Maramihang pagbubuntis - Pamamahala

Ang mga pasyente na may maraming pagbubuntis ay dapat bumisita sa klinika ng antenatal nang mas madalas kaysa sa isang pagbubuntis: 2 beses sa isang buwan hanggang 28 na linggo (kapag inilabas ang isang sertipiko ng kawalan ng kakayahan para sa trabaho dahil sa pagbubuntis at panganganak), pagkatapos ng 28 linggo - 1 beses sa 7-10 araw. Ang isang konsultasyon sa isang therapist ay kinakailangan 3 beses sa panahon ng pagbubuntis.

Dahil sa tumaas na pangangailangan para sa caloric na pagkain, protina, mineral, at bitamina sa panahon ng maramihang pagbubuntis, ang espesyal na atensyon ay dapat bayaran sa pagtuturo sa buntis sa mga isyu ng wastong balanseng nutrisyon. Sa kaibahan sa mga singleton na pagbubuntis, ang kabuuang pagtaas ng timbang na 20-22 kg ay itinuturing na pinakamainam sa maraming pagbubuntis.

Ang mga buntis na kababaihan na maraming pagbubuntis ay inireseta ng antianemic therapy mula ika-16 hanggang ika-20 linggo (oral na pangangasiwa ng mga gamot na naglalaman ng bakal sa isang dosis na 60-100 mg/araw at folic acid sa 1 mg/araw sa loob ng 3 buwan).

Upang maiwasan ang napaaga na kapanganakan, ang mga buntis na kababaihan na may maraming pagbubuntis ay inirerekomenda na limitahan ang pisikal na aktibidad at dagdagan ang tagal ng pahinga sa araw (tatlong beses para sa 1-2 oras). Ang mga indikasyon para sa pag-isyu ng sertipiko ng sick leave ay pinalawak.

Upang mahulaan ang napaaga na kapanganakan, kinakailangan upang suriin ang kondisyon ng cervix. Ang paraan ng pagpili ay transvaginal cervicography, na nagpapahintulot, bilang karagdagan sa pagtatasa ng haba ng cervix, upang matukoy ang kondisyon ng panloob na os, na imposible sa isang manu-manong pagsusuri. Ang mga panahon ng pagbubuntis mula 22–24 hanggang 25–27 na linggo ay itinuturing na "kritikal" para sa mga buntis na kababaihan na maraming pagbubuntis sa mga tuntunin ng panganib ng maagang panganganak. Sa cervical length na ≤34 mm sa 22-24 na linggo, ang panganib ng napaaga na kapanganakan bago ang 36 na linggo ay tumaas; ang pamantayan sa panganib para sa napaaga na kapanganakan sa 32-35 na linggo ay isang servikal na haba na ≤27 mm, at ang pamantayan ng panganib para sa "maagang" premature na kapanganakan (bago ang 32 na linggo) ay ≤19 mm.

Ang maingat na dynamic na pagsubaybay sa ultrasound ay kinakailangan para sa maagang pagsusuri ng paghihigpit sa paglaki ng sanggol.

Bilang karagdagan sa fetometry, sa kaso ng maraming pagbubuntis, pati na rin sa kaso ng singleton pregnancy, ang pagtatasa ng kalagayan ng fetus (cardiotocography, Doppler blood flow sa mother-placenta-fetus system, biophysical profile) ay may malaking kahalagahan para sa pagbuo ng pagbubuntis at mga taktika sa pamamahala ng paggawa. Ang pagtukoy sa dami ng amniotic fluid (polyhydramnios at oligohydramnios) sa parehong amnios ay napakahalaga.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Paggamot ng pagsasalin ng dugo ng feto-fetal

Ang paraan ng pagpili sa paggamot ng malubhang feto-fetal hemotransfusion ay endoscopic laser coagulation ng anastomosing vessels ng inunan sa ilalim ng echographic control ("sonoendoscopic" technique). Ang pagiging epektibo ng endoscopic laser coagulation therapy ng SFFG (kapanganakan ng hindi bababa sa isang buhay na bata) ay 70%. Ang pamamaraang ito ay nagsasangkot ng transabdominal na pagpapakilala ng isang fetoskop sa amniotic cavity ng tatanggap na fetus. Ang kumbinasyon ng pagsubaybay sa ultrasound at direktang visual na inspeksyon sa pamamagitan ng fetoscope ay nagbibigay-daan para sa pagsusuri ng chorionic plate kasama ang buong interfetal septum, pagtuklas at coagulation ng anastomosing vessels. Ang surgical intervention ay nagtatapos sa pagpapatuyo ng amniotic fluid hanggang sa ma-normalize ang dami nito. Sa tulong ng endoscopic laser coagulation, posibleng pahabain ang pagbubuntis sa average na 14 na linggo, na humahantong sa pagbawas sa intrauterine fetal death mula 90 hanggang 29%.

Ang isang alternatibong taktika para sa pamamahala ng mga buntis na kababaihan na may binibigkas na SFFH kapag ang laser coagulation ng anastomosing placental vessels ay imposible ay amniodrainage ng labis na amniotic fluid mula sa amniotic cavity ng recipient fetus. Ang pampakalma na paraan ng paggamot na ito, na maaaring gamitin nang paulit-ulit sa panahon ng pagbubuntis, bagaman hindi nito inaalis ang sanhi ng SFFH, ay nakakatulong na bawasan ang intra-amniotic pressure at sa gayon ay ang compression, bilang panuntunan, ng umbilical cord na nakakabit sa lamad at mababaw na mga sisidlan ng inunan, na sa isang tiyak na lawak ay nagpapabuti sa kondisyon ng parehong donor fetus at ang recipient fetus. Kabilang sa mga positibong epekto ng amniodrainage ang pagpapahaba ng pagbubuntis bilang resulta ng pagbaba ng intrauterine volume.

Ang pagiging epektibo ng amniodrainage na isinagawa sa ilalim ng kontrol ng ultrasound ay 30-83%. Ang pangunahing at pinakamahalagang pagkakaiba sa mga kinalabasan ng perinatal sa pagitan ng endoscopic laser coagulation at paulit-ulit na amniodrainage ay ang dalas ng mga neurological disorder sa mga nakaligtas na bata (5 versus 18-37%, ayon sa pagkakabanggit).

Baliktarin ang arterial perfusion

Ang reverse arterial perfusion sa mga kambal ay isang patolohiya na likas lamang sa monochorionic na pagbubuntis at itinuturing na pinaka-binibigkas na pagpapakita ng FTD. Ang patolohiya na ito ay batay sa kapansanan sa vascular perfusion, bilang isang resulta kung saan ang isang fetus (tatanggap) ay bubuo sa gastos ng donor fetus dahil sa pagkakaroon ng umbilical arterio-arterial anastomoses. Sa kasong ito, ang donor fetus ("pump"), bilang panuntunan, ay walang mga anomalya sa istruktura, ngunit ang mga palatandaan ng hydrocele ay napansin. Ang tatanggap na fetus ("parasitic") ay palaging may maraming mga anomalya na hindi tugma sa buhay: ang ulo at puso ay maaaring wala, o ang mga makabuluhang depekto ng mga organ na ito ay natukoy (una pa lamang na puso). Ang pagbabala para sa donor fetus ay hindi rin kanais-nais: sa kawalan ng intrauterine correction, ang dami ng namamatay ay umabot sa 50%. Ang tanging paraan upang mailigtas ang buhay ng donor fetus ay feticide ng recipient fetus (umbilical cord ligation).

Intrauterine na pagkamatay ng isa sa mga fetus

Ang intrauterine na pagkamatay ng isa sa mga fetus sa maraming pagbubuntis ay maaaring mangyari sa anumang edad ng gestational, na nagreresulta sa "kamatayan" ng isang ovum sa unang trimester (20% ng mga kaso) at ang pagbuo ng tinatawag na "papel fetus" sa ikalawang trimester ng pagbubuntis. Ang average na dalas ng pagkamatay ng isa o parehong fetus sa mga unang yugto ng pagbubuntis ay 5% (2% sa singleton pregnancies). Ang dalas ng huli (sa pangalawa at pangatlong trimester ng pagbubuntis) sa intrauterine na pagkamatay ng isa sa mga fetus ay 0.5-6.8% sa kambal at 11-17% sa triplets. Ang mga pangunahing sanhi ng late intrauterine death ay kinabibilangan ng monochorionic placentation ng fetus (FFP), at sa bichorionic placentation, growth retardation ng fetus/fetuss at membrane insertion ng umbilical cord. Ang dalas ng intrauterine fetal death sa monochorionic twins ay 2 beses na mas mataas kaysa sa bichorionic multiple pregnancies.

Kung ang isa sa mga fetus ay namatay sa unang trimester ng pagbubuntis, sa 24% ng mga kaso ang pangalawang fetus ay maaari ding mamatay o isang miscarriage. Gayunpaman, sa karamihan ng mga kaso ay maaaring walang masamang epekto sa pag-unlad ng pangalawang fetus.

Kung ang isa sa mga fetus ay namatay sa II-III trimesters ng pagbubuntis, ang maagang pagwawakas ng pagbubuntis ay posible dahil sa pagpapalabas ng mga cytokine at prostaglandin ng "patay" na inunan. Ang pinsala sa utak ay nagdudulot din ng malaking panganib sa nabubuhay na fetus, dahil sa matinding hypotension dahil sa muling pamimigay ng dugo ("pagdurugo") mula sa buhay na fetus patungo sa fetoplacental complex ng namatay na fetus.

Sa kaso ng intrauterine na pagkamatay ng isa sa mga fetus sa dichorionic twins, ang pinakamainam na taktika ay itinuturing na pagpapahaba ng pagbubuntis. Sa kaso ng monochorionic placentation, ang tanging paraan upang mailigtas ang isang mabubuhay na fetus ay isang cesarean section na isinasagawa sa lalong madaling panahon pagkatapos ng pagkamatay ng isa sa mga fetus, kapag ang utak ng nabubuhay na fetus ay hindi pa nasira. Sa kaso ng intrauterine na pagkamatay ng isa sa mga fetus sa monochorionic twins sa isang mas maagang yugto (bago makamit ang viability), ang paraan ng pagpili ay itinuturing na agarang occlusion ng umbilical cord ng patay na fetus.

Congenital anomalya ng pag-unlad ng pangsanggol

Ang mga taktika ng pamamahala ng maramihang pagbubuntis ay hindi pagkakatugma patungkol sa mga congenital anomalya ng pag-unlad ng fetus ay nakasalalay sa antas ng depekto, ang gestational age ng fetus sa panahon ng diagnosis at, higit sa lahat, ang uri ng placentation. Sa kaso ng bichorionic twins, posible ang selective feticide ng apektadong fetus (intracardiac administration ng potassium chloride sa ilalim ng ultrasound control), gayunpaman, dahil sa hindi ligtas na katangian ng invasive procedure, sa kaso ng ganap na pagkamatay ng depekto (halimbawa, anencephaly), ang isyu ng mga expectant na taktika ay dapat isaalang-alang upang mabawasan ang panganib ng pamamaraan para sa pangalawang pangsanggol.

Sa monochorionic placentation, ang pagkakaroon ng interfetal transplacental anastomoses ay hindi kasama ang posibilidad ng selective feticide gamit ang potassium chloride dahil sa panganib ng pagpasok nito sa sirkulasyon ng isang may sakit na fetus o pagdurugo sa vascular bed ng isang buhay na fetus.

Sa kaso ng monochorionic twins, ang iba pang mga paraan ng feticide ng may sakit na fetus ay ginagamit: iniksyon ng purong alkohol sa intra-tiyan na bahagi ng umbilical artery, ligation ng umbilical cord sa panahon ng fetoscopy, endoscopic laser coagulation, pagpapakilala ng isang thrombogenic coil sa ilalim ng echographic control, embolization ng may sakit na fetus. Ang pinakamainam na taktika para sa pamamahala ng monochorionic twins na may discordance na may kaugnayan sa congenital anomalya ng pag-unlad ay itinuturing na occlusion ng umbilical vessels ng may sakit na fetus.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Conjoined twins

Ang patolohiya na ito ay tipikal para sa monochorionic monoamniotic na pagbubuntis. Ang dalas nito ay 1% ng monochorionic twins.

Ang pinakakaraniwang uri ng pagsasanib ay kinabibilangan ng thoracopagus (fusion sa lugar ng dibdib), omphalopagus (fusion sa lugar ng pusod at cartilage ng proseso ng xiphoid), craniopagus (fusion ng mga homologous na bahagi ng bungo), pygopagus at ischiopagus (pagsasama ng lateral at lower parts ng coccyx at sacrum), pati na rin ang incomplete ng isang bahagi ng katawan:

Ang pagbabala para sa conjoined twins ay depende sa lokasyon at antas ng koneksyon, pati na rin ang pagkakaroon ng magkakatulad na mga depekto sa pag-unlad. Kaugnay nito, upang mas tumpak na maitatag ang potensyal para sa kaligtasan ng mga bata at ang kanilang paghihiwalay, bilang karagdagan sa ultrasound, kinakailangan na magsagawa ng mga karagdagang pamamaraan ng pananaliksik tulad ng echocardiography at magnetic resonance imaging (MRI).

Ang pamamahala ng pagbubuntis sa kaso ng intrauterinely diagnosed na fused twins ay binubuo ng pagwawakas ng pagbubuntis kung ang diagnosis ay naitatag sa mga unang yugto ng pagbubuntis. Kung ang surgical separation ng mga bagong silang ay posible at ang ina ay sumang-ayon, ang mga umaasang taktika ay sinusunod hanggang ang mga fetus ay maabot ang posibilidad na mabuhay.

Chromosomal pathology sa dizygotic maramihang pagbubuntis (sa bawat fetus) ay sinusunod na may parehong dalas tulad ng sa singleton pagbubuntis, at sa gayon ang posibilidad ng hindi bababa sa isa sa mga fetus na maapektuhan ay nadoble.

Sa magkatulad na kambal, ang panganib ng mga abnormalidad ng chromosomal ay kapareho ng sa mga singleton na pagbubuntis, at sa karamihan ng mga kaso ang parehong mga fetus ay apektado.

Kung ang mga taktika ng pamamahala ng pagbubuntis na may kambal na may diagnosed na trisomy ng parehong mga fetus ay hindi malabo - ang pagwawakas ng pagbubuntis, kung gayon sa kaso ng discordance ng mga fetus na may paggalang sa chromosomal pathology, alinman sa selective feticide ng may sakit na fetus o pagpapahaba ng pagbubuntis nang walang anumang interbensyon ay posible. Ang mga taktika ay ganap na nakabatay sa relatibong panganib ng selective feticide, na maaaring magdulot ng pagkakuha, napaaga na kapanganakan, at pagkamatay din ng isang malusog na fetus. Ang isyu ng pagpapahaba ng pagbubuntis sa pagdadala ng isang kilalang may sakit na bata ay dapat na mapagpasyahan na isinasaalang-alang ang mga kagustuhan ng buntis at ng kanyang pamilya.

Kurso at pamamahala ng paggawa

Ang kurso ng paggawa sa maraming pagbubuntis ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang mataas na dalas ng mga komplikasyon: pangunahin at pangalawang kahinaan ng paggawa, napaaga na pagkalagot ng mga lamad, prolaps ng mga loop ng pusod at maliliit na bahagi ng fetus [18]. Ang isa sa mga seryosong komplikasyon ng intranatal period ay ang napaaga na pag-detachment ng inunan ng una o pangalawang fetus. Ang sanhi ng placental abruption pagkatapos ng kapanganakan ng unang fetus ay itinuturing na isang mabilis na pagbaba sa dami ng matris at isang pagbawas sa intrauterine pressure, na lalong mapanganib sa monochorionic twins.

Ang isang bihirang (1 sa 800 kambal na pagbubuntis), ngunit malubhang intranatal na komplikasyon ay isang banggaan ng mga fetus na may breech presentation ng unang fetus at isang cephalic presentation ng pangalawa. Sa kasong ito, ang ulo ng isang fetus ay kumapit sa ulo ng pangalawa at sabay-sabay silang pumasok sa pasukan ng maliit na pelvis. Sa kaso ng isang banggaan ng kambal, ang paraan ng pagpili ay isang emergency cesarean section.

Sa postpartum at maagang postpartum period, dahil sa overstretching ng matris, maaaring magkaroon ng hypotonic bleeding.

Ang paraan ng paghahatid para sa kambal ay depende sa pagtatanghal ng mga fetus. Ang pinakamainam na paraan ng paghahatid para sa cephalic presentation ng parehong fetus ay itinuturing na paghahatid sa pamamagitan ng natural na birth canal, at para sa transverse presentation ng unang fetus - isang cesarean section. Ang breech presentation ng unang fetus sa primiparous na kababaihan ay itinuturing din na indikasyon para sa isang cesarean section.

Sa kaso ng cephalic presentation ng una at breech presentation ng pangalawa, ang paraan ng pagpili ay ang paghahatid sa pamamagitan ng natural na birth canal. Sa panahon ng panganganak, posible ang panlabas na pag-ikot ng pangalawang fetus, kasama ang paglipat nito sa cephalic presentation sa ilalim ng kontrol ng pagsusuri sa ultrasound.

Ang transverse na posisyon ng pangalawang fetus ay kasalukuyang isinasaalang-alang ng maraming mga obstetrician bilang isang indikasyon para sa isang cesarean section sa pangalawang fetus, kahit na may sapat na kwalipikasyon ng doktor, ang pinagsamang pag-ikot ng pangalawang fetus sa binti kasama ang kasunod na pagkuha nito ay hindi nagpapakita ng anumang partikular na paghihirap.

Ang malinaw na kaalaman sa uri ng placentation ay may malaking kahalagahan para sa pagtukoy ng mga taktika ng pangangasiwa sa paggawa, dahil sa monochorionic twins, kasama ang isang mataas na dalas ng antenatal feto-fetal blood transfusion, mayroong mataas na panganib ng acute intranatal transfusion, na maaaring nakamamatay para sa pangalawang fetus (matinding talamak na hypovolemia na may kasunod na pinsala sa utak, samakatuwid ay naghahatid ng kambal na pagkasira ng utak, samakatuwid ay naghahatid ng intranatal na mga pasyente na may anemya, intranatal na transfusion, na maaaring nakamamatay para sa pangalawang fetus (malubhang talamak na hypovolemia na may kasunod na pinsala sa utak), sa gayon ay naghahatid ng monoonic na mga pasyente na may kambal na pagkasira ng utak, samakatuwid ay naghahatid ng intranatal na mga pasyente na may anemya, intranatal. sa pamamagitan ng cesarean section ay hindi maitatapon.

Ang pinakamalaking panganib ng perinatal mortality ay nauugnay sa kapanganakan ng monochorionic monoamniotic twins, na nangangailangan ng partikular na maingat na pagsubaybay sa ultrasound ng paglaki at kondisyon ng mga fetus, kung saan, bilang karagdagan sa mga tiyak na komplikasyon na likas sa monochorionic twins, ang umbilical cord torsion ay madalas na sinusunod. Ang pinakamainam na paraan ng paghahatid para sa ganitong uri ng maramihang pagbubuntis ay itinuturing na isang cesarean section sa 33-34 na linggo ng pagbubuntis. Ginagamit din ang Caesarean section para sa paghahatid ng conjoined twins kung ang komplikasyon na ito ay huli na na-diagnose.

Bilang karagdagan, ang isang indikasyon para sa isang nakaplanong seksyon ng cesarean sa kambal ay itinuturing na isang binibigkas na overstretching ng matris dahil sa malalaking bata (kabuuang bigat ng pangsanggol na 6 kg o higit pa) o polyhydramnios. Sa pagbubuntis na may tatlo o higit pang mga fetus, ipinapahiwatig din ang paghahatid sa pamamagitan ng cesarean section sa 34-35 na linggo.

Kapag nagsasagawa ng paggawa sa pamamagitan ng natural na kanal ng kapanganakan, kinakailangang maingat na subaybayan ang kondisyon ng pasyente at patuloy na subaybayan ang aktibidad ng puso ng parehong mga fetus. Sa kaso ng maraming pagbubuntis, mas mainam na magsagawa ng panganganak na ang ina ay nakahiga sa kanyang tagiliran upang maiwasan ang pagbuo ng inferior vena cava compression syndrome.

Pagkatapos ng kapanganakan ng unang anak, ang mga panlabas na obstetric at vaginal na pagsusuri ay isinasagawa upang linawin ang obstetric na sitwasyon at ang posisyon ng pangalawang fetus. Maipapayo rin na magsagawa ng pagsusuri sa ultrasound.

Kapag ang fetus ay nasa isang longitudinal na posisyon, ang amniotic sac ay binubuksan, dahan-dahang naglalabas ng amniotic fluid; ang paggawa ay nagpapatuloy gaya ng dati.

Ang tanong ng isang seksyon ng cesarean sa panahon ng panganganak sa maraming pagbubuntis ay maaari ding lumitaw para sa iba pang mga kadahilanan: patuloy na kahinaan ng panganganak, prolaps ng maliliit na bahagi ng fetus, umbilical cord loops sa cephalic presentation, mga sintomas ng talamak na hypoxia ng isa sa mga fetus, placental abruption, atbp.

Sa panahon ng maraming panganganak, mahalagang maiwasan ang pagdurugo sa pagkatapos ng panganganak at postpartum period.

Edukasyon ng pasyente

Ang bawat pasyente na may maraming pagbubuntis ay dapat magkaroon ng kamalayan sa kahalagahan ng isang kumpletong, balanseng diyeta (3500 kcal bawat araw), na may espesyal na atensyon na binabayaran sa pangangailangan para sa prophylactic na paggamit ng mga paghahanda sa bakal.

Dapat malaman ng mga pasyente na may maraming pagbubuntis na ang kabuuang pagtaas ng timbang sa panahon ng pagbubuntis ay dapat na hindi bababa sa 18-20 kg, habang ang pagtaas ng timbang sa unang kalahati ng pagbubuntis (hindi bababa sa 10 kg) ay mahalaga upang matiyak ang pisyolohikal na paglaki ng mga fetus.

Ang lahat ng mga pasyente na may maraming pagbubuntis ay dapat ipaalam tungkol sa mga pangunahing posibleng komplikasyon, pangunahin ang pagkakuha. Kinakailangan na ipaliwanag sa babae ang pangangailangan na sundin ang isang proteksiyon na pamumuhay, kabilang ang pinababang pisikal na aktibidad, ipinag-uutos na pahinga sa araw (tatlong beses para sa 1-2 oras).

Ang mga buntis na kababaihan na may monochorionic twins ay dapat sumailalim sa sistematikong pagsusuri, kabilang ang ultrasound, nang mas madalas kaysa sa dichorionic twins, upang makita ang mga maagang palatandaan ng twin-to-twin transfusion syndrome. Ang mga pasyenteng ito ay dapat ipaalam sa posibilidad ng pagwawasto ng kirurhiko ng komplikasyon na ito.