Rationale ng antibiotic prophylaxis ng mga nakakahawang komplikasyon sa operasyon ng malalaking joints

Ang lumalaking bilang ng mga operasyon sa malalaking joints, ang kakulangan ng sapat na materyal na suporta para sa mga klinika, at ang pagpasok ng hindi sapat na sinanay na mga tauhan sa mga interbensyon ay hindi nagpapahintulot sa amin na ibukod ang pag-unlad ng pinaka-kakila-kilabot na komplikasyon sa postoperative - peri-implant infection. Ang isa sa pinakamahalagang salik sa kasong ito ay nananatiling prophylaxis sa droga.

Maraming mga publikasyon ng mga nakaraang taon ay nagpapahiwatig na kahit na ang sistematikong paggamit ng mga antibacterial na gamot at hindi nagkakamali na pamamaraan ng operasyon sa ilang mga kaso ay hindi pumipigil sa pag-unlad ng mga postoperative na nakakahawang komplikasyon. Kaya, ang saklaw ng malalim na impeksyon sa kabuuang hip arthroplasty ay dating umabot sa 50%, at sa kasalukuyan, ayon sa dayuhan at lokal na mga publikasyon, 2.5%. Ang paggamot sa mga pasyente na may ganitong mga komplikasyon ay nagsasangkot ng maraming interbensyon sa kirurhiko, ang appointment ng paulit-ulit na antibacterial, immunocorrective therapy, hindi banggitin ang isang makabuluhang extension ng panahon ng ospital at posibleng kapansanan ng pasyente.

Ang klasikong perioperative prophylaxis scheme, na inilarawan sa karamihan ng mga alituntunin sa antibacterial chemotherapy sa orthopedics, ay nagmumungkahi ng paggamit ng cephalosporins ng una at ikalawang henerasyon (CS I-II) sa panahon ng mga elective na operasyon. Ang pagpili ng mga gamot na ito ay dahil, bilang ay kilala, sa ang katunayan na sa kaso ng microbial contamination ng ibabaw ng sugat, ang pangunahing causative agent ng postoperative impeksiyon ay itinuturing na S. aureus. Gayunpaman, tulad ng ipinapakita ng kasanayan, ang paggamit ng CS I-II ay hindi palaging tinitiyak ang isang maayos na kurso ng postoperative period at pinipigilan ang pagbuo ng mga postoperative infectious na komplikasyon. Ang mga dahilan para sa mga naturang pagkabigo ay isang hindi sapat na pagtatasa ng mga kadahilanan ng panganib, na, bilang karagdagan sa mga pangunahing probisyon na karaniwan sa lahat ng mga interbensyon sa kirurhiko, ay may isang bilang ng mga pangunahing tampok sa skeletal surgery. Ang huli ay maaaring mabalangkas tulad ng sumusunod:

• Una, ang kakaiba ay ang pagkakaroon ng isang karagdagang substrate para sa pagdirikit ng mga potensyal na pathogenic agent - ang implant. Ang paggamit ng mga nabanggit na antibacterial na gamot sa kasong ito ay hindi matiyak ang kumpletong pag-aalis ng adhered bacteria. Ang sitwasyong ito ay direktang nauugnay sa posibilidad ng pagkaantala ng pagpapakita ng impeksyon pagkatapos ng interbensyon sa kirurhiko sa mga panahon na nag-iiba mula sa ilang araw hanggang dalawang taon o higit pa;
• pangalawa, ang iminungkahing pamamaraan ay hindi isinasaalang-alang ang posibilidad ng hematogenous na pagpapakalat ng mga pathogens mula sa malayong foci ng impeksiyon. Ang isyung ito ay kamakailan lamang ay nakatanggap ng partikular na malapit na atensyon, dahil maraming mga kumpirmasyon ang natanggap ng posibilidad na magkaroon ng mga komplikasyon pagkatapos ng operasyon sa pagkakaroon ng isang nakakahawang proseso sa oral cavity, respiratory tract o urinary tract;
• ang isang karagdagang kadahilanan ng panganib ay ang pagkakaroon ng isang hindi natukoy na impeksyon sa intra-articular sa pasyente;
• Ang isang makabuluhang pagtaas sa dalas ng mababaw at malalim na nakakahawang komplikasyon sa kabuuang hip arthroplasty ay sinusunod din sa mga pasyente na may diabetes mellitus, rheumatoid arthritis, at terminal renal failure.

Sa wakas, ang pinag-isang reseta para sa perioperative prophylaxis ng CS I-II ay hindi isinasaalang-alang ang heterogeneity ng pangkat ng mga pasyente na inamin para sa surgical treatment. Kahit na ang isang mababaw na pagsusuri ay nagpapakita na ang mga pasyenteng natanggap para sa mga naturang operasyon ay dapat na mai-ranggo sa hindi bababa sa ilang mga grupo. Ang unang grupo ay dapat isama ang mga pasyente na inooperahan sa unang pagkakataon, ang pangalawang grupo ay dapat isama ang mga pasyenteng na-admit para sa paulit-ulit na operasyon pagkatapos tanggalin ang mga walang kakayahan na istruktura. Ang ikatlo at ikaapat na grupo, ayon sa pagkakabanggit, ay dapat isama ang mga pasyente na may kasaysayan ng mga komplikasyon ng septic at mga pasyente na dati nang nakatanggap ng antibacterial therapy. Ang mga protocol ng antibiotic prophylaxis para sa mga pasyente sa iba't ibang grupo ay hindi maaaring magkapareho.

Kapag nagpaplano ng mga taktika ng antibacterial prophylaxis, ang dumadating na manggagamot, bilang karagdagan sa pagsasaalang-alang sa lahat ng posibleng mga kadahilanan ng panganib para sa pagbuo ng mga nakakahawang komplikasyon sa kanyang pasyente, ay dapat magkaroon ng maaasahan at napapanahon na impormasyon sa proporsyon ng mga pathogens sa istraktura ng mga postoperative na nakakahawang komplikasyon sa departamento. Kaugnay nito, ang wastong isinagawang microbiological o PCR na pananaliksik ay isang kailangang-kailangan na pamamaraan ng pananaliksik. Depende sa klinikal na sitwasyon, ang materyal ay maaaring makuha sa intraoperatively, sa panahon ng joint puncture, sa panahon ng pagsusuri ng mga fragment ng prosthesis, semento o discharge mula sa sugat (fistula).

Kinakailangan din na isaalang-alang na ang causative agent ng mga komplikasyon ng postoperative na sugat ay maaaring mga asosasyon ng microbial, na, ayon sa aming data, ay nagkakahalaga ng hanggang 7% ng lahat ng mga resulta ng pag-aaral ng microbiological. Ang mga resulta ay nakuha sa panahon ng bacteriological na pagsusuri ng materyal mula sa higit sa isang libong mga pasyente sa panahon ng 10-taong pagsubaybay. Sa panahon ng isang husay na pagtatasa ng etiological na kahalagahan ng mga pathogen impeksyon sa sugat, ang pangunahing komposisyon ng "mga kalahok" ng mga asosasyon ay itinatag: Staph. aureus kasabay ng Ps. aeruginosa - 42.27%, Staph. aureus kasama si Pr. vulgaris - 9.7%, Staph. aureus kasama si Pr. mirabilis - 8.96%, Staph. aureus na may E. coli - 5.97%, Staph. aureus kasama si Str. haemolyticus at Ps. aeruginosa kasama si Pr. vulgaris - walang 5.22%.

Ang isa sa mga problema ng antibacterial pharmacotherapy ay ang pagtaas ng resistensya ng mga strain ng ospital. Kapag tinutukoy ang sensitivity ng nasabing mga strain sa unang henerasyong cephalosporins, nakakuha kami ng mga resulta na nagpapahiwatig ng mataas na pagtutol sa mga antibacterial na gamot na ito. Kaya, si Staph. aureus, na itinuturing na pangunahing "salarin" ng naturang mga komplikasyon, ay sensitibo sa mga unang henerasyong cephalosporins lamang sa 29.77% ng mga kaso.

Ang tanong ay lumitaw: mayroon bang anumang mga pamamaraan ngayon na nagpapahintulot sa lahat ng mga kaso upang makamit ang kawalan ng mga postoperative na nakakahawang komplikasyon sa panahon ng mga interbensyon sa musculoskeletal system? Siyempre, bilang karagdagan sa sapat/hindi sapat na antibiotic prophylaxis, ang kinalabasan ng operasyon ay natutukoy sa pamamagitan ng preoperative na paghahanda, pagsunod sa mga tuntunin ng aseptiko, mga katangian ng interbensyon sa kirurhiko at maging ang estado ng operating room. Kasabay nito, ang sapat na paggamit ng mga antibiotic ay maaaring maglaro ng isang mahalagang papel sa panahon ng postoperative period.

Batay sa mga resulta ng sampung taong pagsubaybay sa bacteriological, iminungkahi namin ang isang regimen para sa perioperative prevention ng impeksyon sa sugat sa hip arthroplasty, kabilang ang parenteral administration ng pangalawang henerasyong cephalosporin cefuroxime at isang gamot mula sa fluorinated quinolone group, ciprofloxacin.

Ang Cefuroxime ay pinangangasiwaan sa isang dosis na 1.5 g 30 minuto bago ang operasyon, pagkatapos ay 0.75 g tatlong beses sa isang araw para sa 48 oras pagkatapos ng operasyon. Ang Ciprofloxacin ay pinangangasiwaan sa isang dosis na 0.4 g dalawang beses sa isang araw para sa 3-5 araw. Sa kumbinasyong ito, ang cefuroxime ay nagbibigay ng sapat na aktibidad laban sa staphylococci at enterobacteria, at ciprofloxacin laban sa mga gram-negative na microorganism. Ang paggamit ng gayong pamamaraan ay naging posible upang mabawasan sa zero ang bilang ng mga komplikasyon sa postoperative na nauugnay sa pag-unlad ng impeksyon sa sugat pagkatapos ng pag-install ng isang hip prosthesis. Sa kasalukuyan, ang dalas ng mga naturang kaso sa orthopedic traumatology department ng Krasnoyarsk Clinical Hospital ay hindi lalampas sa 5.6%.

Ang pag-unlad ng impeksyong staphylococcal na nauugnay sa prosthesis ay maaari ding malampasan sa pamamagitan ng pagrereseta ng rifampicin.

Gayunpaman, dapat tandaan na ang paglaban sa gamot na ito ay mabilis na umuunlad kapag ginamit bilang monotherapy. Zimmerii et al. (1994), na isinasaalang-alang ang huling tampok, iminungkahi ang paggamit ng kumbinasyon ng dalawang antibacterial na gamot bilang isang preventive measure laban sa mga komplikasyon sa postoperative na nauugnay sa implant-associated staphylococcal infection: rifampicin sa kumbinasyon ng oral ciprofloxacin.

Naniniwala kami na ang diskarte sa antibiotic prophylaxis sa bawat partikular na kaso ay maaaring matukoy bilang mga sumusunod:

• ang paggamit ng cefazolin o cefuroxime para sa perioperative prophylaxis ay ipinahiwatig para sa mga pasyente na sumasailalim sa operasyon sa unang pagkakataon, sa kawalan ng mga kadahilanan ng panganib, na walang (naranasan ang paggamot para sa) malayong foci ng impeksiyon, at hindi pa nakatanggap ng antibacterial therapy;
• Sa lahat ng iba pang mga kaso, ipinapayong isaalang-alang ang pagrereseta ng dalawang antibacterial na gamot o isang ultra-broad-spectrum na gamot na sumasaklaw sa buong spectrum ng mga potensyal na pathogen. Kung pinaghihinalaan ang mga strain na lumalaban sa methicillin, ang mga piniling gamot ay vancomycin kasama ng rifampicin, at sa mga anaerobic na impeksyon, clindamycin. Kapag tinutukoy ang Ps. aeruginosa, ang kagustuhan ay dapat ibigay sa ceftazidime o cefepime, at ang halo-halong flora ay mangangailangan ng paggamit ng mga antibacterial na gamot mula sa carbapenem group.

Ang aktibong paggamit ng pinagsamang pangangasiwa ng dalawang uri ng antibiotics para sa pag-iwas sa paraprosthetic infection ay nagpapahintulot na bawasan ang bilang ng mga naturang komplikasyon sa orthopaedic department No. 2 ng Republican Clinical Hospital ng Ministry of Health ng Republic of Tatarstan sa 0.2% sa nakalipas na tatlong taon. Ang aktibong paggamit ng mga de-kalidad na implant, antibiotic prophylaxis, pagbabawas ng tagal ng operasyon, sapat na drainage ay ang batayan para sa matagumpay na trabaho.

Kaya, ang diskarte sa perioperative antibiotic prophylaxis ay hindi dapat magkaisa. Ang regimen ng paggamot ay dapat na binuo nang paisa-isa para sa bawat pasyente, na isinasaalang-alang ang lahat ng anamnestic na tampok at posibleng mga kadahilanan ng panganib, mga tampok na pharmacokinetic at ang spectrum ng aktibidad na antimicrobial ng mga antibacterial na gamot sa isang partikular na pasyente. Naniniwala kami na sa kasong ito, ang pinakamahusay na resulta ay maaaring makamit sa pamamagitan ng magkasanib na gawain ng dumadating na manggagamot at clinical pharmacologist, dahil ito ay ang karampatang pagpili ng antibacterial therapy na maaaring gumanap ng isang mahalagang papel sa matagumpay na resulta ng paggamot.

Doctor of Medical Sciences, Propesor Bogdanov Enver Ibrahimovic. Ang pagbibigay-katwiran ng antibiotic prophylaxis ng mga nakakahawang komplikasyon sa operasyon ng malalaking joints // Practical Medicine. 8 (64) Disyembre 2012 / Volume 1

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]