Maramihang pagbubuntis: pamamahala

Ang mga pasyente na may maramihang pagbubuntis ay dapat dumalo sa matris klinika mas madalas kaysa sa walang pareho: 2 beses sa isang buwan hanggang sa 28 na linggo (kapag nabigyan ng sick leave at maternity leave), pagkatapos ng 28 na linggo - 1 oras sa 7-10 araw. Ang konsultasyon ng therapist ay dapat gawin nang 3 beses sa pagbubuntis.

Dahil sa pagtaas ng pangangailangan para sa caloric na nilalaman ng pagkain, protina, mineral, bitamina sa maraming pagbubuntis, dapat na mabigyan ng espesyal na pansin ang pagsasanay sa mga buntis na ina na may balanseng diyeta. Ang pinakamainam para sa maraming pagbubuntis, sa kaibahan sa solong pagbubuntis, isaalang-alang ang kabuuang pagtaas ng 20-22 kg.

Buntis na may maramihang mga pagbubuntis na may 16-20 minuto protivoanemicheskim linggo inireseta therapy (paglunok ng iron-containing paghahanda sa isang dosis ng 60-100 mg / araw, at folic acid 1 mg / araw para sa 3 buwan).

Upang maiwasan ang mga paunang kapanganakan, ang mga buntis na kababaihan na may maraming kapanganakan ay inirerekomenda upang paghigpitan ang pisikal na aktibidad, dagdagan ang tagal ng pahinga sa araw (tatlong beses sa loob ng 1-2 oras). Palawakin ang mga indications para sa pagpapalabas ng sick leave sheet.

Para sa prediksyon ng mga natalagang panganganak, kinakailangan upang suriin ang kalagayan ng cervix. Sa kasong ito, ang paraan ng pagpili - transvaginal cervicography, na kung saan, bilang karagdagan sa pagsusuri ng haba ng serviks, matukoy ang estado ng panloob na pharynx, na imposible sa manwal na pagsusulit. Ang mga tuntunin ng pagbubuntis mula sa 22-24 hanggang 25-27 na linggo ay itinuturing na "kritikal" para sa mga buntis na kababaihan na may maraming mga kapanganakan tungkol sa panganib ng pagkabata. May haba ng servikal ≤34 mm sa 22-24 na linggo, ang panganib ng preterm na paghahatid hanggang 36 na linggo ay nadagdagan; pamantayan para sa panganib ng preterm na paghahatid sa 32-35 na linggo - ang haba ng serviks ≤27 mm, at ang criterion para sa panganib ng "maagang" preterm labor (hanggang 32 linggo) ay ≤19 mm.

Para sa maagang pag-diagnose ng mga naantala na pangsanggol na pangsanggol / pangsanggol, kinakailangan ang maingat na pagmamanipula ng ultrasound.

Upang bumuo ng mga taktika ng pagbubuntis at panganganak, bukod fetometry, na may maramihang pagbubuntis pati na rin para sa isang walang pareho pagbubuntis ay napakahalaga sa pagtatasa ng prutas (cardiotocography, Doppler daloy ng dugo sa ina-placenta-fetus biophysical profile). Ang malaking kahalagahan ay ang pagpapasiya ng bilang ng amniotic fluid (maraming aridity) sa parehong mga amnion.

[1], [2], [3], [4], [5]

Paggamot ng feto-fetal blood transfusion

Ang paraan ng pagpili sa paggamot ng twin-twin pagsasalin ng pangsanggol malubhang - Endoscopic laser pagkakulta ng anastomosing sasakyang-dagat ng inunan ilalim echographic control ( "sonoendoskopicheskaya" diskarteng). Ang pagiging epektibo ng endoscopic laser coagulation therapy SFFG (ang kapanganakan ng hindi bababa sa isang live na bata) ay 70%. Ang pamamaraang ito ay nagsasangkot ng transabdominal na pagpapakilala ng fetoscope sa amniotic cavity ng tatanggap na sanggol. Ang kumbinasyon ng ultrasonic pagmamasid at isang direktang visual na inspeksyon sa pamamagitan fetoscope nagbibigay-daan sa pagsusuri chorionic plate sa kahabaan ng buong mezhplodovoy partitions, makilala at makagawa ng pagkakulta anastomosing vessels. Ang operasyon ng operasyon ay nagtatapos sa pagpapatuyo ng amniotic fluid bago ang normalisasyon ng kanilang dami. Sa tulong ng endoscopic laser coagulation, ang pagpapahaba ng pagbubuntis sa average ng 14 na linggo ay posible, na humahantong sa isang pagbaba sa pangsanggol pagkamatay mula sa 90 sa 29%.

Isang alternatibo diskarte para sa mga buntis na kababaihan na may malubhang SFFG nang walang ang posibilidad ng laser pagkakulta anastomosing sasakyang-dagat placenta - amniodrenirovanie labis na halaga ng amniotic fluid mula sa amniotic lukab ng ang tatanggap fetus. Ito pampakalma ng paggamot pamamaraan na maaaring magamit nang paulit-ulit sa pagbubuntis dynamics, bagama't hindi maalis ang sanhi SFFG, ngunit tumutulong sa mabawasan intraamniotic presyon at sa gayong paraan - Compression karaniwang meningeal nakalakip kurdon at ibabaw sisidlang na placenta, na sa ilang mga lawak nagpapabuti sa kalagayan ng pangsanggol -donor, at ang tatanggap na sanggol. Ang mga positibong epekto amniodrenirovaniya ay dapat din isama ang pagpapatuloy ng pagbubuntis bilang resulta ng pagbabawas ng intra-may isang ina dami.

Ang pagiging epektibo ng amniodrainage, na isinasagawa sa ilalim ng ultrasound control, ay 30-83%. Ang pangunahing at pinakamahalagang pagkakaiba sa perinatal kinalabasan na may endoscopic laser pagkabuo at paulit-ulit na amniodrenazhey ay ang dalas ng neurological disorder in nakaligtas (18-37 kumpara sa 5%, ayon sa pagkakabanggit).

Reverse arterial perfusion

Ang reverse arterial perfusion sa twins ay isang patolohiya na likas lamang sa monochorionic na pagbubuntis at isinasaalang-alang ang pinaka-malinaw na paghahayag ng SFFG. Ang batayan ng patolohiya na ito ay isang paglabag sa vascular perpyusyon, na nagreresulta sa isang fetus (ang tatanggap) develops dahil sa pangsanggol donor dahil sa pagkakaroon ng lawit ng pusod arterio-arterial anastomosis. Sa kasong ito, ang donor fetus ("pump"), bilang isang patakaran, ay walang mga estruktural anomalya, ngunit may mga palatandaan ng dropsy. Ang tumatanggap na sanggol ("parasitizing") ay laging may maraming anomalya na hindi kaayon sa buhay: ang ulo at puso ay maaaring nawawala o makabuluhang mga depekto ng mga organo na ito (rudimentary heart) ay ipinahayag. Ang prognosis para sa donor fetus ay hindi kaayon din: sa kawalan ng intrauterine correction, umabot sa 50% ang dami ng namamatay. Ang tanging paraan upang i-save ang buhay ng bunga ng donor ay ang fetocid ng tatanggap na fetus (umbilical cord ligation).

Intrauterine na kamatayan ng isa sa mga fetus

Fetal pagkamatay ng isa sa mga bunga sa maramihang pagbubuntis ay maaaring mangyari sa anumang yugto ng pagbubuntis, ang resulta ay maaaring maging "namamatay" sa isang ovum trimester ko (20% ng mga kaso) at ang pagbuo ng tinatawag na "papel fetus" sa II trimester ng pagbubuntis. Ang average na dalas ng pagkamatay ng isa o kapwa ng mga fetus sa unang pagbubuntis ay 5% (2% para sa single-fetal). Dalas ng late (sa II at III trimester) intrauterine pagkamatay ng isang prutas ay 0,5-6,8% na may twins at triplets sa 11-17%. Ang pangunahing dahilan para sa mga late pangsanggol kamatayan magsama ng hindi SFFG monochorionic placentation, at sa bihorialnoy - pangsanggol paglago pagpaparahan / prutas at shell attachment cord. Ang dalas ng intrauterine fetal death na may monochorionic double ay 2 beses na mas mataas kaysa sa isang bichoric multiple pregnancy.

Sa pagkamatay ng isa sa mga fetus sa unang tatlong buwan ng pagbubuntis, ang pangalawang sanggol ay maaaring patayin sa 24% ng mga obserbasyon o nangyari ang pagkakuha. Gayunpaman, sa karamihan ng mga kaso, maaaring walang masamang epekto sa pagpapaunlad ng ikalawang sanggol.

Sa pagkamatay ng isa sa mga fetus sa II-III na trimesters ng pagbubuntis, posible ang pagtatapos ng pagbubuntis dahil sa paghihiwalay ng "patay" na inunan ng mga cytokine at prostaglandin. Ang isang malaking panganib para sa mga nakaligtas na fetus ay at pinsala sa utak dahil sa malubhang hypotension dahil sa muling pamamahagi ng dugo ( "dinudugo") mula sa isang buhay na fetus fetoplacental complex ng namatay.

Kapag ang fetus pagkamatay ng isa sa mga fetuses na may bihorionic double optimal taktika isaalang-alang ang pagpapahaba ng pagbubuntis. Kapag ang uri ng monochorionic placentation tanging paraan upang i-save ang viable fetus - Caesarean seksyon na ginawa nang mabilis hangga't maaari pagkatapos ng kamatayan ng isa sa mga prutas na hindi pa nangyari pinsala sa utak nakaligtas na fetus. Kapag intrauterine pagkamatay ng isa sa mga fetus mula monochorionic twins sa isang mas maagang petsa (upang makamit ang posibilidad na mabuhay) ang paraan ng pagpili ay isinasaalang-alang ng isang agarang hadlang ng pusod ng isang patay na fetus.

Congenital malformations ng fetus

Klinikal na pamamahala ng maramihang pregnancies salu-salungat na patungkol sa katutubo anomalya ng sanggol ay depende sa antas ng kalubhaan ng mga depekto, ang gestational edad ng sanggol sa oras ng diagnosis at, pinaka-mahalaga, ang uri ng placentation. Kapag bihorialnoy doble posibleng mapamili fetotsid pasyente fetus (intracardiac pangangasiwa ng potassium chloride sa ilalim ng ultratunog guidance), gayunpaman, na naibigay ang hindi secure na isinasagawa ng pinakamababang nagsasalakay pamamaraan, kapag ang ganap na dami ng namamatay dungis (hal, anencephaly) ay dapat isaalang-alang at umaasam management upang mabawasan ang panganib ng ang mga pamamaraan para sa ikalawang ang sanggol.

Kapag monochorionic placentation presence mezhplodovyh transplacental anastomosis ay nag-aalis ang posibilidad ng mapamili fetotsida gamit potassium chloride dahil sa ang panganib ng kanilang pagbagsak mula sa ang pag-ikot ng fetus o pasyente dumudugo papunta sa dugo ng isang buhay na fetus.

Kapag monochorionic twins aplay ibang mga paraan fetotsida pasyente fetus: iniksyon ng alkohol sa purong intraperitoneal bahagi ng lawit ng pusod arterya ligation pusod sa fetoscopy, endoscopic laser pagkakulta, pag-iiniksyon sa ilalim echographic control pangsanggol pasyente thrombogenic helix embolization. Optimal taktika ng monochorionic twins na may wala sa tono na may kaugnayan sa katutubo malformations ay itinuturing na hadlang ng daluyan ng dugo ng umbilical cord ng sanggol ng mga pasyente.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],

Fused twins

Ang patolohiya na ito ay karaniwang para sa monochniootic na pagbubuntis ng monochorion. Ang dalas nito ay 1% ng monochorionic twins.

Ang pinaka-karaniwang uri ng maghugpong ay torakopagi (pagkakasama sa dibdib), omfalopagi (fusion ng pusod at cartilage xiphoid) janiceps (fusion ng homologo bahagi ng bungo), pigopagi at ischiopagus (ang koneksyon sa gilid at ang mas mababang bahagi ng ang kuyukot at sekrum), at din hindi kumpleto pagkakalayo: a split sa lamang ng isang bahagi ng katawan.

Ang pagbabala para sa mga intergrown twins ay depende sa lokasyon at lawak ng koneksyon, gayundin sa pagkakaroon ng magkakatulad na mga malformations. Sa bagay na ito, upang mas tumpak na maitatag ang potensyal para sa kaligtasan ng mga bata at ang kanilang paghihiwalay, bilang karagdagan sa ultratunog, ang mga karagdagang pamamaraan ng pananaliksik tulad ng echocardiography at magnetic resonance imaging (MRI) ay kailangang isagawa.

Ang pangangasiwa ng pagbubuntis sa uterus na sinuri sa utero ay ang pagwawakas ng pagbubuntis, kung ang diagnosis ay itinatag sa unang pagbubuntis. Sa posibilidad ng kirurhiko paghihiwalay ng mga bagong silang at pahintulot, ang mga ina ay sumunod sa mga inaasahang taktika hanggang sa maabot ng mga bunga ang kalakasan.

Chromosomal abnormality kapag pangkapatid maramihang pregnancies (sa bawat fetus) ay na-obserbahan na may parehong dalas bilang walang pareho, at sa gayon, ang posibilidad ng pagkawasak ng hindi bababa sa isa sa mga bunga ay Dinoble.

Sa magkatulad na kambal, ang panganib ng kromosomal na patolohiya ay katulad ng sa single-pagbubuntis, at sa karamihan ng mga kaso parehong fetuses ay apektado.

Kung ang taktika ng mga buntis na may twins diagnosed na may trisomy parehong fetus ay hindi malabo - ang pagwawakas ng pagbubuntis, kapag ang mga bunga ng kawalan ng kasunduan na may kaugnayan sa chromosomal aberrations maaaring maging mapamili o fetotsid sakit fetus, o ang pagpapatuloy ng pagbubuntis nang walang anumang pagkagambala. Taktika ay ganap na batay sa mga kamag-anak panganib ng mapamili fetotsida na maaaring maging sanhi pagkakuha, napaaga kapanganakan, pati na rin ang kamatayan ng isang malusog na sanggol. Ang isyu ng pagpapahaba ng pagbubuntis sa pagdala ng isang may karamdaman na anak ay dapat na ipasiya na isinasaalang-alang ang pagnanais ng buntis at ng kanyang pamilya.

Ang kurso at pamamahala ng paggawa

Paghahatid ng daloy sa maramihang pagbubuntis nailalarawan sa pamamagitan ng mataas na morbidity: pangunahin at pangalawang kahinaan ng paggawa, napaaga pagkalagot ng amniotic fluid, pusod loop ng timbang at maliit na bahagi fetus [18]. Ang isa sa mga malubhang komplikasyon ng intranatal na panahon ay ang premature detachment ng inunan ng una o pangalawang sanggol. Ang sanhi ng placental abruption pagkatapos ng kapanganakan ng unang sanggol ay isang mabilis na pagbaba sa dami ng matris at isang pagbaba sa intrauterine presyon, na kung saan ay partikular na mapanganib sa monochorionic twins.

Bihira (1 sa 800 pregnancies ng twins), ngunit isang malubhang intranatal komplikasyon - isang banggaan ng fetuses na may pelvic na pagtatanghal ng unang sanggol at pagtatanghal ng ulo ng pangalawang. Sa kasong ito, ang ulo ng isang fetus ay kumapit sa ulo ng ikalawang at sila ay sabay na pumasok sa pasukan ng maliit na pelvis. Gamit ang banggaan ng twins, ang paraan ng pagpili ay isang emergency cesarean section.

Sa postpartum at maagang postpartum period, dahil sa labis na pagtaas ng matris, maaaring magdulot ng hypotonic bleeding.

Ang paraan ng paghahatid sa double ay depende sa pagtatanghal ng prutas. Ang pinakamainam na paraan ng paghahatid sa pagtatanghal sa ulo ng parehong prutas ay itinuturing na paghahatid sa pamamagitan ng natural na kanal ng kapanganakan, na may nakahalang posisyon ng unang sanggol - ang bahagi ng caesarean. Ang pagtatanghal ng pelvic ng unang sanggol sa primiparas ay iniuugnay din sa mga indicasyon para sa cesarean section.

Sa pagtatanghal ng ulo ng una at ang pelvic presentation ng pangalawang paraan ng pagpili - ang kapanganakan sa pamamagitan ng natural na kanal ng kapanganakan. Sa panganganak, posible ang isang panlabas na pagliko ng pangalawang sanggol, na may isang paglipat sa pagtatanghal ng ulo sa ilalim ng pangangasiwa ng isang eksaminasyong ultratunog.

Pag-ilid posisyon ng ikalawang fetus ay itinuturing ngayon ng marami Obstetricians bilang isang indikasyon na cesarean seksyon sa ikalawang fetus, bagaman sapat na manggagamot kasanayan pinagsama-ikot ng ikalawang leg sa fetus na sinusundan ng pag-alis nito ay nagtatanghal ng walang partikular na problema.

Kahalagahan para sa pagpapasiya taktika genera ay may isang malinaw na kaalaman ng ang uri ng placentation, dahil monochorionic twins kasama ang isang mataas na dalas ng matris feto-pangsanggol pagsasalin ng doon ay isang mataas na panganib ng malubhang intrapartum pagsasalin ng dugo, na maaaring maging malalang para sa ikalawang fetus (malubhang talamak hypovolemia na may kahihinatnang pinsala sa utak , anemia, at intrapartum kamatayan), kaya doon ay isang posibilidad ng paghahatid ng mga pasyente na may monochorionic twins sa pamamagitan ng caesarean section.

Ang pinakamalaking panganib ng perinatal dami ng namamatay ay kapanganakan sa monoamniotic monochorionic twins na nangangailangan ng partikular na maingat ultrasound pagsubaybay sa paglago at kalagayan ng prutas, kung saan, bilang karagdagan sa mga tiyak na mga komplikasyon likas na taglay ng monochorionic twins, madalas sinusunod twisting ng pusod. Ang pinakamainam na paraan ng paghahatid para sa ganitong uri ng maramihang pagbubuntis ay itinuturing na isang caesarean seksyon sa 33-34 linggo ng pagbubuntis. Cesarean paghahatid ay din natupad sa conjoined twins sa isang late diagnosis ng pagkamagulo na ito.

Bilang karagdagan, isang pahiwatig para sa mga halal caesarean seksyon sa double naniniwala malinaw hyperextension ng matris dahil sa malaking mga bata (kabuuan ng prutas bigat ng 6 kg at higit pa) o polyhydramnios. Sa pagbubuntis, tatlo o higit pang fetuses ay ipinapakita din sa pamamagitan ng cesarean delivery sa loob ng 34-35 na linggo.

Kapag nagsasagawa ng paggawa sa pamamagitan ng natural na kanal ng kapanganakan, ang maingat na pagsubaybay sa kondisyon ng pasyente at patuloy na pagsubaybay sa aktibidad ng puso ng dalawang fetus ay kailangang isagawa. Mas mainam na magkaroon ng panganganak sa maramihang mga kapanganakan sa posisyon ng marahang babae sa gilid, upang maiwasan ang pagpapaunlad ng sindrom ng compression ng mas mababang vena cava.

Pagkatapos ng kapanganakan ng unang bata, ang panlabas na obstetric at vaginal na eksaminasyon ay ginagawa upang linawin ang obstetric na sitwasyon at ang posisyon ng pangalawang sanggol. Maipapayo rin ang pag-aaral ng ultrasound.

Sa longitudinal na posisyon ng fetus, bubuksan ang isang pantog ng pangsanggol, dahan-dahan na naglalabas ng amniotic fluid; Ang panganganak ay isinasagawa gaya ng dati.

Ang isyu ng Caesarean seksyon sa panahon ng paggawa sa maramihang pregnancies ay maaaring tumayo para sa ibang dahilan: persistent kahinaan ng paggawa, pagkawala ng maliit na bahagi ng fetus, pusod loop na may cephalic pagtatanghal, ang mga sintomas ng talamak hypoxia ng isa sa mga fetuses, placental paghihiwalay, at iba pa.

Sa panahon ng maraming mga kapanganakan, ito ay sapilitan upang maiwasan ang dumudugo sa sunud-sunod at postpartum panahon.

Pagsasanay ng mga pasyente

Ang bawat pasyente na may maramihang pagbubuntis ay dapat magkaroon ng kamalayan sa kahalagahan ng isang ganap na rational na pagkain (3,500 kcal bawat araw), at ang espesyal na pansin ay dapat bayaran sa pangangailangan para sa preventive na paggamit ng paghahanda ng bakal.

Ang mga pasyente na may maramihang pagbubuntis ay dapat magkaroon ng kamalayan na ang kabuuang timbang makakuha sa panahon ng pagbubuntis ay dapat hindi bababa 18-20 kg, ang mga mahalagang timbang ng nakuha sa unang kalahati ng pagbubuntis (hindi bababa sa 10 kg) upang magbigay physiological prutas pag-unlad.

Ang lahat ng mga pasyente na may maramihang pagbubuntis ay dapat ipaalam sa mga pangunahing posibleng komplikasyon, lalo na tungkol sa mga pagkapinsala. Kinakailangang ipaliwanag sa babae ang pangangailangan ng pagsunod sa proteksiyon, na kinabibilangan ng pagbawas ng pisikal na aktibidad, sapilitan na pahinga sa araw (tatlong beses sa loob ng 1-2 oras).

Ang mga buntis na kababaihan na may monochorionic twins ay dapat sumailalim sa isang sistematikong pagsusuri, kabilang ang ultrasound, mas madalas kaysa sa bichorial, upang makilala ang mga maagang palatandaan ng feto-fetal blood transfusion syndrome. Ang mga pasyente ay dapat ipaalam sa posibilidad ng pag-aayos ng kirurhiko sa komplikasyon na ito.