Epidural anesthesia sa panganganak

Ang pamamaraan ng epidural space catheterization ay inilarawan sa maraming mga manual; ang pinakasikat na epidural anesthesia sa panganganak ay ang pagkawala ng resistance technique. Maaaring gamitin ang lidocaine at bupivacaine. Ang mga paghahambing na pag-aaral ng paggamit ng iba't ibang MA sa paggawa ay hindi nagsiwalat ng anumang pagkakaiba sa pagtatasa ng mga bagong silang ayon sa sukat ng Apgar, mga tagapagpahiwatig ng KOS at katayuan ng neuropsychic. Dapat pansinin na ang paggamit ng bupivacaine sa isang konsentrasyon ng 0.25-0.5% ay maaaring maging sanhi ng isang mataas na antas ng bloke ng motor, na sinamahan ng isang pagtaas sa dalas ng aplikasyon ng obstetric forceps sa pamamagitan ng 5 beses at posterior occipital presentation ng 3 beses. Sa kasalukuyan, ang 0.125% bupivacaine ay itinuturing na gamot na pinili para sa epidural anesthesia sa paggawa, dahil sa konsentrasyong ito ay wala itong negatibong epekto sa dinamika ng labor act. Ang paggamit ng MA sa mababang konsentrasyon ay maaaring humantong sa hindi sapat na analgesia (mas madalas sa sympathotonics). Ang kumbinasyon ng MA na may central alpha-agonist (clonidine) ay nagpapabuti sa kalidad ng analgesia at nakakatulong na bawasan ang dosis at dalas ng mga side effect.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidural anesthesia sa panahon ng panganganak sa unang yugto

Kung ang epidural anesthesia ay ginanap sa panahon ng paggawa sa unang yugto, kinakailangan na magsagawa ng sensory block sa antas ng T10-L1. Ang puncture at catheterization ng epidural space para sa labor pain relief ay ginagawa sa L3 level.

Ang tagal ng normal na panganganak ay 12-14 na oras para sa mga primiparous na kababaihan at 7-8 na oras para sa mga babaeng nanganganak muli. Kasama sa kategorya ng pathological labor ang paggawa na tumatagal ng higit sa 18 oras. Ang mabilis na panganganak ay itinuturing na panganganak na tumatagal mula 4 hanggang 6 na oras para sa mga primiparous na kababaihan at 2-4 na oras para sa mga babaeng nanganganak muli. Ang mabilis na panganganak ay tumatagal ng 4 na oras o mas kaunti para sa mga primiparous na kababaihan at 2 oras o mas kaunti para sa mga babaeng nanganganak muli.

Ang unang yugto ng paggawa (ang panahon ng pagbubukas) ay tumatagal ng 8-12 oras sa primiparous na kababaihan at 5-8 na oras sa multiparous na kababaihan, ay nagsisimula sa paglitaw ng mga regular na contraction at nagtatapos sa kumpletong pagbubukas ng cervix. Ang yugto ng mabagal na pagbubukas ng cervix ay nailalarawan sa pamamagitan ng progresibong pagpapakinis nito at mabagal na pagbubukas ng 2-4 cm. Ang yugto ng mabilis na pagbubukas ay nailalarawan sa pamamagitan ng madalas na mga contraction (bawat 3-5 minuto) at mabilis na pagbubukas ng cervix sa 10 cm. Ang pangalawang panahon (ang panahon ng pagpapatalsik) ay tumatagal mula sa sandali ng kumpletong pagbubukas ng cervix hanggang sa kapanganakan ng bata - 1-2 oras sa primiparous na kababaihan - mula 5 minuto hanggang 1 oras sa multiparous na kababaihan. Ang ikalawang yugto ay nahahati sa 2 yugto. Ang 1st phase - mula sa kumpletong pagbubukas ng cervix hanggang sa pagpasok ng ulo; ang 2nd phase - mula sa pagpasok ng pangsanggol na ulo hanggang sa kapanganakan nito.

Ang ikatlong panahon (postpartum) ay nagsisimula mula sa sandali ng kapanganakan ng bata at nagtatapos sa paghihiwalay ng inunan at mga lamad mula sa mga dingding ng matris at kanilang kapanganakan.

Ang pananakit sa unang yugto ng panganganak ay sanhi ng mga contraction at pagbubukas ng cervix. Ang mga nerve fibers na nagpapadala ng mga sensasyong ito ng sakit ay pumapasok sa spinal cord sa antas ng Th10-Th12. Ang mga visceral afferent na nagdudulot ng sakit kapag ang panganganak ay pumasok sa aktibong yugto ay umabot sa plexuses ng matris at sa cervix nito bilang bahagi ng mga sympathetic nerves, pagkatapos nito ay dumaan sila sa hypogastric at aortic plexuses sa spinal cord bilang bahagi ng Th10-L1 roots. Ang hitsura ng sakit sa perineum ay nagpapahiwatig ng simula ng pagpapatalsik ng fetus at ang simula ng ikalawang yugto ng paggawa. Ang pag-unat at pag-compress ng mga anatomical na istruktura ng pelvis at perineum ay nagdaragdag ng sakit. Ang sensory innervation ng perineum ay isinasagawa ng pudendal nerve (S2-S4), samakatuwid ang sakit sa ikalawang yugto ay sumasaklaw sa Th10-S4 dermatomes.

Ang MA ay maaaring ipasok sa epidural space lamang kapag naitatag na ang aktibong paggawa!

Ang epidural anesthesia sa panahon ng panganganak ay sinisimulan kapag ang cervix ay 5-6 cm dilat sa primiparous na kababaihan at 4-5 cm na dilat sa multiparous na kababaihan pagkatapos ng pagbubuhos ng preload ng 500-1000 ml ng mga solusyon na walang dextrose at isang pagsubok na dosis (1% lidocaine o 0.25% bupivacaine out ml 7-3) ng MA3-4 na lugar ng intravascular suvascular. ang catheter.

Preload: Sodium chloride, 0.9% na solusyon, intravenously I 500-1000 ml, isang beses.

Dosis ng pagsubok: Bupivacaine, 0.25% solution, epidurally 3-4 ml, isang beses o Lidocaine, 1% solution, epidurally 3-4 ml, isang beses ± Epinephrine epidurally 15-20 mcg, isang beses (tulad ng ipinahiwatig).

Ang intravenous administration ng mga gamot ay maaaring magdulot ng pagkahilo, metal na lasa sa bibig, ingay sa tainga, tingling sa paligid ng bibig. Sa mga buntis na kababaihan, ang pamamaraan ng pangangasiwa ng dosis ng pagsubok ay hindi palaging pumipigil sa anesthetic na mai-inject sa lumen ng daluyan. Kung sa isang babaeng nanganganak na hindi tumatanggap ng mga beta-blocker, ang pangangasiwa ng MA na may epinephrine (15-20 mcg) sa loob ng 30-60 seg ay nagdudulot ng pagtaas ng rate ng puso ng 20-30/min, ang catheter (karayom) ay nasa lumen ng daluyan. Ang diagnostic value ng pagsusulit na ito ay hindi ganap, dahil ang rate ng puso ay maaaring magbago nang malaki sa panahon ng mga contraction. Inilalarawan ng panitikan ang pag-unlad ng bradycardia sa isang babaeng nasa panganganak pagkatapos ng intravenous administration ng 15 mcg ng epinephrine. Bilang karagdagan, napatunayan na ang dosis ng epinephrine na ito ay binabawasan ang daloy ng dugo ng matris (ang antas ng pagbawas ay tila depende sa antas ng paunang sympathicotonia) at nagiging sanhi ng pagkabalisa sa fetus/bagong panganak. Kaugnay nito, ang mga solusyon sa MA na naglalaman ng epinephrine ay kadalasang ginagamit lamang bilang isang dosis ng pagsubok.

Ang pangangasiwa ng subarachnoid ng anesthetic ay sinamahan ng isang mabilis na init, pamamanhid ng balat at kahinaan sa mga kalamnan ng mas mababang mga paa't kamay.

Ang pagsubaybay sa mahahalagang function ay isinasagawa bawat minuto sa unang 5 minuto, pagkatapos ay bawat 5 minuto sa loob ng 20 minuto, at sa wakas ay tuwing 15 minuto. Ang unang dosis ng anesthetic ay ibinibigay nang dahan-dahan, sa mga fraction, 2-3 ml sa pagitan ng 30-60 segundo hanggang sa maabot ang kinakalkula na dosis: Bupivacaine, 0.25% na solusyon, epidurally 10-12 ml, isang beses o Lidocaine, 1% na solusyon, epidurally 10-12 ml Clonidine ± 10-12 ml, isang beses mcg, gaya ng ipinahiwatig (karaniwan sa mga fraction). Ang EA ay ipinagpatuloy ayon sa isa sa mga scheme: kung ang sakit ay nangyayari bago ang simula ng ikalawang panahon, ang MA ay pinangangasiwaan muli (10-12 ml); Ang isang tuluy-tuloy na pagbubuhos ng epidural ay isinasagawa sa pagpapakilala ng paunang dami ng anesthetic bawat oras, ngunit sa kalahati ng konsentrasyon (ang rate ng pangangasiwa ay nababagay depende sa pagiging epektibo ng epidural anesthesia sa panahon ng panganganak).

Kapag pinagsama ang MA sa clonidine, ang analgesic effect ay nangyayari sa loob ng 15 minuto at tumatagal ng mga 3-5 na oras.

Mga indikasyon para sa epidural anesthesia:

• kapag ang ibang mga paraan ng pag-alis ng sakit ay hindi epektibo;
• kababaihan sa panganganak na may gestosis at matinding hypertension;
• mga buntis na kababaihan na may extragenital pathology;
• kababaihan sa panganganak na may DRD;
• mga buntis na kababaihan na may maraming pagbubuntis at breech presentation ng fetus;
• sa panahon ng paghahatid sa pamamagitan ng paglalagay ng obstetric forceps.

Mga benepisyo ng epidural anesthesia:

Ang pamamaraan ay epektibo, mahuhulaan, bihirang maging sanhi ng mga komplikasyon; at ang pasyente ay magagawang makipagtulungan sa mga medikal na tauhan; o patuloy na pagbubuhos ng anesthetic sa pamamagitan ng isang catheter na nagpapanatili ng kaginhawaan ng babae sa buong panganganak; at kung kailangan ang cesarean section, nagbibigay ito ng sapat na antas ng proteksyon.

Mga kalamangan ng tuluy-tuloy na pagbubuhos:

• mas pare-pareho ang antas ng analgesia;
• mas mababang kabuuang dosis ng lokal na pampamanhid;
• mas kaunting panganib na magkaroon ng nakakalason na reaksyon dito.

Mga kawalan ng tuluy-tuloy na pagbubuhos:

• karagdagang gastos para sa mga infusion pump;
• ang pangangailangan para sa pagbabanto ng MA;
• panganib ng hindi sinasadyang pagtanggal ng catheter mula sa epidural space at hindi naaangkop na anesthetic infusion.

Mga kamag-anak na contraindications sa epidural anesthesia:

• ang pagtanggi ng pasyente sa ganitong uri ng anesthesia,
• anatomical at teknikal na kahirapan sa pagsasagawa ng pagmamanipula;
• mga sakit sa neurological.

Ganap na contraindications sa epidural anesthesia:

• kakulangan ng mga kwalipikadong tauhan ng anesthesia at kagamitan sa pagsubaybay;
• ang pagkakaroon ng impeksiyon sa lugar ng iminungkahing pagbutas;
• paggamot na may mga anticoagulants o mga karamdaman sa pagdurugo;
• hypovolemia (BP < 90/60 mmHg), anemia (hemoglobin < 90 g/l), antepartum hemorrhage;
• tumor sa lugar ng iminungkahing pagbutas;
• volumetric intracranial na proseso;
• binibigkas na mga anomalya ng gulugod.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Epidural anesthesia sa panahon ng panganganak sa ikalawang yugto

Sa ikalawang yugto, ang epidural anesthesia sa panahon ng panganganak ay dapat na pahabain sa S2-L5 dermatomes. Kung ang epidural catheter ay hindi naka-install sa unang yugto ng paggawa, ang pagbutas at catheterization ng epidural space ay isinasagawa sa isang posisyong nakaupo. Kung ang catheter ay na-install, ang babae sa panganganak ay inilipat sa isang posisyong nakaupo bago ibigay ang anesthetic. Kung kinakailangan, ang isang pag-load ng pagbubuhos ay isinasagawa at ang isang pagsubok na dosis ng MA (3-4 ml) ay ibinibigay.

Kung pagkatapos ng 5 minuto ay walang mga palatandaan ng anesthetic na pumapasok sa dugo o subarachnoid space, ang 10-15 ml ng gamot ay ibinibigay sa rate na hindi hihigit sa 5 ml sa loob ng 30 segundo:

Bupivacaine, 0.25% na solusyon, epidural 10-15 ml, solong dosis o Lidocaine, 1% solusyon, epidural 10-15 ml, solong dosis.

Ang babae sa panganganak ay inilalagay sa isang nakahiga na posisyon na may isang unan sa ilalim ng kanan o kaliwang puwit, ang presyon ng dugo ay sinusukat bawat 2 minuto sa loob ng 15 minuto, pagkatapos ay bawat 5 minuto.

Dapat alalahanin na ang epidural anesthesia sa panahon ng panganganak ay isang invasive procedure at walang mga hindi gustong epekto at komplikasyon. Ang isang mahalagang bahagi ng kaligtasan ay ang kamalayan sa mga posibleng komplikasyon ng epidural anesthesia ng lahat ng miyembro ng team (anesthesiologist, obstetrician, at neonatologist) at ang kanilang kakayahang maiwasan o agarang alisin ang mga komplikasyon na ito. Ang babaeng nasa panganganak ay nasa gitna ng prosesong ito: siya lamang ang nagbibigay ng kaalamang pahintulot para sa pagmamanipula, at samakatuwid ang anesthesiologist at obstetrician (magkasama) ay obligadong magbigay sa kanya ng layunin na impormasyon tungkol sa panganib. Dahil ang anumang mga problema sa postpartum ay madaling masisi sa epidural anesthesia, kinakailangang ipaalam sa lahat ng mga kasangkot sa proseso (mga doktor at ang babaeng nasa panganganak) tungkol sa tunay na panganib at mga problema na kasabay lamang nito.

Ang mababang dosis ng acetylsalicylic acid na kinuha ng isang buntis ay hindi isang kontraindikasyon para sa epidural anesthesia. Ang prophylactic na paggamit ng heparin ay itinigil 6 na oras bago ang epidural anesthesia, ngunit ang oras ng prothrombin at mga halaga ng APTT ay dapat na normal. Kung ang bilang ng platelet ay higit sa 100 x 103/ml, ligtas ang epidural anesthesia nang walang mga pagsusuri sa coagulation. Kung ang bilang ng platelet ay 100 x 103 - 50 x 103/ml, kinakailangan ang pagsubaybay sa hemostasis para sa DIC syndrome; sa kaso ng mga normal na resulta, ang epidural anesthesia ay hindi kontraindikado. Kung ang bilang ng platelet ay 50 x 103/ml, ang epidural anesthesia ay kontraindikado. Bilang karagdagan, ang epidural anesthesia ay hindi ipinahiwatig sa pagkakaroon ng mga uterine scars, malubhang pelvic narrowing, o isang higanteng fetus (higit sa 5000 g). Ang maagang pagkalagot ng mga lamad ay hindi isang kontraindikasyon para sa epidural anesthesia maliban kung pinaghihinalaang impeksyon.

Ang panganganak pagkatapos ng mas mababang uterine cesarean section ay kasalukuyang hindi isang kontraindikasyon sa RA. Ang ideya na ang RA ay maaaring magtakpan ng sakit na dulot ng uterine rupture sa kahabaan ng peklat ay itinuturing na hindi mapanindigan, dahil ang ganitong rupture ay kadalasang nangyayari nang walang sakit kahit na walang anesthesia. Ang pinaka-maaasahang sintomas ng pagkalagot ng matris ay hindi sakit, ngunit ang mga pagbabago sa tono at likas na katangian ng mga contraction ng matris.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Mga problema sa epidural anesthesia sa panganganak

• ang kahirapan (imposible) ng catheterization ng epidural space ay nangyayari sa 10% ng mga kaso;
• Ang venipuncture ay nangyayari sa humigit-kumulang 3% ng mga kaso. Ang aksidenteng intravascular injection ng LA ay maaaring humantong sa mga mapanganib na komplikasyon, kabilang ang mga seizure at cardiac arrest. Maliban sa Doppler echocardiography, ang lahat ng paraan ng pagtukoy ng vascular puncture (tingnan sa itaas) ay kadalasang nagbibigay ng false-positive o false-negative na resulta. Ang paggamit ng mababang konsentrasyon ng LA at isang mabagal na rate ng pangangasiwa ay nagdaragdag ng posibilidad na matukoy ang intravascular injection bago magkaroon ng mga sakuna;
• Ang pagbutas ng dura mater ay nangyayari sa humigit-kumulang 1% ng mga kaso. Humigit-kumulang 20% ng mga komplikasyon na ito ay hindi kinikilala sa oras ng pagmamanipula, ang panganib ay isang kabuuang bloke ng gulugod; Ang hindi sinasadyang pagpasok ng karayom o catheter sa lumen ng daluyan o subarachnoid space ay posible kahit na sa mga kaso kung saan ang dugo o cerebrospinal fluid ay hindi nakuha sa panahon ng pagsubok ng aspirasyon;
• ang hindi kumpletong block ay nangyayari sa 1% ng mga kaso at sanhi ng hindi sapat na dosis ng anesthetic, ang unilateral distribution nito, subdural insertion ng catheter, o ang pagkakaroon ng adhesions sa epidural space;
• Ang mga paulit-ulit na manipulasyon ay ginagawa sa humigit-kumulang 5% ng mga kaso. Mga dahilan - pagpasok ng isang ugat, pag-aalis ng catheter, hindi kumpletong bloke, pagbutas ng dura mater;
• Ang toxicity mula sa talamak o pinagsama-samang overdose ng LA ay bihira kapag ginamit ang bupivacaine. Ang mga unang palatandaan ay pagkahilo at pangingilig sa paligid ng bibig. Ang mga kombulsyon at pag-aresto sa sirkulasyon ay naiulat;
• Ang arterial hypotension ay bubuo sa humigit-kumulang 5% ng mga kaso, ang pinaka-malamang na sanhi ay autonomic blockade laban sa background ng ACC syndrome;
• ang labis na bloke ng motor ay isang hindi kanais-nais na epekto ng epidural anesthesia sa panahon ng paggawa, ang pag-unlad nito ay nakasalalay sa dosis ng anesthetic;
• Ang pag-unlad ng impeksyon ay bihira kung sinusunod ang mga aseptikong pag-iingat. Gayunpaman, ang mga nakahiwalay na ulat ng epidural abscesses ay nagpapakita ng pangangailangan para sa postnatal monitoring:
• Ang pagpapanatili ng ihi sa panahon ng panganganak ay posible kahit na walang paggamit ng epidural anesthesia;
• ang pagduduwal at pagsusuka ay hindi nauugnay sa epidural anesthesia;
• Ang pananakit ng likod, salungat sa popular na paniniwala, ay hindi isang komplikasyon ng epidural anesthesia;
• Ang pagkabalisa sa bagong panganak ay hindi bunga ng wastong pangangasiwa ng epidural anesthesia, na nagpapabuti sa daloy ng dugo ng inunan;
• matagal na paggawa/nadagdagang panganib ng operative delivery. Ang wastong ginawang epidural anesthesia ay hindi nagpapataas ng panganib ng operative delivery. Napatunayan na ang maagang epidural anesthesia (sa 3 cm dilation ng cervix) ay hindi nagpapataas ng dalas ng cesarean section o instrumental delivery;
• Ang mga komplikasyon sa neurological ay mas madalas na sanhi ng mga obstetric na dahilan. Ang mga kakulangan sa neurological na nauugnay sa epidural anesthesia ay kinabibilangan ng compression ng spinal cord sa pamamagitan ng hematoma o abscess (maaaring kusang mangyari sa mga babaeng nanganganak na walang epidural anesthesia), pinsala sa spinal cord o nerve sa pamamagitan ng isang karayom o na-injected na hangin, neurotoxicity ng mga gamot na sinasadya o hindi sinasadyang ipinasok sa epidural space.

Ang maingat na pagtatasa ng kondisyon ng babae bago at pagkatapos ng epidural anesthesia, ang maingat na pagganap ng pagmamanipula ay mga pangunahing sandali sa pag-iwas at napapanahong tamang pagsusuri ng mga komplikasyon. Ang kawalan o kakulangan ng kaalamang pahintulot ng buntis sa epidural anesthesia sa panahon ng panganganak ay madalas na sanhi ng mga reklamo.