Coronarography (coronary angiography)

Ang coronary angiography ay patuloy na "gold standard" para sa pag-diagnose ng coronary artery stenosis, pagtukoy sa bisa ng drug therapy, PCI at CABG.

Ang coronary angiography ay ang contrasting ng coronary arteries sa ilalim ng X-ray control na may pagpasok ng RVC sa mga bibig ng arteries at pagre-record ng imahe sa X-ray film o isang video camera. Ang mga computer hard drive at CD ay lalong ginagamit, at ang kalidad ng imahe ay hindi lumalala.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Mga indikasyon para sa coronary angiography

Sa nakalipas na mga dekada, ang mga indikasyon para sa coronary angiography ay patuloy na lumalawak dahil sa pagkalat ng mga pamamaraan ng paggamot sa coronary atherosclerosis at coronary heart disease tulad ng TBCA na may stenting at CABG. Ang coronary angiography ay ginagamit upang masuri ang coronary bed (pagpapaliit at ang haba nito, kalubhaan at lokalisasyon ng mga pagbabago sa atherosclerotic), matukoy ang mga taktika ng paggamot at pagbabala sa mga pasyente na may mga sintomas ng coronary heart disease. Ito rin ay lubhang kapaki-pakinabang para sa pag-aaral ng dynamics ng coronary tone, agaran at malalayong resulta ng TBCA, CABG at drug therapy. Sa madaling sabi, ang mga indikasyon para sa coronary angiography ay maaaring mabalangkas tulad ng sumusunod:

1. hindi sapat na bisa ng drug therapy sa mga pasyenteng may coronary heart disease at ang desisyon sa iba pang taktika sa paggamot (TBCA o CABG);
2. paglilinaw ng diagnosis at differential diagnosis sa mga pasyente na may hindi malinaw na diagnosis ng pagkakaroon o kawalan ng coronary heart disease, cardialgia (mahirap bigyang-kahulugan o kaduda-dudang data mula sa mga non-invasive at stress test);
3. pagpapasiya ng estado ng coronary bed sa mga kinatawan ng mga propesyon na nauugnay sa pagtaas ng panganib at responsibilidad, sa mga kaso ng pinaghihinalaang mga palatandaan ng coronary heart disease (mga piloto, astronaut, mga driver ng transportasyon);
4. AMI sa mga unang oras ng sakit para sa (intracoronary) thrombolytic therapy at/o angioplasty (TBCA) upang mabawasan ang lugar ng nekrosis; maagang post-infarction angina o paulit-ulit na MI;
5. pagsusuri ng mga resulta ng CABG (patency ng aortocoronary at mammary coronary bypass grafts) o PCI sa kaso ng paulit-ulit na pag-atake ng angina pectoris at myocardial ischemia.

Pamamaraan para sa pagsasagawa ng coronary angiography

Ang coronary angiography ay maaaring isagawa nang hiwalay o sa kumbinasyon ng right heart catheterization at kaliwa (mas madalas sa kanan) pulmonary artery catheterization, myocardial biopsy, kapag kasama ng coronary bed assessment ay kinakailangan din na malaman ang mga parameter ng pressure sa right ventricle, right atrium, pulmonary artery, minutong volume at cardiac index (mga indicator ng pangkalahatang contractil at cardiac index, mga indicator sa itaas ng pangkalahatang contractil at lokalidad ng puso). Kapag nagsasagawa ng coronary angiography, ang patuloy na pagsubaybay sa ECG at presyon ng dugo ay dapat matiyak, ang isang kumpletong bilang ng dugo ay dapat gawin at ang mga biochemical na parameter, komposisyon ng electrolyte ng dugo, coagulogram, mga parameter ng urea at creatinine ng dugo, mga pagsusuri para sa syphilis, HIV, at hepatitis ay dapat masuri. Ito rin ay kanais-nais na magkaroon ng chest X-ray at duplex scanning data ng iliofemoral segment vessels (kung ang femoral artery ay nabutas, na ito pa rin ang kaso sa karamihan ng mga kaso). Ang mga hindi direktang anticoagulants ay itinigil 2 araw bago ang nakaplanong coronary angiography na may pagsubaybay sa pamumuo ng dugo. Ang mga pasyente na may mas mataas na panganib ng systemic thromboembolism (atrial fibrillation, mitral valve disease, kasaysayan ng systemic thromboembolism episodes) ay maaaring makatanggap ng intravenous unfractionated heparin o subcutaneous low-molecular-weight heparin sa panahon ng coronary angiography procedure sa panahon ng pag-alis ng hindi direktang anticoagulants. Para sa nakaplanong CAG, ang pasyente ay dinadala sa X-ray operating room nang walang laman ang tiyan, ang premedication ay binubuo ng parenteral administration ng mga sedative at antihistamines. Ang dumadating na manggagamot ay dapat kumuha ng nakasulat na pahintulot mula sa pasyente para sa pamamaraan, na nagpapahiwatig ng bihirang ngunit posibleng mga komplikasyon ng pamamaraang ito.

Ang pasyente ay inilalagay sa operating table, ang mga electrodes ng ECG ay inilapat sa mga limbs (ang mga precordial electrodes ay dapat ding nasa kamay kung kinakailangan). Matapos iproseso ang lugar ng pagbutas at ihiwalay ito ng sterile na linen, ang lokal na anesthesia ay ibinibigay sa arterial puncture point at ang arterya ay nabutas sa isang anggulo na 45°. Kapag ang daloy ng dugo ay naabot mula sa pavilion, isang 0.038 × 0.035 inch na guidewire ay ipinasok sa puncture needle, ang karayom ay tinanggal at ang isang introducer ay naka-install sa sisidlan. Pagkatapos, ang 5000 IU ng heparin ay karaniwang ibinibigay bilang isang bolus o ang sistema ay patuloy na pinupunasan ng heparinized isotopic sodium chloride solution. Ang isang catheter ay ipinasok sa introducer (iba't ibang uri ng mga coronary catheter ang ginagamit para sa kaliwa at kanang coronary arteries), ito ay sinusulong sa ilalim ng fluoroscopic control sa aortic bulb at, sa ilalim ng kontrol ng presyon ng dugo, ang mga coronary artery orifices ay catheterized mula sa coccyx ng catheter. Ang laki (kapal) ng mga catheter ay nag-iiba mula 4 hanggang 8 F (1 F = 0.33 mm) depende sa pag-access: para sa femoral access, 6-8 F catheters ang ginagamit, para sa radial access - 4-6 F. Gamit ang isang syringe na may 5-8 ml RVC, ang kaliwa at kanang coronary arteries ay manu-manong pinaghahambing ang lahat ng mga cranial projection at ang mga cranial projection nang pinili sa iba't ibang mga angulation projection. mga segment ng arterya at ang kanilang mga sanga.

Kung ang stenosis ay nakita, ang isang survey ay isinasagawa sa dalawang orthogonal projection para sa isang mas tumpak na pagtatasa ng antas at eccentricity ng stenosis: kung sa kaliwang coronary artery, karaniwan ay nakatayo kami sa kanang anterior oblique projection o direkta (sa ganitong paraan ang kaliwang coronary artery trunk ay mas mahusay na kontrolado), sa kanan (RCA) sa kaliwang oblique projection.

Ang LCA ay nagmumula sa kaliwang coronary sinus ng aorta na may maikling (0.5-1.0 cm) trunk, pagkatapos nito ay nahahati ito sa anterior descending (AD) at circumflex (CV) arteries. Ang ADA ay tumatakbo sa kahabaan ng anterior interventricular groove ng puso (tinatawag din na anterior interventricular artery) at nagbibigay ng diagonal at septal branch, nagbibigay ng dugo sa isang malaking lugar ng LV myocardium - ang anterior wall, interventricular septum, apex at bahagi ng lateral wall. Ang CV ay matatagpuan sa kaliwang atrioventricular groove ng puso at nagbibigay ng obtuse marginal branches, left atrial at, sa kaliwang uri ng supply ng dugo, posterior descending branch, nagbibigay ng dugo sa lateral wall ng LV at (mas madalas) sa inferior wall ng LV.

Ang RCA ay nagmumula sa aorta mula sa kanang coronary sinus, napupunta kasama ang kanang atrioventricular groove ng puso, sa proximal third ito ay nagbibigay ng mga sanga sa conus at sinus node, sa gitnang ikatlong - ang kanang ventricular artery, sa distal third - ang arterya ng acute margin, posterolateral (mula sa kung saan ang isang sangay ay napupunta sa node atrioventricular na arteries. Ang RCA ay nagbibigay ng dugo sa RV, pulmonary trunk at sinus node, ang inferior wall ng LV at ang interventricular septum na katabi nito.

Ang uri ng supply ng dugo sa puso ay tinutukoy kung aling arterya ang bumubuo sa posterior descending branch: sa humigit-kumulang 80% ng mga kaso ito ay nagmumula sa RCA - ang tamang uri ng supply ng dugo sa puso, sa 10% - mula sa OA - ang kaliwang uri ng supply ng dugo, at sa 10% - mula sa RCA at OA - isang halo-halong o balanseng uri ng supply ng dugo.

Arterial access para sa coronary angiography

Ang pagpili ng access sa coronary arteries ay kadalasang nakasalalay sa operating physician (kanyang karanasan at kagustuhan) at sa kondisyon ng peripheral arteries, ang coagulation status ng pasyente. Ang femoral access ay pinaka-madalas na ginagamit, ligtas at laganap (ang femoral artery ay medyo malaki, hindi bumagsak kahit na sa pagkabigla, ay matatagpuan malayo sa mahahalagang organo), bagaman sa ilang mga kaso ay kinakailangan na gumamit ng iba pang mga ruta ng catheter insertion (axillary, o axillary; brachial, o radial). Kaya, sa mga pasyente na may atherosclerosis ng mga sisidlan ng mas mababang mga paa't kamay o dati nang inoperahan para sa kadahilanang ito, sa mga outpatient, ang pagbutas ng mga arterya ng itaas na mga paa't kamay (brachial, axillary, radial) ay ginagamit.

Sa femoral method, ang anterior wall ng kanan o kaliwang femoral artery ay na-palpated na mabuti at nabutas ng 1.5-2.0 cm sa ibaba ng inguinal ligament gamit ang Seldinger method. Ang pagbutas sa itaas ng antas na ito ay humahantong sa mga kahirapan sa digital na paghinto ng pagdurugo pagkatapos alisin ang introducer at sa isang posibleng retroperitoneal hematoma, sa ibaba ng antas na ito - sa pagbuo ng isang pseudoaneurysm o arteriovenous fistula.

Sa pamamaraan ng axillary, ang kanang axillary artery ay kadalasang nabutas, mas madalas ang kaliwa. Sa hangganan ng distal na lugar ng kilikili, ang pulsation ng arterya ay palpated, na kung saan ay nabutas sa parehong paraan tulad ng femoral artery, pagkatapos ng lokal na kawalan ng pakiramdam na may kasunod na pag-install ng isang introducer (para sa arterya na ito, sinusubukan naming kumuha ng mga catheter na hindi hihigit sa 6 F ang laki upang mas madaling matigil ang pagdurugo at mabawasan ang posibilidad na magkaroon ng hematoma site pagkatapos ng pagsusuri sa puncture na ito). Ang paraang ito ay kasalukuyang bihirang ginagamit sa amin dahil sa pagpapakilala ng radial access ilang taon na ang nakalipas.

Matagal nang ginagamit ang brachial o shoulder method: Ginamit ito ni Sones noong 1958 para sa selective catheterization ng coronary arteries, paggawa ng maliit na paghiwa ng balat at paghihiwalay ng arterya sa pamamagitan ng paglalagay ng vascular suture sa dulo ng procedure. Kapag ginawa ng may-akda ang pamamaraang ito, walang malaking pagkakaiba sa bilang ng mga komplikasyon kumpara sa pagbutas ng femoral artery, ngunit ang kanyang mga tagasunod ay may mas mataas na dalas ng mga komplikasyon sa vascular (distal embolization, arterial spasm na may kapansanan sa suplay ng dugo sa paa). Sa ilang mga kaso lamang ginagamit ang diskarteng ito dahil sa mga komplikasyon sa vascular na nakalista sa itaas at ang kahirapan sa pag-aayos ng brachial artery sa panahon ng percutaneous puncture nito (nang walang paghiwa sa balat).

Ang paraan ng radial - pagbutas ng radial artery sa pulso - ay ginagamit nang higit pa at mas madalas sa huling 5-10 taon para sa outpatient coronary angiography at mabilis na pagpapakilos ng pasyente; ang kapal ng introducer at catheters sa mga kasong ito ay hindi lalampas sa 6 F (karaniwan ay 4-5 F), at may femoral at brachial access, 7 at 8 F catheters ay maaaring gamitin (ito ay lalong mahalaga sa mga kumplikadong endovascular intervention, kapag 2 o higit pang guidewire at balloon catheters ang kailangan, sa paggamot ng bifurcation lesions na may stenting).

Bago ang pagbutas ng radial artery, ang isang Allen test ay isinasagawa na may compression ng radial at ulnar arteries upang makita ang pagkakaroon ng collateralization sa kaso ng isang komplikasyon pagkatapos ng pamamaraan - occlusion ng radial artery.

Ang radial artery ay tinutusok ng manipis na karayom, pagkatapos ay ang isang introducer ay ipinasok sa sisidlan sa pamamagitan ng isang guidewire, kung saan ang cocktail ng nitroglycerin o isosorbide dipitrate (3 mg) at verapamil (2.5-5 mg) ay agad na iniksyon upang maiwasan ang arterial spasm. Para sa subcutaneous anesthesia, 1-3 ml ng 2% na solusyon ng lidocaine ay ginagamit.

Sa radial access, maaaring magkaroon ng kahirapan sa pagpasa ng catheter sa pataas na aorta dahil sa tortuosity ng brachial, kanang subclavian artery at brachiocephalic trunk; iba pang coronary catheters (hindi Judkins, tulad ng femoral access) tulad ng Amplatz at multi-profile catheters ay madalas na kinakailangan upang maabot ang coronary artery ostia.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Contraindications sa coronary angiography

Sa kasalukuyan ay walang ganap na contraindications para sa malalaking catheterization angiographic laboratories, maliban sa pagtanggi ng pasyente na sumailalim sa pamamaraang ito.

Ang mga kamag-anak na contraindications ay ang mga sumusunod:

• hindi makontrol na ventricular arrhythmias (tachycardia, fibrillation);
• hindi makontrol na hypokalemia o digitalis na pagkalasing;
• hindi makontrol na arterial hypertension;
• iba't ibang mga kondisyon ng febrile, aktibong infective endocarditis;
• decompensated heart failure;
• mga karamdaman sa coagulation ng dugo;
• malubhang allergy sa RVC at yodo intolerance;
• malubhang kabiguan ng bato, malubhang pinsala sa mga organo ng parenchymal.

Ang mga sumusunod na kadahilanan ng panganib para sa mga komplikasyon pagkatapos ng cardiac catheterization at coronary angiography ay dapat isaalang-alang: advanced na edad (mahigit sa 70 taon), kumplikadong congenital heart defects, labis na katabaan, malnutrisyon o cachexia, hindi makontrol na diabetes mellitus, pulmonary insufficiency at talamak na obstructive pulmonary disease, renal failure na may mas mataas na antas ng dugo / dL1. sakit sa arterya o kaliwang pangunahing coronary artery disease, angina class IV, mitral o aortic valve defects (pati na rin ang pagkakaroon ng prosthetic valves), LVEF < 35%, mababang exercise tolerance ayon sa treadmill test (o iba pang exercise tests) na sinamahan ng hypotension at matinding myocardial ischemia, pulmonary H systog 30-3 pressure, mas mataas kaysa sa pulmonary hypertension (pulmonary H30-3 pressure). pulmonary artery wedge pressure na higit sa 25 mm Hg. Mga kadahilanan ng panganib sa vascular para sa mga komplikasyon ng coronary angiography: mga karamdaman ng sistema ng coagulation ng dugo at pagtaas ng pagdurugo, arterial hypertension, malubhang atherosclerosis ng mga peripheral vessel, kamakailang stroke, malubhang kakulangan ng aortic. Ang mga pasyente na may ganitong mga kadahilanan ng panganib ay dapat na masusing subaybayan sa hemodynamic monitoring, ECG nang hindi bababa sa 18-24 na oras pagkatapos ng coronary angiography at catheterization. Ang coronary angiography na isinagawa para sa mga indikasyon ng emerhensiya ay nauugnay din sa pagtaas ng panganib ng mga komplikasyon sa panahon at pagkatapos ng pamamaraan, na nangangailangan ng pagsunod sa prinsipyo ng panganib/pakinabang para sa pasyente.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Pagpapasiya ng antas ng stenosis at mga variant ng coronary artery disease

Ang coronary artery stenosis ay nahahati sa lokal at diffuse (extended), uncomplicated (na may makinis, pantay na contours) at kumplikado (na may hindi pantay, irregular, undermined contours, leakage ng coronary artery stenosis sa mga plaque ulceration site, parietal thrombi). Ang hindi komplikadong stenosis ay kadalasang nangyayari sa isang matatag na kurso ng sakit, kumplikado - sa halos 80% ng mga kaso, nangyayari sa mga pasyente na may hindi matatag na angina, ACS.

Ang makabuluhang hemodypamic, ibig sabihin, nililimitahan ang daloy ng dugo sa coronary, ay itinuturing na pagpapaliit ng diameter ng daluyan ng 50% o higit pa (ngunit ito ay tumutugma sa 75% ng lugar). Gayunpaman, ang mga stenoses na mas mababa sa 50% (ang tinatawag na non-obstructive, non-stenotic coronary atherosclerosis) ay maaaring prognostically unfavorable sa kaso ng plake rupture, pagbuo ng isang mural thrombus na may pag-unlad ng coronary circulation instability at AMI. Occlusions - kumpletong overlap, pagbara ng sisidlan sa pamamagitan ng morphological na istraktura - ay maaaring hugis-kono (mabagal na pag-unlad ng pagpapaliit na sinusundan ng kumpletong pagsasara ng sisidlan, kung minsan kahit na walang myocardial infarction) at may isang matalim na pagkalagot ng sisidlan (thrombotic occlusion, kadalasang may AMI).

Mayroong iba't ibang mga opsyon para sa quantitative assessment ng lawak at kalubhaan ng coronary atherosclerosis. Sa pagsasagawa, ang isang mas simpleng pag-uuri ay mas madalas na ginagamit, na isinasaalang-alang ang tatlong pangunahing mga arterya (LA, OA at RCA) bilang ang mga pangunahing at nakikilala sa pagitan ng isa, dalawa o tatlong sisidlan ng coronary lesyon. Ang sugat ng kaliwang coronary trunk ay ipinahiwatig nang hiwalay. Ang proximal na makabuluhang stenosis ng LCA at OA ay maaaring ituring na katumbas ng sugat ng kaliwang coronary trunk. Ang malalaking sangay ng tatlong pangunahing coronary arteries (intermediary, diagonal, obtuse marginal, posterolateral at posterodescendant) ay isinasaalang-alang din kapag tinatasa ang kalubhaan ng lesyon at, tulad ng mga pangunahing, ay maaaring sumailalim sa endovascular treatment (TBCA, stenting) o bypass.

Mahalaga ang polypositional contrasting ng mga arterya (hindi bababa sa 5 projection ng LCA at 3 ng RCA). Kinakailangan na ibukod ang overlap ng mga sanga sa stenotic na seksyon ng sisidlan na sinusuri. Ito ay nagpapahintulot sa isa na ibukod ang pagmamaliit ng antas ng pagpapaliit sa kaso ng isang sira-sira na lokasyon ng plaka. Dapat itong tandaan sa karaniwang pagsusuri ng angiograms.

Ang selective contrasting ng venous aortocoronary at aortoarterial (internal thoracic artery at gastroepiploic artery) bypasses ay kadalasang kasama sa plano ng coronary angiography sa mga pasyente pagkatapos ng CABG upang masuri ang patency at paggana ng mga bypasses. Para sa mga venous bypass na nagsisimula sa anterior wall ng aorta na humigit-kumulang 5 cm sa itaas ng RCA orifice, ginagamit ang mga coronary catheter na JR-4 at binagong AR-2, para sa panloob na thoracic artery - JR o IM, para sa gastroepiploic - isang Cobra catheter.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Mga komplikasyon ng coronary angiography

Ang dami ng namamatay para sa coronary angiography sa malalaking klinika ay mas mababa sa 0.1%. Ang mga malubhang komplikasyon tulad ng myocardial infarction, stroke, malubhang arrhythmia at pinsala sa daluyan ay nangyayari sa mas mababa sa 2% ng mga kaso. Mayroong 6 na grupo ng mga pasyente na may mas mataas na panganib ng malubhang komplikasyon:

• mga bata at mga taong higit sa 65 taong gulang, na may mas matatandang kababaihan na may mas mataas na panganib kaysa sa mga matatandang lalaki;
• mga pasyente na may angina pectoris FC IV, ang kanilang panganib ay mas mataas kaysa sa mga pasyente na may angina pectoris FC I at II;
• ang mga pasyente na may pinsala sa kaliwang coronary artery trunk ay 10 beses na mas malamang na magkaroon ng mga komplikasyon kumpara sa mga pasyente na may pinsala sa 1-2 coronary arteries;
• mga pasyente na may mga depekto sa valvular heart;
• mga pasyente na may kaliwang ventricular failure at LVEF <30-35%;
• mga pasyente na may iba't ibang mga non-cardiac pathologies (renal failure, diabetes, cerebrovascular pathology, pulmonary disease).

Sa 2 malalaking pag-aaral ng mga pasyenteng sumasailalim sa catheterization at coronary angiography, mortality ay 0.1-0.14%, myocardial infarction 0.06-0.07%, cerebral ischemia o neurologic complications 0.07-0.14%, mga reaksyon sa RCA 0.23%, at lokal na femoral punctures.6%. Sa mga pasyenteng gumagamit ng brachial at axillary arteries, bahagyang mas mataas ang porsyento ng mga komplikasyon.

Ang bilang ng mga nakamamatay na kinalabasan ay tumataas sa mga pasyente na may pinsala sa kaliwang coronary artery trunk (0.55%), na may matinding pagpalya ng puso (0.3%). Iba't ibang mga kaguluhan sa ritmo - extrasystole, ventricular tachycardia, ventricular fibrillation, blockades - ay maaaring mangyari sa 0.4-0.7% ng mga kaso. Ang mga reaksyon ng Vasovagal ay nangyayari, ayon sa aming data, sa 1-2% ng mga kaso. Ito ay ipinahayag sa pagbaba ng presyon ng dugo at nauugnay na cerebral hypoperfusion, bradycardia, maputlang balat, malamig na pawis. Ang pag-unlad ng mga phenomena na ito ay tinutukoy ng pagkabalisa ng pasyente, reaksyon sa stimuli ng sakit sa panahon ng arterial puncture at pagpapasigla ng chemo- at mechaporeceptors ng ventricles. Bilang isang patakaran, sapat na gumamit ng ammonia, itaas ang mga binti o dulo ng paa ng mesa, mas madalas na intravenous administration ng atropine, kinakailangan ang mesaton.

Ang mga lokal na komplikasyon ay nangyayari, ayon sa aming data, sa 0.5-5% ng mga kaso na may iba't ibang vascular access at binubuo ng hematoma sa lugar ng pagbutas, infiltrate, at false aneurysm.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Congenital anomalya ng coronary circulation

Ang coronary arteriovenous fistula ay isang medyo bihirang patolohiya na binubuo ng isang koneksyon sa pagitan ng isang coronary artery at anumang lukab ng puso (kadalasan ang kanang atrium o ventricle). Karaniwang maliit ang daloy ng dugo, at hindi apektado ang myocardial blood flow. 50% ng mga naturang pasyente ay walang sintomas, habang ang kalahati ay maaaring magkaroon ng mga sintomas ng myocardial ischemia, pagpalya ng puso, bacterial endocarditis, at bihirang pulmonary hypertension. Ang mga fistula mula sa RCA at ang mga sanga nito ay mas karaniwan kaysa sa mga fistula ng LAD at OA.

Ang paglabas ng dugo sa kanang ventricle ay sinusunod sa 41% ng mga fistula, sa kanang atrium sa 26%, sa pulmonary artery sa 17%, sa kaliwang ventricle sa 3% ng mga kaso, at sa superior vena cava sa 1%.

Kung ang fistula ay nagmula sa proximal na bahagi ng coronary artery, ang pinagmulan ay maaaring matukoy gamit ang echocardiography. Ang pinakamahusay na paraan para sa pag-diagnose ng patolohiya na ito ay CGA.

Ang pinagmulan ng LCA mula sa pulmonary artery trunk ay isa ring bihirang patolohiya. Ang anomalyang ito ay nagpapakita mismo sa mga unang buwan ng buhay na may pagpalya ng puso at myocardial ischemia. Sa kasong ito, ang pangkalahatang perfusion ng myocardium sa pamamagitan ng LCA ay humihinto at isinasagawa lamang dahil sa RCA, at maaaring maging sapat kung ang collateral na daloy ng dugo mula sa RCA patungo sa LCA ay bubuo.

Kadalasan, ang mga naturang pasyente ay nagkakaroon ng MI sa unang 6 na buwan ng buhay, na humahantong sa kamatayan sa unang taon ng buhay. 10-25% lamang sa kanila ang nabubuhay nang walang surgical treatment hanggang sa pagkabata o pagbibinata. Sa panahong ito, nagkakaroon sila ng patuloy na myocardial ischemia, mitral regurgitation, cardiomegaly, at pagpalya ng puso.

Kapag inihambing ang pataas na aorta, tanging ang RCA ang makikitang sumasanga mula sa aorta. Sa mga susunod na frame, makikita ang RCA at OA na napupuno sa mga collateral na may contrast discharge sa pulmonary trunk. Isa sa mga paraan ng paggamot sa mga pasyenteng nasa hustong gulang na may abnormal na pagsanga ng LCA mula sa pulmonary trunk ay ang paglalapat ng venous shunt sa LCA. Ang kinalabasan ng naturang operasyon at ang pagbabala ay higit na nakasalalay sa antas ng pinsala sa myocardial. Sa napakabihirang mga kaso, ang RCA, at hindi ang LCA, ay nagmula sa pulmonary artery.

Bihira ding maobserbahan ang mga anomalya gaya ng pinagmulan ng LCA mula sa RCA at ang OA mula sa RCA o malapit sa orifice ng RCA.

Ang isang kamakailang publikasyon ay nagpapahiwatig ng porsyento ng paglitaw ng ilang mga anomalya ng pinagmulan ng coronary arteries: pinagmulan ng LCA at OA mula sa magkahiwalay na mga orifice - 0.5%, ang pinagmulan ng OA mula sa kanang sinus ng Valsalva - 0.5%. Pinagmulan ng RCA orifice mula sa pataas na aorta sa itaas ng kanang sinus ng Valsalva - 0.2%, at mula sa kaliwang coronary sinus - 0.1%, arteriovenous fistula - 0.1%, pinagmulan ng LCA trunk mula sa kanang coronary sinus ng aorta - 0.02%.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Collateral na daloy ng dugo

Sa isang normal na puso na may buo na coronary arteries, ang mga collateral (maliit na anastomotic na sanga na kumukonekta sa malalaking coronary arteries) ay hindi nakikita sa CAG dahil gumuho ang mga ito. Kapag may nakaharang na sugat ng isang arterya, nabubuo ang pressure gradient sa pagitan ng distal na bahagi ng hypoperfused vessel at ng normal na gumaganang vessel, na nagiging sanhi ng pagbukas ng mga anastomotic channel at nagiging angiographically visible. Ito ay hindi lubos na malinaw kung bakit ang ilang mga pasyente ay bumuo ng epektibong gumaganang mga collateral habang ang iba ay hindi. Ang pagkakaroon ng collateral na daloy ng dugo na lumalampas sa nakaharang na arterya ay nagpoprotekta sa lugar ng myocardial hypoperfusion. Karaniwang nakikita ang mga collateral kapag ang sisidlan ay lumiliit ng higit sa 90% o nakabara. Sa isang pag-aaral ng mga pasyente na may AMI at ISA occlusion, ang coronary angiography sa unang pagkakataon 6 na oras pagkatapos ng AMI ay nagsiwalat ng mga collateral lamang sa 50% ng mga kaso, at CAG pagkatapos ng 24 na oras pagkatapos ng AMI - sa halos lahat ng mga kaso. Kinumpirma nito na ang collateralization pagkatapos ng vessel occlusion ay mabilis na umuunlad. Ang isa pang kadahilanan sa pag-unlad ng collateral na daloy ng dugo ay ang estado ng arterya na magbibigay ng mga collateral.

Ang collateral intersystemic at intrasystemic na daloy ng dugo ay may mahalagang papel sa stenotic lesions ng coronary bed. Sa mga pasyente na may kumpletong occlusion ng vessel, ang regional LV contractility ay mas mahusay sa mga ventricular segment na ibinibigay ng collateral blood flow kaysa sa mga walang collateralization. Sa mga pasyenteng may AMI na walang dating TLT, ipinakita ng emergency CAG na ang mga indibidwal na may sapat na nabuong collateral ay may mas mababang LV EDP, mas mataas na CI at LVEF, at mas mababang porsyento ng myocardial asynergy kaysa sa mga walang collateral. Sa panahon ng TBCA, ang paglobo ng lobo sa lugar ng arterial stenosis ay nagdulot ng hindi gaanong malinaw na pagtugon sa sakit at isang pagbabago sa ST segment sa ECG sa mga pasyenteng may mahusay na binuo na mga collateral kumpara sa mga may mahinang pag-unlad.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Mga pagkakamali sa coronary angiography

Frame-by-frame assessment, multi-projection imaging ng sisidlan na may kahulugan ng lahat ng proximal, middle at distal na mga segment ng arterya at mga sanga nito, magandang kalidad na angiograms, at ang karanasang mata ng isang espesyalista ay tumutulong upang maiwasan ang mga error sa pagsasagawa at pagbibigay-kahulugan sa data ng CAG.

Ang interpretasyon ng coronary angiograms ay kumplikado sa pamamagitan ng hindi sapat na malinaw na contrast ng coronary arteries. Ang normal, hindi nagbabago na mga coronary arteries ay may makinis na mga contour sa coronary angiography, na may libreng pagpasa ng contrast agent, mahusay na pagpuno ng distal na kama at kawalan ng pag-blur at iregularidad ng mga contour. Para sa mahusay na visualization ng lahat ng mga segment ng arterya, dapat mayroong mahusay na pagpuno ng vascular bed na may kaibahan, na posible sa mahigpit na pagpuno ng arterya sa pamamagitan ng manu-manong pagpapakilala ng RCA. Ang pagpuno ng sisidlan ay kadalasang mahirap kapag gumagamit ng mga catheter na may mas maliit na panloob na diameter (4-5 F), na ginagamit sa transradial coronary angiography. Ang hindi sapat na pagpuno ng coronary artery na may contrast ay maaaring humantong sa isang konklusyon tungkol sa isang ostial lesion, iregularity ng contours, o isang mural thrombus.

Ang superselective deep catheterization ng kaliwang coronary artery, lalo na sa mga pasyente na may maikling trunk, na may pagpapakilala ng contrast agent sa kaliwang coronary artery ay maaaring maling magpahiwatig ng occlusion ng kaliwang coronary artery. Ang iba pang mga sanhi ng hindi sapat na masikip na pagpuno ng isang contrast agent ay maaaring mahinang semiselective cannulation ng artery orifice (kinakailangang pumili ng catheter na naaayon sa coronary anatomy), nadagdagan ang daloy ng coronary blood sa myocardial hypertrophy (arterial hypertension, hypertrophic cardiomyopathy, aortic insufficiency), o isang labis na malawak na coronary venous bypasser aor graft.

Ang intravascular ultrasound at pagpapasiya ng gradient ng presyon sa stenosis ay tumutulong sa mga diagnostic na mahirap na kaso kapag tinatasa ang kahalagahan ng pagpapaliit ng daluyan.

Ang mga hindi nakikilalang occlusion ng mga sanga ng malalaking coronary arteries ay matutukoy lamang sa mga late na angiography frame kapag ang mga distal na segment ng occluded branch ay napuno ng mga collateral.

Ang superposisyon ng malalaking sanga ng LCA sa kaliwa at kanang pahilig na mga projection ay minsan nagpapalubha sa visualization ng mga stenoses o occlusion ng mga sisidlang ito. Ang paggamit ng caudal at cranial projection ay nakakatulong upang maiwasan ang mga diagnostic error. Ang unang septal branch ng LCA, kapag ang LCA mismo ay naka-close kaagad pagkatapos ng pinagmulan nito, ay minsan napagkakamalang LCA mismo, lalo na dahil ang branch na ito ay lumalawak upang lumikha ng collateral na daloy ng dugo sa distal na LCA.

"Mga muscular bridges" - systolic compression ng coronary artery, kapag ang epicardial na bahagi nito ay "dives" sa myocardium; ipinakikita ng isang normal na diameter ng daluyan sa diastole at pagpapaliit ng isang maikling seksyon ng arterya na tumatakbo sa ilalim ng myocardium sa systole. Kadalasan, ang mga phenomena na ito ay sinusunod sa LAD basin. Kahit na ang coronary blood supply ay pangunahing isinasagawa sa diastolic phase, ang mga kaso ng myocardial ischemia, angina pectoris at MI ay minsan inilarawan bilang resulta ng binibigkas na systolic compression sa kahabaan ng "muscular bridge". Mayroon ding mga paroxysms ng atrioventricular block, mga episode ng ventricular tachycardia sa panahon ng ehersisyo o biglaang pagkamatay. Ang mabisang therapy para sa mga kundisyong ito ay kinabibilangan ng paggamit ng mga beta-blocker at, sa napakabihirang mga kaso, surgical treatment.

Ang cardiac probing at catheterization, coronary angiography at ventriculography ay nagpapanatili ng kanilang mataas na nilalaman ng impormasyon, katumpakan at pagiging maaasahan sa pagsusuri at paggamot ng iba't ibang anyo ng mga sakit sa cardiovascular at patuloy na maging "gold standard" sa pagtukoy ng mga taktika ng paggamot para sa iba't ibang mga pathological na kondisyon ng puso at mga daluyan ng dugo.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]