Mga karamdaman ng sistema ng hemostasis at pagkabigo sa pagbubuntis

Ang estado ng sistema ng hemostasis ay tumutukoy sa kurso at kinalabasan ng pagbubuntis para sa ina at fetus. Sa mga nagdaang taon, nagkaroon ng malaking bilang ng mga publikasyon na nagpapahiwatig ng pangunahing papel ng mga komplikasyon ng thrombophilic sa nakagawiang pagkakuha, intrauterine fetal death, placental abruption, pagbuo ng eclampsia, at intrauterine growth retardation.

Mga pangunahing mekanismo ng hemostasis

Ang hemostasis system o ang blood aggregate state regulation system (PACK) ay isang biological system na kinokontrol ang aggregation state ng dugo at nagpapanatili ng hemostatic potential na kinakailangan para sa katawan. Ang sistema ng PACK ay mosaic, ibig sabihin, ang potensyal na hemostatic sa iba't ibang bahagi ng daloy ng dugo ay hindi pareho. Ang kundisyong ito ay normal para sa isang functional system. Kasama sa sistema ng regulasyon ng estado ng pinagsama-samang dugo ang:

• ang mga sentral na organo ng system ay bone marrow, atay, pali;
• peripheral formations - mast cell, endometrium at iba pang mga layer ng vascular wall, mga selula ng dugo;
• mga lokal na sistema ng regulasyon - autonomic nervous system, mga istrukturang subcortical.

Ang sistema ng hemostasis ay kinokontrol ng mga kumplikadong mekanismo ng neurohumoral. Ang mga mekanismong ito ay lumilikha ng mga kondisyon kung saan ang lokal na pinasimulan na proseso ng coagulation, na kinakailangan upang ihinto ang pagdurugo, ay hindi nagiging isang proseso ng pangkalahatang intravascular coagulation sa panahon ng normal na paggana ng system.

Mayroong apat na pangunahing link sa sistema ng hemostasis:

1. Link ng vascular-platelet;
2. Procoagulants;
3. Fibrinolytic link;
4. Isang chain ng blood coagulation inhibitors.

Link ng vascular-platelet

Ang vascular-platelet link ng sistema ng hemostasis ay madalas na tinutukoy bilang pangunahing hemostasis. Ang endothelium ng mga daluyan ng dugo ay may mahalagang papel sa pagpapanatili ng pinagsama-samang estado ng nagpapalipat-lipat na dugo. Ito ay dahil sa mga sumusunod na tampok:

1. ang kakayahang bumuo at maglabas sa dugo ng isang malakas na inhibitor ng platelet aggregation - prostacyclin (isang metabolite ng arachidonic acid);
2. produksyon ng tissue fibrinolysis activator;
3. kawalan ng kakayahan na makipag-ugnay i-activate ang sistema ng coagulation ng dugo;
4. paglikha ng potensyal na anticoagulant sa interface ng dugo/tissue sa pamamagitan ng pag-aayos ng heparin-antithrombin III complex sa endothelium;
5. ang kakayahang alisin ang mga activated coagulation factor mula sa daluyan ng dugo.

Ang pakikilahok ng mga platelet sa hemostasis ay natutukoy sa pamamagitan ng kanilang kakayahang sumunod sa lugar ng pinsala sa endothelial, ang proseso ng kanilang pagsasama-sama at pagbuo ng isang pangunahing platelet plug, pati na rin ang kanilang kakayahang mapanatili ang vascular spasm sa pamamagitan ng pagtatago ng mga vasoactive substance - adrenaline, noradrenaline, serotonin, ADP, atbp., pati na rin ang pagbuo, pag-iipon at pagtatago ng pagsasama-sama ng sangkap.

Kaya, maraming mga pag-aaral ang humantong sa konklusyon na ang pangunahing hemostasis ay isinasagawa pangunahin ng mga thrombocytes, at hindi sa pamamagitan ng coagulation ng dugo. Ang nangungunang papel sa pagpapatupad ng pangunahing hemostasis ay kabilang sa adhesive-aggregation function ng thrombocytes.

Ang adhesion ay ang pagdirikit ng mga platelet sa nasirang lugar ng vascular wall, sa collagen fibers ng vascular wall, sa microfibrin at elastin. Ang pinakamahalagang plasma cofactors ng prosesong ito ay ang mga calcium ions at ang protina na synthesize sa endothelium - ang von Willebrand factor at glycoproteins ng platelet membrane. Ang physiological na layunin ng pagdirikit ay upang isara ang depekto ng vascular wall. Ang pagsasama-sama ng mga platelet ay nangyayari nang sabay-sabay sa pagdirikit. Sa kasong ito, ang mga platelet ay hindi lamang magkakadikit, ngunit sumunod din sa mga nakadikit na platelet, dahil sa kung saan nabuo ang isang hemostatic plug. Ang mga butil na naglalaman ng mga sangkap na nagpapahusay sa proseso ng pagsasama-sama at bumubuo sa pangalawang alon nito ay aktibong itinago mula sa mga platelet sa panahon ng proseso ng pagdirikit at pagsasama-sama. Ang reaksyon ng pagpapalabas ng mga kadahilanan ng platelet - ADP, adrenaline, noradrenaline, serotonin, antiheparin factor, beta-thromboglobulin, atbp. Nang maglaon, ang mga butil na naglalaman ng lysosomal enzymes ay tinatago (release reaction II). Ang paglabas ng adrenaline, noradrenaline at serotonin ay hindi lamang nagpapabuti sa pagsasama-sama, ngunit nagtataguyod din ng pangalawang spasm ng mga daluyan ng dugo, na sinamahan ng maaasahang pag-aayos ng platelet plug sa site ng pinsala sa daluyan. Bilang resulta ng pakikipag-ugnayan ng platelet at plasma factor sa hemostasis zone, nabuo ang thrombin, na hindi lamang pinahuhusay ang pagsasama-sama ng platelet, ngunit pinasisigla din ang pamumuo ng dugo, ang fibrin na nabuo sa kasong ito ay bumubuo ng isang thrombus, na nagiging siksik at hindi natatagusan sa plasma at suwero, nangyayari ang pagbawi nito.

Ang mekanismo ng pagsasama-sama ng platelet ay naging higit na malinaw pagkatapos ng pagtuklas ng mga prostaglandin sa mga platelet at vascular wall. Ang iba't ibang mga pinagsama-samang ahente ay nag-a-activate ng phospholipase A1, na nagiging sanhi ng cleavage ng arachidonic acid, isang malakas na pinagsama-samang substance, mula sa phospholipids. Sa ilalim ng impluwensya ng prostaglandin synthetase, ang mga cyclic endoperoxide ng prostaglandin ay nabuo, na nagpapasigla sa pag-urong ng mga fibrils sa mga platelet at nagsasagawa ng isang malakas na epekto ng pinagsama-samang. Sa ilalim ng impluwensya ng thromboxane synthetase, ang thromboxane A1 ay na-synthesize sa mga platelet. Ang huli ay nagtataguyod ng transportasyon ng Ca ²⁺ sa platelet, na humahantong sa pagbuo ng ADP, ang pangunahing endogenous stimulator ng pagsasama-sama. Ang antas ng cAMP, isang unibersal na biological carrier, ay kinokontrol ng adenylate cyclase, na nag-catalyze sa reaksyon ng ATP-cAMP.

Ang isang katulad na proseso ay nangyayari sa vascular endothelium - sa ilalim ng impluwensya ng prostaglandin synthetase, ang mga prostaglandin endoperoxide ay nabuo mula sa arachidonic acid. Pagkatapos, sa ilalim ng impluwensya ng prostacyclin synthetase, nabuo ang prostacyclin (prostaglandin L), na may isang malakas na disaggregating effect at pinapagana ang adenylate cyclase.

Kaya, ang tinatawag na balanse ng thromboxane-prostacyclin ay nabuo - isa sa mga pangunahing regulators ng estado ng vascular wall tone at platelet aggregation.

Procoagulant link ng hemostasis

Ang mga compound na nakapaloob sa plasma (procoagulants) ay nakikilahok sa proseso ng coagulation ng dugo. Ito ay isang kumplikadong multi-stage na proseso ng enzymatic na maaaring hatiin sa 3 yugto.

• Ang Stage I ay isang kumplikadong mga reaksyon na humahantong sa pagbuo ng prothrombin active complex o prothrombinase. Kasama sa complex ang factor X, ang ikatlong factor ng platelets (phospholipid), factor V at Ca ²⁺ ions. Ito ang pinaka kumplikado at pinakamahabang yugto.
• Stage II - sa ilalim ng impluwensya ng prothrombinase, ang prothrombin ay na-convert sa thrombin.
• Stage III - sa ilalim ng impluwensya ng thrombin, ang fibrinogen ay na-convert sa fibrin.

Ang pangunahing sandali sa pagbuo ng prothrombinase ay ang pag-activate ng factor X ng coagulation ng dugo, na maaaring isagawa ng dalawang pangunahing mekanismo ng pagsisimula ng proseso ng coagulation - panlabas at panloob.

Sa extrinsic na mekanismo, ang coagulation ay pinasigla ng pagpasok ng tissue thromboplasmin (III o phospholipid-apoprotein III complex) sa plasma. Ang mekanismong ito ay tinutukoy ng prothrombin time (PT) na pagsubok.

Sa panloob na mekanismo, ang coagulation ay nangyayari nang walang paglahok ng tissue thromboplastin. Ang trigger factor para sa coagulation pathway na ito ay ang activation ng factor X. Maaaring mangyari ang activation ng factor X dahil sa contact sa collagen kapag nasira ang vascular wall o sa pamamagitan ng enzymatic na paraan sa ilalim ng impluwensya ng kallikrein, plasmin o iba pang protease.

Sa parehong extrinsic at intrinsic na mga landas ng coagulation, ang pakikipag-ugnayan at pag-activate ng mga kadahilanan ay nangyayari sa phospholipid membranes, kung saan ang mga kadahilanan ng coagulation ng protina ay naayos sa tulong ng mga Ca ions.

Nomenclature ng plasma coagulation factor:

• Ako - fibrinogen;
• II - prothrombin;
• III - tissue thromboplastin;
• IV - kaltsyum;
• V - accelerating factor;
• VI - factor V activator;
• VII - proconvertin;
• VIII - antihemophilic globulin A;
• IX - antihemophilic factor B (Pasko kadahilanan);
• X - prothrombinase;
• XI - plasma thromboplastin precursor;
• XII - Hageman factor;
• XIII - fibrinase.

Ang panlabas at panloob na mga mekanismo ng pag-activate ng sistema ng coagulation ng dugo ay hindi nakahiwalay sa bawat isa. Ang pagsasama ng "mga tulay" sa pagitan ng mga ito ay nagsisilbing isang diagnostic sign sa pagkilala sa intravascular activation ng coagulation system. Kapag sinusuri ang mga resulta ng mga pangunahing pagsusuri sa coagulation, ang mga sumusunod ay dapat isaalang-alang:

1. Sa mga kadahilanan ng coagulation ng plasma, ang factor VII lamang ang kasangkot sa mekanismo ng extrinsic coagulation, at kapag ito ay kulang, ang oras ng prothrombin lamang ang pinahaba.
2. Ang mga kadahilanan XII, IX, XI, VIII at prekallikrein ay nakikilahok lamang sa panloob na mekanismo ng pag-activate, at samakatuwid, sa kanilang kakulangan, ang pagsubok ng APTT at autocoagulation ay nagambala, habang ang oras ng prothrombin ay nananatiling normal.
3. Sa kaso ng kakulangan ng mga kadahilanan X, V, II, I, kung saan ang parehong mga mekanismo ng coagulation ay sarado, ang patolohiya ay napansin sa lahat ng nakalistang mga pagsubok.

Bilang karagdagan sa mga panlabas at panloob na mekanismo ng hemocoagulation, ang katawan ay may karagdagang mga reserbang activation pathway na isinaaktibo sa "demand". Ang pinakamahalagang landas ay ang mekanismo ng macrophage-monocyte ng hemocoagulation. Kapag na-activate ng mga endotoxin o iba pang mga nakakahawang antigen, ang mga cell na ito ay nagsisimulang mag-secrete ng mas malaking halaga ng tissue thromboplastin.

Mga inhibitor ng endogenous coagulation

Upang mapanatili ang dugo sa isang likidong estado at upang limitahan ang proseso ng pagbuo ng thrombus, kinakailangan ang mga physiological anticoagulants. Sa kasalukuyan ay kilala na ang mga natural na anticoagulants ay kumakatawan sa isang malaking grupo ng mga compound na kumikilos sa iba't ibang mga yugto ng proseso ng hemostasis. Bukod dito, maraming anticoagulants ang sabay-sabay na nakakaapekto sa fibrinogenesis, pagbuo ng sistema ng kallikrein-kinin, at ang sistema ng pandagdag.

Ang mga likas na anticoagulants ay nahahati sa pangunahing, patuloy na naroroon sa plasma at nabuo na mga elemento ng dugo at kumikilos nang nakapag-iisa sa pagbuo o paglusaw ng isang namuong dugo, at pangalawa, na lumitaw sa panahon ng coagulation ng dugo at fibrinolysis, dahil sa proteolytic na pagkilos ng enzyme sa substrate. Hanggang sa 75% ng natural na potensyal na anticoagulant ay dahil sa antithrombin III (AT III). Nagagawa ng Antithrombin III na harangan ang prothrombinase sa pamamagitan ng parehong panlabas at panloob na mga mekanismo, dahil, bilang isang inhibitor ng mga kadahilanan XII a, XIa, IX a, VIII a, kallikrein, A III ay nagbubuklod sa plasmin. Ang aktibidad ng antithrombin III ay tumataas ng higit sa 100 beses kapag nabuo ang mga complex na may heparin. Ang Heparin, nang hindi nauugnay sa antithrombin III, ay walang epekto na anticoagulant. Kapag ang antas ng antithrombin III ay bumababa, ang isang malubhang thrombophilic na kondisyon ay nangyayari, na kung saan ay nailalarawan sa pamamagitan ng paulit-ulit na thromboses, pulmonary embolism, at infarctions. Kapag ang antithrombin III ay bumaba sa ibaba 30%, ang mga pasyente ay namamatay mula sa thromboembolism, at ang heparin ay walang anticoagulant na epekto sa kanilang dugo. Ang kakulangan ng antithrombin III ay bumubuo ng heparin resistance.

Kasama sa mga likas na anticoagulants ang protina C, protina S, at alpha2-macroglobulin.

Ang Protein C ay isang proenzyme na isinaaktibo ng thrombin at factor Xa. Ang pag-activate ay nangyayari sa kumbinasyon ng phospholipid at calcium. Ang proseso ay pinahusay ng thrombomodulin at protina S, na nagpapahina sa kakayahan ng thrombin na i-activate ang mga kadahilanan VIII at V. Sa isang kakulangan ng protina C, ang isang ugali sa trombosis ay nabanggit, na sinusunod sa talamak na DIC syndrome, respiratory distress syndrome, atbp.

Sa panahon ng proseso ng coagulation ng dugo at fibrinolysis, ang pangalawang, natural na anticoagulants ay nabuo bilang isang resulta ng karagdagang enzymatic degradation ng mga kadahilanan ng coagulation.

Ang mga pathological anticoagulants ay wala sa dugo sa ilalim ng normal na mga kondisyon, ngunit lumilitaw sa iba't ibang mga immune disorder; kabilang dito ang mga antibodies sa mga kadahilanan ng coagulation ng dugo, kadalasan sa mga kadahilanang VIII at V (madalas na nangyayari pagkatapos ng panganganak at napakalaking pagsasalin ng dugo, at mga immune complex - lupus anticoagulant, antithrombin V).

Fibrinolytic system

Ang fibrinolytic system ay binubuo ng plasminogen at mga activator at inhibitor nito.

Ang mga Plasminogen activator ay isang pangkat ng mga salik na nagpapalit ng plasminogen sa plasmin. Kabilang dito ang mga sangkap tulad ng urokinase at bacterial enzymes. Ang aktibong plasmin ay mabilis na hinarangan ng mga antiplasmin at tinanggal mula sa daluyan ng dugo. Ang pag-activate ng fibrinolysis, pati na rin ang pag-activate ng coagulation ng dugo, ay isinasagawa kapwa sa pamamagitan ng panlabas at panloob na mga landas.

Ang panloob na landas ng pag-activate ng fibrinolysis ay sanhi ng parehong mga kadahilanan tulad ng coagulation ng dugo, ibig sabihin, mga kadahilanan XIIa o XIII na may kallikrein at kininogen. Ang panlabas na landas ng activation ay isinasagawa dahil sa tissue-type activators na synthesize sa endothelium. Ang mga tissue-type activator ay nakapaloob sa maraming mga tisyu at likido ng katawan, mga selula ng dugo. Ang fibrinolysis ay inhibited ng antiplasmins alpha2-globulin, alpha2-macroglobulin, antitrypsin, atbp. Ang plasmin system ay iniangkop sa lysis ng fibrin sa mga clots (thrombi) at natutunaw na fibrin-monomer complexes (SFMC). At tanging sa labis na pag-activate nito nangyayari ang lysis ng fibrin, fibrinogen at iba pang mga protina. Ang aktibong plasmin ay nagdudulot ng sunud-sunod na cleavage ng fibrinogen/fibrin sa pagbuo ng kanilang mga degradation products (PDF), ang pagkakaroon nito ay nagpapahiwatig ng pag-activate ng fibrinolysis.

Bilang isang patakaran, sa karamihan ng mga klinikal na obserbasyon, ang pag-activate ng fibrinolysis ay pangalawa at nauugnay sa disseminated intravascular coagulation.

Sa proseso ng coagulation at fibrinolysis, lumilitaw ang pangalawang, natural na anticoagulants - PDF at iba pang mga ginugol na kadahilanan ng coagulation ng dugo - biologically active, na kumikilos bilang mga ahente ng antiplatelet at anticoagulants.

Sa kasalukuyan, ang pagkakaiba ay ginawa sa pagitan ng immune thrombophilic complications at hereditary hemostasis defects.

Hemostasis system sa panahon ng pagbubuntis

Ang umiiral na punto ng view ay ang ilang mga kondisyon para sa pagpapaunlad ng disseminated intravascular coagulation syndrome ay nilikha sa katawan ng isang buntis. Ito ay ipinahayag sa isang pagtaas sa kabuuang potensyal ng coagulant (kabuuang aktibidad ng mga kadahilanan ng coagulation), isang pagtaas sa functional na aktibidad ng mga platelet na may bahagyang pagbaba sa kanilang bilang, isang pagbawas sa aktibidad ng fibrinolytic na may pagtaas sa FDP, isang pagbawas sa aktibidad ng antithrombin III na may bahagyang pagbaba sa nilalaman nito. Ang mga tampok na ito ay compensatory at adaptive sa kalikasan at kinakailangan kapwa para sa normal na pagbuo ng fetoplacental complex at para sa paglilimita ng pagkawala ng dugo sa panahon ng panganganak. Ang mga pagbabago sa pangkalahatang hemodynamics sa katawan ng isang buntis ay may malaking papel sa pag-activate ng sistema ng hemostasis. Para sa normal na paggana ng fetoplacental system sa ilalim ng mga kondisyon ng mataas na potensyal na coagulation ng dugo, ang mga compensatory at adaptive na mekanismo ay naglalaro: isang pagtaas sa bilang ng mga maliit na kalibre terminal villi na may hyperplasia at peripheral na lokasyon ng mga capillary, isang pagbawas sa kapal ng placental barrier na may pagnipis ng syncytium, ang pagbuo ng syncytiocapillary nodules, syncytiocapillary nodules.

Ang mga tampok ng paggana ng sistema ng hemostasis ay nauugnay sa ilang mga pagbabago sa sistema ng spiral arteries ng matris. Ito ay ang pagsalakay ng mga cell ng trophoblast sa dingding ng spiral arteries, ang pagpapalit ng panloob na nababanat na lamad at panloob na media na may makapal na layer ng fibrin, ang pagkagambala sa integridad ng endothelium at ang pagkakalantad ng mga istruktura ng collagen subendothelial. Sa prosesong ito, mahalaga din ang deployment ng intervillous space kasama ang likas na morphological at hemodynamic features nito.

Ang mga katangian ng sistema ng hemostasis sa panahon ng isang physiologically normal na pagbubuntis ay tinutukoy ng pagbuo ng sirkulasyon ng uteroplacental.

Ang antas ng platelet sa panahon ng hindi komplikadong pagbubuntis ay nananatiling halos hindi nagbabago, kahit na may mga pag-aaral na napansin ang pagbaba sa antas ng platelet. Kung ang antas ng platelet ay bumaba sa ibaba 150,000/ml, kailangan ang mga pag-aaral upang matukoy ang mga sanhi ng thrombocytopenia.

Sa panahon ng pagbubuntis, ang pagtaas ng potensyal ng coagulant ay sinusunod, ang katawan ay tila naghahanda para sa posibleng pagdurugo sa panahon ng panganganak. Ang isang pagtaas sa lahat ng mga kadahilanan ng coagulation ay nabanggit, maliban sa mga kadahilanan XI at XIII.

Ang pagtaas ng mga antas ng fibrinogen ay nagsisimula sa ika-3 buwan ng pagbubuntis at, sa kabila ng pagtaas ng dami ng nagpapalipat-lipat na plasma, ang antas ng fibrinogen sa pagtatapos ng pagbubuntis ay tumataas nang hindi bababa sa dalawang beses kaysa sa hindi buntis na estado.

Ang aktibidad ng factor VIII (von Willebrand factor) ay tumataas din, hindi lamang sa malusog na kababaihan, kundi pati na rin sa mga pasyente na may hemophilia at von Willebrand disease. Dapat itong isaalang-alang na sa banayad at katamtamang mga kaso ng sakit na ito, ang antas ng kadahilanan na ito ay maaaring halos normal. Sa kaibahan sa pangkalahatang pagtaas sa mga kadahilanan ng coagulation, ang isang bahagyang pagbaba sa factor XI sa pagtatapos ng pagbubuntis at isang mas kapansin-pansing pagbaba sa factor XIII (fibrin-stabilizing factor) ay nabanggit sa panahon ng pagbubuntis. Ang pisyolohikal na papel ng mga pagbabagong ito ay hindi pa malinaw.

Ang potensyal ng coagulation ng dugo ay tumataas din dahil sa ang katunayan na ang antas ng antithrombin III ay bumababa, ang protina C ay tumataas pangunahin sa panahon ng postpartum, at ang protina S ay nabawasan sa panahon ng pagbubuntis at makabuluhang nabawasan pagkatapos ng panganganak.

Sa panahon ng pagbubuntis, ang pagbawas sa fibrinolysis ay napansin sa pagtatapos ng pagbubuntis at sa panahon ng panganganak. Sa unang bahagi ng postpartum period, ang aktibidad ng fibrinolysis ay bumalik sa normal. Mayroong magkasalungat na data sa panitikan tungkol sa pagkakaroon ng FDP sa daluyan ng dugo. Ayon sa mga resulta ng pag-aaral, ang isang bahagyang pagtaas sa FDP ay nabanggit sa mga huling buwan ng pagbubuntis. Ayon sa data ng pananaliksik, sa hindi komplikadong pagbubuntis, ang pagtaas sa nilalaman ng mga produktong degradasyon ay hindi napansin hanggang sa simula ng paggawa. Ayon kay J. Rand et al. (1991), ang antas ng ilang mga fragment ng fibrin degradation products ay tumataas mula sa 16 na linggo ng pagbubuntis at umabot sa isang talampas sa 36-40 na linggo. Gayunpaman, ang isang makabuluhang pagtaas sa FDP sa panahon ng pagbubuntis ay malamang na isang salamin ng proseso ng fibrinolytic dahil sa pag-activate ng intravascular coagulation.

Mga pagbabago sa sistema ng hemostasis sa mga buntis na kababaihan na may antiphospholipid syndrome

Ang mga parameter ng sistema ng hemostasis sa mga buntis na kababaihan na may antiphospholipid syndrome ay makabuluhang naiiba mula sa mga kababaihan na may physiological na pagbubuntis. Mula sa sandali ng pagbubuntis, karamihan sa mga pasyente ay may mga pagbabago sa platelet hemostasis link. Ang pagsasama-sama ng platelet na may ADP stimulation ay 55-33% na mas mataas kaysa sa physiological na pagbubuntis. Ang pagkahilig sa pagtaas ng pagsasama-sama ay nagpapatuloy laban sa background ng antiplatelet therapy.

Ang pagsasama-sama ng platelet sa ilalim ng impluwensya ng collagen ay 1.8 beses na mas mataas kaysa sa kurso ng physiological ng pagbubuntis. Ang pagsasama-sama ng platelet sa ilalim ng impluwensya ng adrenaline ay 39% na mas mataas kaysa sa control group. Kung ang mga tagapagpahiwatig na ito ay hindi mababawasan sa ilalim ng impluwensya ng therapy, ang patuloy na hyperactivity ng platelet ay ang batayan para sa pagtaas ng dosis ng mga ahente ng antiplatelet o pagrereseta ng karagdagang mga ahente ng antiplatelet. Ang mga tagapagpahiwatig ng pagsasama-sama ng Ristomycin ay nananatili sa loob ng normal na hanay sa karaniwan sa unang trimester. Ipinakita ng mga pag-aaral na mula sa mga unang yugto ng pagbubuntis, ang mga pasyente na may APS ay may tumaas na tugon ng platelet sa mga epekto ng biological inducers, na kinilala pangunahin sa mga pagsusuri sa aktibidad ng platelet functional, tulad ng pagsasama-sama sa ilalim ng impluwensya ng ADP 1x10 ³ M at 1x10 ⁵ M, arachidonic acid.

Kapag tinatasa ang mga katangian ng husay sa pamamagitan ng mga uri ng aggregationograms, hindi isang solong obserbasyon ang nagpakita ng disaggregation (reversible aggregation) sa ilalim ng impluwensya ng kahit na mahina na stimuli ng ADP 1 x 10 ⁷ M. Ito ay pinatunayan ng pagbabago sa profile ng mga curves patungo sa tinatawag na "atypical" hyperfunctional aggregationograms.

Ang mga parameter ng hemostasis ng plasma sa unang trimester ng pagbubuntis ay nagbago din kumpara sa kontrol: ang isang makabuluhang acceleration ng AVR ay nabanggit, ang r + k parameter ay pinaikli sa thromboelastogram, at ang mga katangian ng istruktura ng fibrin clot - ITP - parameter ay makabuluhang mas mataas.

Kaya, sa mga buntis na kababaihan na may APS, ang katamtamang hypercoagulation sa plasma link ng hemostasis ay sinusunod na sa unang trimester, na umuunlad nang mas maaga kaysa sa hypercoagulation na nauugnay sa pagbagay ng hemostasis sa panahon ng physiologically proceeding pregnancy. Ang mga pagbabagong ito, na tinutukoy ang hyperactivity ng hemostasis sa kabuuan sa unang trimester ng pagbubuntis, ay hindi isinasaalang-alang bilang pathological activation ng intravascular thrombus formation, dahil bihira nating naobserbahan ang hitsura ng DIC marker - fibrin at fibrinogen degradation products (FDP) sa yugtong ito ng pagbubuntis. Ang nilalaman ng FDP sa unang trimester ay hindi lalampas sa 2x10 g / l. Ito ang batayan para sa pagtatasa ng hyperactivity ng platelet at plasma link ng hemostasis bilang hypercoagulation na hindi tumutugma sa gestational age at background para sa pagbuo ng DIC.

Sa ikalawang trimester ng pagbubuntis, sa kabila ng therapy, ang mga pagbabago sa plasma link ng hemostasis ay nabanggit. Napag-alaman na ang APTT ay 10% na mas maikli at ang AVR ay 5% na mas maikli kaysa sa physiological na pagbubuntis. Ang mga datos na ito ay nagpapahiwatig ng pagtaas ng hypercoagulation. Ang parehong pagkahilig ay nabanggit sa thromboelastogram: ang chronometric coagulation index r+k, Ma parameter at mga halaga ng ITP ay mas mataas kaysa sa physiological na pagbubuntis.

Sa link ng platelet hemostasis, ang isang makabuluhang pagtaas sa istatistika sa pagsasama-sama at isang pagtaas sa mga hyperfunctional na uri ng mga kurba ay sinusunod kapag nakalantad sa mga mahinang stimulant, na nagpapahiwatig ng patuloy na hyperactivity ng platelet sa mga buntis na kababaihan na may APS, na lumalaban sa therapy.

Sa ikatlong trimester ng pagbubuntis, ang parehong pagkahilig upang madagdagan ang hypercoagulation phenomena ay nabanggit, sa kabila ng therapy. Ang mga tagapagpahiwatig ng konsentrasyon ng fibrinogen, AVR at APTT, ay nagpapahiwatig ng pag-unlad ng hypercoagulation. Bagama't dahil sa higit na kontrol sa mga hemostasiograms, pinamamahalaan ng mga therapeutic measure na mapanatili ang hypercoagulation sa loob ng mga limitasyon na malapit sa mga parameter ng physiological.

Isinasaalang-alang na ang pangunahing, natural na mga inhibitor ng coagulation ng dugo ay na-synthesize ng vascular wall, kabilang ang mga placental vessel, malaking interes na suriin ang kabuuang aktibidad ng plasminogen activator inhibitor (PAI) habang ang pagbubuntis ay umuunlad sa mga kababaihan na may antiphospholipid syndrome. Ang mga pagpapasiya ng nilalaman ng PAI sa panahon ng pagbubuntis ay nagpakita na ang mga buntis na kababaihan na may antiphospholipid syndrome ay walang pagtaas sa epekto ng pagharang ng PAI 1 at placental PAI 2.

Ang maximum na pagtaas sa plasminogen activator inhibitor sa mga indibidwal na obserbasyon ay 9.2-9.7 U/ml (karaniwan ang indicator na ito ay 0.3-3.5 U/ml) laban sa background ng medyo mataas na aktibidad at nilalaman ng plasminogen - ang pangunahing fibrinolytic substrate (112-115% at 15.3-16.3 g/l, at 75-16.3 g/l, na may norm 75 g/l, at 75-16.3 g/l. ayon sa pagkakabanggit). Ang mga unang palatandaan ng aktibidad ng pathological ng hemostasis system (thrombinemia) sa unang trimester ng antas ng hindi aktibong antithrombin III complex (TAT) ay nabanggit lamang sa mga nakahiwalay na obserbasyon, na nagpapatunay sa aktwal na intravascular generation ng procoagulant na aktibidad.

Ang mga pag-aaral ng mga bahagi ng mga mekanismo ng anticoagulant ng sistema ng hemostasis ay nagsiwalat ng malaking pagkakaiba-iba sa nilalaman ng protina C (PrC); sa karamihan ng mga obserbasyon, ang pagbaba sa antas nito ay hindi nakasalalay sa edad ng pagbubuntis. Ang maximum na aktibidad ng PrC ay hindi lalampas sa 97%, sa karamihan ng mga obserbasyon - 53-78% (normal 70-140%).

Ang indibidwal na pagsusuri ng nilalaman ng plasminogen activator inhibitor sa ikalawang trimester ng pagbubuntis ay nagsiwalat ng isang matalim na pagtaas sa plasminogen activator inhibitor sa 75 U / ml lamang sa 1 kaso, habang mayroong isang kumbinasyon ng isang pagtaas sa plasminogen activator inhibitor na may malubhang AT III na patolohiya, aktibidad 45.5%, konsentrasyon 0.423 g / l. Sa lahat ng iba pang mga obserbasyon, ang nilalaman ng plasminogen activator inhibitor ay nagbabago mula 0.6-12.7 U/ml, sa average na 4.7±0.08 U/ml. Dagdag pa, sa ikatlong trimester, ang nilalaman ng plasminogen activator inhibitor ay nanatiling mababa, ang mga pagbabago ay mula 0.8 hanggang 10.7 U/ml, sa average na 3.2±0.04 U/ml, sa isang obserbasyon lamang - 16.6 U/ml. Isinasaalang-alang na kadalasan ang isang matalim na pagtaas sa nilalaman ng plasminogen activator inhibitor ay nagtataguyod ng pagbawas sa aktibidad ng fibrinolytic at lokal na pagbuo ng thrombus (dahil sa pagsugpo sa reparative fibrinolysis), ang mga katotohanang nabanggit sa amin ay maaaring ituring bilang ang kawalan ng isang endothelial reaksyon sa mga buntis na kababaihan na may APS na naglalayong ang synthesis ng endothelial na bahagi ng PAI, at mas maraming endothelial na bahagi ng PAI. mahalaga, ang kawalan ng sistema ng bahagi ng inunan ng PAI 2 na ginawa ng mga sisidlan ng inunan. Ang isang posibleng paliwanag para sa mga kadahilanan na nabanggit sa amin ay maaaring isang paglabag sa pag-andar ng mga endothelial cells at, una sa lahat, mga placental vessel sa mga buntis na kababaihan na may antiphospholipid syndrome, marahil dahil sa pag-aayos ng mga antigen-antibody complex sa endothelium.

Kapansin-pansin na mayroong makabuluhang pagbaba sa aktibidad ng PRS sa ikalawang trimester ng pagbubuntis, 29% na mas mababa kaysa sa control group.

Ang pagsusuri ng fibrinolytic system ay nagpakita ng mga sumusunod na resulta: ang aktibidad ng plasminogen sa karamihan ng mga obserbasyon ay mataas sa unang trimester 102±6.4% at konsentrasyon 15.7±0.0 g/l; sa ikalawang trimester, ang aktibidad ng plasminogen ay napapailalim sa mas malaking pagbabagu-bago mula 112 hanggang 277% at konsentrasyon mula 11.7 g/l hanggang 25.3 g/l, sa average na 136.8±11.2% na konsentrasyon 14.5±0.11 g/l. Sa ikatlong trimester, nagpatuloy ang mga katulad na kondisyon: ang aktibidad ng plasminogen ay nagbabago mula 104 hanggang 234% (normal na 126.8±9.9%) na konsentrasyon mula 10.8 hanggang 16.3 g/l, sa average na 14.5±0.11 g/l. Kaya, ang potensyal ng fibrinolytic sa mga buntis na kababaihan na may antiphospholipid syndrome ay medyo mataas.

Sa kabaligtaran, ang nilalaman ng pangunahing inhibitor ng fibrinolysis, alpha2-macroglobulin (alpha 2Mg), ay medyo mataas sa unang trimester ng pagbubuntis, pabagu-bago mula 3.2 hanggang 6.2 g/l (normal na 2.4 g/l), isang average na 3.36±0.08 g/l; sa ikalawang trimester, ayon sa pagkakabanggit, mula 2.9 hanggang 6.2 g/l, isang average na 3.82±0.14 g/l.

Ang mga katulad na data ay nakuha tungkol sa nilalaman ng alpha1-antitrypsin (alpha1AT), na sa lahat ng mga trimester ng pagbubuntis ay mula 2.0 hanggang 7.9 g/l. Dahil ang CL-Mg at a1-AT ay mga buffer inhibitor ng naantala at hindi direktang pagkilos, ang epekto nito sa pag-activate ng fibrinolytic system, kahit na sa ilalim ng mga kondisyon ng mataas na nilalaman ng plasminogen, ay ipinakita sa pamamagitan ng pagbawas sa potensyal ng fibrinolytic sa mga buntis na kababaihan na may antiphospholipid syndrome, katulad ng sa physiological course ng pagbubuntis.

Ang mga nakalistang tampok ng sistema ng hemostasis ay binibigyang-diin ang malaking kahalagahan ng control studies ng hemostasis sa panahon ng pagbubuntis para sa pag-optimize ng antithrombotic therapy at pag-iwas sa mga komplikasyon ng iatrogenic.

Ang isang pag-aaral ng sistema ng hemostasis bago ang panganganak ay nagpakita na ang hemostatic potential ay nananatiling buo at, sa kabila ng antiplatelet therapy, ang tendensya sa platelet hyperfunction ay nagpapatuloy.

Isinasaalang-alang na ang mga pasyente na may antiphospholipid syndrome ay tumatanggap ng mga antithrombotic agent sa panahon ng pagbubuntis, at pagkatapos ng panganganak mayroong isang mataas na panganib ng mga komplikasyon ng thromboembolic na likas sa mga pasyente na may antiphospholipid syndrome, ang pag-aaral ng hemostasis sa postpartum period ay lubhang nauugnay.

Ang underestimation ng hemostasiograms, ang paghinto ng therapy kaagad pagkatapos ng paghahatid ay maaaring humantong sa mabilis na pagbuo ng hypercoagulation at thromboembolic komplikasyon. Ipinakita ng mga pag-aaral na pagkatapos ng panganganak, ang potensyal ng coagulation ng dugo ay nananatiling mataas, kahit na sa mga obserbasyon kung saan ang mga pasyente ay nakatanggap ng heparin therapy. Maipapayo na magsagawa ng mga pag-aaral ng sistema ng hemostasis sa ika-1, ika-3 at ika-5 araw pagkatapos ng paghahatid. Ang katamtamang hypercoagulation ay nabanggit sa 49% ng mga kababaihan sa paggawa, at 51% ng mga kababaihan sa paggawa ay nagpakita ng pag-activate ng sistema ng hemostasis - isang pagtaas sa hypercoagulation at ang hitsura ng PDF.

Congenital defects ng hemostasis

Sa kasalukuyan, maraming pansin ang binabayaran sa genetically determined forms ng thrombophilia, na, tulad ng antiphospholipid syndrome, ay sinamahan ng thromboembolic complications sa panahon ng pagbubuntis at humantong sa pagkawala ng pagbubuntis sa anumang yugto. Ang mga pangunahing sanhi ng hereditary thrombophilia ay: kakulangan ng antithrombin, protina C at S, heparin cofactor H, kakulangan ng factor XII, dys- at hypoplasminogenemia, dysfibrinogenemia, kakulangan ng tissue plasminogen activator, Leiden mutation ng gene ng blood coagulation factor V.

Bilang karagdagan sa mga karamdamang ito, sa mga nagdaang taon ang hyperhomocysteinemia ay inuri bilang isang namamana na kondisyon ng thrombophilic - isang kondisyon kung saan, dahil sa namamana na depekto sa enzyme methylenetetrahydrofolate reductase, may panganib na magkaroon ng venous at arterial thromboses at, kaugnay nito, pagkawala ng pagbubuntis na may posibleng maagang pag-unlad ng eclampsia. Dapat tandaan na ang isa sa mga pinakabagong publikasyon ay nabanggit na ang hyperhomocysteinemia ay nakita sa 11% ng populasyon ng Europa. Hindi tulad ng iba pang namamana na mga depekto sa hemostasis, ang patolohiya na ito ay nailalarawan sa mga pagkawala ng maagang pagbubuntis na nasa unang trimester. Sa hyperhomocysteinemia, ang folic acid ay isang napaka-epektibong pag-iwas sa trombosis.

Kapag natukoy ang mga buntis na kababaihan na may namamana na thrombophilia, kinakailangan ang isang napakaingat na pagtatasa ng family history. Kung mayroong isang kasaysayan ng mga komplikasyon ng thromboembolic sa malapit na kamag-anak sa isang batang edad, sa panahon ng pagbubuntis, kapag gumagamit ng hormonal therapy, kabilang ang mga oral contraceptive, kinakailangan upang suriin para sa namamana na mga depekto sa hemostasis, na nagdadala ng napakataas na panganib ng mga komplikasyon ng thromboembolic.

Ang antithrombin ay hindi aktibo ang thrombin, mga kadahilanan IXa, Xa, XIa at XPa. Ang kakulangan sa Alpha1-antithrombin ay lubos na thrombogenic at bumubuo ng hanggang 50% ng mga kaso ng thrombosis sa panahon ng pagbubuntis. Dahil sa heterogeneity ng mga karamdaman, ang saklaw ng depektong ito ay nag-iiba mula 1:600 hanggang 1:5000.

Inactivate ng Protein C ang mga salik na Va at VIIIa. Ang Protein S ay gumaganap bilang isang cofactor ng protina C, na nagpapahusay sa pagkilos nito. Ang kakulangan ng mga protina C at S ay nangyayari na may dalas na 1:500. Ang protina C sa panahon ng pagbubuntis ay nananatiling halos hindi nagbabago, ang protina S ay bumababa sa ikalawang kalahati ng pagbubuntis at bumalik sa normal pagkatapos ng panganganak. Samakatuwid, kung ang protina S ay tinutukoy sa panahon ng pagbubuntis, maaaring makuha ang mga false-positive na resulta.

Sa mga nakalipas na taon, maraming publikasyon tungkol sa thrombophilia dahil sa mutation ng V factor gene, ang tinatawag na Leiden mutation. Bilang resulta ng mutation na ito, ang protina C ay hindi nakakaapekto sa V factor, na humahantong sa thrombophilia. Ang patolohiya na ito ay matatagpuan sa 9% ng populasyon ng Europa. Ang mutation na ito ay dapat kumpirmahin ng DNA testing para sa V Leiden factor. Ang dalas ng paglitaw ng Leiden mutation ay makabuluhang nag-iiba. Kaya, ayon sa mga mananaliksik ng Suweko, ang dalas ng paglitaw ng hemostasis defect na ito sa mga buntis na kababaihan na may trombosis ay mula 46 hanggang 60%, habang sa England - 14% lamang at sa Scotland - 8%.