Siklo ng regla: regulasyon ng hormonal sa pamamagitan ng mga yugto

Ang siklo ng regla ay isang paulit-ulit na prosesong biyolohikal na sabay-sabay na kinasasangkutan ng utak, mga obaryo, endometrium, at maraming molekula ng pagbibigay ng senyas. Mahalaga ito hindi lamang para sa paglilihi kundi pati na rin para sa pagpapanatili ng isang nahuhulaang ritmo ng sistemang reproduktibo. Ito ay batay sa koordinadong paggana ng hypothalamus, pituitary gland, mga obaryo, at matris. [1]

Ang regulasyon ng hormonal sa siklo ng regla ay hindi limitado sa estrogen at progesterone. Ang mga pangunahing papel ay ginagampanan ng gonadotropin-releasing hormone, follicle-stimulating hormone, luteinizing hormone, estradiol, progesterone, inhibins, activins, at mga lokal na sistema ng pagbibigay ng senyas sa obaryo at endometrial. Ito ang dahilan kung bakit ang anumang mga kaguluhan sa nutrisyon, timbang, pagtulog, stress, paggana ng thyroid, antas ng prolactin, o obulasyon ay maaaring makaapekto sa regla. [2]

Ang modernong pag-unawa sa siklo ay batay sa dalawang magkaparehong modelo. Ang una ay naglalarawan ng mga pangyayari sa obaryo: paglaki ng follicle, obulasyon, at ang paggana ng corpus luteum. Ang pangalawa ay naglalarawan ng mga pangyayari sa matris: regla, proliferative, at secretory remodeling ng endometrium. Ang mga prosesong ito ay nangyayari nang sabay-sabay at magkakaugnay. [3]

Mahalaga ring tandaan na ang "ideal na 28-araw na siklo" ay karaniwan lamang. Maraming malulusog na nasa hustong gulang ang may mga siklo na medyo mas mahaba o mas maikli, at ang mga iregularidad ay karaniwan lalo na sa mga unang taon pagkatapos ng menarche at sa panahon ng perimenopause dahil sa kawalang-tatag ng obulasyon. Samakatuwid, ang mga siklo ay dapat tasahin gamit ang mga modernong klinikal na pamantayan, hindi isang istandardisadong template. [4]

Ang bagong artikulo ay nakatuon hindi lamang sa pisyolohiya kundi pati na rin sa mga praktikal na implikasyon. Sa ibaba, susuriin natin ang pagsisimula ng siklo, mga pagbabago sa yugto, ang papel ng endometrium, mga normal na parameter, mga sanhi ng kawalan ng balanse sa hormonal, at isang modernong algorithm ng diagnostic para sa hindi regular o abnormal na mabigat na regla. [5]

Kung saan nagsisimula ang siklo: ang hypothalamus, pituitary gland, at mga obaryo

Ang pinakamataas na antas ng regulasyon ay matatagpuan sa hypothalamus. Naglalabas ito ng gonadotropin-releasing hormone hindi nang tuluy-tuloy, kundi sa pamamagitan ng mga pulso. Mahalaga ito: kung ang mga senyales ay ritmo, ang pituitary gland ay tumutugon sa pamamagitan ng normal na pagtatago ng follicle-stimulating hormone at luteinizing hormone; kung ang ritmo ay nagambala, ang obulasyon ay maaaring magambala kahit na walang hayagang sakit sa obaryo. [6]

Ang dalas ng mga impulsong ito ay nagbabago sa buong siklo. Karaniwan itong mas mabagal sa luteal phase, bumibilis sa follicular phase, at bago ang obulasyon, isang espesyal na neuroendocrine regimen ang itinatatag, na nagpapasimula sa preovulatory peak ng luteinizing hormone. Ito ang dahilan kung bakit ang siklo ay hindi maaaring ipaliwanag lamang sa pamamagitan ng "mga antas ng hormone sa dugo" nang hindi isinasaalang-alang ang kanilang secretory rhythm. [7]

Ang papel ng mga KNDy neuron, na nauugnay sa kisspeptin, neurokinin B, at dynorphin, ay lubos nang nauunawaan ngayon. Nakakatulong ang mga ito sa pagtatakda ng dalas ng mga impulso ng gonadotropin-releasing hormone at kasangkot sa pagpapalit ng sistema sa pagitan ng inhibition at stimulation. Mahalaga ito para sa klinikal na kasanayan dahil ang mga functional disruptions sa hypothalamic level, halimbawa dahil sa kakulangan sa enerhiya o talamak na stress, ay maaaring makapagpahinto sa obulasyon nang walang organikong pinsala sa mga ovary. [8]

Bilang tugon, ang pituitary gland ay naglalabas ng follicle-stimulating hormone at luteinizing hormone. Ang una ay pangunahing kailangan para sa paglaki at pagpili ng follicle, habang ang huli ay kailangan para sa pangwakas na pagkahinog ng dominanteng follicle, obulasyon, at kasunod na luteinization. Ang dalawang hormone na ito ay hindi gumagana nang magkahiwalay, kundi bilang isang magkakaugnay na sistema, na nakadepende sa feedback mula sa estradiol, progesterone, at mga inhibin. [9]

Ang obaryo ay hindi lamang isang "target," kundi isang aktibong kalahok sa regulasyon. Ang mga nabubuong follicle ay naglalabas ng estradiol at inhibin B, habang ang corpus luteum, pagkatapos ng obulasyon, ay naglalabas ng progesterone, estradiol, at inhibin A. Pinapayagan nito ang obaryo na patuloy na "makipag-ugnayan" sa utak tungkol sa yugto ng siklo, at sa batayan na ito ay muling binubuo ng sistema ang kasunod na programa ng hormonal. [10]

Nasa ibaba ang isang maikling diagram ng sentral na regulasyon ng hormonal sa siklo. [11]

Antas ng regulasyon	Mga pangunahing senyales	Pangunahing tungkulin
Hypothalamus	Hormone na naglalabas ng gonadotropin	Itinatakda ang ritmo ng siklo sa pamamagitan ng pulsatile secretion
Nauuna na pituitary gland	Hormone na nagpapasigla ng follicle, hormone na luteinizing	Pinasisigla ang paglaki ng follicle, obulasyon at paggana ng corpus luteum
Obaryo, follicle	Estradiol, pumipigil sa B	Nangingibabaw na pagpili ng follicle at negatibong feedback
Obaryo, corpus luteum	Progesterone, estradiol, inhibin A	Suporta sa yugto ng pagtatago ng endometrium
Endometrium	Mga lokal na prostaglandin, cytokine, growth factor	Nagpapatupad ng tugon sa mga senyales ng hormonal

Follicular phase: kung paano lumalaki ang follicle at bakit nagbabago ang estradiol

Ang unang araw ng pagdurugo ng regla ay itinuturing na unang araw ng isang bagong siklo. Sa puntong ito, mababa ang antas ng progesterone at estradiol, kaya humihina ang epekto ng inhibitory sa hypothalamus at pituitary gland. Pinapayagan nito ang follicle-stimulating hormone na tumaas nang bahagya at "magrekrut" ng isang pangkat ng mga follicle na handa para sa karagdagang paglaki. [12]

Habang lumalaki ang mga follicle, ang mga granulosa cell ay nagsisimulang lalong gumawa ng estradiol. Sa una, katamtaman lamang ang paglaking ito, ngunit pagkatapos ay may isang follicle na nakakakuha ng kalamangan at nagiging dominante. Ang follicle na ito ang patuloy na nabubuo sa panahon ng normal na obulasyon, habang ang mga natitirang follicle ay sumasailalim sa atresia. [13]

May ilang bagay na nagagawa ang Estradiol sa unang kalahati ng cycle. Pinasisigla nito ang endometrial proliferation, pinapataas ang receptor expression, naiimpluwensyahan ang cervical mucus, at sabay na nakikilahok sa isang banayad na feedback loop kasama ang pituitary gland. Kapag mababa o katamtaman ang antas ng estradiol, ang feedback loop ay pangunahing negatibo, na tumutulong upang maiwasan ang labis na gonadotropin secretion. [14]

Ang Inhibin B, na inilalabas ng lumalaking mga follicle, ay gumaganap din ng mahalagang papel. Pangunahin nitong pinipigilan ang follicle-stimulating hormone, sa gayon ay pinipigilan ang sistema na suportahan ang maraming follicle nang sabay-sabay bago ang obulasyon. Nagbibigay-daan ito para sa pisyolohikal na pagpili ng isang dominanteng follicle.

Ang follicular phase ang karaniwang nagpapaliwanag kung bakit ang kabuuang haba ng cycle ay nag-iiba sa malulusog na indibidwal. Ang luteal phase ay medyo matatag sa karamihan ng mga indibidwal, ngunit ang pagkahinog ng dominanteng follicle ay maaaring tumagal ng iba't ibang bilang ng mga araw. Samakatuwid, ang obulasyon ay hindi kinakailangang mahigpit sa ika-14 na araw, kahit na ang halimbawang ito ay kadalasang ginagamit sa pagtuturo. [16]

Nasa ibaba ang mga pangunahing kaganapan ng follicular phase.[17]

Yugto ng follicular phase	Ano ang nangyayari
Simula ng siklo	Bumababa ang progesterone at estradiol, bahagyang tumataas ang follicle-stimulating hormone
Maagang paglaki ng follicle	Isang pangkat ng mga follicle ang nabuo
Gitnang yugto	Pagtaas ng Estradiol at inhibin B
Pagpili ng isang nangingibabaw na follicle	Isang follicle ang nakakakuha ng kalamangan
Huling yugto	Ang Estradiol ay nagiging sapat na mataas upang maghanda para sa positibong feedback

Obulasyon at ang Luteal Phase: Bakit Napakahalaga ng Progesterone

Ang obulasyon ay hindi napupukaw ng biglaang pagkapunit ng follicle, kundi ng isang tiyak na inayos na hormonal na pangyayari. Kapag ang mataas na antas ng estradiol ay nagpatuloy nang sapat na katagalan, ang sistema ay lumilipat mula sa negatibo patungo sa positibong feedback, at ang pituitary gland ay tumutugon sa pamamagitan ng isang preovulatory surge ng luteinizing hormone. Ito ay isa sa mga pangunahing mekanismo ng buong cycle. [18]

Ang tugatog ng luteinizing hormone ay nagpapasimula sa huling pagkahinog ng oocyte, pagkabasag ng mature follicle, at pagsisimula ng luteinization ng mga granulosa cell. Matapos mailabas ang itlog, ang mga labi ng follicle ay nagiging corpus luteum. Ang corpus luteum na ito ay gumagana na ngayon bilang isang pansamantalang endocrine gland at nagsisimulang aktibong gumawa ng progesterone. [19]

Ang progesterone ang pangunahing hormone sa ikalawang kalahati ng siklo. Bagama't pangunahing binubuo at pinapalapot ng estradiol ang endometrium, inililipat ito ng progesterone sa isang estado ng pagtatago, na naghahanda sa lining para sa potensyal na implantasyon. Sa ilalim ng impluwensya nito, nagbabago ang istruktura ng mga glandula, ang vascular pattern, at ang lokal na immune environment ng endometrium. [20]

Ang luteal phase ay karaniwang mas matatag ang tagal kaysa sa follicular phase. Ayon sa American Society for Reproductive Medicine, ang karaniwang haba ng luteal phase ay humigit-kumulang 14 na araw, na may normal na pagkakaiba-iba na humigit-kumulang 11-17 araw. Ito ang dahilan kung bakit, sa mga indibidwal na may iba't ibang haba ng cycle, ang araw ng regla ay nag-iiba pangunahin dahil sa mga pagkakaiba bago ang obulasyon sa halip na pagkatapos. [21]

Kung hindi maganap ang pagbubuntis, unti-unting bumababa ang corpus luteum, bumababa ang antas ng progesterone at estradiol, at nawawalan ng suporta sa hormonal ang endometrium. Ang pagbaba ng steroid na ito ang nagpapasimula sa susunod na regla, hindi lamang ang "pagsisimula ng ika-28 araw." Samakatuwid, ang regla ay ang katapusan ng luteal phase, na walang implantasyon. [22]

Nasa ibaba ang isang diagram ng obulasyon at ang luteal phase.[23]

Entablado	Nangungunang pagbabago sa hormonal	Resulta ng biyolohikal
Panahon bago ang obulasyon	Pangmatagalang mataas na estradiol	Positibong feedback
Tugatog ng obulasyon	Biglaang pagtaas ng luteinizing hormone	Paglabas ng oocyte
Maagang yugto ng luteal	Pagbuo ng corpus luteum	Pagtaas ng progesterone
Yugto ng kalagitnaan ng luteal	Mataas na progesterone	Pagbabagong-anyo ng endometrium
Katapusan ng siklo nang walang pagbubuntis	Pagbabaliktad ng corpus luteum	Pagbaba ng progesterone at pagsisimula ng regla

Ang Endometrium at Regla: Ano ang Nangyayari sa Sinapupunan Bawat Buwan

Ang endometrium ay hindi isang pasibong "lining" ng matris, kundi isang napaka-dinamikong tisyu na sumasailalim sa pagkasira, pagpapanumbalik, paglaki, at pagkakaiba-iba sa bawat siklo. Sa panahon ng proliferative phase, sa ilalim ng impluwensya ng estradiol, ito ay kumakapal, ang mga selula ay aktibong nahahati, ang mga glandula ay humahaba, at ang vascular network ay muling binubuo. Ito ang lumilikha ng pundasyon para sa kasunod na secretory transformation. [24]

Pagkatapos ng obulasyon, binabago ng progesterone ang functional program ng endometrium. Nagsisimulang maglabas ng mga glandula, nagiging mas espesyalisado ang stroma, at tumitindi ang paghahanda para sa posibleng implantasyon. Sa esensya, lumilipat ang endometrium mula sa growth mode patungo sa functional readiness mode. [25]

Kung hindi mangyayari ang pagbubuntis, ang pagbaba ng progesterone ay magdudulot ng sunod-sunod na mga lokal na pangyayari. Tumataas ang produksyon ng prostaglandin, nagbabago ang tono ng mga spiral arteries, at nagkakaroon ng mga yugto ng ischemia, nekrosis, at pagkahiwalay ng functional layer. Ang pananakit ng regla ay nauugnay din dito: pinapalakas ng mga prostaglandin ang mga pag-urong ng myometrial at mga pagbabago sa vascular. [26]

Gayunpaman, ang regla ay hindi lamang isang traumatikong pagdurugo. Binibigyang-diin ng mga modernong pagsusuri na ang endometrium ay may natatanging kakayahang mabilis at walang peklat na magbagong-buhay. Matapos malaglag ang functional layer, sinisimulan ang epithelial reparation, ang mga lokal na progenitor cell at growth factor ay na-activate, na nagpapahintulot sa mucosa na makabawi para sa susunod na cycle. [27]

Ito ang dahilan kung bakit ang mga sakit sa obulasyon ay lubhang nagpapabago sa mga pattern ng pagdurugo. Kapag walang obulasyon, hindi nangyayari ang isang ganap na luteal phase at sapat na impluwensya ng progesterone. Bilang resulta, ang endometrium ay maaaring manatili sa ilalim ng impluwensya ng estrogen sa loob ng mahabang panahon nang walang normal na pagbabago sa pagtatago, na nagiging sanhi ng iregularidad, hindi mahuhulaan, at kadalasang mas mabigat na pagdurugo. [28]

Nasa ibaba ang paghahambing ng mga yugto ng endometrium at ng mga nangungunang hormone. [29]

Yugto ng Endometrial	Mga nangungunang kondisyon sa hormonal	Ano ang nangyayari sa tisyu?
Regla	Pagbaba ng progesterone at estradiol	Pagtanggi sa functional layer
Maagang pagdami	Pagtaas ng Estradiol	Simula ng pagpapanumbalik ng mucosa
Huling pagdami	Mataas na estradiol	Pagpapalapot ng Endometrial
Kalihim	Progesterone pagkatapos ng obulasyon	Paghahanda para sa pagtatanim
Bago ang regla	Pagbabaliktad ng corpus luteum	Mga prostaglandin, ischemia, pagsisimula ng regla

Ano ang itinuturing na normal na siklo at kailan pa rin katanggap-tanggap ang mga iregularidad?

Ang modernong pagtatasa ng siklo ng regla ay hindi nakabatay sa iisang numero, kundi sa apat na parametro: dalas, regularidad, tagal ng pagdurugo, at dami. Ayon sa mga klinikal na kahulugan ng FIGO at ACOG, ang isang normal na siklo sa mga nasa hustong gulang ay karaniwang itinuturing na 24-38 araw ang haba, na may pagdurugo na hanggang 8 araw at isang medyo mahuhulaang pag-ulit. Anumang paglihis sa mga parametrong ito ay nangangailangan ng klinikal na pagsusuri. [30]

Mahirap sukatin ang normal na dami ng pagkawala ng dugo sa pang-araw-araw na buhay, kaya ang mga klinikal na pagtatasa ay mas nakatuon sa subhetibong epekto sa kalidad ng buhay, ang pagkakaroon ng mga namuong dugo, ang pangangailangan para sa madalas na pagpapalit ng mga produktong pangkalinisan, at mga palatandaan ng kakulangan sa iron. Ang limitasyon na mahigit 80 mililitro ay tradisyonal na ginagamit para sa pananaliksik, ngunit sa totoong buhay, ang kalubhaan ng pagdurugo ay pangunahing tinatasa sa pamamagitan ng mga sintomas at bunga, sa halip na sa pamamagitan ng pormal na bilang ng mililitro. [31]

Sa panahon ng pagdadalaga, mas malaki ang pagkakaiba-iba ng siklo. Binanggit ng ACOG na sa mga unang taon pagkatapos ng menarche, ang mga siklo ay kadalasang anovulatory, na may karaniwang saklaw na humigit-kumulang 21-45 araw, kung saan ang karamihan sa mga siklo ay nagiging mas malapit sa saklaw ng nasa hustong gulang na 21-34 araw pagsapit ng ikatlong taon pagkatapos ng menarche. Mahalaga ito dahil hindi lahat ng iregularidad sa kabataan ay nagpapahiwatig ng isang kondisyong medikal, ngunit ang labis na madalang o napakabigat na mga regla ay nangangailangan pa rin ng pagsusuri. [32]

Sa panahon ng perimenopause, sa kabaligtaran, ang mga iregularidad ay nagiging mas madalas muli dahil sa mga pagbabago-bago sa obulasyon at pagkaubos ng follicular reserve. Binanggit ng World Health Organization na sa edad, ang haba at regularidad ng siklo ay natural na nagbabago, at sa panahon ng perimenopause, ang mga regla ay maaaring maging mas mahaba, mas maikli, mas hindi madalas, mas madalas, mas mabigat, o mas magaan. Gayunpaman, sa edad na ito, lalong mahalaga na huwag iugnay ang anumang hindi pangkaraniwang pagdurugo sa mga "hormone" lamang nang hindi tinatasa ang panganib ng hyperplasia at iba pang mga endometrial pathology. [33]

Ang praktikal na konklusyon ay simple: ang konsepto ng normal ay nakadepende sa edad at yugto ng reproduksyon, ngunit ang pagdurugo na napakadalas, napakadalas, napakatagal, intermenstrual, o ang mga pagbabagong drastiko ay hindi dapat ituring na normal nang walang pagsusuri. Ito ay lalong mahalaga kung mayroong anemia, pananakit, pagkabaog, galactorrhea, matinding acne, hirsutism, biglaang pagbaba ng timbang, o hinala ng pagbubuntis. [34]

Nasa ibaba ang mga gabay para sa normal at mga babalang senyales. [35]

Parametro	Karaniwang normal sa mga matatanda	Kapag kinakailangan na ang pagsusuri ng sanhi
Dalas ng siklo	24-38 araw	Mas mababa sa 24 na araw o higit sa 38 araw
Tagal ng pagdurugo	Hanggang 8 araw	Mahigit sa 8 araw
Regularidad	Medyo mahuhulaan	Hayagan na hindi mahuhulaan
Dami	Hindi nakakasira sa kalidad ng buhay at hindi humahantong sa anemia	Napakabigat na pagdurugo, pamumuo ng dugo, panghihina, kakulangan sa iron
Pagbibinata	Maaaring maraming pagkakaiba-iba sa mga unang taon	Napakabihirang, labis na mabigat o matagal na regla

Ano ang kadalasang nakakagambala sa regulasyon ng hormonal sa cycle?

Ang pinakakaraniwang sanhi ng talamak na iregularidad sa regla sa panahon ng reproduksyon ay ang ovulatory dysfunction. Maaari itong magpakita ng sarili bilang madalang na regla, kawalan ng regla, hindi mahuhulaan na pagkaantala, o, sa kabaligtaran, hindi regular at matinding pagdurugo. Kapag nabigo ang obulasyon, hindi sapat ang progesterone na nalilikha, at ang endometrium ay tumitigil sa normal na yugto ng pagtatago nito. [36]

Isa sa mga pinakakaraniwang sanhi ng ganitong dysfunction ay ang polycystic ovary syndrome. Binibigyang-diin ng mga kasalukuyang alituntunin na kahit na tila regular ang pagdurugo, ang obulasyon ay maaaring hindi kumpleto o wala, at kung kinakailangan ang kumpirmasyon ng anovulation, maaaring masuri ang mga antas ng progesterone sa serum. Ang polycystic ovary syndrome ay nailalarawan sa pamamagitan ng oligomenorrhea, hyperandrogenism, at mga sakit sa obulasyon. [37]

Ang isa pang mahalagang mekanismo ay ang functional hypothalamic anovulation. Nangyayari ito sa konteksto ng kakulangan sa enerhiya, pagbaba ng timbang, mga sakit sa pagkain, labis na pisikal na pagsusumikap, o matinding stress sa pag-iisip. Sa kasong ito, ang sentral na ritmo ng pagtatago ng gonadotropin-releasing hormone ay nababagabag, at ang mga siklo ng regla ay maaaring maging madalang o tuluyang mawala. [38]

Mahalaga rin ang hyperprolactinemia, sakit sa thyroid, at napaaga na pagpalya ng obaryo. Sa mga kaso ng pangalawang amenorrhea o matinding oligomenorrhea, ang pagbubuntis, prolactin, thyroid-stimulating hormone, at mga marker ng obaryo ay bumubuo sa pangunahing balangkas ng pagsusuri. Ang napaaga na pagpalya ng obaryo ay binibigyang kahulugan bilang kapansanan sa obaryo bago ang edad na 40 at nangangailangan ng hiwalay na pamamaraan. [39]

Panghuli, hindi natin dapat kalimutan ang mga istruktural na sanhi ng abnormal na pagdurugo ng matris, na higit pa sa "hormonal imbalance." Kinikilala ng PALM-COEIN system ang mga polyp, adenomyosis, leiomyomas, hyperplasia, at kanser, pati na rin ang coagulopathy, ovulatory dysfunction, mga sanhi ng endometrial, iatrogenic factors, at mga hindi na-classify na kondisyon. Samakatuwid, ang hindi regular o matinding pagdurugo ay palaging nangangailangan ng pagtatasa hindi lamang ng mga hormone kundi pati na rin ng matris bilang isang organ. [40]

Nasa ibaba ang mga pangunahing sanhi ng kawalan ng balanse sa hormonal sa siklo. [41]

Dahilan	Paano ito karaniwang nagpapakita ng sarili	Ano ang partikular na nakababahala
Polycystic ovary syndrome	Madalang na regla, anovulation, mga palatandaan ng hyperandrogenism	Kawalan ng kakayahang magkaanak, mga sakit sa metabolismo
Functional hypothalamic anovulation	Pagkaantala o pagkawala ng regla	Pagbaba ng timbang, kakulangan sa enerhiya, stress, labis na karga
Hyperprolactinemia	Oligomenorrhea o amenorrhea	Galactorrhea, sakit ng ulo, mga problema sa paningin
Mga sakit sa thyroid	Hindi regular na siklo, mga pagbabago sa dami ng pagdurugo	Mga sintomas ng hypo- o hyperthyroidism
Napaaga na pagkabigo ng obaryo	Madalang na regla, amenorrhea, mga sintomas ng kakulangan sa estrogen	Edad hanggang 40 taon
Mga sanhi ng istruktura ayon sa PALM-COEIN	Malakas, matagal, at pagdurugo sa pagitan ng regla	Anemia, pananakit, paglaki ng matris, mga panganib na may kaugnayan sa edad

Kailan kinakailangan ang isang pagsusuri at aling mga pagsusuri ang tunay na nagbibigay ng impormasyon?

Ang unang tuntunin kapag nawawala o kapansin-pansing naantala ang regla ng isang babae ay ang pag-alis ng posibilidad na hindi ito buntis. Malinaw na binibigyang-diin ng American Society for Reproductive Medicine na ang pagbubuntis ay dapat na pangunahing konsiderasyon sa differential diagnosis ng secondary amenorrhea. Nalalapat ito kahit sa mga kaso kung saan ang cycle ay dati nang hindi regular. [42]

Kung mapapawalang-bisa ang pagbubuntis, ang karagdagang imbestigasyon ay nakadepende sa mga reklamo at klinikal na presentasyon ng pasyente. Ang detalyadong medikal na kasaysayan, pagtatasa ng timbang ng katawan at mga pagbabago nito, antas ng pisikal na aktibidad, diyeta, sikolohikal na stress, pagkakaroon ng acne, hirsutism, galactorrhea, sakit ng ulo, hot flashes, pananakit ng balakang, at mga epekto ng gamot ay kadalasang batayan. Sa yugtong ito, ang direksyon ng imbestigasyon ay kadalasang nagiging malinaw. [43]

Depende sa sitwasyon, ang mga pagsusuri sa laboratoryo na kadalasang isinasaalang-alang ay kinabibilangan ng prolactin, thyroid-stimulating hormone, follicle-stimulating hormone, estradiol, at kung minsan ay progesterone upang masuri ang obulasyon, pati na rin ang mga pagsusuri para sa hyperandrogenism. Kung pinaghihinalaan ang napaaga na pagkabigo ng obaryo, ang pokus ay lilipat sa mga tagapagpahiwatig ng paggana ng obaryo, at sa kaso ng polycystic ovary syndrome, sa mga palatandaan ng talamak na anovulation at hyperandrogenism. [44]

Ang pelvic ultrasound ay kadalasang nakakatulong upang mabilis na matukoy ang sanhi. Ito ay partikular na kapaki-pakinabang kapag pinaghihinalaan ang polycystic ovarian syndrome, fibroids, polyps, adenomyosis, endometrial hyperplasia, at iba pang istruktural na sanhi ng pagdurugo. Gayunpaman, ang ultrasound ay hindi pumapalit sa isang klinikal na pagtatasa ng obulasyon at hormonal status, ngunit sa halip ay kinukumpleto ang mga ito. [45]

Ang pagsusuri ay lalong mahalaga kung ang regla ay hindi dumarating sa loob ng 3 buwan sa kabila ng dati nang regular na mga siklo, kung ang siklo ay wala pang 38 araw o higit sa 24 na araw, kung ang pagdurugo ay tumatagal ng higit sa 8 araw, kung ito ay napakabigat, may kasamang anemia, pagdurugo sa pagitan ng regla, matinding pananakit, kawalan ng kakayahang magkaanak, o mga sintomas ng isang endocrine disorder. Sa ganitong mga sitwasyon, ang pagtatasa ay hindi dapat maging pormal, ngunit dapat na naka-target at napapanahon. [46]

Nasa ibaba ang isang praktikal na algoritmo para sa paunang pagtatasa ng mga sakit sa siklo. [47]

Sitwasyon	Ang unang hakbang	Ano ang karaniwang susunod na sinusuri?
Naantala o wala ang mga regla	Alisin ang pagbubuntis	Prolactin, thyroid-stimulating hormone, follicle-stimulating hormone, estradiol, anamnesis
Mga bihirang iregular na siklo	Suriin ang tungkulin ng obulasyon	Polycystic ovary syndrome, timbang ng katawan, stress, pisikal na aktibidad
Malakas na regla	Suriin ang kalubhaan ng pagkawala ng dugo at anemia	Mga sanhi ng istruktura, mga koagulopatiya, PALM-COEIN
Pagdurugo sa pagitan ng regla	Ibukod ang pagbubuntis at lokal na patolohiya	Ultrasound, cervix, endometrium, mga gamot
Mga sintomas ng kakulangan sa estrogen bago ang edad na 40	Isaalang-alang ang napaaga na pagkabigo ng obaryo	Ulitin ang pagtatasa ng hormonal at karagdagang pamamahala

Konklusyon

Ang regulasyon ng hormonal sa siklo ng regla ay isang kumplikado at maraming antas na sistema kung saan ang hypothalamus ang nagtatakda ng ritmo, ang pituitary gland ang kumokontrol sa mga obaryo, ang mga obaryo ang humuhubog sa profile ng estradiol at progesterone, at ang endometrium ang namamagitan sa pangwakas na tugon ng tisyu. Imposible ang isang siklo ng pisyolohikal nang walang pulsatile secretion ng gonadotropin-releasing hormone, normal na obulasyon, isang kumpletong luteal phase, at isang wastong tugon ng endometrial. [48]

Para sa klinikal na kasanayan, dalawang punto ang pinakamahalaga. Una, walang iisang "ideal" na bilang ng mga araw na dapat maranasan ng lahat. Pangalawa, ang iregularidad, bigat, tagal, o kawalan ng regla ay dapat tasahin gamit ang mga modernong pamantayan, sa halip na awtomatikong maiugnay sa stress o "hormonal imbalance." Ang pamamaraang ito ay nagbibigay-daan para sa napapanahong pagkilala sa polycystic ovary syndrome, functional hypothalamic anovulation, sakit sa thyroid, hyperprolactinemia, premature ovarian failure, at mga istruktural na sanhi ng abnormal uterine bleeding. [49]