Anesthesia sa panganganak

Ang lahat ng kababaihang ipinasok sa maternity ward ay mga potensyal na kandidato para sa planado o emergency na anesthesia sa panahon ng panganganak. Kaugnay nito, dapat malaman ng anesthetist ang sumusunod na minimum tungkol sa bawat buntis na babae sa ward: edad, bilang ng mga pagbubuntis at panganganak, tagal ng kasalukuyang pagbubuntis, mga magkakasamang sakit at mga kumplikadong kadahilanan.

Listahan ng mga laboratoryo at instrumental na pagsusuri na dapat hanapin sa kaso ng gestosis, kabilang ang HELLP syndrome (H - hemolysis; EL - elevated liver function tests; LP - mababang bilang ng platelet - thrombocytopenia):

• kumpletong bilang ng dugo, kabilang ang mga platelet, CBC, hematocrit;
• pangkalahatang pagsusuri ng ihi (pagsusuri ng proteinuria);
• hemostasiogram, kabilang ang mga pagsusuri sa paracoagulation;
• kabuuang protina at mga fraction nito, bilirubin, urea, creatinine, blood plasma glucose;
• electrolytes: sodium, potassium, chlorine, calcium, magnesium;
• ALT, AST, ALP, LDH, CPK;
• osmolality at CODpl. ng dugo;
• balanse ng acid-base ng dugo at mga tagapagpahiwatig ng gas ng dugo;
• pagpapasiya ng pagkakaroon ng libreng hemoglobin sa plasma ng dugo;
• ECG;
• Pagsubaybay sa CVP gaya ng ipinahiwatig.

Sa kaso ng eclampsia - konsultasyon sa isang ophthalmologist at neurologist, ayon sa mga indikasyon at kung maaari: lumbar puncture, magnetic resonance imaging ng utak at transcranial Doppler ultrasound ng mga cerebral vessel.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Premedication:

Diphenhydramine IV bago induction 0.14 mg/kg, solong dosis
+
Atropine IV 0.01 mg/kg, solong dosis sa operating table o Methocinium iodide IV 0.01 mg/kg, solong dosis sa operating table
+
Ketoprofen IV 100 mg, solong dosis o Ketorolac IV 0.5 mg/kg, solong dosis.

Anong mga paraan ng anesthesia ang ginagamit sa panahon ng panganganak?

May mga non-drug at drug method ng anesthesia sa panahon ng panganganak.

Mga postula para sa analgesia at anesthesia sa panahon ng panganganak:

• kung ang epekto ng isang gamot ay hindi mahuhulaan at/o ang saklaw ng mga side effect ay mataas, hindi ito ginagamit;
• Ang anesthesiologist ay gumagamit ng paraan ng anesthesia (analgesia, puncture, atbp.) na siya ay pinakamahusay sa.

Ang anesthetic manual sa obstetrics ay may kondisyon na may kasamang 5 seksyon.

Ang unang seksyon ay anesthesia sa panahon ng panganganak, kabilang ang breech presentation at maramihang pagbubuntis:

• sa isang malusog na buntis na babae na may physiological course ng pagbubuntis;
• sa isang buntis na may extragenital pathology;
• sa isang buntis na may gestosis;
• sa isang buntis na may gestosis laban sa background ng extragenital pathology.

Dapat pansinin na ang posibilidad na magkaroon ng abnormal na aktibidad sa paggawa (ALA) ay tumataas mula sa una hanggang sa huling grupo, ibig sabihin, ang bilang ng mga pisyolohikal na kapanganakan ay bumababa, na may kaugnayan kung saan nabuo ang sumusunod na seksyon.

Ang pangalawang seksyon ay anesthesia sa panahon ng panganganak sa pamamagitan ng natural na birth canal sa mga buntis na kababaihan ng mga nabanggit na grupo na may ARDS na napapailalim sa paggamot, na may breech presentation at maramihang pagbubuntis.

Minsan, sa kaso ng mahinang RD at/o intrauterine hypoxia ng fetus sa ikalawang panahon, kapag ang posibilidad ng isang cesarean section ay napalampas, ang paggamit ng obstetric forceps ay ipinahiwatig, na nangangailangan ng anesthetic na suporta.

Ang ADH ay kadalasang nabubuo sa mga buntis na kababaihan na may pinalubha na obstetric at gynecological history (AHA), extragenital pathology, gestosis, ngunit maaari ding resulta ng hindi wastong mga taktika sa pamamahala ng paggawa. Ang paulit-ulit na hindi sistematikong paggamit ng uterotonics (oxytocin) ay maaaring isa sa mga sanhi ng discoordination ng contractile function ng matris. Ang labis na dosis ng mga gamot na ito ay maaaring humantong sa hypoxia at maging ang pagkamatay ng fetus. Dapat alalahanin na sa kaso ng discoordination of labor activity (DLD) at AG, ang paggamit ng ganglionic blockers ay kontraindikado, na nagiging sanhi ng uterine hypotension at nag-aambag sa pagbuo ng ischemic na pinsala sa mga neuron ng utak sa fetus.

Kasama sa ARD ang:

• kahinaan ng RD:
• pangunahin;
• pangalawa;
• kahinaan ng pagtulak;
• labis na malakas na RD;
• RD discoordination;
• kawalan ng koordinasyon;
• hypertonicity ng mas mababang bahagi ng matris;
• convulsive contraction (uterine tetany);
• cervical dystocia.

Sa pagkakaroon ng OAG, extragenital pathology, gestosis, talamak na fetal hypoxia, paggamot ng RD discoordination ay hindi ipinahiwatig; Ang paghahatid sa pamamagitan ng cesarean section ay ipinapayong. Ito ay dahil sa ang katunayan na ang lahat ng mga kadahilanan sa itaas ay nagbabanta sa buhay para sa buntis at fetus na may konserbatibong pangangasiwa sa panganganak. Ang discoordination ng RD ay nagdudulot ng mga komplikasyon tulad ng uterine rupture, amniotic fluid embolism at placental abruption, na sinamahan ng hypotonic at/o coagulopathic bleeding. Ang gestosis sa anyo ng preeclampsia, eclampsia at HELLP syndrome, prolaps ng umbilical cord na may breech at abnormal na posisyon ng pangsanggol ay mga indikasyon para sa paghahatid ng tiyan.

Samakatuwid, ang ikatlong seksyon ng kawalan ng pakiramdam sa obstetrics ay magiging anesthetic na suporta para sa cesarean section sa mga buntis na kababaihan ng mga nabanggit na grupo na may ARD na hindi katanggap-tanggap o hindi maaaring gamutin, breech at abnormal na posisyon ng fetus, maraming pagbubuntis.

Ang mga sitwasyong tulad ng manu-manong pagsusuri sa lukab ng matris, manu-manong paghihiwalay/pag-alis ng inunan, pagpapanumbalik ng perineum, curettage ng cavity ng matris pagkatapos ng late miscarriage at pagwawakas ng pagbubuntis (fetal-destroying operations) ay pinag-isa ng katotohanan na ang kanilang anesthetic na suporta ay hindi kasangkot sa gawain ng pag-aalis ng mga gamot na ito sa pang-apat na bahagi ng pangpamanhid. obstetrics: anesthetic support para sa menor de edad na obstetric operations sa mga buntis na kababaihan (kababaihang nanganganak) ng mga grupo sa itaas.

Maaaring mangailangan ng operasyon ang mga buntis na kababaihan para sa mga kondisyong walang kaugnayan sa pagbubuntis; samakatuwid, ang ikalimang seksyon ng kawalan ng pakiramdam sa obstetrics ay magiging anesthetic na suporta para sa mga surgical intervention na walang kaugnayan sa pagbubuntis sa mga buntis na kababaihan ng mga pangkat sa itaas.

Ang pangangailangan ng naturang gradation ng paunang at pagbuo ng functional disorder sa panahon/bilang resulta ng pagbubuntis ay dahil sa ang katunayan na maaari nilang makabuluhang bawasan ang adaptive na kakayahan ng buntis at fetus, at samakatuwid ay baguhin ang kanilang tugon sa mga pharmacological effect. Ang kakaiba ng physiologically proceeding pregnancy ay pinagsasama nito ang adaptation syndromes, dahil ito ay isang physiological na proseso, at maladaptation, dahil ito ay nangyayari sa isang mataas na antas ng pagtugon ng mga mahahalagang organo at sistema, hindi tipikal para sa isang malusog na nasa hustong gulang. Dahil dito, mas mataas ang antas ng mga functional disorder sa isang buntis, mas malaki ang panganib ng mga komplikasyon ng pagbubuntis, panganganak (kusang-loob at kirurhiko) at ang kanilang anesthetic na suporta dahil sa paglaganap ng proseso ng maladaptation.

Ang isang indikasyon para sa kawalan ng pakiramdam sa panahon ng panganganak ay matinding sakit laban sa background ng itinatag na RD (regular contractions) na may pagbubukas ng cervix sa pamamagitan ng 2-4 cm at ang kawalan ng contraindications (tinutukoy ng obstetrician, ngunit ang uri ng anesthesia sa panahon ng panganganak ay pinili ng anesthesiologist).

Ang isang layunin na criterion na nagbibigay-daan sa amin upang masuri ang indibidwal na threshold ng sakit ng isang buntis at ang mga taktika ng anesthesia sa panahon ng panganganak ay ang kaugnayan sa pagitan ng mga contraction at sakit sa panganganak, batay sa kung saan binuo ang isang analgesia algorithm:

• na may napakataas na threshold ng sakit, ang sakit sa panahon ng mga contraction ay halos hindi nararamdaman at ang kawalan ng pakiramdam sa panahon ng panganganak ay hindi kinakailangan;
• na may mataas na threshold ng sakit, ang sakit ay nararamdaman sa loob ng 20 segundo sa taas ng contraction. Sa unang panahon, ang paggamit ng analgesics ay ipinahiwatig, sa pangalawang - pasulput-sulpot na paglanghap ng dinitrogen oxide na may O2 sa isang ratio ng 1: 1;
• na may normal na threshold ng sakit, walang sakit sa unang 15 segundo ng pag-urong, pagkatapos ay lilitaw ang sakit at tumatagal ng 30 segundo. Sa unang panahon, ang paggamit ng analgesics ay ipinahiwatig din, sa pangalawang - pare-pareho ang paglanghap ng dinitrogen oxide na may O2 sa isang ratio ng 1: 1;
• na may mababang threshold ng sakit, nararamdaman ang pananakit sa buong contraction (50 sec); Ang EA o isang alternatibong opsyon ay ipinahiwatig - intravenous administration ng analgesics at tranquilizers sa unang panahon at patuloy na paglanghap ng dinitrogen oxide na may O2 sa isang ratio na 2: 1 (kailangan ang kontrol dahil sa panganib ng fetal hypoxia) - sa pangalawa.

Ang kawalan ng pakiramdam sa panahon ng panganganak na may dinitrogen oxide ay hindi naging laganap sa ating bansa para sa iba't ibang mga kadahilanan, ang mga teknikal na kakayahan at saloobin patungo sa mga rehiyonal na pamamaraan ng analgesia at kawalan ng pakiramdam ay hindi matatag, na hindi nagpapahintulot para sa isang napapanahong malakihang pagtatasa ng kanilang mga pakinabang at disadvantages sa pagsasanay. Ang saloobin sa paggamit ng anxiolytics (mga tranquilizer) sa panahon ng panganganak ay tinalakay sa itaas. Sa pagsasaalang-alang na ito, maaari lamang nating kunin ang unang bahagi mula sa ibinigay na algorithm: pagtukoy sa indibidwal na threshold ng sakit batay sa kaugnayan sa pagitan ng mga contraction at sakit sa panganganak.

Ang ikalawang bahagi ng algorithm - ang mga taktika ng kawalan ng pakiramdam sa panahon ng panganganak ay nangangailangan ng malubhang pagpapabuti batay sa mga resulta ng mga kamakailang pag-aaral na tinatasa ang pagbubuntis mula sa pananaw ng SIRS at placental ischemia/reperfusion syndrome. Sa mahabang panahon, ang narcotic (trimeperidine, fentanyl) at non-narcotic (metamizole sodium at iba pang mga NSAID) analgesics na ibinibigay sa intravenously o intramuscularly ay ginamit para sa anesthesia sa panahon ng panganganak. Kamakailan, ang isyu ng ganap na pag-abandona sa intramuscular administration ng opioids ay malawakang tinalakay. Mula sa pananaw ng mga pharmacokinetics at pharmacodynamics, ang ruta ng pangangasiwa na ito ay itinuturing na hindi naaangkop dahil sa hindi makontrol nito. Ang pinakakaraniwang opioid na ginagamit sa ating bansa para sa kawalan ng pakiramdam sa panahon ng panganganak ay trimeperidine. Ito ay ibinibigay sa intravenously na may itinatag na RD at cervical dilation na hindi bababa sa 2-4 cm. Ang paggamit ng narcotic analgesics sa panahon ng latent o maagang aktibong yugto ng panganganak ay maaaring magpahina sa mga contraction ng matris. Kasabay nito, ang kawalan ng pakiramdam sa panahon ng panganganak na may trimeperidine na may itinatag na RD ay nakakatulong upang maalis ang discoordination nito dahil sa pagbawas sa pagpapalabas ng adrenaline. Ang pangangasiwa ng trimeperidine ay dapat itigil 3-4 na oras bago ang panganganak. Ang posibilidad ng paggamit nito 1-3 oras bago ang panganganak (sa kawalan ng isang alternatibo) ay dapat na sumang-ayon sa isang neonatologist, dahil ang T1 / 2 trimeperidine sa fetus ay 16 na oras, na nagpapataas ng panganib ng CNS depression at respiratory distress sa bagong panganak. Dapat pansinin na ang opiate receptor agonists-antagonists at tramadol ay walang mga pakinabang sa mga agonist, dahil ang mga ito ay may kakayahang mapahina ang paghinga at central nervous system function, ngunit dahil sa tiyak na mekanismo ng pagkilos at ang estado ng fetus, ang antas ng kanilang pagsugpo ay hindi mahuhulaan.

Kaugnay nito, ang EA ay kasalukuyang pinakasikat na paraan ng kawalan ng pakiramdam sa panahon ng panganganak, dahil epektibo nitong inaalis ang sakit nang hindi naaapektuhan ang kamalayan ng babaeng nanganganak at ang kakayahang makipagtulungan sa kanya. Bilang karagdagan, binabawasan nito ang metabolic acidosis at hyperventilation, ang pagpapalabas ng mga catecholamines at iba pang mga stress hormone, na nagreresulta sa pinabuting daloy ng dugo ng inunan at kondisyon ng pangsanggol.

Upang ma-systematize ang mga indikasyon para sa paggamit ng iba't ibang mga gamot at mga pamamaraan ng kanilang aplikasyon para sa kawalan ng pakiramdam sa panahon ng panganganak, kinakailangan na bumuo ng isang bagong algorithm batay hindi lamang sa pagtatasa ng pagbubuntis mula sa posisyon ng SIRS, kundi pati na rin sa pagkilala sa dysfunction ng mga di-tiyak na mekanismo ng pagbuo ng pangkalahatang adaptation syndrome sa isang buntis at fetus / bagong panganak sa proseso ng pagbubuntis / panganganak. Ito ay kilala na higit sa 70% ng mga pasyente na sumasailalim sa operasyon ay sympathotonics (dysfunction ng SAS - isang non-specific na trigger link sa pagbuo ng general adaptation syndrome). Dahil dito, ang unang estado ng ANS sa mga kababaihan bago ang pagbubuntis ay madalas na nailalarawan sa pamamagitan ng sympathicotonia.

Sa pagsasaalang-alang na ito, kahit na ang isang physiologically proceeding na pagbubuntis ay sinamahan hindi ng isang pagkahilig sa vagotonia (ang pamantayan ng pagbubuntis), ngunit sa pamamagitan ng sympathicotonia. Ang pagkakaroon ng extragenital pathology (karaniwan ay mula sa cardiovascular system) at/o gestosis ay nag-aambag sa pag-unlad ng sympathicotonia sa 80% ng kategoryang ito ng mga buntis na kababaihan. Ang sakit na sindrom sa panahon ng panganganak, lalo na binibigkas, ay nagsasara ng mabisyo na bilog ng negatibong epekto ng sympathicotonia (dysfunction ng ANS) sa pagbuo ng isang bayad na metabolic reaksyon ng katawan ng ina at fetus (pangkalahatang adaptation syndrome) sa proseso ng panganganak, paglilipat nito sa isang decompensated (mga komplikasyon).

Sa partikular, ang labis na pagpapalabas ng mga catecholamines (adrenaline) sa pamamagitan ng pagpapasigla ng mga beta2-adrenergic receptor ay maaaring mabawasan ang dalas at lakas ng mga contraction, na nagpapabagal sa proseso ng paggawa. Ang pagtaas ng OPSS dahil sa hypercatecholaminemia ay makabuluhang binabawasan ang daloy ng dugo ng uteroplacental, na, dahil sa hypoxia, ay humahantong sa pagtaas ng transplacental permeability at pag-unlad ng pinsala sa endothelial. Dahil dito, habang tumataas ang sympathicotonia, ang mga indikasyon para sa paggamit ng mga panrehiyong pamamaraan ng analgesia/anesthesia at mga gamot na may non-opiate analgesic na aktibidad sa panahon ng paggawa, na natanto sa pamamagitan ng epekto sa vegetative component ng sakit (central alpha-adrenergic agonists) ay tumaas.

Kasabay nito, dapat tandaan na ang gestosis ay isang SVR, na, bilang hindi tiyak, ay sinamahan ng isang hindi tiyak na ischemia/reperfusion syndrome, sa kasong ito - ng inunan. Ang mga sanhi ng placental ischemia ay mga karamdaman sa pagbuo ng trophoblast, endothelin synthesis sa unang tatlong buwan ng pagbubuntis, mga depekto sa pagbuo ng mga spiral arteries, placental hypertrophy, mga sakit sa vascular, at mga immune disorder. Ang mga magagandang resulta ng paggamit ng mga antagonist ng calcium sa gestosis ay tila nauugnay hindi gaanong sa epekto ng mga gamot sa makinis na mga kalamnan ng mga daluyan ng dugo, ngunit sa pag-iwas sa mekanismo ng kaltsyum ng pinsala sa cell (pag-aalis ng dysfunction ng pangalawang messenger - calcium) at pagbawas sa aktibidad ng mga phagocytes. Ang papel na ginagampanan ng kaltsyum na mekanismo ng pinsala sa cell ay nakumpirma ng mga pag-aaral na natagpuan ang pagtaas sa intracellular calcium concentration sa endothelium ng mga buntis na kababaihan na may gestosis kumpara sa malusog na buntis at hindi buntis na kababaihan. Ang konsentrasyon ng mga calcium ions sa endothelium ay nauugnay sa antas ng ICAM-1. Samakatuwid, bilang karagdagan sa sympathicotonia, ang antas ng pagpapahayag ng placental ischemia syndrome ay tumutukoy din sa likas na katangian ng metabolic na tugon ng ina at fetus / bagong panganak sa proseso ng paggawa. Kaya, ang endothelial insufficiency ng ina at vascular insufficiency ng inunan ay nagdidikta ng pangangailangan na gumamit ng mga gamot na may non-opiate analgesic na aktibidad para sa anesthesia sa panahon ng paggawa, na natanto sa pamamagitan ng pagtaas ng tissue resistance sa hypoxia. Kabilang sa mga naturang gamot ang mga calcium antagonist (nifedipine, nimodipine, verapamil, atbp.) at, sa isang tiyak na lawak, beta-blockers (propranolol, atbp.).

Sa matinding gestosis (SIRS - di-tiyak na reaksyon ng katawan), sa pathogenesis kung saan, bilang karagdagan sa dysregulation ng cytokine synthesis, sakit at pamamaga mediators na-activate ng Hageman factor (hemostasis system, kinin-kallikrein, pandagdag at hindi direkta - arachidonic cascade) ay gumaganap ng isang pangunahing papel, ang mga gamot na may non-opiate na aktibidad na pagsugpo sa mga analgesic at inhibition ng mga mediator na ito. ay ipinahiwatig. Kasama sa mga naturang gamot ang mga protease inhibitor, kabilang ang kanilang synthetic analogue tranexamic acid, at mga NSAID na pumipigil sa synthesis ng mga algogenic na PG. Ang mga gamot na ito ay lalong epektibo para sa pag-iwas sa mga klinikal na pagpapakita ng pangalawang "mediator wave" ng SIRS bilang tugon sa pagkasira ng tissue (cesarean section, malawak na tissue trauma sa panahon ng panganganak).

Kaya, ang algorithm ng kawalan ng pakiramdam sa panahon ng panganganak ay ganito.

Anesthesia para sa kusang panganganak

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Intravenous analgesia

Kadalasan, ang kawalan ng pakiramdam sa panahon ng panganganak sa malusog na mga buntis na kababaihan na may physiological na kurso ng pagbubuntis ay isinasagawa gamit ang isang kumbinasyon ng mga gamot mula sa ilang mga grupo ng pharmacological na pinangangasiwaan ng intravenously (scheme 1):

Trimeperidine IV 0.26 mg/kg (20-40 mg), ang dalas ng pangangasiwa ay tinutukoy ng klinikal na kaangkupan
+
Diphenhydramine IV 0.13-0.26 mg/kg (hanggang sa 10-20 mg), ang dalas ng pangangasiwa ay tinutukoy ng klinikal na kaangkupan
+
Atropine IV 0.006-0.01 mg/kg, solong dosis o Methocinium iod601 mg/kg. mg/kg, solong dosis.

Ang paggamit ng mga opioid sa 50% ng mga kaso ay maaaring sinamahan ng pagduduwal at pagsusuka na dulot ng pagpapasigla ng chemoreceptor trigger zone ng sentro ng pagsusuka. Ang narcotic analgesics ay pumipigil sa gastrointestinal motility, na nagpapataas ng panganib ng regurgitation at aspiration ng gastric contents sa trachea sa panahon ng general anesthesia. Ang kumbinasyon ng mga gamot mula sa mga grupo sa itaas ay nakakatulong na maiwasan ang pag-unlad ng mga komplikasyon na ito.

Sa pagkakaroon ng mga contraindications sa pangangasiwa ng trimeperidine, ang pagkakaroon ng paunang sympathicotonia, ang sumusunod na regimen ng anesthesia sa panahon ng panganganak ay ipinahiwatig (scheme 2):

Clonidine IV 1.5-3 mcg/kg, solong dosis
+
Ketorolac IV 0.4 mg/kg, solong dosis
+
Diphenhydramine IV 0.14 mg/kg, solong dosis
+
Atropine IV 0.01 mg/kg, solong dosis. Kung ang analgesic effect ay hindi sapat, ang clonidine ay karagdagang ibinibigay pagkatapos ng 30-40 minuto: Clonidine IV 0.5-1 mcg/kg (ngunit hindi hihigit sa 2.5-3.5 mcg/kg), solong dosis.

Ang mga buntis na kababaihan na may paunang sympathicotonia, extragenital pathology, gestosis, breech presentation at maramihang pagbubuntis (karaniwan ay mga sakit at komplikasyon ng pagbubuntis na sinamahan ng dysfunction ng ANS - sympathicotonia) bilang karagdagan sa itaas ay ipinapakita ang sumusunod na pamamaraan (Scheme 3):

Trimeperidine IV 0.13-0.26 mg/kg (hanggang sa 20 mg), ang dalas ng pangangasiwa ay tinutukoy ng klinikal na kaangkupan
+
Diphenhydramine IV 0.13-0.26 mg/kg (hanggang 10-20 mg), ang dalas ng pangangasiwa ay tinutukoy ng klinikal na kaangkupan
+
Atropine IV 0.01 mg/kg, solong dosis ng Methocinium iod o Methocinium IV kg
.
Clonidine IV 1.5-2.5 mcg/kg (hanggang sa 0.15-0.2 mg), ang dalas ng pangangasiwa ay tinutukoy ng klinikal na kaangkupan. Sa kaso ng isang matibay na cervix, ang mga buntis na kababaihan ng lahat ng mga grupo sa itaas ay binibigyan din ng sodium oxybate. Ang aming pangmatagalang karanasan sa paggamit ng gamot na ito ay nagpakita na ang panganib ng pangangasiwa nito sa mga buntis na kababaihan na may hypertension ng anumang genesis (kabilang ang gestosis) ay hindi kapani-paniwalang pinalaki:

Sodium oxybate intravenously 15-30 mg/kg (hanggang sa 1-2 g), ang dalas ng pangangasiwa ay tinutukoy ng clinical feasibility. Maaaring lumitaw ang tanong: ano ang pangangailangan na makilala ang huling tatlong grupo, kung ang mga pamamaraan sa itaas ay naaangkop sa lahat? Ang katotohanan ay ang kalubhaan at klinikal na kahalagahan ng CNS at respiratory depression sa isang bagong panganak ay nakasalalay sa mga katangian ng pharmacological at dosis ng mga gamot na ginamit, kapanahunan at pH ng dugo ng pangsanggol. Ang prematurity, hypoxia at acidosis ay makabuluhang nagpapataas ng sensitivity sa mga gamot na nagpapahina sa central nervous system. Ang kalubhaan ng mga karamdaman sa itaas sa fetus ay nakasalalay sa presensya at kalubhaan ng gestosis at extragenital pathology. Bilang karagdagan, 10-30% ng mga pasyente ay hindi sensitibo o mahinang sensitibo sa narcotic analgesics na hindi nakakaapekto sa vegetative component ng sakit. Sa pagsasaalang-alang na ito, ang pagpili ng mga gamot (narcotic at/o non-narcotic analgesics), dosis, bilis at oras (hanggang sa sandali ng paghahatid) ng kanilang pangangasiwa sa mga buntis na kababaihan ng mga pangkat na ito ay dapat na pinakamainam (minimal, ngunit naiiba sa mga grupo, na tinutukoy ng kasanayan at karanasan ng doktor). Dahil dito, para sa mga buntis na kababaihan na may mataas at normal na threshold ng sakit sa huling tatlong grupo, mas angkop na gumamit ng kumbinasyon ng analgesics na may non-opiate na mekanismo ng pagkilos na pinagsama (ayon sa mga indikasyon) na may opioids (nabawasan ang dosis) at/o EA, kaysa sa anesthesia sa panahon ng panganganak na may trimeperidine (opioids).

Ang sapat na kawalan ng pakiramdam sa panahon ng panganganak na sinamahan ng anomalya ng aktibidad ng paggawa (ALA) ay maaaring mapabilis ang pagbubukas ng cervix ng 1.5-3 beses, ibig sabihin, alisin ang ALA dahil sa pagbaba ng pagpapalabas ng mga catecholamines at normalisasyon ng daloy ng dugo ng matris. Kaugnay nito, ang mga prinsipyo (pamamaraan) ng kawalan ng pakiramdam sa panahon ng paggawa (na may diin sa epidural anesthesia), na nakabalangkas sa itaas, ay nananatiling may kaugnayan para sa kategoryang ito ng mga buntis na kababaihan.

Depende sa antas ng sympathicotonia at placental insufficiency (gestosis), ang kagustuhan ay ibinibigay sa mga pamamaraan na kinabibilangan ng clonidine, beta-blockers at calcium antagonists. Imposibleng gumuhit ng malinaw na linya sa pagitan ng kawalan ng pakiramdam sa panahon ng panganganak at ARD therapy sa kategoryang ito ng mga buntis na kababaihan. Ang mga gawain ng manwal ay hindi kasama ang isang paglalarawan ng mga pamamaraan ng paggamot sa ARD (ito ay isang obstetric na problema na nalutas sa mga maternity hospital na may mataas na antas ng pharmacorationality sa pamamagitan ng pagbuo ng isang komprehensibong obstetric-anesthesiological-neonatal na pangangalaga).

Anesthesia sa panganganak at calcium antagonists

Ito ay kilala na ang calcium antagonists ay may anti-ischemic, tocolytic, moderate analgesic, sedative at mahina myoplegic properties.

Mga indikasyon para sa paggamit ng mga calcium antagonist:

• napaaga na kapanganakan;
• labis na malakas na aktibidad sa paggawa - upang mabawasan ang hypertonicity ng myometrium;
• hypertensive form ng mahinang aktibidad sa paggawa - na may layuning gawing normal ang pagtaas ng basal na tono ng matris;
• DRD (irregular contractions, disturbances sa kanilang ritmo) - upang gawing normal ang tono ng matris;
• intrauterine fetal hypoxia na sanhi ng ARD - intrauterine resuscitation;
• paghahanda para sa panganganak sa kawalan ng biological na kahandaan at isang pathological preliminary period.

Contraindications sa paggamit ng calcium antagonists:

• para sa lahat ng calcium antagonists - arterial hypotension;
• para sa verapamil at diltiazem - sick sinus syndrome, grade II at III AV block, malubhang LV dysfunction, WPW syndrome na may antegrade impulse conduction kasama ang mga karagdagang pathway;
• para sa dihydropyridine derivatives - malubhang aortic stenosis at obstructive form ng hypertrophic cardiomyopathy.

Kinakailangan ang pag-iingat kapag gumagamit ng mga gamot na ito sa panahon ng paggamot na may prazosin, euphyllin, magnesium sulfate, beta-blockers, lalo na kapag pinangangasiwaan nang intravenously. Ang pagsasama ng nifedipine o riodipine sa mga nabanggit na regimen sa mga malulusog na buntis na kababaihan, mga buntis na kababaihan na may gestosis, na may hypokinetic na uri ng hemodynamics, bilang karagdagan sa pagpapahusay ng analgesia, ay sinamahan ng isang pagtaas sa index ng stroke, SI at pagbaba sa TPR (sa kawalan ng hypovolemia), bilang mga kanais-nais na mga pagbabago sa paggamit ng cardi, bilang mga kanais-nais na pagbabago sa cardi. proteksyon sa intranatal mula sa hypoxia: Nifedipine sublingually, transbucally o pasalita hanggang sa 30-40 mg bawat paghahatid, ang dalas ng pangangasiwa ay tinutukoy ng klinikal na kaangkupan, o Riodipine pasalita 30-40 mg bawat paghahatid, ang dalas ng pangangasiwa ay tinutukoy ng klinikal na kaangkupan.

Ang mga buntis na kababaihan na may hyper- at eukinetic na uri ng hemodynamics ay inirerekomenda na gumamit ng verapamil o propranolol depende sa uri ng ARD.

Ang Verapamil ay ibinibigay sa intravenously sa pamamagitan ng drip o sa pamamagitan ng infusion pump, depende sa layunin at resulta na nakuha (pagkatapos makamit ang tocolysis, ang pangangasiwa ay karaniwang itinitigil):

Verapamil intravenously sa pamamagitan ng drip 2.5-10 mg o sa pamamagitan ng infusion pump sa rate na 2.5-5 mg/h, ang tagal ng therapy ay tinutukoy ng klinikal na kaangkupan.

Ang mga calcium ions sa cytoplasm ng mga cell ay nagpapasimula ng mga proseso na humahantong sa pinsala sa utak ng pangsanggol sa panahon ng reoxygenation pagkatapos ng hypoxia dahil sa pag-activate ng glutamate at aspartate release, protease, phospholipase at lipoxygenase. Kaugnay nito, ang pharmacological prevention ng post-hypoxic brain damage sa fetus, na bubuo sa ilalim ng mga kondisyon ng placental insufficiency, ay dapat isama ang paggamit ng calcium antagonists.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Anesthesia sa panganganak at beta blockers

Ang propranolol (beta-blocker) ay nagpapalakas ng epekto ng narcotic at non-narcotic analgesics, anesthetics, inaalis ang pakiramdam ng takot, tensyon, may anti-stress at labor-activating effect, pinatataas ang antas ng neurovegetative inhibition (NVI) sa panahon ng anesthesia. Ang labor-activating effect ng propranolol ay dahil sa blockade ng beta-adrenergic receptors ng uterus at isang pagtaas sa sensitivity ng alpha-adrenergic receptors sa mga mediator (norepinephrine) at uterotonics. Ang gamot ay inireseta sa sublingually (kinakailangan na bigyan ng babala ang tungkol sa lokal na anesthetic na epekto ng gamot) pagkatapos ng intravenous administration ng atropine, diphenhydramine at ketorolac (mga scheme 1 at 2; sa kaso ng malubhang sakit na sindrom, kasama ang trimeperidine - hindi hihigit sa 2/3 ng tinukoy na dosis) kasama ng calcium chloride upang gamutin, kung ang gawain ay ang DRD.

Propranolol sublingually 20-40 mg (0.4-0.6 mg/kg)
+
Calcium chloride, 10% solution, intravenously 2-6 mg.

Kung kinakailangan, ang dosis ng propranolol na ito ay maaaring ulitin ng dalawang beses sa pagitan ng isang oras kung ang obstetrician ay nakakita ng hindi sapat na epekto ng paggamot ng DRD.

Ang mga kontraindikasyon sa paggamit ng mga beta-blocker ay kinabibilangan ng bronchial asthma, COPD, grade II-III circulatory failure, fetal bradycardia, sobrang lakas ng panganganak, lower segment hypertonicity, at uterine tetany.

Kung ang panganganak ay tumatagal ng 18 oras o higit pa, ang mga mapagkukunan ng enerhiya ng matris at katawan ng buntis ay naubos. Kung sa loob ng 18 oras na ito ang isang larawan ng pangunahing kahinaan ng aktibidad ng paggawa ay naobserbahan at ang posibilidad ng pagtatapos ng paggawa sa susunod na 2-3 oras ay ganap na ibinukod (tinukoy ng obstetrician), ito ay ipinahiwatig na bigyan ang babaeng nanganganak ng drug-induced sleep-rest. Ang tulong sa anestesya ay ibinibigay ayon sa isa sa mga pamamaraan sa itaas, ngunit sa obligadong paggamit ng sodium oxybate:

Sodium oxybate intravenously 30-40 mg/kg (2-3 g).

Sa pagkakaroon ng ganap na contraindications sa paggamit nito, Droperidol ay ginagamit: Droperidol intravenously 2.5-5 mg.

Sa kaso ng pangalawang kahinaan ng aktibidad sa paggawa, ang mga taktika ng anesthesiologist ay magkatulad, ngunit ang pahinga sa pagtulog na sanhi ng droga ay dapat na mas maikli. Sa bagay na ito, ang dosis ng sodium oxybate ay nabawasan.

Sodium oxybate intravenously 20-30 mg/kg I (1-2 g).

Kung kinakailangan na mag-aplay ng obstetric forceps, ang mga sumusunod ay maaaring gamitin: intravenous anesthesia batay sa ketamine o hexobarbital; intravenous anesthesia sa panahon ng panganganak batay sa ketamine o hexobarbital

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Induction at pagpapanatili ng anesthesia sa panahon ng panganganak:

Ketamine IV 1 mg/kg, solong dosis o Hexobarbital IV 4-5 mg/kg, solong dosis
±
Clonidine IV 1.5-2.5 mg/kg, solong dosis.

Ang ketamine ay pinangangasiwaan pagkatapos ng premedication sa rate na 1 mg/kg, kung kinakailangan kasama ng clonidine (ang analgesic effect ng clonidine ay bubuo 5-10 minuto pagkatapos ng intravenous administration).

Sa panahon ng intravenous anesthesia sa panahon ng panganganak, ang panandaliang pagpapahinga ng matris ay maaari ding makamit sa pamamagitan ng pagbibigay ng nitroglycerin (intravenously, sublingually o intranasally), sa kondisyon na ang hypovolemia ay inalis.

Inhalation anesthesia sa panahon ng panganganak

Sa mga kababaihan sa panganganak na may gestosis, ang ketamine ay pinalitan ng hexenal o mask anesthesia ay ginanap (halothane o mas mahusay na mga analogue - panandaliang para sa pagpapahinga ng matris, dinitrogen oxide, oxygen):

Dinitrogen oxide na may oxygen sa pamamagitan ng paglanghap (2:1,1:1)
+
Halothane sa pamamagitan ng paglanghap hanggang sa 1.5 MAC.

Retonar anesthesia sa panahon ng panganganak

Kung ang epidural anesthesia ay ibinibigay sa panahon ng panganganak, walang problema sa paglalagay ng obstetric forceps.

Ang paraan ng pagpili ay CA din, na sumasaklaw sa mga segment na T10-S5:

Bupivacaine, 0.75% na solusyon (hyperbaric solution), subarachnoid 5-7.5 mg, solong dosis o Lidocaine, 5% na solusyon (hyperbaric solution), subarachnoid 25-50 mg, solong dosis.

Mga kalamangan:

• kadalian ng pagpapatupad at kontrol - ang hitsura ng CSF;
• mabilis na pag-unlad ng epekto;
• mababang panganib ng nakakalason na epekto ng anesthetic sa cardiovascular system at central nervous system;
• ay walang mapagpahirap na epekto sa aktibidad ng contractile ng matris at ang kondisyon ng fetus (habang pinapanatili ang matatag na hemodynamics);
• Ang spinal analgesia ay mas mura kaysa sa epidural at general anesthesia.

Mga kapintasan:

• arterial hypotension (pinaginhawa sa pamamagitan ng mabilis na pagbubuhos at intravenous administration ng ephedrine);
• limitadong tagal (ang pagkakaroon ng mga espesyal na manipis na catheter ay malulutas ang problema);
• post-dural puncture headache (ang paggamit ng mas maliit na diameter na mga karayom ay makabuluhang nabawasan ang saklaw ng komplikasyon na ito).

Kailangan:

• pagsubaybay sa kasapatan ng kusang paghinga at hemodynamics,
• buong kahandaang ilipat ang pasyente sa mekanikal na bentilasyon at magsagawa ng corrective therapy.