Caesarean section para sa napaaga na pagbubuntis

Tulad ng nalalaman, ang problema ng "birth trauma" ay kasalukuyang binibigyan ng malaking kahalagahan sa medisina. Samakatuwid, sa kabila ng malawak na kaalaman sa lugar na ito, ang indibidwal na panganib ng kusang panganganak sa premature na pagbubuntis ay madalas na minamaliit lamang dahil medyo mahirap at hindi karaniwan na isaalang-alang ang kumplikadong prosesong ito batay sa kategorya ng "trauma".

Salamat sa mga modernong pamamaraan na ginagamit sa obstetric practice (echography, computer tomography), ipinakita na kahit na sa antenatal period, bago ang simula ng paggawa, posible ang pagdurugo ng utak. Kasabay nito, posible na makakuha ng siyentipikong katibayan ng pinagmulan ng intracranial hemorrhages bilang resulta ng direktang epekto ng mga contraction ng paggawa sa bungo ng fetus sa panahon ng panganganak. Kaya, ang epekto ng intrauterine pressure sa ulo ng fetus sa ikalawang panahon ng paggawa ay maaaring umabot sa 15 kg.

Ang ilang mga dayuhang may-akda ay naniniwala na ang pathophysiologically at neurosurgically, ang kapanganakan ay hindi nangyayari nang walang nakatagong craniocerebral trauma, ibig sabihin, walang maraming pagbabago sa ilalim ng presyon sa tserebral at facial skull, ang base ng bungo at ang craniocervical junction sa axial organ ng spinal column na may kasamang mga kaguluhan ng macro- at microcirculation. Ang embryonic na utak mula sa sandali ng paglitaw nito ay ganap na nakabuo ng magkakaibang mga neuron at sa anumang kaso ay kumakatawan sa isang walang hugis na homogenous na masa. Samakatuwid, ang hindi maibabalik na mga karamdaman sa sirkulasyon ay maaaring mabuo sa buong rehiyon ng craniocerebral na may malawak na subdural at intraventricular hematomas at intraocular hemorrhages.

Kasabay nito, ang kasunod na microcirculatory acidosis ay nagiging nakamamatay na cerebral edema. Ang napakalaking karga sa fetus sa panahon ng panganganak ay maaaring magpakita ng sarili bilang isang sakit pagkalipas lamang ng maraming taon.

Depende sa haba ng serbisyo at karanasan ng doktor, ang dalas ng mga seksyon ng cesarean sa mga full-term na pagbubuntis ay malaki ang pagkakaiba-iba. Kung isasaalang-alang ang isyu ng pagpapalawak ng mga indikasyon para sa mga seksyon ng cesarean sa mga premature na pagbubuntis, mahalagang isaalang-alang ang dami ng namamatay ng mga kababaihan sa paggawa at kababaihan sa panganganak sa mga premature na kapanganakan, na, ayon sa pananaliksik, ay umabot sa 26.8% ng kabuuang bilang ng mga buntis na kababaihan, kababaihan sa paggawa at kababaihan sa panganganak na namatay sa bansa. Ang mga nangungunang sanhi ng kamatayan ay late toxicosis (26.8%), extragenital disease (23.4%), pagdurugo (21.9%), at sepsis (12.4%).

41.4% ng mga kababaihan na may late toxicosis ay inihatid sa pamamagitan ng caesarean section; sa kaso ng extragenital pathology, 13.4% ay inihatid ng caesarean section. Dapat pansinin na ang napakaraming karamihan ng mga kababaihan (61.8%) ay inihatid sa pamamagitan ng caesarean section. Kasabay nito, ang pagsusuri ng mga nakamamatay na kinalabasan sa mga premature birth ay nagpakita na 93.4% ng mga kababaihan ang namatay pagkatapos ng panganganak. Kaya, ang seksyon ng caesarean sa premature na pagbubuntis, gayundin sa mga term na kapanganakan, ay nananatiling isang mataas na panganib na interbensyon sa mga tuntunin ng pagkamatay ng ina at morbidity.

Ang mga resulta ng siyentipikong pagsusuri ng perinatal mortality ay nagpapakita na ang mga pangunahing sanhi nito ay ang fetoplacental insufficiency sa isang bilang ng mga komplikasyon sa pagbubuntis at mga extragenital na sakit (lalo na ang diabetes mellitus), trauma ng kapanganakan at isang kumbinasyon ng trauma ng kapanganakan na may respiratory failure at pulmonary atelectasis, pati na rin ang mga malformations ng pangsanggol. Ang kaalaman sa mga pangunahing sanhi ng perinatal mortality ay nagbibigay-daan sa amin na magbalangkas ng mga makatwirang paraan upang mabawasan ang mga ito sa parehong ante-, intranatal at postnatal period. Sa partikular, ang mga pagtatangka ay ginagawa upang pag-aralan ang epekto ng aktibong yugto ng paggawa at ang paraan ng paghahatid sa dalas ng intracranial hemorrhages. Ang isang bilang ng mga pag-aaral ay nagpakita na ang pangkalahatang dalas ng mga pagdurugo na nabuo sa unang 7 araw ng buhay ay humigit-kumulang kapareho ng mga naihatid sa pamamagitan ng cesarean section sa maaga at huling mga yugto ng panganganak, ngunit ang oras ng kanilang paglitaw ay naiiba. Sa karamihan ng mga bata na ipinanganak sa pamamagitan ng cesarean section bago ang aktibong bahagi ng panganganak, ang mga pagdurugo ay nabuo sa loob ng 1 oras ng buhay. Sa mga batang inipanganak sa panahon ng aktibong yugto ng panganganak, ang pagdurugo ay umunlad sa grade III-IV anuman ang paraan ng paghahatid.

Ang mga naunang pag-aaral ay tinalakay ang isyu ng pagsasagawa ng isang cesarean section sa breech presentation sa panahon ng napaaga na kapanganakan at sa pagkakaroon ng mga kambal na may mga fetus na tumitimbang ng mas mababa sa 2500 g, kung ang isa sa kanila ay nasa isang breech presentation. Halimbawa, kung ang isang cesarean section sa breech presentation at isang pagbubuntis na panahon ng 32-36 na linggo ay ginanap sa isang fetus na tumitimbang ng 1501-2500 g, ang bilang ng mga bagong silang na namatay pagkatapos ng operasyon ay 16 na beses na mas mababa kaysa sa mga napaaga na kapanganakan sa pamamagitan ng natural na kanal ng kapanganakan. Mahalagang tandaan na ang kondisyon ng mga bagong silang na ipinanganak sa pamamagitan ng cesarean section ay makabuluhang mas mahusay.

Sa kasong ito, ang malubha at katamtamang asphyxia ay 2.5 beses na mas mababa sa grupo ng mga bata na inihatid sa pamamagitan ng caesarean section. Samakatuwid, inirerekomenda na gamitin ang operasyong ito nang mas malawak sa mga napaaga na kapanganakan. Ang iba pang mga may-akda, sa kabila ng pagtaas ng dalas ng mga seksyon ng caesarean sa breech presentation at premature births, ay hindi nakahanap ng anumang pagkakaiba sa kondisyon ng mga bata na tumitimbang mula 1501 hanggang 2500 g kumpara sa mga batang ipinanganak sa pamamagitan ng natural na kanal ng kapanganakan. Samakatuwid, naniniwala ang isang bilang ng mga obstetrician na ang perinatal mortality ay dapat bawasan sa pamamagitan ng pagpigil sa mga premature birth at patuloy na pagsubaybay sa fetus.

Ayon sa modernong data, ang dalas ng cesarean section sa napaaga na pagbubuntis ay halos 12%. Sa halos kalahati ng mga kaso, ito ay isinasagawa sa isang nakaplanong batayan, sa bawat ikalimang babae - dahil sa pagdurugo at breech presentation ng fetus o hypotrophy nito. Sa kalahati ng mga kababaihan, ang operasyon ay isinasagawa sa panahon ng panganganak. Karamihan sa mga may-akda ay kasalukuyang may hilig na isaalang-alang ang napakababang timbang ng katawan (mas mababa sa 1500 g) sa panahon ng cesarean section na karapat-dapat sa karagdagang pag-aaral. Ang mga resulta ng cesarean section bago ang 32 linggo ng pagbubuntis ay nararapat na bigyang pansin. Sa kasong ito, ang mga pangunahing indikasyon para sa operasyon ay: acute fetal distress, talamak na hypoxia, premature birth mismo, maramihang pagbubuntis at hindi maiiwasang napaaga na kapanganakan, mga sakit sa ina, pinagsamang mga indikasyon. Humigit-kumulang 70 % ng mga batang ipinanganak bago ang 32 linggo ng pagbubuntis ay nagkaroon ng normal na pag-unlad ng psychomotor kapag naobserbahan nang hanggang 5 taon. Ang mga pakinabang ng operative abdominal delivery sa kaso ng napaaga na kapanganakan na may breech presentation ng fetus ay nakakumbinsi na ipinakita. Naniniwala ang ilang mga may-akda na ang kinalabasan ng operasyon para sa bagong panganak ay apektado ng paghiwa sa matris, dahil sa mga panahon ng pagbubuntis na 26-32 na linggo at bigat ng pangsanggol mula 501 hanggang 1500 g, kinakailangan ang labis na maingat na paghahatid. Kasabay nito, sa mga panahong ito, ang mahinang pag-unlad ng mas mababang bahagi ng matris ay sinusunod, at ang circumference ng ulo sa 28 na linggo ay 25 cm at mga 30 cm sa 32 na linggo ng pagbubuntis, ang haba ng fetus ay 23 cm sa 26 na linggo at 28 cm sa 32 na linggo ng pagbubuntis, ayon sa pagkakabanggit.

Kasabay nito, ang ilang mga may-akda ay naniniwala na ang mga napaaga na sanggol na inihatid sa pamamagitan ng cesarean section ay may ilang mga kakaiba sa panahon ng neonatal. Ang kinalabasan ng operasyon para sa fetus ay tinutukoy ng mga komplikasyon sa pagbubuntis, ang presensya at kondisyon ng peklat ng matris, mga extragenital na sakit ng ina, at ang antas ng kapanahunan ng fetus. Ito ay pinaniniwalaan na sa mga modernong kondisyon, ang seksyon ng cesarean para sa napaaga na pagbubuntis, at lalo na sa pagkakaroon ng isang peklat ng matris, ay dapat isagawa lamang ayon sa mahigpit na mga indikasyon mula sa ina.

Sa kabila ng katotohanan na maraming mga may-akda ang umiwas sa cesarean section sa breech presentation at fetal weight na mas mababa sa 1500 g, dapat pa ring tandaan na ang dalas ng postnatal death ng mga bata ay 2 beses na mas mababa sa cesarean section, at ang dalas ng mababang Apgar score at intracranial hemorrhages ay hindi naiiba sa parehong grupo. Ang pinakamataas na dalas ng operasyon ay sa panahon ng pagbubuntis na 29-34 na linggo. Kasabay nito, nabanggit na ang mga doktor ay walang pagkakataon na matutunan kung paano maghatid ng mga sanggol sa breech presentation, dahil mayroong dalawang breech birth kada taon para sa bawat estudyante. Samakatuwid, ang dalas ng cesarean section sa breech presentation ay maaaring tumaas sa hinaharap at umabot sa 100%. Sa kasalukuyan, ang lahat ng panganganak sa breech presentation ay dapat magtapos sa cesarean section. Gayunpaman, walang makabuluhang kaugnayan ang nabanggit sa pagitan ng mga rate ng pagkamatay ng perinatal at ang dalas ng mga seksyon ng cesarean. Samakatuwid, kahit ngayon, ang tanong ay nananatiling talamak: binabawasan ba ng isang caesarean section ang panganib ng paghahatid sa mga napaaga na kapanganakan na may fetus sa breech presentation?

Kaya, ang paggamit ng seksyon ng cesarean ay hindi binabawasan ang saklaw ng hypoxia, trauma ng kapanganakan, encephalopathy o pagkamatay ng neonatal. Samakatuwid, napagpasyahan na sa mga premature na kapanganakan na may fetus sa breech presentation, ang paggamit ng cesarean section sa 29-36 na linggo ay walang pakinabang kaysa sa vaginal delivery. Ang operasyon bago ang 29 na linggo ay maaaring makatwiran sa karamihan ng mga kaso. Napag-alaman din na ang fetal malformations at fetal respiratory distress ay mas madalas na nakikita sa breech presentation.

Ang isyu ng morbidity at mortality sa mga premature na sanggol na ipinanganak sa breech presentation na may bigat ng kapanganakan na 1500 g o mas mababa, depende sa paraan ng paghahatid (vaginal o abdominal delivery), ay nararapat na malaking pansin. Ang ilang mga pag-aaral batay sa isang maliit na bilang ng mga obserbasyon ay naghihinuha na ang epekto ng paraan ng paghahatid sa pagkamatay ng sanggol ay hindi natukoy. Ang mga sanhi ng pagkamatay ng sanggol sa parehong mga grupo ay intracranial hemorrhage at matinding immaturity. Ang layunin ng mga pamamaraan ng pananaliksik (pH value sa umbilical cord blood, pagtatasa ayon sa Apgar scale, atbp.) ay nagpapakita na ang mga bagong silang na na-extract sa pamamagitan ng operasyon ay may mas mahusay na mga parameter ng adaptation kumpara sa mga batang inipanganak sa vaginal. Ang mga pag-aaral na ito ay nagpapahiwatig ng isang kanais-nais na epekto ng napapanahon at banayad na paghahatid sa pamamagitan ng cesarean section sa morbidity ng mga sanggol na mababa ang panganganak na ipinanganak sa breech presentation. Sa partikular, maaaring mabawasan ng cesarean section ang perinatal mortality sa breech presentation at ang mga sanggol na mababa ang bigat ng panganganak ng 50%. Bilang karagdagan, ang mga batang ipinanganganak sa pamamagitan ng cesarean section ay may mas mababang morbidity kumpara sa mga ipinanganak sa pamamagitan ng vaginal. Samakatuwid, ang mga konklusyon ay ginawa kahit tungkol sa pagpapalawak ng mga indikasyon para sa paghahatid ng tiyan sa mga batang may mababang timbang ng kapanganakan.

Ang mga isyung nauugnay sa pagbubuntis at panganganak sa maraming pagbubuntis ay nararapat na bigyang pansin. Ang isang bilang ng mga modernong pag-aaral ay nagtatanong kung ang pagtaas ng dalas ng mga seksyon ng cesarean ay makakabuti sa mga kondisyon ng pamumuhay ng mga bata sa pagsilang. Kinakailangang bigyang-diin ang katotohanan na pagkatapos ng 35 linggo ng pagbubuntis, ang kinalabasan ng neonatal para sa pangalawang fetus ay hindi nakasalalay sa paraan ng paghahatid. Ang ibang mga may-akda ay naniniwala na kung ang pangalawang fetus ay wala sa cephalic presentation, pagkatapos ay isang cesarean section ang dapat gawin, kahit na ang unang fetus ay ipinanganak sa pamamagitan ng natural na birth canal. Ang isang bilang ng mga mananaliksik ay naniniwala na may timbang ng isang bata na higit sa 1500 g, ang panganganak sa pamamagitan ng natural na kanal ng kapanganakan ay kasing ligtas ng sa isang cesarean section. Kasabay nito, ang ilang mga may-akda ay naniniwala na ang fetal extraction sa pamamagitan ng pelvic end ng pangalawang fetus na tumitimbang ng higit sa 1500 g ay ang pinaka-angkop na alternatibo sa isang cesarean section at panlabas na bersyon. Samakatuwid, ang pinakamainam na pagpili ng paraan ng paghahatid ng pangalawang fetus ng kambal ay nananatiling isang kontrobersyal na isyu sa modernong obstetrics. Ang panlabas na bersyon ng pangalawang fetus sa breech presentation ng kambal ay medyo bagong tagumpay sa pamamahala ng maraming pagbubuntis. Gayunpaman, ipinakita ng isang bilang ng mga pag-aaral na ang panlabas na bersyon ay nauugnay sa isang mas mataas na rate ng pagkabigo kaysa sa pagkuha ng fetus sa pamamagitan ng breech end. Gayunpaman, walang pagkakaiba sa neonatal mortality ang natagpuan sa pagitan ng mga paraan ng paghahatid. Kaya, ang pagkuha ng fetus sa pamamagitan ng breech end ng pangalawang fetus ng kambal na tumitimbang ng higit sa 1500 g ay isang alternatibo sa cesarean section o panlabas na bersyon. Gayunpaman, mayroong ilang mga paghahambing na pag-aaral sa isyung ito. Marahil ito ay dahil sa hindi sapat na bilang ng mga pag-aaral sa pagbuo ng fetus sa kambal na pagbubuntis. Ang pag-unlad ng pangsanggol sa kambal na pagbubuntis ay naiimpluwensyahan ng mga parameter tulad ng estado ng chorion at ang pagkakaroon ng interfetal anastomoses sa inunan sa kaso ng monozygotic twins. Ito ay nabanggit na sa kambal na pagbubuntis, ang fetal growth retardation ay nagsisimula sa 32-34 na linggo. Kaya, ang bigat ng katawan ng bagong panganak na kambal ay 10% na mas mababa kaysa sa bigat ng fetus sa isang singleton na pagbubuntis. Ang pagbaba sa mga rate ng paglago ay maaaring makaapekto sa parehong kambal o isa sa kanila, at ang pagkakaibang ito ay maaaring 25%. Ang pagbagal ng pag-unlad ng sanggol ay pangunahing nakakaapekto sa haba at bigat ng sanggol. Kapag pinag-aaralan ang katayuan ng mga bagong panganak na inihatid ng seksyon ng cesarean, kinakailangang isaalang-alang ang epekto ng kawalan ng pakiramdam at ang tagal ng agwat: uterine incision - paghahatid sa kondisyon ng mga bagong silang. Bukod dito, kung ang tagal ng agwat na ito ay mas mababa sa 90 s, ang acidosis ay mas malinaw sa ilalim ng epidural analgesia. Sa isang pagtaas sa agwat na ito sa ilalim ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam, isang pagtaas sa acidosis ay nabanggit din. Upang mabawasan ang trauma ng mga bagong silang, lalo na ang mga may mababang timbang, Sa kasalukuyan, sa pamamaraan ng cesarean section,malaking kahalagahan ay naka-attach sa vertical paghiwa ng matris sa lugar ng kanyang mas mababang segment, lalo na sa nakahalang posisyon, inunan previa, sa panahon ng hysterectomy at ang pagkakaroon ng may isang ina myoma sa kanyang mas mababang segment. Ang isyung ito ay nananatiling may kaugnayan lalo na kapag nag-extract ng fetus na tumitimbang ng 1000-1500 g (isthmic-corporal na may longitudinal incision ng matris).

Mahalagang kilalanin na ang pagtaas sa dalas ng mga seksyon ng cesarean sa mga preterm na pagbubuntis ay lalong batay sa neonatological indicator - immaturity, perinatal infection, panganib ng birth trauma para sa ina, fetus at bagong panganak. Samakatuwid, may mga boses sa pagtatanggol sa posisyon na ang mga seksyon ng cesarean ay hindi dapat gawin nang mas maaga kaysa sa 32 linggo ng pagbubuntis.

Sa prognostic assessment ng mga napaaga na fetus at fetus na may hypotrophy (malubhang fetal growth retardation): sa kaso ng fetal growth retardation, ang survival rate ng mga bata pagkatapos ng cesarean section ay kasalukuyang halos 40%, at sa kaso ng prematurity - 75%. Ang mga pangunahing sanhi ng kamatayan ay ang placenta previa (30%), malformations ng pangsanggol, polyhydramnios, hindi pagkakatugma ng Rhesus. Sa pangkalahatan, ang panganib ng pagkamatay para sa mga fetus na tumitimbang ng mas mababa sa 1500 g ay makabuluhang mas mataas sa kaso ng panganganak sa vaginal kaysa sa kaso ng cesarean section. Ang pagbabala para sa isang fetus sa panahon ng pagbubuntis na mas mababa sa 28 linggo ay karaniwang kaduda-dudang, sa panahon ng pagbubuntis na 28-32 na linggo - mas kanais-nais. Mahalagang bigyang-diin na ang panganib ng pagkakaroon ng respiratory distress syndrome sa mga bagong silang ay proporsyonal sa edad ng gestational at posibleng mas mataas sa mga bagong silang na ipinanganganak sa pamamagitan ng cesarean section kaysa sa mga naipanganak sa vaginal.

May mga indikasyon sa literatura ng mas mataas na panganib ng respiratory distress syndrome depende sa mga indikasyon para sa cesarean section, kabilang ang antepartum hemorrhage, diabetes mellitus, abnormal na cardiotocogram sa fetus, at toxicosis ng pagbubuntis. Tumataas ang respiratory distress syndrome habang bumababa ang timbang ng sanggol: sa 1000-1499 g - 25%; 1500-1999 g - 14%; 2000-2499 g - 7.1%.

Kaya, ang pangangailangan para sa paghahatid ng kirurhiko sa napaaga na pagbubuntis ay lumitaw sa halos 75% ng mga kaso bago ang simula ng paggawa.

Ang mga pangunahing indications para sa caesarean section mula sa fetal side ay:

• fetal hypoxia, pangunahin na sanhi ng fetoplacental insufficiency dahil sa late toxicosis, lalo na sa kumbinasyon ng diabetes mellitus;
• breech presentation ng fetus kapag lumitaw ang mga sintomas ng pagkagambala sa mahahalagang function.

Halos 50% ng mga seksyon ng cesarean para sa mga premature na pagbubuntis ay ginagawa kapag nagsimula na ang panganganak. Ang pinakakaraniwang mga indikasyon para dito ay:

• nakahalang at pahilig na posisyon ng fetus;
• pagkasira ng kondisyon ng fetus laban sa background ng extragenital pathology (pangunahin ang diabetes mellitus) sa mga kababaihan sa paggawa;
• nagbabantang pagkalagot ng matris kasama ang peklat;
• hindi epektibo ng labor induction kapag nasira ang amniotic fluid.

Sa konklusyon, dapat tandaan na ang perinatal mortality sa mga babaeng may premature pregnancy sa pamamagitan ng caesarean section ay 1.3 beses lamang na mas mataas kaysa perinatal mortality sa vaginal birth (sa full-term pregnancy, perinatal mortality ay 3-6 beses na mas mataas sa caesarean section kaysa sa vaginal delivery).

Ang pinakamataas na pagkawala ng perinatal ay sinusunod sa mga bagong silang na tumitimbang ng 1500 g o mas mababa, kapwa sa operative delivery at sa vaginal delivery, na may perinatal mortality rate sa parehong mga kaso na halos magkapareho at lumalampas sa 75% sa lahat ng mga taon ng pagmamasid. Nangangahulugan ito na sa kawalan ng isang binuo, mataas na kwalipikadong neonatological na serbisyo, ang isang bata na tumitimbang ng 1500 g o mas mababa ay isang kamag-anak na kontraindikasyon sa panganganak sa tiyan para sa mga interes ng fetus; Ang seksyon ng cesarean sa ganitong mga kondisyon ay dapat gawin pangunahin para sa mahahalagang indikasyon sa bahagi ng ina.

Kaya, ang mga babaeng may napaaga na panganganak ay dapat na uriin bilang isang pangkat na may mataas na panganib. Mayroon silang medyo madalas na kasaysayan ng pagkakuha, artipisyal na pagwawakas ng pagbubuntis, abnormal na pag-unlad ng maselang bahagi ng katawan, at extragenital na mga sakit. Samakatuwid, ang dalas ng mga napaaga na kapanganakan ay mas mataas sa pangkat ng mga kababaihan na may iba't ibang mga komplikasyon sa obstetric. Ang panganganak ay dapat isagawa sa isang dalubhasang obstetric hospital, kung saan may mga pagkakataon upang maiwasan ang mga posibleng komplikasyon para sa ina at fetus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]