pagkakaiba mula sa mga babaeng may physiological pregnancy. Mula sa simula ng pagbubuntis, ang karamihan sa mga pasyente ay nagkaroon ng mga pagbabago sa bilang ng platelet ng hemostasis. Ang pagsasama-sama ng mga platelet na may pagpapasigla ng ADP ay 55-33% na mas mataas kaysa sa physiological course ng pagbubuntis. Ang tendensya upang madagdagan ang pagsasama-sama ay pinapanatili laban sa background ng antiplatelet therapy.

Ang pagsasama-sama ng mga platelet sa ilalim ng pagkilos ng collagen ay 1.8 beses na mas mataas kaysa sa physiological course ng pagbubuntis. Ang pagsasama-sama ng thrombocytes sa ilalim ng impluwensiya ng adrenaline ay 39% mas mataas kaysa sa control group. Kung sa ilalim ng impluwensiya ng therapy ay nabigo upang mabawasan ang mga numero, tulad ng paulit-ulit hyperactivity ng platelets ay ang batayan para sa pagtaas ng dosis ng antiplatelet ahente o destination iba pang mga antiplatelet ahente. Ang mga parameter ng ristomycin - ang pagsasama sa gitna ng unang tatlong buwan ay nananatili sa loob ng pamantayan. Pag-aaral ay pinapakita na maagang pagbubuntis sa mga pasyente na may APS ay may isang nadagdagan platelet tugon sa ang mga epekto ng biological inducers kinilala higit sa lahat sa mga pagsubok ng platelet pagsasama-functional aktibidad, tulad ng pagsasama-sama sa ilalim ng impluwensiya ng ADP 1x10 ³ M at 1x10 ⁵ M arachidonic acid.

Kapag pinahahalagahan ang kalidad katangian ng ang uri agregatogramm sa anumang pagmamasid mapapansin walang disaggregation (reversible pagsasama-sama) kapag nailantad sa kahit mahina pampasigla ADP 1 x10 ⁷ M. Ito ay ipinahiwatig sa pamamagitan ng mga pagbabago sa mga profile ng curves sa direksyon ng tinatawag na "hindi tipiko" hyperfunctional agregatogramm.

Indicators plasma hemostasis in ko trimester din nagbago kumpara sa control: nagkaroon ng isang makabuluhang acceleration ng AVR, upang tromboelastogramma pinaikling index r + k, makabuluhang mas mataas ang istruktura katangian ng fibrin namuong - ITP.

Kaya, buntis APS trimester ko na ipinahiwatig moderate hypercoagulation sa plasma link ng hemostasis, ang pagbuo bago hypercoagulation nauugnay sa paglalapat hemostasis sa physiological pagbubuntis. Ang mga pagbabagong ito, na tumutukoy sa hyperactivity ng hemostasis bilang isang kabuuan sa unang tatlong buwan ng pagbubuntis, ay hindi itinuturing na pathological activation ng intravascular thrombus formation. Napakabihirang sa panahon ng pagbubuntis, napagmasdan namin ang hitsura ng mga marker ng DIC - mga produkto ng degradation ng fibrin at fibrinogen (PDF). Ang nilalaman ng PDF sa unang tatlong buwan ay hindi lalampas sa 2x10 g / l. Ito ang batayan para sa pagsusuri ng hyperactivity ng platelet at plasma link ng hemostasis, dahil ang hypercoagulation at ang background para sa pag-unlad ng ICE ay hindi angkop para sa panahon ng pagbubuntis.

Sa II trimester ng pagbubuntis, sa kabila ng therapy, nabago ang mga pagbabago sa link na plasma ng hemostasis. Ipinahayag na ang APTTV ay 10% at ABD ay 5% na mas maikli kaysa sa physiological pregnancy. Ang mga datos na ito ay nagpapahiwatig ng pagtaas ng hypercoagulation. Ang parehong kalakaran ay nabanggit sa thrombotic-elastogram: ang mga tagapagpahiwatig ng chronometric coagulation r + k, ang mga parameter ng Ma at ang halaga ng ITP ay mas mataas kaysa sa physiological pregnancy.

Ang platelet hemostasis sinusunod kahalagahang pang-istatistika pagtaas sa pagsasama-sama at ang isang pagtaas hyperfunctional uri ng curves ilalim ng impluwensiya ng mahinang pampalakas-loob, na nagpapahiwatig persistent hyperactivity ng platelets sa mga buntis na kababaihan na may APS, lumalaban sa therapy.

Sa ikatlong trimester ng pagbubuntis, ang parehong pagkahilig patungo sa isang pagtaas sa phenomena ng hypercoagulability ay nabanggit, sa kabila ng patuloy na therapy. Ang mga indeks ng fibrinogen concentration, ABP at APTT, ay nagpapahiwatig ng pagbuo ng hypercoagulation. Kahit na dahil sa malaking kontrol ng hemostasiograms, ang mga therapeutic na panukala ay namamahala upang mapanatili ang hypercoagulation sa loob ng mga limitasyon na malapit sa mga parameter ng physiological.

Given na ang pangunahing, natural dugo clotting inhibitors isini-sintesis ng vascular pader, kabilang ang mga daluyan ng dugo ng inunan, ng mahusay na interes upang matantya ang kabuuang aktibidad ng plasminogen activator inhibitor (PAI) sa paglala ng pagbubuntis sa mga kababaihan na may antiphospholipid syndrome. Natupad sa kurso ng pagbubuntis pagpapasiya ng IAP ay pinapakita na mga buntis na kababaihan na may antiphospholipid syndrome walang pagtaas sa ang pag-block pagkilos ng PAI 1 at 2 placental PAI.

Pag-maximize ang plasminogen activator inhibitor sa mga indibidwal na pagmamasid ay 9.2-9.7 units / ml (normal figure ay 0,3-3,5 IU / ml) sa background ng relatibong mataas na aktibidad at plasminogen nilalaman - fibrinolytic main substrate (112 -115% at 15.3-16.3 g / l, na may pamantayan ng 75-150% at 8 g / l ayon sa pagkakabanggit). Maagang palatandaan ng pathological aktibidad ng hemostatic system (thrombinemia) sa antas ng trimester ko hindi aktibo complex, antithrombin III (mandala ng puntas) ay minarkahan lamang sa ang yunit observation, na kung saan Kinukumpirma ang aktwal na intravascular henerasyon ng procoagulant aktibidad.

Ang mga pagsisiyasat ng mga bahagi ng mga anticoagulant na mekanismo ng sistema ng hemostasis ay naging posible na magtatag ng isang malaking pagkakaiba-iba sa nilalaman ng protina C (PRC), sa karamihan ng mga kaso ang pagbaba sa antas nito ay hindi nakasalalay sa edad ng gestational. Ang pinakamataas na aktibidad ng PRC ay hindi lumampas sa 97%, sa karamihan ng mga kaso ito ay 53-78% (norm 70-140%).

Indibidwal na pag-aaral ng nilalaman ng plasminogen activator inhibitor II trimester nagsiwalat ng isang dramatic na pagtaas sa plasminogen activator inhibitor at 75 U / ML lamang sa isang kaso, ang pagtaas ay isang kumbinasyon ng plasminogen activator inhibitor na may malubhang patolohiya ng AT III, sa aktibidad ng 45.5%, ang konsentrasyon ng 0.423 g ng / l. Sa lahat ng iba pang mga obserbasyon nilalaman ng plasminogen activator inhibitor ranged mula 0,6-12,7 U / ml, sa average 4.7 ± 0.08 U / ml. Dagdag dito, sa III trimester ng plasminogen activator inhibitor nilalaman ring nanatiling mababa, pagbabago-bago ranged 0.8-10.7 U / ml, sa average 3.2 ± 0.04 U / ml, lamang sa isang kaso - 16.6 U / ml. Isinasaalang-alang na normal ang matalim na pagtaas sa ang nilalaman ng plasminogen activator inhibitor binabawasan ang fibrinolytic aktibidad at mga lokal na thrombosis (dahil sa pagsugpo ng reparative fibrinolysis) na may markang katotohanan maaari naming isaalang-alang bilang ang kakulangan ng endothelial tugon sa mga buntis na kababaihan sa APS, na naglalayong ang synthesis ng endothelial component PAI 1-synthesize sa pamamagitan ng endothelium vascular pader, at, mas mahalaga, ang kawalan ng placental PAI sistema ng component 2, ginawa sisidlan ng inunan. Ang isang posibleng paliwanag para sa mga kadahilanan na nabanggit contact ay maaaring may kapansanan sa pag-andar ng endothelial cell, at, una sa lahat, sasakyang-dagat sa inunan ng mga buntis na kababaihan na may antiphospholipid syndrome, marahil dahil sa pagkapirmi sa endothelium antigen-antibody complexes.

Mahalagang tandaan na ang isang makabuluhang pagbawas sa aktibidad ng PrS sa ikalawang tatlong buwan ng pagbubuntis ay 29% mas mababa kaysa sa control group.

Ang pagsusuri ng fibrinolytic system ay nagpakita ng mga sumusunod na resulta: plasminogen aktibidad sa karamihan ng mga kaso ay mataas sa unang trimester 102 ± 6.4% at konsentrasyon 15.7 ± 0.0Eg / l; II trimester ng plasminogen aktibidad ay pa rin madaling kapitan sa mahusay na mga pagbabago-bago ng 112do 277% at ang konsentrasyon ng 11.7 g / l sa 25.3 g / l, na may average na 136.8% + 11.2 14.5 + konsentrasyon ng 0.11 g / l. Sa III trimester mapangalagaan katulad na kalagayan: plasminogen aktibidad ranged 104-234% (ang rate ng 126.8 ± 9.9%) 10,8do konsentrasyon ng 16.3 g / l, average 14.5 + 0.11 g / l . Kaya, ang mga potensyal na fibrinolytic sa mga buntis na kababaihan na may antiphospholipid syndrome ay masyadong mataas.

Sa kaibahan, ang mga nilalaman ng mga pangunahing fibrinolysis inhibitor alpha2-macroglobulin (alpha 2Md) ay sapat na mataas sa trimester ko pagbubuntis ranged 3.2-6.2 g / l (normal 2.4 g / l), isang average ng 3.36 ± 0,08 g / l; sa ikalawang trimester, ayon sa pagkakabanggit, mula 2.9 hanggang 6.2 g / l, isang average ng 3.82 ± 0.14 g / l.

Katulad ng data ay nakuha tungkol sa nilalaman ng alpha 1-antitrypsin (alfalAT) na kung saan ang lahat ng mga trimesters ng pagbubuntis ranged 2.0-7.9 g / l. Dahil CL-Mg at a1-AT inhibitors ay buffered at naantala hindi direktang pagkilos, ang kanilang mga epekto sa pag-activate ng fibrinolytic system, kahit na sa ilalim ng mga kondisyon ng mataas na nilalaman ng plasminogen mistulang pagbaba fibrinolytic kapasidad sa mga buntis na kababaihan na may antiphospholipid syndrome ay katulad sa mga sa physiological pagbubuntis.

Ang mga tampok sa itaas ng hemostatic system ay nagbibigay diin sa malaking kahalagahan ng pag-aaral ng control ng hemostasis sa pagbubuntis para sa pag-optimize ng antithrombotic therapy at pag-iwas sa mga iatrogenic komplikasyon.

Ang isang pag-aaral ng sistema ng hemostasis bago ipinakita ay nagpakita na ang haemostatic na potensyal ay nananatiling buo at sa kabila ng antiplatelet therapy, ang pagkahilig sa hyperfunction ng mga platelet ay nananatiling.

Given na ang mga pasyente na may antiphospholipid syndrome sa pagbubuntis ay antithrombotic ahente, at pagkatapos ng kapanganakan ay may isang mataas na panganib ng komplikasyon trombembolicheskih likas na taglay ng mga pasyente na may antiphospholipid syndrome, lubos na mahalaga ay ang pag-aaral ng hemostasis sa postpartum panahon.

Ang underestimation ng hemostasiograms, pagkawala ng therapy kaagad pagkatapos ng kapanganakan ay maaaring humantong sa mabilis na pagbuo ng hypercoagulation at thrombembolic komplikasyon. Ipinakita ng mga pag-aaral na, pagkatapos ng panganganak, ang mga potensyal na clotting ng dugo ay nananatiling mataas, kahit na sa mga kaso kung saan ang mga pasyente ay tumanggap ng heparin therapy. Ang mga pag-aaral ng sistema ng hemostasis ay kailangang isagawa sa mga araw 1, 3 at 5 pagkatapos ng paghahatid. Minarkahan sa pamamagitan ng isang patas na hypercoagulability sa 49% ng mga kababaihan sa panganganak, at 51% ng mga kababaihan sa panganganak minarkahan activation ng sistema ng hemostatic - pagtaas sa ang paglitaw ng isang hypercoagulable at PDF.

Congenital defects of hemostasis

Sa kasalukuyan, mahusay na pansin ay binayaran genetically tinutukoy anyo ng thrombophilia, kung saan, tulad ng mga antiphospholipid syndrome sinamahan ng thromboembolic komplikasyon sa panahon ng pagbubuntis at humahantong sa pagkawala ng isang pagbubuntis sa anumang yugto. Ang pangunahing sanhi ng hereditary thrombophilia: antithrombin kakulangan, protina C at S, heparin cofactor H, factor XII kakulangan, at dis- gipoplazminogenemiya, disfibrinogenemiya, kakulangan ng tissue plasminogen activator, Leydenovskaya V gene pagbago clotting factor.

Bilang karagdagan sa mga paglabag na ito sa mga nakaraang taon maiugnay sa minanang pag-thrombophilic states hyperhomocysteinemia - isang kalagayan kung saan dahil sa isang namamana depekto ng enzyme methylenetetrahydrofolate reductase ay nasa panganib ng kulang sa hangin at arterial thromboses, at sa koneksyon na ito - na may isang posibleng pagbubuntis pagkawala maagang pag-unlad ng eclampsia. Dapat ito ay nabanggit na sa isang kamakailan-lamang na publikasyon mapapansin na hyperhomocysteinemia ay napansin sa 11% ng mga European populasyon. Hindi tulad ng iba pang mga minanang depekto ng hemostasis sa patolohiya sinusunod maagang pagbubuntis pagkawala ay na sa aking trimester. Kapag hyperhomocysteinemia lubos na epektibong pag-iwas sa thromboses ay ang paggamit ng folic acid.

Kapag nakikilala ang mga buntis na kababaihan na may hereditary thrombophilia, isang maingat na pagsusuri sa family history ay kinakailangan. Sa pamamagitan ng isang kasaysayan sa agarang pamilya ng thromboembolic komplikasyon sa murang edad, pagbubuntis, sa paggamit ng hormone therapy, kabilang ang bibig Contraceptive, ay dapat na masuri para sa namamana depekto sa hemostasis, kung saan ang isang napakataas na panganib ng thromboembolic komplikasyon.

Ang antitrombin ay hindi aktibo ang thrombin, mga kadahilanan na IXa, Xa, XIa at HPa. Ang kakulangan ng alpha1-antithrombin ay lubos na trombogenic at nagbibigay ng hanggang 50% ng mga kaso ng trombosis sa panahon ng pagbubuntis. May kaugnayan sa heterogeneity ng mga kaguluhan, ang dalas ng paglitaw ng pagkukulang ay nag-iiba mula 1: 600 hanggang 1: 5000.

Ang protina C ay nagpapanatili ng mga kadahilanan na Va at VIIIa. Ang protina S ay gumaganap bilang cofactor ng protina C, pinahuhusay ang epekto nito. Ang kakulangan ng protina C at S ay nangyayari sa dalas ng 1: 500. Ang protina C ay hindi nagbabago sa panahon ng pagbubuntis, ang protina S ay bumababa sa ikalawang kalahati ng pagbubuntis at bumalik sa normal sa lalong madaling panahon pagkatapos ng panganganak. Samakatuwid, kung ang pagpapasiya ng Protein S ay isinasagawa sa panahon ng pagbubuntis, maaaring makuha ang mga huwad na positibong resulta.

Sa mga nagdaang taon, maraming mga publikasyon sa thrombophilia dahil sa mutation ng V gene factor, ito ang tinatawag na Leiden mutation. Bilang isang resulta ng pagbago na ito, ang protina C ay hindi nakakaapekto sa V factor, na humahantong sa thrombophilia. Ang patolohiya na ito ay nakakahanap ng 9% ng populasyon ng Europa. Ang mutasyon na ito ay dapat kumpirmahin ng DNA testing para sa factor V Leiden. Ang dalas ng paglitaw ng Leiden mutation ay mag-iiba nang malaki. Kaya, ayon sa mga mananaliksik ng Suweko, ang insidente ng depekto ng hemostasis sa mga buntis na babae na may trombosis ay nasa pagitan ng 46 at 60%, habang sa England ay 14% at sa Scotland 8%.