Precocious puberty

Ang precocious puberty (PP) ay isang developmental disorder sa mga batang babae na nagpapakita ng sarili sa isa o lahat ng mga senyales ng sexual maturity sa edad na 2.5 o higit pang mga standard deviations (2.5 SD o σ) na mas mababa sa average na edad ng kanilang simula sa populasyon ng malulusog na bata. Sa kasalukuyan, sa karamihan ng mga bansa sa mundo, ang pagdadalaga ay itinuturing na napaaga kung ang alinman sa mga palatandaan nito ay naroroon sa mga puting batang babae na wala pang 7 taong gulang at sa mga itim na batang babae na wala pang 6 taong gulang.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiology

Ang maagang pagbibinata ay nangyayari sa 0.5% ng mga batang babae sa populasyon. Sa lahat ng mga gynecological pathologies ng pagkabata, ang maagang pagbibinata ay nagkakahalaga ng 2.5-3.0%. Sa 90% ng mga batang babae, ang kumpletong anyo ng maagang pagbibinata ay sanhi ng patolohiya ng central nervous system (CNS), kabilang ang laban sa background ng mga sugat na sumasakop sa espasyo ng utak (45%). Ang McCune–Albright–Braitsev syndrome ay nakita sa 5%, estrogen-producing ovarian tumors - sa 2.6% ng mga batang babae na may maagang pagbibinata. Ang precocious thelarche ay nangyayari sa 1% ng mga batang babae na wala pang 3 taong gulang at ito ay 2-3 beses na mas mataas kaysa sa dalas ng mga tunay na anyo ng maagang pagbibinata. Ang dalas ng congenital adrenal cortex hyperplasia na may 21-hydroxylase deficiency ay 0.3% sa populasyon ng mga batang wala pang 8 taong gulang.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Mga sanhi maagang pagbibinata

Ang maagang pagbibinata na umaasa sa GT ay maaaring sanhi ng isang predisposisyon ng pamilya (idiopathic variant), mga tumor o iba pang mga pathological na proseso sa hypothalamic-pituitary region (cerebral variant). Ang isang bihirang dahilan ng GT-dependent precocious puberty ay ang namamana na Russell-Silver syndrome, na sinamahan ng katamtamang labis na produksyon ng mga gonadotropin mula sa maagang pagkabata.

Ang premature pubarche ay maaaring sanhi ng labis na pagtatago ng adrenal androgens sa non-classical na congenital adrenal cortex dysfunction, androgen-producing tumor ng mga ovary (arrenoblastoma, lipid cell tumor, gonadoblastoma, dysgerminoma, teratoma, choriocarcinoma) o adrenal glands (adenoma, androblastoma). Ang mga tumor na gumagawa ng androgen ng adrenal glands at ovaries ay bihirang nakakaapekto sa mga batang babae.

Ang napaaga na thelarche at menarche (napakabihirang bihira) ay maaaring mangyari laban sa background ng paulit-ulit na follicular cyst, granulosa cell tumor ng ovaries, congenital at/o untreated hypothyroidism (Van Wyck–Grombach syndrome), mga tumor na gumagawa ng estrogens, human chorionic gonadotropin at gonadotropin at tulad ng mga gamot na estrogen form sa ex-estrogen, pati na rin ng mga ex-estrogen na gamot. may mga produktong pagkain. Ang GT-independent isosexual precocious puberty ay nangyayari sa McCune–Albright–Braitzev syndrome, kapag ang premature thelarche at menarche ay nabubuo bilang resulta ng congenital mutation ng receptor protein gene (GSα protein), na nagiging sanhi ng hindi makontrol na pag-activate ng estrogen synthesis.

Sa mga batang babae na may bahagyang maagang pagbibinata, ang kusang pagbabalik ng pangalawang sekswal na mga katangian ay posible, at ang karagdagang pag-unlad ng bata ay nangyayari alinsunod sa mga pamantayan ng edad. Sa kabilang banda, ang kondisyon sa background na naging sanhi ng paglitaw ng isang pangalawang sekswal na katangian ay maaaring, ayon sa prinsipyo ng feedback, i-activate ang mga istruktura ng hypothalamic at humantong sa kumpletong maagang pagbibinata.

Mga Form

Walang opisyal na tinatanggap na klasipikasyon ng precocious puberty. Sa kasalukuyan, may ginawang pagkakaiba sa pagitan ng gonadotropin-dependent (central o true) at gonadotropin-independent (peripheral o false) precocious puberty. Ayon sa ICD-10, ang gonadotropin-dependent (GT-dependent) precocious puberty ay itinalaga bilang precocious puberty ng gitnang pinagmulan. Ang GT-dependent precocious puberty ay palaging kumpleto, dahil ito ay nagpapakita ng sarili sa lahat ng mga palatandaan ng pagdadalaga at pinabilis na pagsasara ng mga zone ng paglago sa mga batang babae na wala pang 8 taong gulang habang pinapanatili ang physiological rate ng pagkahinog ng iba pang mga organo at sistema.

Ang mga pasyente na may GT-independent na precocious puberty ay may isosexual o heterosexual na pagpapakita depende sa sanhi ng sakit. Ang bahagyang GT-independiyenteng maagang pagbibinata ay nailalarawan sa pamamagitan ng napaaga na pag-unlad ng isa sa mga palatandaan ng pagbibinata - mga glandula ng mammary (premature thelarche), pubic hair (premature pubarche), regla (premature menarche), mas madalas - 2 mga palatandaan (thelarche at menarche).

Ang premature thelarche ay isang unilateral o bilateral na pagpapalaki ng mammary glands sa Ma2 ayon kay Tanner, mas madalas ang kaliwang mammary gland. Sa kasong ito, bilang isang panuntunan, walang pigmentation ng areola ng mga nipples, paglago ng genital hair at mga palatandaan ng estrogenization ng panlabas at panloob na genitalia ay hindi lilitaw.

Napaaga ang paglaki ng buhok sa pubic sa mga batang babae na may edad na 6-8 taon, na hindi nauugnay sa pag-unlad ng iba pang mga palatandaan ng pagdadalaga. Kung ang maagang paglaki ng buhok sa pubic ay nangyayari sa mga batang babae na may virilization ng panlabas na ari, ito ay nauuri bilang heterosexual gonadotropin-releasing hormone-independent precocious puberty (GnRH-independent).

Ang premature menarche ay ang pagkakaroon ng cyclic uterine bleeding sa mga batang babae na wala pang 10 taong gulang sa kawalan ng iba pang pangalawang sekswal na katangian.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnostics maagang pagbibinata

Ang pangunahing layunin ng pag-diagnose ng maagang pagbibinata ay:

• pagpapasiya ng anyo ng sakit (kumpleto, bahagyang);
• pagkilala sa likas na katangian ng pag-activate ng maagang pagbibinata (GT-dependent at GT-independent);
• pagpapasiya ng pinagmulan ng labis na pagtatago ng gonadotropic at steroid hormones.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Kasaysayan at pisikal na pagsusuri

Mga ipinag-uutos na pamamaraan para sa lahat ng mga batang babae na may anumang mga palatandaan ng maagang pagbibinata:

• koleksyon ng anamnesis;
• pisikal na pagsusuri at paghahambing ng antas ng pisikal at sekswal na pagkahinog ayon kay Tanner na may mga pamantayan sa edad;
• pagsukat ng presyon ng dugo sa mga batang babae na may heterosexual precocious puberty;
• paglilinaw ng mga sikolohikal na katangian ng pasyente.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Mga pamamaraan sa laboratoryo

Pagpapasiya ng mga antas ng FSH, LH, prolactin, TSH, estradiol, testosterone, 17-hydroxyprogesterone (17-OP), dehydroepiandrosterone sulfate (DHEAS), cortisol, libreng T4 at libreng T3. Ang isang solong pagpapasiya ng antas ng LH at FSH ay maliit na impormasyon sa pagsusuri ng maagang pagbibinata.

Pagsasagawa ng mga pagsusulit na nagpapasigla at pinipigilan ang paggawa ng mga steroid hormone

Ang isang pagsubok na may sintetikong GnRH analogue ay isinasagawa sa mga oras ng umaga pagkatapos ng buong gabing pagtulog. Dahil ang pagtatago ng gonadotropin ay pulso, ang mga unang halaga ng LH at FSH ay dapat matukoy nang dalawang beses - 15 minuto bago at kaagad bago ang pangangasiwa ng gonadotropin-releasing hormone. Ang basal na konsentrasyon ay kinakalkula bilang arithmetic mean ng 2 sukat. Ang isang gamot na naglalaman ng GnRH analogue para sa pang-araw-araw na paggamit (triptorelin) ay mabilis na ibinibigay sa isang intravenously sa isang dosis na 25-50 mcg/m2 ⁽ karaniwang 100 mcg) na may kasunod na venous blood sampling sa baseline, 15, 30, 45, 60 at 90 minuto. Ang paunang antas ay inihambing sa anumang 3 pinakamataas na na-stimulate na halaga. Ang pinakamataas na pagtaas sa mga antas ng LH ay karaniwang tinutukoy 30 minuto pagkatapos ng pangangasiwa ng gamot, at FSH - 60-90 minuto. Ang pagtaas sa mga antas ng LH at FSH ng higit sa 10 beses mula sa unang antas o sa mga halagang katangian ng panahon ng pagbibinata, ibig sabihin, paglampas sa 5–10 IU/l, ay nagpapahiwatig ng pagbuo ng kumpletong pagbibinata na umaasa sa GT. Ang pagtaas sa mga antas ng FSH habang pinapanatili ang kaunting mga konsentrasyon ng LH bilang tugon sa isang pagsubok na may triptorelin sa mga pasyente na may napaaga na thelarche ay nagpapahiwatig ng mababang posibilidad na magkaroon ng GT-dependent na maagang pagbibinata. Sa mga batang may iba pang bahagyang anyo ng maagang pagbibinata, ang antas ng LH at FSH pagkatapos ng pagsusulit ay katumbas ng sa mga batang wala pang 8 taong gulang.

Ang isang menor de edad na pagsusuri sa glucocorticoid ay dapat gawin sa mga batang babae na may napaaga na pubarche kung ang mataas na antas ng 17-OP at/o DHEAS at testosterone ay nakita sa venous blood. Ang mga gamot na naglalaman ng glucocorticoid hormones (dexamethasone, prednisolone) ay dapat inumin nang pasalita sa loob ng 2 araw. Ang pang-araw-araw na dosis ng dexamethasone ay dapat na 40 mcg/kg, at prednisolone sa mga batang babae na wala pang 5 taong gulang - 10 mg/kg, 5-8 taon - 15 mg/kg. Kapag nagsasagawa ng pagsusuri, ang venous blood ay dapat kolektahin sa umaga bago kumuha ng gamot at sa umaga ng ika-3 araw (pagkatapos ng ika-2 araw ng pagkuha nito). Karaniwan, bilang tugon sa pag-inom ng gamot, ang antas ng 17-OP, DHEAS at testosterone ay bumababa ng 50% o higit pa. Ang kawalan ng dinamika ng mga konsentrasyon ng hormone ay nagpapahiwatig ng pagkakaroon ng isang tumor na gumagawa ng androgen.

Ang isang pagsubok na may maikli o matagal na pagkilos na sintetikong ACTH (tetracosactide) ay isinasagawa kapag ang mataas na antas ng plasma na 17-OP, DHEAS at mababa o normal na antas ng cortisol ay nakita upang maibukod ang hindi klasikal na anyo ng CAH. Ang pagsusuri ay dapat isagawa sa isang setting ng ospital, dahil ang isang matalim na pagtaas sa presyon ng dugo at ang pagbuo ng mga reaksiyong alerdyi ay posible pagkatapos ng pangangasiwa ng gamot. Ang Tetracosactide [α-(1-24)-corticotropin] ay ibinibigay sa isang dosis na 0.25-1 mg subcutaneously o intravenously kaagad pagkatapos ng venous blood sampling sa 8-9 am Kapag nagbibigay ng short-acting na gamot, ang sample ay tinasa pagkatapos ng 30 at 60 minuto. Pagkatapos ng pangangasiwa ng prolonged-action tetracosactide, ang venous blood sampling ay paulit-ulit nang hindi bababa sa 9 na oras mamaya. Kapag tinatasa ang mga resulta ng pagsubok, ang mga inisyal at pinasiglang antas ng 17-OP at cortisol ay dapat ihambing. Sa mga pasyenteng may napaaga na pubarche, ang hindi klasikal na CAH ay maaaring pinaghihinalaan kung ang antas ng baseline na 17-OP ay tumaas ng 20–30% o higit sa 6 SD mula sa antas ng baseline. Ang antas ng stimulated na 17-OP na lumalampas sa 51 nmol/L ay ang pinaka makabuluhang marker ng hindi klasikal na CAH. Kapag nagsasagawa ng pagsubok na may matagal na paglabas na tetracosactide, maaaring tumuon ang isa sa index ng diskriminasyon:

D = [0.052×(17-OP2)] + [0.005×(K1)/(17-OP1)] - [0.018×(K2)/(17-OP2),

Kung saan ang D ay ang diskriminasyon index; Ang K1 at 17-OP1 ay ang paunang antas ng cortisol at 17-OP-progesterone; Ang K2 at 17-OP2 ay ang mga antas ng hormone 9 na oras pagkatapos ng pangangasiwa ng tetracosactide. Ang diagnosis ng di-klasikal na 21-hydroxylase deficiency ay itinuturing na nakumpirma na may index ng diskriminasyon na lumampas sa 0.069.

Mga instrumental na pamamaraan

• Isang pagsusuri sa ultrasound ng mga panloob na genital organ na may pagtatasa ng antas ng kapanahunan ng matris at mga ovary, mga glandula ng mammary, thyroid gland at adrenal glands.
• X-ray ng kaliwang kamay at kasukasuan ng pulso na may pagtukoy sa antas ng pagkita ng kaibahan ng balangkas (biological age) ng bata. Paghahambing ng biyolohikal at kronolohikal na edad.
• Electroencephalographic at echoencephalographic na pagsusuri upang makilala ang mga di-tiyak na pagbabago (ang hitsura ng pathological ritmo, pangangati ng mga subcortical na istruktura, nadagdagan ang kahandaan sa pag-agaw) na kadalasang sinasamahan ng napaaga na pagbibinata laban sa background ng mga organic at functional disorder ng central nervous system.
• Ang T2-weighted na MRI ng utak ay ipinahiwatig para sa lahat ng mga batang babae na may paglaki ng dibdib bago ang edad na 8, paglaki ng buhok sa pubic bago ang edad na 6, at mga antas ng serum estradiol na higit sa 110 pmol/L upang maalis ang hamartoma at iba pang mga sugat na sumasakop sa espasyo ng ikatlong ventricle at pituitary gland. Ang retroperitoneal at adrenal MRI ay ipinahiwatig para sa mga batang babae na may premature pubarche.
• Biochemical na pag-aaral ng nilalaman ng sodium, potassium, at chlorine sa venous blood sa mga pasyente na may mga palatandaan ng heterosexual precocious puberty.

Mga karagdagang pamamaraan

• Cytogenetic na pag-aaral (pagpapasiya ng karyotype).
• Molecular genetic testing upang matukoy ang mga partikular na depekto sa steroidogenesis enzyme activator gene (21-hydroxylase), HLA system sa mga batang babae na may heterosexual precocious puberty.
• Ophthalmologic na pagsusuri, kabilang ang pagsusuri ng fundus, pagpapasiya ng visual acuity at visual field sa pagkakaroon ng mga palatandaan na katangian ng McCune-Albright-Braitsev syndrome.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Iba't ibang diagnosis

Umaasa sa GT na maagang pagbibinata

• Idiopathic (sporadic o familial) na variant ng sakit. Ang kasaysayan ng pamilya ng mga batang ito ay nagpapahiwatig ng maaga o napaaga na sekswal na pag-unlad sa mga kamag-anak. Ang pagbibinata ay nagsisimula sa isang oras na malapit sa physiological, mayroong isang maagang paglago at pag-unlad ng mga glandula ng mammary. Pubertal na halaga ng LH, FSH, estradiol o pubertal na tugon sa pagpapasigla ng gonadotropin-releasing hormone sa kawalan ng organic at functional na patolohiya ng central nervous system.
• Ang non-neoplastic na variant ng sakit ay matatagpuan sa mga pasyente na may kasaysayan ng post-traumatic (kabilang ang trauma ng kapanganakan), post-inflammatory o congenital na pagbabago sa central nervous system; impeksiyon na dumanas sa prenatal na panahon ng buhay (cytomegalo- at herpes-virus infection, toxoplasmosis, syphilis, tuberculosis, sarcoidosis), sa pagkabata at maagang pagkabata (meningitis, arachnoiditis, encephalitis, abscesses o granulomatous post-inflammatory na proseso). Ang psychoneurological status ay nagpapakita ng mga palatandaan ng organic psychosyndrome: nadagdagan ang excitability, emosyonal na disinhibition. Ang pagsusuri sa neurological ay nagpapakita ng mga sintomas ng hindi tiyak na pinsala sa CNS.
• Ang tumor variant ng sakit ay nabuo bilang isang resulta ng paglago ng isang hypothalamic hamartoma, glioma, ependymoma, arachnoid o parasitic cyst ng sahig ng ikatlong ventricle, adenoma at cyst ng pituitary gland, pinealoma, at napakabihirang - laban sa background ng pag-unlad ng craniopharyngioma. Ang isang natatanging tampok ng karamihan sa mga tumor ay benign at mabagal na paglaki sa ventricular cavity na may limitadong pakikipag-ugnay sa dingding ng ikatlong ventricle sa anyo ng isang makitid na tangkay. Ang mga sintomas na nangyayari sa panahon ng pag-unlad ng mga tumor ay pare-pareho at dahil sa lugar ng pagkakadikit, laki, at antas ng cerebrospinal fluid outflow disorder. Ang mga maliliit na tumor, bilang karagdagan sa napaaga na pagdadalaga, ay maaaring magpakita ng klinikal na sarili lamang sa mga pag-atake ng pananakit ng ulo na may malalaking malinaw na pagitan. Sa mga bata, sa kasagsagan ng pag-atake ng sakit sa ulo, ang pangkalahatang kahinaan, isang imahinasyon na pustura dahil sa decerebrate rigidity, at sapilitang pagtawa (kung ang tumor ay matatagpuan malapit sa lugar na kumokontrol sa pagtawa ng motor) kung minsan ay sinusunod. Kahit na mas madalas, ang mga epileptiform seizure na may mga vasomotor disorder at sensory irritation (tulad ng chill tremors sa anyo ng mga panandaliang paroxysms, labis na pagpapawis, pagtaas ng temperatura ng katawan mula subfebrile hanggang 38-39 °C; mas madalas, pagkawala ng malay at tonic convulsions) ay sinusunod. Ang mga sakit sa pag-iisip ay paninigas at kawalang-interes, ngunit maaaring magkaroon ng mga pag-atake ng pagkabalisa ng motor.

Ang direktang kahihinatnan ng hydrocephalic-hypertensive syndrome ay iba't ibang sintomas ng pagkawala ng paningin dahil sa pamamaga ng utong, pinsala sa optic chiasm, o pathological irritation ng cranial, pangunahin ang oculomotor nerves (anisocoria, paresis of upward gaze, atbp.). Maramihang gliomas, kabilang ang mga nagmumula sa hypothalamic nuclei, ay maaaring magdulot ng napaaga na pagdadalaga sa mga pasyenteng may neurofibromatosis (Recklinghausen's disease). Ang sakit na ito, na minana sa isang autosomal dominant na paraan, ay nailalarawan sa pamamagitan ng maraming focal proliferation ng neuroglia clusters at fibrous tissue elements (na ipinakita sa balat bilang makinis na mga spot na kulay kape o subcutaneous plaques). Kung ang isa sa maraming mga neuroglioma ay matatagpuan sa klitoris, isang maling impresyon ng masculinization ng panlabas na ari, ibig sabihin, heterosexual premature puberty, ay maaaring malikha. Kasama sa mga tampok na katangian ang batik-batik ng mga kilikili at maraming visceral lesion. Ang mga depekto sa buto (cysts, curvatures) ay nakita sa unang taon ng buhay. Ang hugis ng dumbbell na pampalapot ng mga ugat ng spinal nerve ay maaaring magdulot ng matinding pananakit na humahadlang sa paggalaw ng bata. Ang mga kombulsyon, kapansanan sa paningin, at pagkaantala sa pag-iisip ay posible. Ang maagang pagdadalaga sa mga batang may neurofibromatosis ay nabubuo bilang tunay na ganap na wala sa panahon na pagdadalaga sa mga unang taon ng buhay.

Sa organikong tserebral na patolohiya, ang mga sintomas ng maagang pagbibinata ay kadalasang lumilitaw sa ibang pagkakataon o kasabay ng pag-unlad ng mga sintomas ng neurological. Kadalasan, ang simula ng paglaki ng dibdib at menarche ay nag-tutugma. Ang maagang pagbibinata na umaasa sa GT ay sinamahan ng paglitaw ng lahat ng ganap na nabuong pangalawang sekswal na katangian (Ma4-5/P4-5 ayon kay Tanner) at laging nagtatapos sa premature na menarche. Ang kronolohikal na edad ng klinikal na pasinaya ng sakit ay mula 8 buwan hanggang 6.5 taon. Sa lahat ng mga batang babae na may precocious puberty na umaasa sa GT, 1/3 lang ang nagpapanatili ng sequence at rate ng puberty. Sa mga unang taon ng sakit, ang klinikal na larawan ay pinangungunahan ng estrogen-dependent na mga sintomas ng pagdadalaga sa kawalan ng androgen-dependent na mga palatandaan (isosexual form). Ang katamtamang mature na mga glandula ng mammary (Ma2 ayon kay Tanner) ay karaniwang lumilitaw sa mga batang babae na may edad na 1-3 taon nang sabay-sabay sa magkabilang panig. Ang maagang pagsisimula at mabilis na pag-unlad ng pangalawang sekswal na katangian ay katangian ng hypothalamic hamartoma. Sa ilang mga batang babae, ang sakit, na nagsimula sa paglitaw ng mga glandula ng mammary (napaaga na thelarche), ay maaaring hindi magpakita mismo sa loob ng mahabang panahon kasama ng iba pang mga palatandaan ng pagdadalaga. Ang hindi kumpletong anyo ng premature puberty na umaasa sa GT ay madalas na nagpapatuloy hanggang sa adrenarche (6-8 taon), pagkatapos ay mabilis na nagaganap ang pubarche at menarche (sa 1-2 taon). Ang pagsusuri sa hormonal ay nagpapakita ng pagtaas sa mga antas ng estrogen laban sa background ng tumaas na inisyal at triptorelin-stimulated na mga antas ng gonadotropic hormones (LH, FSH). Sa napaaga na pagbibinata na umaasa sa GT, ang laki ng matris at mga ovary (volume na higit sa 3 mm, multifollicular na pagbabago sa istraktura - ang hitsura ng higit sa 6 na follicle na may diameter na higit sa 4 mm) ay tumutugma sa mga batang babae ng edad ng pagbibinata. Sa mga babaeng nagreregla na may maagang pagbibinata, ang dami ng parehong mga obaryo at ang laki ng matris ay tumutugma sa mga tagapagpahiwatig na may sapat na gulang. Sa lahat ng mga pasyente na may precocious puberty na umaasa sa GT, ang pinabilis na pag-unlad ng skeletal system ay humahantong sa pagsulong ng edad ng kalendaryo ayon sa edad ng buto ng 2 o higit pang mga taon at mabilis na kasunod na pagsasara ng mga growth zone. Sa simula ng pagbibinata, ang mga batang babae na ito ay higit na nauuna sa kanilang mga kapantay sa pisikal na pag-unlad, ngunit sa pagbibinata mayroon na silang dysplastic na pangangatawan dahil sa maikling limbs at isang malawak na bony pelvis, isang mahabang gulugod at isang makitid na sinturon sa balikat. Ang isang pagbubukod ay ang mga batang babae na may GT-dependent na maagang pagbibinata sa Russell-Silver syndrome. Ang namamana na sakit na ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng intrauterine growth retardation, may kapansanan sa pagbuo ng mga buto ng bungo (tatsulok na mukha) at skeleton (binibigkas na kawalaan ng simetrya ng puno ng kahoy at mga paa na may maikling tangkad) sa maagang pagkabata. Ang sakit ay nangyayari na may katamtamang labis na produksyon ng mga gonadotropin. Ang mga full-term na bagong panganak na may ganitong patolohiya ay may hindi sapat na haba at timbang ng katawan (karaniwang mas mababa sa 2000 g) at nahuhuli sa kanilang mga kapantay sa paglaki sa lahat ng yugto ng buhay. gayunpaman,ang edad ng buto at kalendaryo ng mga batang ito ay nag-tutugma. Ang buong anyo ng napaaga na pagdadalaga ay bubuo sa mga batang babae na may Russell-Silver syndrome sa edad na 5-6 na taon.

Sa mga batang babae na may buong anyo ng maagang pagbibinata na umaasa sa GT, ang pag-unlad ng kaisipan, emosyonal at intelektwal, sa kabila ng panlabas na pagtanda, ay tumutugma sa edad ng kalendaryo.

Maaaring mangyari ang mga kumpletong form sa mga batang babae na may GT-independent na precocious puberty, gayundin pagkatapos ng radiation at chemotherapy o pagkatapos ng surgical treatment ng mga intracranial brain tumor.

[ 30 ], [ 31 ]

GT-independent precocious puberty (isosexual)

Napaaga ang thelarche. Ang pumipili na pagpapalaki ng mga glandula ng mammary ay madalas na sinusunod sa mga batang babae sa ilalim ng 3 at higit sa 6 na taong gulang. Bilang isang patakaran, walang pigmentation ng areola ng mga nipples, paglaki ng buhok ng genital, at mga palatandaan ng estrogenization ng panlabas at panloob na genitalia. Sa anamnesis ng mga batang babae na may napaaga na thelarche, bilang isang panuntunan, walang data sa gross patolohiya sa antenatal at postnatal na mga panahon. Ang pisikal na pag-unlad ay tumutugma sa edad. Ang pagsulong ng pagkahinog ng skeletal system ay hindi lalampas sa 1.5-2 taon at hindi na umuunlad pa. Sa ilang mga kaso, ang mga batang babae na may premature thelarche ay may episodic bursts ng FSH at estradiol secretion laban sa background ng prepubertal LH levels. Sa mga batang babae na may nakahiwalay na premature thelarche, ang mga follicle ay matatagpuan sa mga ovary sa 60-70% ng mga kaso, kung minsan ay umaabot sa 0.5-1.5 cm ang lapad. Sa katayuan ng hormonal ng mga bata, ang mga paglihis mula sa normatibo para sa kanilang mga tagapagpahiwatig ng edad ng LH at FSH ay madalas na wala. Sa GnRH test, ang isang tumaas na antas ng tugon ng FSH ay nakita sa mga batang babae na may premature thelarche kumpara sa malusog na mga kapantay. Ang tugon ng LH ay likas na prepubertal. Ang napaaga na thelarche ay hindi sinamahan ng pinabilis na pisikal na pag-unlad. Karaniwan, ang mga glandula ng mammary ay independiyenteng bumababa sa normal na laki sa loob ng isang taon, ngunit sa ilang mga kaso ay nananatili silang pinalaki hanggang sa pagdadalaga. Ang kawalang-tatag ng regulasyon ng gonadotropic ay maaaring humantong sa pag-unlad ng sekswal na pag-unlad sa 10% ng mga pasyente.

Ang premature menarche ay ang paglitaw ng cyclic menstrual-like bleeding sa mga batang babae na wala pang 10 taong gulang sa kawalan ng iba pang pangalawang sekswal na katangian. Ang mga sanhi ng kundisyong ito ay hindi tinukoy. Ang pag-aaral ng anamnesis (paggamit ng mga hormonal na gamot, paggamit ng malalaking halaga ng phytoestrogens na may pagkain) ay nakakatulong sa paggawa ng diagnosis. Ang taas at edad ng buto ng mga batang babae ay tumutugma sa edad ng kalendaryo. Sa panahon ng pagsusuri, ang lumilipas na pagtaas sa mga antas ng estrogen ay madalas na nakikita sa mga panahon ng acyclic bloody discharge mula sa genital tract.

Ang premature pubarche ay mas karaniwan sa mga batang babae na may edad 6-8 taon. Ang napaaga na nakahiwalay na pubarche sa mga batang babae ay maaaring sanhi ng labis na conversion ng testosterone (kahit sa mga normal na halaga) sa aktibong metabolite dihydrotestosterone sa peripheral blood. Ang dihydrotestosterone ay nakakagambala sa natural na ritmo ng pag-unlad ng sebaceous-hair follicle, pinapanatili ito sa yugto ng paglago. Ang sekswal at pisikal na pag-unlad ng mga batang babae na may tumaas na aktibidad ng 5α-reductase ay hindi naiiba sa mga pamantayan ng edad. Posible ang katamtamang pagpapalaki ng klitoris, samakatuwid sa loob ng mahabang panahon ang pormang ito ng napaaga na pubarche ay itinalaga bilang idiopathic o konstitusyonal. Ang napaaga na paglago ng pubic hair ay maaaring sanhi ng pagtaas ng peripheral formation ng testosterone laban sa background ng napaaga na pagtaas sa pagtatago ng adrenal androgens. Ang isang marker ng premature pubarche ay isang pagtaas sa antas ng DHEAS sa antas ng pubertal. Ang premature pubarche ay inuri bilang isang hindi progresibong kondisyon na hindi nakakaapekto sa rate ng normal na pagdadalaga. Ang edad at taas ng buto ay halos palaging tumutugma sa edad ng kalendaryo, at kung nauuna sila nito, pagkatapos ay hindi hihigit sa 2 taon. Ang mga batang babae ay walang mga palatandaan ng estrogenic na impluwensya: glandular tissue ng mammary glands, ang laki ng panloob na genitalia ay tumutugma sa edad. Ang mga hormonal na parameter (gonadotropins, estradiol) ay tumutugma sa mga nasa prepubertal na mga bata, kadalasan ang antas ng DHEAS sa serum ng dugo ay tumaas sa mga halaga ng pubertal. Kapag sinusuri ang mga bata na may premature pubarche, ang tinatawag na hindi klasikal (huli, postnatal, nabura o pubertal) na mga anyo ng CAH ay nakita. Ang premature pubarche ay madalas na nagsisilbing unang marker ng isang bilang ng mga metabolic disorder na humahantong sa pag-unlad ng metabolic syndrome sa mga sexually mature na kababaihan.

Ang Van Wyck-Grombach syndrome ay bubuo sa mga bata na may decompensated na pangunahing hypothyroidism. Ang matinding pangunahing kakulangan ng parehong mga thyroid hormone (thyroxine at triiodothyronine) ay nagdudulot ng pagpapahinto ng paglaki, hindi katimbang na pagbuo ng katawan, at pagkaantala ng pag-unlad ng facial skeleton (malapad na sunken bridge ng ilong, underdevelopment ng lower jaw, malaking noo, pinalaki posterior fontanelle). Kasama sa kasaysayan ng pasyente ang huli na hitsura at pagkaantala ng pagbabago ng ngipin. Ang mga unang sintomas ng sakit ay hindi tiyak, ang bata ay kumakain ng mahina, bihirang umiyak, ang jaundice ay nagpapatuloy nang mas matagal sa panahon ng neonatal, ang hypotonia ng kalamnan, macroglossia, umbilical hernia, paninigas ng dumi, at antok ay nabanggit. Sa paglaon sa klinikal na kurso ng sakit, ang mga hindi ginagamot na pasyente ay nagkakaroon ng matamlay na tendon reflexes at nabawasan ang lakas ng kalamnan, tuyong balat, bradycardia, hypotension, isang mababang, magaspang na boses, naantala ang pag-unlad ng psychomotor at binibigkas na mga kapansanan sa intelektwal hanggang sa cretinism, labis na katabaan, at myxedema. Ang edad ng buto ay 2 o higit pang mga taon bago ang edad sa kalendaryo, at ang mga premature na pangalawang sekswal na katangian ay nabanggit. Ang pagsusuri sa hormonal ay nagpapakita ng pagtaas ng pagtatago ng prolactin, at ang mga polycystic na pagbabago o ang hitsura ng mga indibidwal na follicular cyst ay madalas na matatagpuan sa mga ovary. Ang sekswal na paglaki ng buhok ay nangyayari nang hindi gaanong madalas, at ang napaaga na pagdadalaga ay nagiging kumpleto.

Ang maagang pagbibinata sa McCune–Albright–Brajtsev syndrome ay karaniwang nagsisimula sa pagdurugo ng matris na lumalabas nang maaga (sa average sa 3 taon) at matagal bago ang larch at pubarche. Ang mga pasyente ay nailalarawan sa pagkakaroon ng mga asymmetric na pigment spot sa balat na kahawig ng isang mapusyaw na kulay ng kape na geographic na mapa, maraming fibrocystic dysplasia ng tubular bones at cranial vault bones. Ang thyroid function ay madalas na may kapansanan sa sindrom na ito (nodular goiter), acromegaly at hypercorticism ay hindi gaanong karaniwan. Ang isang katangian ng PPS laban sa background ng McCune-Albright-Brajtsev syndrome ay ang wave-like course ng sakit na may lumilipas na pagtaas sa antas ng estrogens sa serum ng dugo hanggang sa mga pubertal na halaga na may mababang (prepubertal) na mga tagapagpahiwatig ng gonadotropic hormones (LH, FSH).

Mga tumor na gumagawa ng estrogen (granulosa cell tumor, luteoma), mga follicular cyst ng ovaries at adrenal glands. Sa pagkabata, ang mga follicular ovarian cyst ay ang pinakakaraniwan. Ang diameter ng mga cyst na ito ay nag-iiba mula 2.5 hanggang 7 cm, ngunit kadalasan ito ay 3-4 cm. Laban sa background ng isang follicular cyst, ang mga klinikal na sintomas ay mabilis na umuunlad. Ang mga batang babae ay nagkakaroon ng pigmentation ng areolae at nipples, pinabilis ang paglaki ng mga glandula ng mammary at matris, na sinusundan ng hitsura ng madugong paglabas mula sa genital tract nang walang pag-unlad ng genital hair. Ang isang kapansin-pansing pagpabilis ng pisikal na pag-unlad ay madalas na sinusunod. Ang mga follicular cyst ay maaaring sumailalim sa independiyenteng reverse development sa loob ng 1.5-2 na buwan. Sa kusang pagbabalik o pagkatapos ng pag-alis ng cyst, ang isang unti-unting pagbaba sa mga glandula ng mammary at matris ay sinusunod. Gayunpaman, sa kaso ng mga relapses o malalaking sukat ng cyst, ang pagbabagu-bago sa mga impluwensyang estrogen ay maaaring maging sanhi ng pag-activate ng hypothalamic-pituitary region na may pag-unlad ng isang kumpletong anyo ng napaaga na pagdadalaga. Hindi tulad ng napaaga na pagdadalaga na nangyayari laban sa background ng autonomous na pag-unlad ng isang follicular ovarian cyst, sa kaso ng tunay na napaaga na pagdadalaga, ang pag-alis ng cyst ay hindi nagpapahintulot na ibalik ang aktibidad ng reproductive system sa antas na naaayon sa edad ng kalendaryo. Ang mga granulosa-stromal cell tumor, stromal hyperplasia at hyperthecosis, teratoblastomas na may mga elemento ng hormonally active tissue, chorionepithelioma, lipid cell tumor ng mga ovary ay bihira sa mga batang babae, ngunit sila ay naging pangalawang pinakakaraniwang sanhi ng autonomous secretion ng estrogens, na may kakayahang magdulot ng paglitaw ng mga palatandaan ng napaaga na pagdadalaga. Sa ilang mga kaso, ang mga estrogen ay maaaring itago ng mga gonadoblastoma na matatagpuan sa mga strand-like gonads, cystadenomas at cystadenocarcinomas ng mga ovary. Kadalasan ang pagkakasunud-sunod ng paglitaw ng pangalawang sekswal na mga katangian ay baluktot (nauuna ang premature menarche sa larch na may napapanahong pubarche). Ang pagdurugo ng matris ay nakararami sa acyclic, ang paglaki ng sekswal na buhok ay wala (sa mga unang yugto) o mahina na ipinahayag. Ang pagsusuri sa klinika at laboratoryo ay nagpapakita ng pagtaas sa laki ng matris hanggang sa sexually mature, isang unilateral na pagtaas sa laki ng ovary o adrenal gland na may mataas na antas ng estradiol sa serum ng peripheral blood laban sa background ng prepubertal na mga halaga ng gonadotropins. Ang isang natatanging tampok ng napaaga na pagdadalaga, na lumitaw laban sa background ng mga tumor na gumagawa ng estrogen, ay ang kawalan o bahagyang pagsulong ng biological (buto) na edad sa edad ng kalendaryo (hindi hihigit sa 2 taon).

GT-independent precocious puberty (heterosexual)

Precocious puberty sa konteksto ng congenital hyperplasia. Ang sobrang produksyon ng androgens, lalo na ang androstenedione, ay nagdudulot ng virilization ng mga batang babae na nasa prenatal period na - mula sa clitoral hypertrophy (stage I ayon kay Prader) hanggang sa pagbuo ng micropenis (stage V ayon kay Prader) na may urethra opening sa ulo ng clitoris/penis. Ang mga batang babae ay nakakakuha ng mga heterosexual na katangian. Ang pagkakaroon ng isang urogenital sinus na sumasaklaw sa mas malalim na vestibule ng puki, isang mataas na perineum, hindi pag-unlad ng labia minora at majora ay maaaring humantong sa katotohanan na sa kapanganakan ang bata ay minsan ay nagkakamali na nakarehistro bilang isang lalaki na may hypospadias at cryptorchidism. Kahit na may binibigkas na masculinization, ang chromosomal set sa mga batang may congenital hyperplasia ay chromosome 46 XX at ang pag-unlad ng matris at ovaries ay nangyayari alinsunod sa genetic sex. Sa edad na 3-5 taon, ang mga pagpapakita ng heterosexual precocious puberty ay sumasama sa mga palatandaan ng congenital masculinization. Lumalabas ang sexual hair growth at acne sa balat ng mukha at likod. Sa ilalim ng labis na impluwensya ng mga androgenic steroid, pangunahin ang DHEAS, ang mga batang babae ay nakakaranas ng growth spurt na tumutugma sa magnitude ng pubertal growth spurt, ngunit sa edad na 10, ang mga pasyente ay huminto sa paglaki dahil sa kumpletong pagsasanib ng mga epiphyseal slits. Ang di-proporsyon sa pisikal na pag-unlad ay ipinahayag sa pamamagitan ng maikling tangkad dahil sa maikling napakalaking limbs. Hindi tulad ng mga batang babae na may PPS na umaasa sa GT, na mayroon ding maikling tangkad, ang mga pasyente na may maagang pagbibinata laban sa background ng CAH ay nagpapakita ng mga katangiang panlalaki ng katawan (malapad na sinturon sa balikat at makitid na hugis ng funnel na pelvis). Ang anabolic effect ng DHEAS at androstenedione ay humahantong sa compaction ng adipose tissue at muscle hypertrophy. Ang mga batang babae ay mukhang "maliit na Hercules". Ang progresibong virilization ay sinamahan ng paglaki ng buhok sa mukha at mga paa, kasama ang midline ng tiyan at likod, ang boses ay nagiging magaspang, ang cricoid cartilage ay tumataas sa laki. Ang mga glandula ng mammary ay hindi nabuo, ang panloob na genitalia ay nananatiling matatag sa laki ng prepubertal. Ang mga palatandaan ng pagbibinata na nakadepende sa androgen ay nangingibabaw sa klinikal na larawan. Ang pagkakaroon ng mga kapatid na lalaki na may maagang pagbibinata o mga kapatid na babae na may mga klinikal na pagpapakita ng virilization sa pamilya, pati na rin ang mga indikasyon ng masculinization ng panlabas na genitalia mula sa neonatal na panahon ay nagpapahintulot sa amin na ipalagay ang CAH. Sa mga kaso ng pagtuklas ng napaaga na paglaki ng buhok ng genital kasama ng iba pang mga palatandaan ng virilization sa mga batang babae na may heterosexual precocious puberty, kinakailangang linawin ang uri ng enzymatic defect. Sa klasikong anyo ng CAH na nauugnay sa 21-hydroxylase deficiency, ang mga basal na antas ng 17-OH at adrenal androgen, lalo na ang androstenedione, ay nakataas, na may normal o mataas na antas ng testosterone at DHEAS at mababang antas ng cortisol. Ang matinding 21-hydroxylase deficiency ay humahantong sa makabuluhang limitasyon ng synthesis ng parehong deoxycortisol at deoxycorticosterone,na nagiging sanhi naman ng pag-unlad ng mga klinikal na pagpapakita ng kakulangan sa aldosteron.Ang kakulangan sa mineralocorticoid ay nagiging sanhi ng maagang pag-unlad ng anyo ng pag-aaksaya ng asin ng CAH, na dahil sa isang makabuluhang kakulangan ng 21-hydroxylase (Debré–Fiebiger syndrome).

Para sa napapanahong pagtuklas ng form na ito ng CAH sa mga batang babae na may heterosexual GT-independent precocious puberty, kinakailangan upang sukatin ang presyon ng dugo, at kung ito ay nakataas, upang pag-aralan ang nilalaman ng potassium, sodium at chlorine sa plasma ng dugo. Ang isa sa mga unang klinikal na sintomas ng hindi klasikal na mga variant ng CAH ay pinabilis na pubarche. Ang echographic na pagsusuri ay nagbibigay-daan upang makita ang bilateral na pagpapalaki ng adrenal glands, hindi gaanong mahalaga sa di-klasikal na anyo o makabuluhan sa klasikal na variant, na lumalampas sa mga pamantayan ng edad. Kung may mga kahirapan sa pagbibigay-kahulugan sa basal na antas ng mga steroid hormone (katamtamang pagtaas sa antas ng 17-OP at DHEAS sa serum ng dugo) sa mga pasyente na may pinaghihinalaang di-klasikal na variant ng CAH, ang isang pagsubok na may sintetikong ACTH (tetracosactide) ay isinasagawa. Ang malalim na pagsusuri sa genetic na may pag-type ng HLA ay nagbibigay-daan upang linawin ang genetic na kasarian ng bata, kumpirmahin ang diagnosis ng CAH, kilalanin ang pag-aari ng batang babae sa hetero- o homozygous carrier ng depekto at mahulaan ang panganib ng pag-ulit ng sakit sa mga supling.

Napaaga ang pagdadalaga dahil sa isang tumor na gumagawa ng androgen ng ovary (arrenoblastoma, teratoma) o adrenal gland. Ang tampok na katangian ng pormang ito ng wala sa panahon na pagdadalaga ay ang tuluy-tuloy na pag-unlad ng mga sintomas ng hyperandrogenemia (premature adrenarche, greasiness ng balat at anit, maramihang simpleng acne sa mukha at likod; baryphonia, binibigkas na amoy ng pawis). Ang isang tumor na gumagawa ng androgen ng mga ovary o adrenal gland ay dapat na pangunahing ibukod sa mga pasyente na may napaaga na pagbibinata na may mabilis na paglaki ng klitoris sa kawalan ng mga sintomas ng virilization sa kapanganakan. Ang pagkakasunud-sunod ng paglitaw ng pangalawang sekswal na mga katangian ay nagambala, ang menarche ay karaniwang wala. Ang ultratunog at MRI ng retroperitoneal space at pelvic organs ay nagpapakita ng paglaki ng isa sa mga ovary o adrenal glands. Ang napanatili na pang-araw-araw na ritmo ng pagtatago ng steroid (cortisol, 17-OP, testosterone, DHEAS), na tinutukoy sa serum ng dugo (sa 8 am at 11 pm), ay nagpapahintulot sa amin na ibukod ang autonomous na produksyon ng mga steroid ng adrenal glands. Ipinapakita ng pagsusuri sa hormonal na ang antas ng mga androgenic steroid (testosterone, androstenedione, 17-hydroxyprogesterone, DHEAS) ay sampu-sampung beses na mas mataas kaysa sa mga pamantayan ng edad.

Paggamot maagang pagbibinata

Ang layunin ng paggamot para sa HT-dependent precocious puberty ay:

• Pagbabalik ng pangalawang sekswal na katangian, pagsugpo sa pag-andar ng panregla sa mga batang babae.
• Pagpigil sa pinabilis na mga rate ng pagkahinog ng buto at pagpapabuti ng prognosis ng paglago.

Ang drug therapy para sa mga GT-independent na anyo ng premature puberty na dulot ng mga follicular cyst o hormone-producing tumor ng mga ovary o adrenal glands na nagpapatuloy nang higit sa 3 buwan, pati na rin ang mga intracranial tumor (maliban sa hypothalamic hamartoma) ay hindi pa nabuo. Ang pangunahing paraan ng therapy ay kirurhiko paggamot.

Mga indikasyon para sa ospital

• Para sa kirurhiko paggamot ng space-occupying lesyon ng utak sa isang dalubhasang neurosurgical ospital.
• Para sa surgical treatment ng space-occupying lesions ng adrenal glands, hormonally active lesions ng ovaries at liver.
• Upang magsagawa ng tetracosactide (ACTH) na pagsubok.

Paggamot na hindi gamot

Walang data na nagpapatunay sa pagiging marapat ng non-drug therapy kapag nakita ang mga sugat na sumasakop sa espasyo ng central nervous system (maliban sa hypothalamic hamartoma), mga hormonally active na tumor ng adrenal glands, ovaries, pati na rin ang follicular ovarian cyst na nagpapatuloy nang higit sa 3 buwan.

Paggamot sa droga

Ang pangunahing pathogenetically substantiated na uri ng drug therapy para sa GT-dependent precocious puberty ay kinikilala bilang ang paggamit ng long-acting GnRH analogues, na nagtataguyod ng mabilis na desensitization ng pituitary gonadotrophs, isang pagbaba sa antas ng gonadotropins at, sa huli, isang pagbaba sa antas ng mga sex steroid. Ang Therapy na may GnRH analogues ay isinasagawa sa mga bata na may GT-dependent precocious puberty na may mabilis na pag-unlad ng mga klinikal na pagpapakita ng sakit (pagpabilis ng edad ng buto ng higit sa 2 taon at pagbilis ng rate ng paglago ng higit sa 2 SD), na may paglitaw ng iba pang mga palatandaan ng pagdadalaga sa mga bata na may bahagyang mga anyo ng GT-independiyenteng mga batang babae sa pagkakaroon ng maagang pagbibinata sa ilalim ng 7 taon.

Ang paggamit ng mga agonist ng GnRH upang mapabuti ang huling prognosis ng paglago ay ipinapayong sa edad ng buto na hindi hihigit sa 11.5–12 taon. Ang epekto ng agonist therapy pagkatapos ng ossification ng mga growth zone (12-12.5 na taon) ay hindi lamang mahinang ipinahayag, ngunit maaari ding maging hindi kanais-nais.

Para sa mga batang tumitimbang ng higit sa 30 kg, ang buong dosis ng 3.75 mg ay ginagamit; para sa mga batang tumitimbang sa ilalim ng 30 kg, ang kalahating dosis ng triptorelin o buserelin ay ginagamit. Ang gamot ay pinangangasiwaan ng intramuscularly isang beses bawat 28 araw hanggang sa edad na 8-9 taon. Ang paggamit ng transnasal ng panandaliang GnRH analogue, buserelin, ay posible. Ang pang-araw-araw na dosis ay 900 mcg para sa mga batang tumitimbang ng higit sa 30 kg o 450 mcg para sa mga batang wala pang 30 kg (1 iniksyon 3 beses sa isang araw); kung ang mga sintomas ng napaaga na pagdadalaga ay hindi naaalis, ang pang-araw-araw na dosis ay maaaring tumaas sa 1350 mcg o 900 mcg (2 injection 3 beses sa isang araw) depende sa timbang ng katawan ng bata. Ang maaasahang positibong dinamika ng mga klinikal na sintomas ng sakit ay nabanggit sa unang 6 na buwan ng therapy. Ang pagiging epektibo ng therapy ay sinusubaybayan 3-4 na buwan pagkatapos ng pagsisimula nito sa pamamagitan ng pag-uulit ng pagsusuri sa mga agonist ng GnRH. Ang therapy ay nababaligtad. Ang antas ng mga gonadotropin at mga sex hormone ay tumataas sa mga baseline na halaga 3-12 buwan pagkatapos ng huling iniksyon, at ang paggana ng panregla sa mga batang babae ay naibalik 0.5-2 taon pagkatapos na ihinto ang paggamot. Sa matagal na paggamit, ang pinsala sa femoral epiphyses ay bihira.

Ang mga progestogens (medroxyprogesterone, cyproterone) ay ginagamit upang maiwasan ang pagdurugo ng matris sa konteksto ng progresibong GT-independent na premature na pagdadalaga. Ang therapeutic effect ay dahil sa antiestrogenic effect sa endometrium na may mahinang epekto sa mga sintomas ng pagdadalaga. Sa paggamot ng tunay na pagdadalaga, mababa ang bisa. Ang Medroxyprogesterone sa pang-araw-araw na dosis na 100-200 mg/m2 ^ay ibinibigay intramuscularly 2 beses sa isang linggo. Sa matagal na paggamit, ang mga sintomas ng hypercorticism ay maaaring umunlad, na dahil sa ilang aktibidad ng glucocorticoid ng progestogen. Ang pang-araw-araw na dosis ng cyproterone ay 70-150 mg/ ^m2. Ang pangmatagalang paggamit ng gamot ay naantala lamang ang pagkahinog ng buto nang hindi naaapektuhan ang huling pagbabala ng paglago, ngunit maaaring humantong sa isang pagpapahina ng paglaban sa stress bilang isang resulta ng pagsugpo sa pagtatago ng glucocorticoid sa adrenal cortex.

Napaaga na nakahiwalay na thelarche

Walang data upang suportahan ang paggamit ng mga gamot para sa napaaga na thelarche. Inirerekomenda ang taunang pagsubaybay at pansamantalang paghinto ng pagbabakuna sa mga batang babae na may premature thelarche, dahil sa posibilidad ng paglaki ng dibdib pagkatapos ng pagbabakuna.

Sa nakahiwalay na thelarche laban sa background ng nabawasan na function ng thyroid, sa Van Wyck-Grombach syndrome, ang pathogenetic replacement therapy na may mga thyroid hormone ay ipinahiwatig. Ayon sa internasyonal na pamantayan, ang pang-araw-araw na dosis ay kinakalkula na isinasaalang-alang ang lugar ng ibabaw ng katawan (BSA), na kinakalkula gamit ang formula: BSA = M ^0.425 × P ^0.725 × 71.84 × 10 ^-4,

Kung saan ang M ay timbang ng katawan, kg; Ang P ay taas, cm. Sa pagkalkula na ito, ang pang-araw-araw na dosis ng sodium levothyroxine sa mga batang wala pang 1 taon ay 15-20 μg/m2 ^, higit sa 1 taon - 10-15 μg/m2 ^. Ang sodium levothyroxine ay patuloy na ginagamit - sa umaga nang walang laman ang tiyan 30 minuto bago kumain sa ilalim ng kontrol ng antas ng TSH at libreng thyroxine (T4) sa serum ng dugo nang hindi bababa sa isang beses bawat 3-6 na buwan. Ang pamantayan para sa kasapatan ng paggamot ay normal na mga antas ng TSH at T4, normal na dinamika ng paglago at pagsugpo sa edad ng buto, pagkawala ng madugong paglabas mula sa genital tract, baligtad na pag-unlad ng pangalawang sekswal na mga katangian, kawalan ng paninigas ng dumi, pagpapanumbalik ng pulso at normalisasyon ng pag-unlad ng kaisipan.

Premature na pagbibinata

Walang data upang suportahan ang pagpapayo ng paggamot sa droga para sa napaaga na pubarche. Ang mga hakbang sa pag-iwas ay isinasagawa upang makabuo ng isang malusog na stereotype sa pagkain at maiwasan ang pagtaas ng timbang:

• pagbabawas ng dami ng mga pagkaing mataas sa refined carbohydrates at saturated fats sa diyeta. Ang kabuuang halaga ng taba sa pang-araw-araw na diyeta ay hindi dapat lumampas sa 30%;
• paglaban sa pisikal na kawalan ng aktibidad at pagpapanatili ng isang normal na ratio ng timbang-taas sa tulong ng regular na pisikal na ehersisyo;
• iwasan ang mental at pisikal na stress sa mga oras ng gabi, siguraduhin na ang tagal ng pagtulog sa gabi ay hindi bababa sa 8 oras.

McCune-Albright-Braitsev syndrome

Ang pathogenetic therapy ay hindi binuo. Sa kaso ng madalas at napakalaking pagdurugo, maaaring gamitin ang cyproterone. Ang pang-araw-araw na dosis ng cyproterone acetate ay 70-150 mg/m2 ^. Ang Cyproterone acetate ay may antiproliferative effect sa endometrium, na humahantong sa pagtigil ng regla, ngunit hindi pinipigilan ang pagbuo ng mga ovarian cyst. Sa kaso ng paulit-ulit na follicular ovarian cyst, ang tamoxifen ay ginagamit sa pang-araw-araw na dosis na 10-30 mg, na kayang magbigkis ng mga nuclear receptor at kontrolin ang mga antas ng estrogen sa mga pasyenteng may McCune-Albright-Braitsev syndrome. Ang paggamit ng gamot nang higit sa 12 buwan ay nag-aambag sa pag-unlad ng leukopenia, thrombocytopenia, hypercalcemia, mga pagbabago sa tono ng maliliit na daluyan at, bilang kinahinatnan, ang pagbuo ng retinopathy. Ang isang alternatibong paggamot sa gamot ay ang paggamit ng unang henerasyong aromatase inhibitor na testolactone. Ang mekanismo ng pagkilos ng gamot ay nabawasan sa pagsugpo ng aromatase at, bilang kinahinatnan, sa isang pagbawas sa conversion ng androstenedione sa estrone at testosterone sa estradiol. Ang gamot ay lubhang nakakalason, kaya ang paggamit nito sa mga bata ay limitado.

GT-independent precocious puberty (heterosexual)

Sa heterosexual precocious puberty na may CAH na walang mga palatandaan ng pag-aaksaya ng asin, ang pinaka-epektibong paggamot ay sinimulan bago ang edad na 7 taon. Kapag ginagamot ang mga bata na may CAH, kailangang iwasan ang paggamit ng mga gamot na matagal nang kumikilos (dexamethasone) at kalkulahin ang dosis ng gamot na ginamit, katumbas ng hydrocortisone. Ang paunang pang-araw-araw na dosis ng glucocorticoids ay dapat na 2 beses na mas mataas kaysa sa dosis ng cortisone, na nagbibigay ng kumpletong pagsugpo sa produksyon ng ACTH. Para sa mga batang babae na wala pang 2 taong gulang, ang paunang pang-araw-araw na dosis ng prednisolone ay 7.5 mg/m2 ^, sa edad na 2-6 na taon - 10-20 mg/ ^m2, higit sa 6 na taon - 20 mg/m2 ^. Ang pang-araw-araw na dosis ng pagpapanatili ng prednisolone para sa mga batang babae na wala pang 6 taong gulang ay 5 mg/m2 ^, higit sa 6 na taon - 5-7.5 mg/ ^m2. Sa kasalukuyan, ang piniling gamot para sa paggamot ng virile form ng CAH sa mga batang babae na higit sa 1 taong gulang ay hydrocortisone. Ito ay inireseta sa pang-araw-araw na dosis na 15 mg/m2 ^sa 2 dosis para sa mga batang babae na wala pang 6 taong gulang at 10 mg/m2 ^{para sa} mga batang babae na higit sa 6 taong gulang. Para sa maximum na pagsugpo sa pagtatago ng ACTH, ang mga glucocorticoids ay dapat inumin pagkatapos kumain na may maraming likido, 2/3 ng pang-araw-araw na dosis sa umaga at 1/3 ng dosis bago ang oras ng pagtulog habang buhay. Ang dosis ng glucocorticoids ay unti-unting nabawasan lamang pagkatapos ng normalisasyon ng mga parameter ng laboratoryo. Ang pinakamababang epektibong dosis ng pagpapanatili ng glucocorticoids ay sinusubaybayan ng antas ng 17-OP at cortisol sa dugo na kinuha sa 8 am, at mineralocorticoids - sa pamamagitan ng aktibidad ng plasma renin. Sa kaso ng mga closed growth zone, ang hydrocortisone ay dapat palitan ng prednisolone (4 mg/m2 ⁾ o dexamethasone (0.3 mg/m2 ⁾. Mahalagang iguhit ang espesyal na atensyon ng mga kamag-anak ng batang babae sa katotohanan na kung sakaling magkaroon ng stress, matinding karamdaman, operasyon, pagbabago ng klima, labis na trabaho, pagkalason at iba pang mga sitwasyon na naglalagay ng stress sa katawan, ang isang dobleng dosis ng gamot ay dapat kunin. Kinakailangan na mag-alok sa mga kamag-anak na bilhin ang batang babae ng isang pulseras na nagpapahiwatig ng diagnosis at ang maximum na epektibong dosis ng hydrocortisone, na dapat ibigay sa mga kaso na nagbabanta sa buhay.

Sa heterosexual precocious puberty laban sa background ng congenital adrenal hyperplasia na may mga palatandaan ng pagkawala ng asin sa pagkabata at sa salt-wasting form ng congenital hyperplasia ng adrenal cortex, inirerekomenda na gumamit ng fludrocortisone, na siyang tanging sintetikong glucocorticoid upang palitan ang kakulangan ng mineralocorticoid. Isinasagawa ang Therapy na isinasaalang-alang ang aktibidad ng plasma renin. Ang paunang pang-araw-araw na dosis ng gamot ay 0.3 mg. Ang buong pang-araw-araw na dosis ay dapat kunin sa unang kalahati ng araw. Pagkatapos, sa paglipas ng ilang buwan, ang pang-araw-araw na dosis ay nabawasan sa 0.05-0.1 mg. Ang pang-araw-araw na dosis ng pagpapanatili para sa mga batang wala pang 1 taon ay 0.1-0.2 mg, higit sa 1 taon - 0.05-0.1 mg. Sa katamtaman hanggang malubhang mga kaso, inirerekomendang magreseta ng pinagsamang dosis ng 15-20 mg hydrocortisone tablet sa umaga kasama ng 0.1 mg fludrocortisone, at 5-10 mg hydrocortisone lamang sa hapon. Ang pang-araw-araw na diyeta ng mga batang babae na may anyo ng CAH na nag-aaksaya ng asin ay dapat magsama ng 2-4 g ng table salt.

Sa kaso ng heterosexual precocious puberty laban sa background ng congenital hyperplasia ng adrenal cortex na may pangalawang pag-activate ng hypothalamic-pituitary-ovarian system, ang mga glucocorticoids ay dapat pagsamahin sa GnRH analogues - triptorelin o buserelin sa isang dosis na 3.75 mg intramuscularly isang beses bawat 28-9 na taon.

Paggamot sa kirurhiko

Ang mga pamamaraan ng kirurhiko paggamot ay ginagamit sa mga bata na may napaaga na pagdadalaga na umuunlad laban sa background ng hormonally active na mga tumor ng adrenal glands, ovaries, at space-occupying lesions ng central nervous system; gayunpaman, ang pag-alis ng neoplasma ay hindi humahantong sa pagbabalik ng napaaga na pagdadalaga. Ang hypothalamic hamartoma ay inalis lamang ayon sa mahigpit na neurosurgical indications. Ang mga follicular ovarian cyst na gumagawa ng estrogen na nagpapatuloy nang higit sa 3 buwan ay napapailalim sa mandatoryong pag-aalis ng operasyon. Ang kirurhiko paggamot ay ginagamit kapag ito ay kinakailangan upang iwasto ang istraktura ng panlabas na genitalia sa mga batang babae na may heterosexual premature puberty laban sa background ng CAH. Ang hugis ng titi o hypertrophied na klitoris ay dapat na alisin kaagad pagkatapos ng diagnosis, anuman ang edad ng bata. Mas maipapayo na i-dissect ang urogenital sinus pagkatapos ng paglitaw ng mga palatandaan ng estrogenization ng mga maselang bahagi ng katawan - sa 10-11 taon. Ang pangmatagalang paggamit ng glucocorticoids at natural na estrogenic effect ay nakakatulong sa pag-loosening ng perineal tissues, na makabuluhang pinapadali ang operasyon ng pagbuo ng pasukan sa puki.

Mga indikasyon para sa konsultasyon sa iba pang mga espesyalista

• Konsultasyon sa isang neurosurgeon sa kaso ng pagtuklas ng mga sugat na sumasakop sa espasyo ng gitnang sistema ng nerbiyos upang magpasya sa pagpapayo ng kirurhiko paggamot.
• Konsultasyon sa isang endocrinologist upang linawin ang functional na estado ng thyroid gland sa mga pasyente na may mga klinikal na palatandaan ng hypothyroidism, hyperthyroidism, nagkakalat ng pagpapalaki ng thyroid gland; bilang karagdagan, ang lahat ng mga pasyente na may McCune-Albright-Braitsev syndrome upang ibukod ang magkakatulad na patolohiya ng endocrine system.
• Konsultasyon sa isang neurologist upang linawin ang neurological status ng mga pasyente na may mga sentral na anyo ng maagang pagbibinata sa kawalan ng organic na patolohiya ng central nervous system.
• Konsultasyon sa isang oncologist kung may hinala ng malignancy ng isang sugat na sumasakop sa espasyo ng mga ovary o adrenal glands.

Karagdagang pamamahala ng pasyente

Anuman ang uri ng mga gamot, ang kailangang-kailangan na kondisyon para sa matagumpay na therapeutic effect ng totoo o pangalawang kumpletong GT-independent premature puberty ay ang pagsunod sa prinsipyo ng pagpapatuloy at tagal ng therapy, dahil ang paghinto ng paggamot pagkatapos ng 3-4 na buwan ay nagiging sanhi ng paglaho ng gonadotropic suppression at ang pagpapatuloy ng mga proseso ng pagdadalaga. Ang Therapy ay dapat isagawa hanggang sa edad na hindi bababa sa 8-9 taon. Matapos ang paghinto ng paggamot, ang mga batang babae ay dapat na nakarehistro sa isang pediatric gynecologist hanggang sa katapusan ng sekswal na pag-unlad. Ang lahat ng mga bata na na-diagnose na may premature puberty ay nangangailangan ng dynamic na pagmamasid (hindi bababa sa isang beses bawat 3-6 na buwan) bago ang simula at sa buong panahon ng physiological puberty. Ang edad ng buto ay tinutukoy sa mga batang babae na may anumang anyo ng premature na pagdadalaga minsan sa isang taon. Ang mga batang babae na tumatanggap ng GnRH ay dapat na obserbahan isang beses bawat 3-4 na buwan hanggang sa ganap na tumigil ang pagdadalaga (normalisasyon ng rate ng paglaki, pagbabawas o paghinto ng pag-unlad ng mammary gland, pagsugpo ng LH at FSH synthesis). Ang pagsusuri sa GnRH ay dapat gawin nang dynamic sa unang pagkakataon pagkatapos ng 3-4 na buwan ng therapy, pagkatapos ay isang beses sa isang taon.

Pag-iwas

Walang katibayan upang suportahan ang pagkakaroon ng binuo na mga hakbang upang maiwasan ang maagang pagbibinata sa mga batang babae.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Pagtataya

Sa kaso ng napaaga na pagdadalaga, ang lumalaking malignant na mga tumor ng utak, ovaries at adrenal gland ay maaaring humantong sa kamatayan.

Ang isang makabuluhang pagpapabuti sa prognosis ng paglago sa mga pasyente na may anumang anyo ng maagang pagbibinata na may maagang pagsisimula ng therapy ay nabanggit. Ang huli na pagsusuri at hindi napapanahong pagsisimula ng paggamot ay makabuluhang nagpapalala sa prognosis ng paglago sa mga pasyente na may GT-dependent precocious puberty at pumukaw sa pagbabago ng sakit sa isang kumpletong anyo sa bahagyang GT-independiyenteng maagang pagbibinata.

Ang mga pasyente na may mga neoplasma ay may hindi kanais-nais na pagbabala para sa buhay, na dahil sa mataas na porsyento ng malignancy ng mga tumor ng germ cell. Ang pag-iilaw ng mga tumor ng intracranial localization ay maaaring humantong sa pag-unlad ng pituitary insufficiency na may kasunod na mga endocrine disorder, na nangangailangan ng naaangkop na mga pamamaraan ng endocrine rehabilitation.

Ang napaaga na thelarche ay nabubuo lamang sa totoong maagang pagbibinata sa 10% ng mga kaso.

Walang maaasahang data tungkol sa fertility at reproductive health sa mga babaeng may kasaysayan ng maagang pagbibinata.

[ 36 ], [ 37 ]