Invasive candidiasis: candidemia at acute disseminated candidiasis

Ang Candida spp ay ang pinakakaraniwang pathogen na nagdudulot ng invasive mycoses sa ICU. Ang invasive candidiasis ay kadalasang nangyayari sa mga pasyente na may mga kadahilanan ng panganib at nailalarawan sa pamamagitan ng malubhang klinikal na pagpapakita at mataas (10-49%) na namamatay.

Ang pinakakaraniwang variant ng invasive candidiasis ay candidemia, acute disseminated candidiasis (ADC) at candidal peritonitis; iba pang mga variant ay hindi gaanong karaniwan, kadalasan sa mga pasyente na may partikular na mga kadahilanan ng panganib.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Mga kadahilanan ng peligro para sa invasive candidiasis

Sa mga matatanda:

• mahabang pananatili sa intensive care unit,
• laganap (>2 loci) mababaw na kolonisasyon sa Candida spp,
• paggamit ng malawak na spectrum na antibiotic, steroid o immunosuppressants,
• pangmatagalang paggamit ng CVC,
• ang kalubhaan ng kondisyon ng pasyente,
• pagbubutas o kirurhiko paggamot ng gastrointestinal tract,
• nahawaang pancreatic necrosis,
• kabuuang parenteral na nutrisyon,
• artipisyal na bentilasyon sa baga,
• paulit-ulit na pagsasalin ng dugo,
• diabetes mellitus at malubhang neutropenia.

Ang mababaw na kolonisasyon sa Candida spp ay nakita sa 40-80% ng mga pasyente sa intensive care unit.

Sa mga bagong silang:

• gestational age na wala pang 29 na linggo,
• timbang ng kapanganakan na mas mababa sa 1500 g,
• mababang marka ng Apgar,
• ang paggamit ng mga antibiotics mula sa carbapenem at glycopeptide group,
• malawakang candidiasis ng balat at mauhog na lamad,
• kolonisasyon ng gastrointestinal mucosa ng Candida spp.

Hanggang sa 10% ng mga kaso ng candidemia at ADC ay nauugnay sa mga paglaganap ng impeksyon na nakuha sa ospital, na maaaring mangailangan ng mga karagdagang hakbang (pagtukoy sa pinagmulan ng impeksiyon, pagsusuri sa mga kamay ng mga medikal na tauhan, atbp.). Ang pangunahing pinagmumulan ng pathogen ay mga catheter sa gitnang mga sisidlan, ang gastrointestinal tract at ang urinary tract ng pasyente. Halos lahat ng mga pasyente ay nagkakaroon ng mababaw na kolonisasyon ng Candida spp 5-6 na araw bago ang invasive candidiasis, kadalasang multifocal.

Candidemia at talamak na disseminated candidiasis

Ang Candidemia at acute disseminated candidiasis (ibig sabihin, candidemia kasama ang isang focus/foci of dissemination o multiple foci of dissemination) ay tumutukoy sa 75-90% ng lahat ng kaso ng invasive candidiasis. Ang Candidemia at ADC ay kadalasang nabubuo sa mga pasyente sa intensive care unit, mga departamento ng hematology at oncology, sa mga napaaga na sanggol, sa mga pasyente na may malawakang pagkasunog. Ang saklaw ng candidemia at ADC sa intensive care unit ay nag-iiba mula 2 hanggang 200 bawat 1000 pasyenteng naospital, depende sa pagkakaroon ng mga kadahilanan ng panganib. Kapag nangyari ang candidemia at ADC, ang posibilidad ng isang nakamamatay na kinalabasan sa panahon ng ospital ay tumataas ng dalawang beses, ang tagal ng paggamot - sa pamamagitan ng 3-30 araw, ang gastos ng paggamot - sa pamamagitan ng 2-5 beses.

Ang karamihan (93-97%) ng mga causative agent ng candidemia at ODC ay C. albicans (15-60%), C. parapsilosis (5-40%), C. glabrata (5-25%), C. tropicalis (5-15%) at C. krusei (3-7%). Humigit-kumulang 3-7% ng mga causative agent ay C. lusitaniae, C. guillermondii, C. rugosa, C. kefyr, atbp. Ang spectrum ng mga causative agent ng candidemia at ODC sa iba't ibang mga institusyong medikal ay malawak na nag-iiba at depende sa contingent ng mga pasyente, ang mga paraan ng paggamot at pag-iwas na ginamit, ang pagiging epektibo ng mga pamamaraan para sa pagkontrol sa azole.comial, atbp. Ang pag-iwas at empirical therapy ay humahantong sa pagbawas sa proporsyon ng C. albicans sa mga causative agent ng invasive candidiasis. Sa mga neonates na may mababang timbang ng kapanganakan, ang spectrum ng mga causative agent ng candidemia at ODC ay makabuluhang naiiba mula sa mga nasa hustong gulang. Ang pinaka-madalas na napansin ay C. albicans (40-75%), C. parapsilosis (7-45%) at C. tropicalis (5-15%), mas madalas - C. glabrata, C. krusei, C. kefyr at C. guillermondii.

Ang mga invasive candidiasis pathogen ay mas malamang na lumalaban sa mga ahente ng antifungal kaysa sa mababaw na candidiasis pathogens. Ito ay higit sa lahat dahil sa mas mataas na proporsyon ng non-albicans Candida sa mga invasive candidiasis pathogens, dahil ang C albicans ay makabuluhang mas maliit ang posibilidad na maging resistant sa antifungal agent kaysa sa iba pang (non-albicans) Candida spp. Bilang karagdagan, ang pangalawang paglaban ay maaaring bumuo bilang isang resulta ng prophylactic o empirical na paggamit ng mga ahente ng antifungal.

[ 8 ], [ 9 ]

Mga sintomas ng invasive candidiasis

Ang mga klinikal na palatandaan ng candidemia ay hindi tiyak at hindi naiiba sa mga sintomas ng bacterial sepsis. Ang isang pagtaas sa temperatura ng katawan> 38 °C, refractory sa paggamit ng malawak na spectrum antibiotics, ay napansin sa 90-96% ng mga pasyente, ARF - sa 15-21%, nakakahawang nakakalason na shock - sa 15-20%, mga palatandaan ng pinsala sa iba't ibang organo - sa 30-40%. Iyon ang dahilan kung bakit, para sa napapanahong pagtuklas ng candidemia, ang lahat ng mga pasyente na may mga kadahilanan ng panganib at pinaghihinalaang mga klinikal na palatandaan ay ipinapakita ng pagsusuri upang makilala ang foci ng pagpapakalat, paulit-ulit na mga kultura ng dugo at materyal mula sa natukoy na foci.

Ang ODC ay nangyayari bilang isang resulta ng hematogenous na pagkalat ng Candida spp. sa katawan. Sa ODC, halos lahat ng mga organo at tisyu ng katawan ay maaaring maapektuhan, ngunit kadalasan ang mga baga, bato, organo ng paningin, utak, puso, buto, balat at subcutaneous fat ay kasangkot sa proseso ng pathological.

Ang pinsala sa bato ay nangyayari sa 5-20% ng mga pasyente na may candidemia at kadalasang sinasamahan ng pagbuo ng mga microabscesses. Ang mga pasyente ay nagkakaroon ng lagnat, panginginig, sakit sa ibabang likod o tiyan, mga pagbabago sa pagsusuri ng ihi. Ang ARF ay bubuo sa 5-15% ng mga pasyente na may kandidemya.

Nagkakaroon ng pinsala sa CNS sa 5-15% ng mga pasyenteng may ODC. Sa mga matatanda, ang mga abscess sa utak ay nangyayari nang mas madalas, sa mga bagong silang - meningitis. Ang mga klinikal na pagpapakita ay hindi tiyak (sakit ng ulo, photophobia, pagduduwal, pagsusuka at mga sintomas ng focal neurological).

Ang Candidal endocarditis ay bubuo sa 5-13% ng mga pasyente na may ODC, myocarditis o pericarditis ay hindi gaanong nangyayari. Ang mga karagdagang kadahilanan ng panganib ay ang pagkakaroon ng mga prosthetic na mga balbula sa puso o mga sisidlan, pagkagumon sa iniksyon sa droga. Ang mga klinikal na pagpapakita (lagnat, palpitations, igsi ng paghinga at pananakit sa bahagi ng puso) at echocardiographic na mga palatandaan ay hindi tiyak at hindi naiiba sa mga sintomas ng bacterial endocarditis.

Ang mga sugat ng balat at subcutaneous fat ay sinusunod sa 3-10% ng mga pasyente na may ODC, na nailalarawan sa pamamagitan ng paglitaw ng isang papular rash na may diameter na 0.5-1.0 cm o ang pagbuo ng mga subcutaneous abscesses.

Nagkakaroon ng kapansanan sa paningin (candidal endophthalmitis) sa 2-10% ng mga pasyenteng may ODC. Ang matinding sakit, kapansanan sa paningin at pagkawala ay tipikal. Ang Candidal retinitis ay maaaring isang late complication at bumuo pagkatapos ng systemic manifestations ng candidemia. Samakatuwid, ang lahat ng mga pasyente na may candidemia ay inirerekomenda na sumailalim sa ophthalmoscopy na may pupil dilation sa panahon ng paunang pagsusuri ng pasyente at kapag tinatasa ang pagiging epektibo ng paggamot.

Sa mga sanggol na mababa ang timbang ng kapanganakan, ang saklaw ng candidemia at ODC ay umaabot mula 2 hanggang 6%, ngunit tumataas sa 12-32% sa mga pasyente na may mga kadahilanan ng panganib. Sa mga full-term na sanggol na may normal na timbang ng kapanganakan, ang invasive candidiasis ay napakabihirang. Depende sa oras ng impeksyon, ang congenital at nakuha na candidiasis ay nakikilala. Ang congenital candidiasis ay nasuri mula sa mga unang oras pagkatapos ng kapanganakan hanggang 6 na araw.

Ang congenital candidiasis ay resulta ng transplacental o vertical (pataas) na impeksiyon ng fetus. Sa klinikal na paraan, ang congenital at nakuha na candidiasis ay maaaring mahayag bilang mga sugat sa balat at mucous membrane, candidemia, ODC at invasive candidiasis ng iba't ibang organo. Ang Candidiasis ng balat at mauhog na lamad ay karaniwang nasuri sa ikalawang linggo ng buhay (mula 6 hanggang 14 na araw) na may dalas na 6 hanggang 8%. Ang kandidiasis ng balat sa pagsusuri ay mukhang isang erythematous diffuse rash na katulad ng isang mababaw na paso. Mga sugat ng mauhog lamad - talamak na pseudomembranous candidiasis ng oral cavity. Ang Candidemia at ODC ay karaniwang nakikita sa panahon mula 15 hanggang 33 unang araw ng buhay. Ang pangunahing clinical manifestations ng candidemia at ODC ay nonspecific, hindi naiiba sa bacterial sepsis. Ang isang mataas na dalas ng candidal meningitis ay katangian (10-40%); mas madalas, ang mga bato, endocardium at mga organo ng paningin ay apektado.

Candidal peritonitis

Candidal peritonitis account para sa 10-15% ng lahat ng mga kaso ng invasive candidiasis. Karaniwan itong nabubuo sa mga pasyente sa intensive care unit o bilang isang komplikasyon ng PD.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Mga kadahilanan ng peligro

Gastrointestinal perforation, infected pancreatic necrosis, abdominal surgery, PD Ang dalas ng paglaban ng mga pathogens na nagdudulot ng candidal peritonitis sa fluconazole ay 15-20%, sa ilang mga ospital ito ay lumampas sa 30%.

Mga sintomas

Ang mga klinikal na sintomas ng candidal peritonitis ay walang mga tiyak na palatandaan, maliban sa kakulangan ng epekto ng antibacterial therapy. Sa 90-100% ng mga pasyente, ang lagnat na lumalaban sa antibiotic at iba pang mga palatandaan ng isang systemic na nagpapasiklab na reaksyon ay nabanggit, pati na rin ang pagkakaroon ng purulent discharge mula sa lukab ng tiyan o labo ng dialysate. Ang saklaw ng pagkabigla sa candidal peritonitis ay lumampas sa 15%. Bilang karagdagan, ang isang mataas na saklaw ng candidemia at ADC na may pinsala sa iba't ibang mga organo at sistema ay katangian.

Mga diagnostic

Ang diagnosis ay batay sa pagtuklas ng Candida spp sa peritoneal fluid. Sa panahon ng pagsusuri, kinakailangan upang ibukod ang pinsala sa iba pang mga organo at sistema. Ang mga pamantayan sa diagnostic ay mga klinikal, endoscopic o laboratoryo na mga senyales ng peritonitis kasabay ng pagtuklas ng Candida spp sa pamamagitan ng microscopy at/o kultura ng peritoneal fluid.

[ 17 ], [ 18 ]

Paggamot ng candidal peritonitis

Ang pagpili ng gamot ay depende sa uri ng pathogen at kondisyon ng pasyente. Kinakailangang isaalang-alang ang mataas na dalas ng paglaban ng mga pathogens ng candidal peritonitis sa fluconazole. Samakatuwid, ang mga gamot na may mababang dalas ng paglaban (caspofungin, amphotericin B) ay karaniwang inireseta muna, at ang fluconazole ay ginagamit pagkatapos matukoy ang uri ng pathogen at patatagin ang kondisyon ng pasyente. Ang paggamit ng antimycotics ay nagpapatuloy sa loob ng 2 linggo pagkatapos ng pagkawala ng mga klinikal at laboratoryo na mga palatandaan ng peritonitis. Ang intraperitoneal na pangangasiwa ng amphotericin B ay kontraindikado dahil sa mataas na posibilidad ng pagbuo ng kemikal na peritonitis. Ang isang kinakailangan para sa matagumpay na paggamot ay interbensyon sa kirurhiko, pagpapatuyo ng lukab ng tiyan, pag-alis ng catheter para sa PD.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

CNS candidiasis

Ang CNS candidiasis ay maaaring isang manipestasyon ng ADC o isang komplikasyon sa mga sanggol na wala pa sa panahon at mababa ang timbang ng kapanganakan na may mga kadahilanan ng panganib para sa pag-unlad ng invasive candidiasis, sa mga neurosurgical na pasyente na may ventriculoperitoneal shunt, iniksyon na mga adik sa droga, atbp.

[ 22 ]

Mga sintomas ng CNS candidiasis

Ang kurso ay karaniwang pinahaba, sa una ang mga palatandaan ng hypertensive-hydrocephalic syndrome ay nangingibabaw, ang mga focal na sintomas ay napansin sa ibang pagkakataon.

Mga diagnostic

Ang diagnosis ay batay sa pagtuklas ng Candida spp sa CSF, aspirate mula sa abscess ng utak. Ang uri ng pathogen at ang pagiging sensitibo nito sa antimycotics ay tinutukoy. Ang pangkalahatang klinikal na pagsusuri ng CSF ay nagpapakita ng katamtamang halo-halong pleocytosis, protein-cell dissociation. Sa panahon ng pagsusuri, kinakailangan upang ibukod ang pinsala sa tisyu ng utak, iba pang mga organo at sistema (MRI, CT, atbp.).

Mga pamantayan sa diagnostic: pagtuklas ng Candida spp sa pamamagitan ng microscopy at/o kultura ng CSF, materyal mula sa abscess ng utak.

Paggamot

Kapag pumipili ng isang ahente ng antifungal, ang uri ng pathogen at ang pagiging sensitibo nito, ang kondisyon ng pasyente, at ang mga pharmacokinetics at pharmacodynamics ng gamot ay dapat isaalang-alang. Ang fluconazole at voriconazole ay dumadaan sa balon ng BBB. Ang antas ng fluconazole sa CSF ng mga pasyente na may fungal meningitis ay 52-85% ng konsentrasyon sa plasma ng dugo, at ang voriconazole ay halos 50%. Bilang karagdagan, ang voriconazole ay lumilikha ng mataas na konsentrasyon sa tisyu ng utak. Ang Itraconazole ay mahinang dumaan sa BBB at lumilikha ng napakababang konsentrasyon sa CSF. Ang amphotericin B ay mahinang dumadaan sa BBB; ang pagiging epektibo nito sa paggamot ng fungal meningitis ay ipinaliwanag sa pamamagitan ng mataas na konsentrasyon nito sa meningeal membranes at fungicidal action. Ang liposomal amphotericin B ay lumilikha ng mababang konsentrasyon sa CSF at mataas na konsentrasyon sa tisyu ng utak. Ang konsentrasyon ng caspofungin sa CSF at tisyu ng utak ay mababa.

Ang mga piniling gamot ay voriconazole intravenously 6 mg/kg sa 2 dosis sa unang araw, pagkatapos ay 4 mg/kg sa 2 dosis, amphotericin B 0.7-1.0 mg/(kg x araw). Ang Fluconazole 6.0-12 mg/(kg x araw) ay inireseta pagkatapos na maging matatag ang kondisyon ng pasyente at matukoy ang sensitibong pathogen, liposomal amphotericin B 3.0-5.0 mg/(kg x araw) - kung ang karaniwang amphotericin B ay hindi epektibo o nakakalason. Ang tagal ng paggamit ng antifungal ay hindi bababa sa 4 na linggo pagkatapos mawala ang lahat ng mga palatandaan ng impeksyon. Ang isang kinakailangan para sa matagumpay na paggamot ay ang pagtanggal ng mga catheter, shunt at katulad na mga instrumento, at pagwawasto ng ICP.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Candidal endocarditis, pericarditis at phlebitis

Ang Candidal endocarditis, pericarditis at phlebitis ay karaniwang isang pagpapakita ng ODC. Ang nakahiwalay na candidal endocarditis, pericarditis at phlebitis ay bihirang bumuo, pangunahin sa mga pasyente pagkatapos ng operasyon sa puso, sa mga adik sa iniksyon na droga.

Mga sintomas

Ang mga klinikal na pagpapakita ng mycotic endocarditis ay katulad ng endocarditis ng bacterial etiology: auscultatory na larawan ng pinsala sa balbula, pagtaas ng pagpalya ng puso, antibiotic-resistant fever. Ang aortic at mitral valve ay kasangkot sa sugat. Ang EchoCG ay nagpapakita ng mga palatandaan ng warty endocarditis. Ang pericarditis at phlebitis ay bihira, walang mga klinikal na tampok maliban sa kawalan ng epekto mula sa antibacterial therapy.

Mga diagnostic

Ang diagnosis ay batay sa pagtuklas ng Candida spp sa materyal mula sa mga apektadong balbula ng puso, endocardium, atbp. Ang mga pamamaraan ng serological diagnostic ay hindi pa binuo. Bilang karagdagan, ang diagnosis ay itinatag kapag ang mga katangian na palatandaan ng pinsala sa cardiovascular ay napansin sa mga pasyente na may candidemia at ODC. Sa panahon ng pagsusuri, kinakailangan upang ibukod ang pinsala sa iba pang mga organo at sistema. Ang mga pamantayan sa diagnostic ay mga klinikal at instrumental (echoCG, atbp.) na mga senyales ng endocarditis, pericarditis o phlebitis kasabay ng pagtuklas ng Candida spp sa panahon ng blood culture, pericardial fluid o sa panahon ng histological examination at biopsy culture.

Paggamot

Ang batayan ng paggamot ay ang pag-alis ng kirurhiko ng mga nahawaang balbula ng puso, pagputol ng mga apektadong lugar ng peripheral veins at pericardium kasama ang pangmatagalang paggamit ng mga ahente ng antifungal. Ang pinakamainam na opsyon ng antifungal therapy ay hindi pa natukoy. Ang Caspofungin, amphotericin B o fluconazole ay karaniwang inireseta, depende sa uri ng pathogen at kondisyon ng pasyente. Ang tagal ng paggamit ng antifungal ay karaniwang mula 2 hanggang 12 buwan, hindi bababa sa 6 na linggo pagkatapos ng surgical treatment. Kung imposibleng alisin ang mga apektadong balbula, ang panghabambuhay na prophylaxis ng pagbabalik sa dati na may fluconazole sa 3 mg / (kg x araw) ay kinakailangan. Matapos makumpleto ang paggamot, ang pagmamasid sa mga pasyente nang hindi bababa sa 1 taon ay ipinahiwatig.

[ 30 ]

Candidal endophthalmitis

Ang Candidal endophthalmitis ay isang pamamaga ng mga panloob na lamad ng mata na sanhi ng Candida spp na may pagbuo ng isang abscess sa vitreous body. Ang Candidal endophthalmitis ay nabubuo bilang isang komplikasyon sa 2-10% ng mga pasyente na may ODC. Ang isolated candidal endophthalmitis ay bihirang nangyayari, halimbawa, na may matagal na intravenous na paggamit ng mga gamot o sa mga gumagamit ng injection na droga.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Klinikal na larawan

Ang mga pangunahing reklamo ay nabawasan ang visual acuity, sakit sa mata, katamtamang pamamaga ng eyelids at conjunctiva. Ang pagsusuri ay nagpapakita ng corneal edema, hypopyon o fibrinous exudate sa anterior chamber ng mata, puti-dilaw na foci na may malabo na mga gilid sa retina, focal o diffuse opacification ng vitreous body. Ang pag-unlad ay maaaring humantong sa panophthalmitis, pagkawala ng mata, at pinsala sa central nervous system.

Mga diagnostic

Ang diagnosis ay karaniwang itinatag sa pamamagitan ng pagtukoy ng mga pagbabago sa katangian sa panahon ng ophthalmoscopy sa mga pasyente na may candidemia at ODC. Ang nakahiwalay na pinsala sa mga visual na organo ay mas madalas na nakikita. Sa ganitong mga kaso, ang isang pagsusuri ay ipinahiwatig upang makilala ang foci ng pagpapakalat sa ibang mga organo. Ang mga pamantayan sa diagnostic ay mga klinikal at ophthalmoscopic na mga palatandaan ng endophthalmitis kasabay ng paghihiwalay ng Candida spp mula sa vitreous body, dugo o iba pang foci ng dissemination.

Paggamot

Ang batayan ng paggamot ay ang pangmatagalang paggamit ng mga gamot na antifungal; sa kaso ng pinsala sa vitreous body, mabisa ang surgical treatment. Ang pagpili ng gamot ay depende sa uri ng pathogen at kondisyon ng pasyente. Ang tagal ng paggamit ng antifungal ay karaniwang mula 6 hanggang 12 na linggo. Ang pagiging epektibo ng pagpapakilala ng mga antifungal na gamot sa vitreous body ay hindi pa natutukoy.

[ 42 ]

Diagnosis ng invasive candidiasis

Ang mga diagnostic ay batay sa pagtuklas ng Candida spp. sa dugo at iba pang karaniwang sterile na substrate. Ang mga standardized serological diagnostic na pamamaraan ay hindi pa binuo. Sa mga pasyente na may mga kadahilanan ng panganib at pinaghihinalaang mga klinikal na palatandaan ng candidemia at ODC, ang mga hakbang sa diagnostic ay dapat na isagawa kaagad. Ito ay kinakailangan upang matukoy ang uri ng pathogen, dahil ang pagpili ng antifungal na gamot ay nakasalalay dito. Napakahalaga na masuri ang pagkalat ng proseso ng pathological at tukuyin ang foci ng pagpapakalat, dahil nakakaapekto ito sa likas na katangian ng paggamot.

Mga pamamaraan ng diagnostic:

• paulit-ulit na mga kultura ng dugo sa dalubhasang media (Saburo, wort agar) - 2 beses sa isang araw nang hindi bababa sa 3 araw,
• gitna ng distal na fragment ng intravascular catheter,
• microscopy at kultura ng biosubstrates (materyal mula sa pharynx, ihi, feces, bronchial lavage fluid, discharge mula sa drains at sugat) upang matukoy ang antas ng mababaw na kolonisasyon,
• CT o X-ray ng mga baga,
• CT o ultrasound ng cavity ng tiyan,
• ophthalmoscopy na may pupil dilation,
• biopsy ng mga sugat,
• mikroskopya, kultura, pagsusuri sa histological ng materyal na biopsy,
• mandatoryong pagpapasiya ng uri ng pathogen na nakita sa panahon ng paghahasik ng anumang normal na sterile biosubstrate.

Mga pamantayan sa diagnostic:

• candidemia - isang solong paghihiwalay ng Candida spp sa panahon ng kultura ng dugo na nakuha mula sa isang pasyente na may temperatura ng katawan>38 °C o iba pang mga palatandaan ng isang pangkalahatang nagpapasiklab na reaksyon,
• talamak na disseminated candidiasis - candidemia kasama ang pagtuklas ng Candida spp sa panahon ng pagsusuri sa histological at/o paghahasik ng materyal mula sa malalim na mga tisyu (kabilang ang subcutaneous tissue) o ang pagtuklas ng Candida spp sa panahon ng pagsusuri sa histological at/o paghahasik ng materyal mula sa malalim na mga tisyu ng dalawa o higit pang mga localization.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Paggamot ng invasive candidiasis

Kung ang mga palatandaan ng invasive candidiasis ay napansin, ang antifungal therapy ay sinimulan kaagad; Ang huli na pangangasiwa ng antimycotics lamang pagkatapos ng paulit-ulit na paghihiwalay ng Candida spp mula sa dugo at iba pang mga substrate ay nagdaragdag ng dami ng namamatay. Ang mga gamot para sa paggamot ng invasive candidiasis ay caspofungin, fluconazole, voriconazole, at amphotericin. Ang pagiging epektibo ng mga gamot na ito sa candidemia at ODC ay mula 66 hanggang 81%. Ang ketoconazole at itraconazole ay hindi ginagamit dahil sa variable na bioavailability kapag iniinom nang pasalita. Ang lahat ng mga pasyente na may invasive candidiasis ay inirerekomenda na magkaroon ng maagang pag-alis (pagpapalit) ng lahat ng intravascular catheters at iba pang posibleng pinagmumulan ng pathogen (urinary catheters, shunt, prostheses, atbp.).

Ang isang mahalagang bahagi ng paggamot ay ang pag-aalis o pagbabawas ng mga kadahilanan ng panganib (paghinto o pagbabawas ng dosis ng glucocorticoids, pag-optimize ng paggamit ng mga antibacterial na gamot, kompensasyon ng diabetes mellitus, atbp.).

Dahil sa hindi sapat na kahusayan ng mga diagnostic at ang mataas na nauugnay na dami ng namamatay ng invasive candidiasis, malawakang ginagamit ang empirical antifungal therapy - ang reseta ng antimycotics sa mga pasyente na may mataas na panganib ng invasive candidiasis bago ang kumpirmasyon ng laboratoryo.

Ang pagpili ng antifungal na gamot ay depende sa klinikal na kondisyon at edad ng pasyente, pati na rin ang uri ng pathogen at ang pagiging sensitibo nito sa mga ahente ng antifungal.

Pagpili ng antifungal na gamot para sa paggamot ng candidemia, talamak na disseminated candidiasis

Ang kondisyon ng pasyente ay hindi matatag (shock, convulsive respiratory failure, atbp.)	Caspofungin intravenously 70 mg/araw sa unang araw, pagkatapos ay 50 mg/araw sa intravenously sa mga susunod na araw, amphotericin B 0.6 mg/(kg x araw), voriconazole intravenously sa 6 mg/kg sa 2 dosis sa araw 1, pagkatapos ay 4 mg/kg sa 2 dosis
Napakababa ng timbang ng mga bagong silang	Amphotericin B 0.6-1.0 mg/(kg araw), fluconazole 5-12 mg/(kg araw)
Ang uri ng pathogen ay hindi natukoy.	Caspofungin intravenously 70 mg/araw sa unang araw, sa mga susunod na araw 50 mg/araw intravenously amphotericin B 10 mg/(kg x araw)
Pathogen C. glabrata	Amphotericin B 0.8-1.0 mg/(kg x araw), caspofungin intravenously 70 mg/araw sa unang araw, sa mga susunod na araw 50 mg/araw intravenously fluconazole 12 mg/(kg x araw)
Ang causative agent ay C. krusei	Caspofungin intravenously 70 mg/araw sa araw 1, pagkatapos ay 50 mg/araw intravenously sa mga susunod na araw, voriconazole intravenously 6 mg/kg sa 2 dosis sa araw 1 pagkatapos 4 mg/kg sa 2 dosis
Ang causative agent ay C. lusitaniae C. guillermondii	Fluconazole 6.0 mg/(kg x araw), caspofungin intravenously 70 mg/day sa araw 1, 50 mg/day intravenously sa mga susunod na araw, voriconazole intravenously 6 mg/kg sa 2 dosis sa araw 1, pagkatapos ay 4 mg/kg sa 2 dosis
Pathogen C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis	Fluconazole 6.0 mg/(kg x araw), amphotericin B 0.6 mg/kg/araw, caspofungin intravenously 70 mg/day sa unang araw, pagkatapos ay 50 mg/day intravenously sa mga susunod na araw, voriconazole intravenously 6 mg/kg sa 2 dosis sa unang araw, pagkatapos ay 4 mg/kg sa 2 dosis

Sa mga pasyenteng hindi matatag sa klinika, pati na rin hanggang sa matukoy ang pathogen, dapat magreseta ng isang antifungal na gamot na may mababang panganib ng pathogen resistance (hal., caspofungin o amphotericin B). Sa mga naturang pasyente, ang paggamit ng fluconazole ay hindi ipinahiwatig dahil sa mycostatic na aktibidad nito at isang mataas na posibilidad ng pathogen resistance sa fluconazole. Ginagamit ang Fluconazole pagkatapos na maging matatag ang kondisyon ng pasyente at ang pathogen, kadalasang sensitibo sa fluconazole, ay natukoy (C albicans, C tropicalis, C parapsilosis, C lusitaniae, C guillermondii).

Sa mga bagong silang, karamihan sa mga pathogen ay sensitibo sa amphotericin B at fluconazole, at ang nephrotoxicity ng amphotericin B ay mas mababa kaysa sa mga matatanda. Ang mga gamot na pinili ay amphotericin B at fluconazole; kapag ginagamit ang huli, ang mga pharmacokinetic na katangian ng mga napaaga na sanggol ay dapat isaalang-alang. Ang Fluconazole ay hindi inireseta sa mga pasyente na dati nang nakatanggap ng gamot na ito nang prophylactically. Kung ang amphotericin B o fluconazole ay hindi epektibo o nakakalason, maaaring gamitin ang caspofungin.

Bilang karagdagan, kapag nagrereseta ng mga ahente ng antifungal, dapat isaalang-alang ang lokal na sitwasyon ng epidemiological. Kung ang dalas ng pagtuklas ng mga hindi albicans na Candida spp. ay mataas sa isang institusyong medikal o departamento, ang isang malawak na spectrum na gamot, tulad ng caspofungin o amphotericin B, ay unang inireseta, at pagkatapos na maging matatag ang kondisyon ng pasyente at matukoy ang pathogen, inireseta ang fluconazole. Ang pagpili ng gamot ay naiimpluwensyahan din ng nakaraang antifungal prophylaxis o empirical therapy. Kung ang pasyente ay nakatanggap ng fluconazole o itraconazole bago ang pagsisimula ng invasive candidiasis, ang mga gamot ng iba pang mga klase ay inireseta, ie caspofungin o amphotericin B.

Ang epekto ng antifungal therapy sa kawalan ng mabilis na pagkasira ng kondisyon ng pasyente ay tinasa sa ika-4-7 araw. Ang hindi epektibo ng paggamot sa candidemia at ODC ay maaaring dahil sa paglaban ng pathogen sa ahente ng antifungal, kolonisasyon ng intravascular at urinary catheter, vascular prostheses o mga balbula ng puso, patuloy na immunosuppression, ang pagkakaroon ng foci ng dissemination na nangangailangan ng surgical treatment (endocarditis, phlebitis, abscesses, atbp.). Iyon ang dahilan kung bakit, kung ang paunang paggamot ay hindi epektibo, ang isang antifungal agent ng ibang klase ay inireseta, na isinasaalang-alang ang uri at sensitivity ng pathogen, ang pasyente ay muling susuriin upang matukoy ang foci ng pagpapakalat, ang mga posibleng mapagkukunan ng impeksyon ay tinanggal at, kung kinakailangan, ang kirurhiko paggamot ay ginanap.

Ang antifungal therapy ay ipinagpatuloy nang hindi bababa sa 2 linggo pagkatapos ng pagkawala ng lahat ng mga klinikal na palatandaan ng invasive candidiasis at ang huling pagtuklas.

Candida spp sa mga kultura ng dugo at biosubstrate mula sa mga sugat. Matapos makumpleto ang paggamot, ang pagmamasid ng hindi bababa sa 2 buwan ay ipinahiwatig upang ibukod ang paglitaw ng late foci ng hematogenous dissemination, kabilang ang retinitis, osteomyelitis, atbp.

Antifungal prevention ng invasive candidiasis

Ang paggamit ng antimycotics para sa pangunahing pag-iwas sa invasive candidiasis ay ipinahiwatig lamang para sa mga pasyente na may mataas (hindi bababa sa 10%) na panganib ng komplikasyon na ito. Ang insidente ng invasive mycoses ay nababawasan lamang sa pamamagitan ng prophylactic na paggamit ng systemic antimycotics sa sapat na dosis (halimbawa, fluconazole), at ang paggamit ng non-absorbable oral polyenes (nystatin, natamycin, levorin) ay hindi epektibo.

Ang prophylactic na paggamit ng mababang dosis ng fluconazole, pati na rin ang antifungal prophylaxis sa mga grupo ng mga pasyente na may mababang panganib ng invasive candidiasis, ay walang silbi at nakakapinsala, dahil humantong sila sa mga salungat na kaganapan at pakikipag-ugnayan sa droga, nag-aambag sa pagpili ng mga pathogen na lumalaban sa mga gamot na antifungal, at dagdagan ang gastos ng paggamot.

Bilang karagdagan sa paggamit ng mga ahente ng antifungal, isang mahalagang kondisyon para sa pagbabawas ng saklaw ng invasive candidiasis ay mahigpit na pagsunod sa mga panuntunang aseptiko (kabilang ang masusing paghuhugas ng kamay), pinakamainam na pangangalaga ng mga vascular at urinary catheter, at sapat na paggamit ng mga antibacterial na gamot.

Ang pangunahing prophylaxis ng mababaw na candidiasis ay hindi ipinahiwatig. Ang mga epektibong pamamaraan ng pangunahing antifungal prophylaxis ng invasive aspergillosis at iba pang mycoses sa mga pasyente sa intensive care unit ay hindi pa binuo.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Pag-iwas sa invasive candidiasis pagkatapos ng operasyon

Ang antifungal prophylaxis sa ICU ay hindi dapat maging routine. Dapat itong nakalaan para sa mga yunit na may mataas na saklaw ng invasive candidiasis, sa kabila ng aseptikong pamamaraan, masusing pag-aalaga ng catheter, at pag-optimize ng antibacterial na paggamit.

Ang antifungal prophylaxis ay angkop lamang sa mga grupo ng mga pasyente na may dalas ng invasive candidiasis development na higit sa 10%, halimbawa, sa mga pasyente na may paulit-ulit na gastrointestinal perforation. Bilang karagdagan, ang mga sumusunod na kumbinasyon ng mga kadahilanan ng panganib ay ginagamit upang makilala ang mga pasyente na may panganib ng invasive candidiasis na higit sa 10%. Ang isang mahalagang predictor ng invasive candidiasis sa mga pasyente sa intensive care unit ay multifocal superficial colonization ng Candida spp ng mauhog lamad at balat, na bubuo 5-6 araw bago ang invasive candidiasis sa halos lahat ng mga pasyente.

Ang piniling gamot para sa antifungal prophylaxis sa intensive care unit ay fluconazole sa isang dosis na 400 mg bawat araw, ginagamit hanggang sa ang kondisyon ng pasyente ay nagpapatatag at ang mga kadahilanan ng panganib para sa pagbuo ng invasive candidiasis ay mawala.

Ang paggamit ng mga mababang dosis ng fluconazole, pati na rin ang iba pang mga azoles (ketoconazole, itraconazole) o polyenes (nystatin, atbp.) ay hindi epektibo at humahantong sa pagpili ng Candida spp. lumalaban sa mga antifungal. Mga indikasyon para sa prophylaxis:

• paulit-ulit na pagbutas ng gastrointestinal tract,
• nahawaang pancreatic necrosis,
• ang pagkakaroon ng dalawa o higit pang risk factor para sa invasive candidiasis (intravenous catheter, paggamit ng broad-spectrum antibiotics, pancreatitis, HD, parenteral nutrition, paggamit ng systemic steroids sa loob ng 3 araw bago ang ICU, paggamit ng immunosuppressants sa loob ng 7 araw bago ang ICU), kasabay ng malawakang (dalawa o higit pang hindi nauugnay na loci) na mababaw na kolonisasyon sa Candida spp.
• Ang pananatili sa ICU ng higit sa 3 araw, pagkakaroon ng tatlong risk factor para sa invasive candidiasis (intravenous catheter, mechanical ventilation, paggamit ng broad-spectrum antibiotics nang higit sa 3 araw), kasama ng isa sa mga sumusunod na risk factor: abdominal surgery, parenteral nutrition, HD, pancreatitis, paggamit ng systemic steroid sa loob ng 3 araw bago ang ICU, paggamit ng immunosuppressants.

Ang pagpili ng antifungal na gamot ay fluconazole 400 mg/araw - hanggang sa maging matatag ang kondisyon ng pasyente.

Pag-iwas sa invasive candidiasis sa napakababang timbang ng kapanganakan na preterm na mga sanggol

Ang antifungal prophylaxis ay ginagamit sa mga departamento na may mataas na saklaw ng invasive candidiasis, sa kabila ng pagsunod sa mga patakaran ng aseptiko, maingat na pangangalaga ng mga catheter, at pag-optimize ng paggamit ng mga antibacterial na gamot. Ang pagiging epektibo ng antifungal prophylaxis ay naitatag sa mga kinokontrol na klinikal na pagsubok. Sa ganitong mga pasyente, ang prophylactic na paggamit ng fluconazole ay humahantong sa isang pagbawas sa maiugnay na dami ng namamatay.

Ang dalas ng pangangasiwa ng fluconazole ay depende sa edad ng bata. Ang antifungal prophylaxis ay ipinagpapatuloy sa buong panahon ng pananatili ng bata sa intensive care unit.

Mga indikasyon para sa prophylaxis: mga bagong silang na may pagbubuntis na wala pang 32 linggo at timbang ng katawan na mas mababa sa 1500 g sa kapanganakan.

Ang pagpili ng antifungal na gamot ay fluconazole 3 mg/kg 1-2 linggo ng buhay - bawat 72 oras, 3-4 na linggo ng buhay - bawat 48 oras, mula sa ika-5 linggo ng buhay - bawat 24 na oras.

Pag-iwas sa invasive candidiasis sa mga tumatanggap ng liver transplant

Ang pagiging epektibo ng antifungal prophylaxis ay naitatag sa mga kinokontrol na klinikal na pagsubok. Ginagawa ang prophylaxis kung ang tumatanggap ng liver transplant ay may mga kadahilanan ng panganib. Ang tagal ng paggamit ng liposomal amphotericin B ay 5 araw, fluconazole - 10 linggo o hanggang sa mawala ang mga kadahilanan ng panganib.

Mga indikasyon para sa pag-iwas:

• ang pagkakaroon ng dalawa o higit pa sa mga kadahilanan ng panganib sa itaas sa mga tumatanggap ng liver transplant,
• ulitin ang transplant ng atay,
• antas ng creatinine na higit sa 2.0 mg,
• choledochojejunostomy,
• paggamit ng higit sa 40 yunit ng mga bahagi ng dugo sa panahon ng operasyon,
• pagtuklas ng mababaw na kolonisasyon sa Candida spp sa loob ng dalawang araw bago at tatlong araw pagkatapos ng operasyon.

Pagpili ng isang antifungal na gamot:

• fluconazole 400 mg / araw,
• liposomal amphotericin B sa 1 mg/(kg x araw).

Ano ang pagbabala para sa invasive candidiasis?

Napag-alaman na sa candidemia, ang posibilidad ng isang nakamamatay na kinalabasan ng mga pasyente sa panahon ng ospital ay tumataas ng 1.8-2.5 beses. Sa mga may sapat na gulang, ang kabuuang dami ng namamatay sa loob ng 30 araw pagkatapos ng pagtuklas ng candidemia at ADC ay 30-70%, ang maiugnay na dami ng namamatay ay 10-49%. Kasabay nito, humigit-kumulang kalahati ng mga pasyente ang namamatay sa unang 14 na araw pagkatapos matukoy ang candidemia. Napag-alaman na ang pangkalahatan at maiugnay na dami ng namamatay ay makabuluhang bumababa sa pagtanggal (pagpapalit) ng CVC, maaga at matagal na antifungal therapy. Ang prognostically unfavorable factors ay ang APACHE index at higit sa 18, malignant neoplasm, paggamit ng urinary at arterial catheter, male gender, paggamit ng glucocorticoids. Sa premature na mga sanggol, ang kabuuang dami ng namamatay sa loob ng 30 araw pagkatapos matukoy ang candidemia at ADC ay 32-40%. Ang uri ng pathogen ay mayroon ding prognostic na kahalagahan. Halimbawa, ang candidemia at C. krusei, C. glabrata at C. albicans ay nagdudulot ng mataas na rate ng pangkalahatang at maiugnay na dami ng namamatay kumpara sa C. parapsilosis.