Coronary heart disease: paggamot

Una sa lahat, kinakailangang ipaliwanag sa pasyente ang likas na katangian ng kanyang sakit, ang epekto ng mga pangunahing hakbang sa paggamot, at lalo na ang kahalagahan ng mga pagbabago sa pamumuhay.

Maipapayo na gumawa ng malinaw na plano ng aksyon: huminto sa paninigarilyo, magbawas ng timbang at magsimula ng pisikal na pagsasanay.

Kasabay ng pag-normalize ng pamumuhay, ang paggamot sa mga nauugnay na kadahilanan ng panganib at pag-aalis ng mga sakit na nagpapataas ng pangangailangan ng myocardium para sa oxygen ay isinasagawa: arterial hypertension, anemia, hyperthyroidism, mga nakakahawang sakit, atbp. Ipinakita na ang pagbaba sa mga antas ng kolesterol sa 4.5-5 mmol/l o ng 30% ng paunang antas ay sinamahan ng pagbaba ng antas ng anosis (durotic na antas ng stenosis). plaques), isang pagbawas sa dalas ng angina pectoris at myocardial infarction, at pagbaba sa dami ng namamatay sa mga pasyente na may coronary heart disease.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Paggamot ng gamot sa coronary heart disease

Ang mga pangunahing antianginal na gamot ay kinabibilangan ng nitrates, beta-blockers at calcium antagonists.

Nitrates. Ang pagiging epektibo ng nitrates sa pagtigil sa pag-atake ng angina at sa prophylactic administration bago mag-ehersisyo ay kilala. Gayunpaman, sa patuloy na pangangasiwa ng mga nitrates, halimbawa, araw-araw 3-4 beses sa isang araw, ang pagpapaubaya sa mga nitrates ay nangyayari na may pagbaba o pagkawala ng anti-ischemic na epekto. Upang maiwasan ang pag-unlad ng pagpapaubaya, ipinapayong magpahinga ng hindi bababa sa 10-12 oras sa araw, ibig sabihin, magreseta ng nitrates pangunahin sa araw, o sa gabi lamang (depende sa partikular na sitwasyon), at gumamit ng mga gamot mula sa ibang mga grupo para sa patuloy na pangangasiwa.

Dapat alalahanin na ang paggamit ng nitrates ay hindi nagpapabuti sa pagbabala, ngunit nag-aalis lamang ng angina, ibig sabihin, ito ay nagpapakilala.

Mga beta blocker. Ang mga beta blocker ay ang piniling gamot para sa paggamot ng angina. Bilang karagdagan sa antianginal na epekto, isang tanda ng sapat na beta blockade ay isang pagbawas sa rate ng puso sa mas mababa sa 60 bawat minuto at ang kawalan ng binibigkas na tachycardia sa panahon ng ehersisyo. Sa kaso ng paunang binibigkas na bradycardia, halimbawa, na may rate ng puso na mas mababa sa 50 bawat minuto, ang mga beta blocker na may panloob na sympathomimetic na aktibidad (beta blockers na may ICA) ay ginagamit, halimbawa, pindolol (visken).

Mga antagonist ng calcium. Ang mga antagonist ng calcium ay ang piniling gamot para sa spontaneous ("vasospastic") angina. Para sa angina ng pagsisikap, ang mga calcium antagonist tulad ng verapamil at diltiazem ay halos kasing epektibo ng mga beta-blocker. Dapat alalahanin na ang paggamit ng mga short-acting form ng nifedipine ay kasalukuyang hindi inirerekomenda. Ang kagustuhan ay dapat ibigay sa verapamil, diltiazem at matagal na anyo ng dihydropyridine calcium antagonists (amlodipine, felodipine).

Ang paggamit ng iba pang mga gamot ay makatwiran sa kaso ng refractoriness sa "standard" na therapy, ang pagkakaroon ng mga contraindications sa paggamit ng isang partikular na grupo ng mga antianginal na gamot o ang kanilang hindi pagpaparaan. Halimbawa, kung may mga kontraindiksyon sa beta-blockers at verapamil, maaari mong subukan ang paggamit ng cordarone.

Mayroong mga ulat ng antianginal na epekto ng euphyllin: ang pagkuha ng euphyllin ay binabawasan ang pagpapakita ng ischemia sa panahon ng isang stress test. Ang mekanismo ng antianginal na pagkilos ng euphyllin ay ipinaliwanag ng tinatawag na "Robin Hood effect" - isang pagbawas sa vasodilation ng mga hindi apektadong coronary arteries (antagonism na may adenosine) at muling pamamahagi ng daloy ng dugo sa pabor ng mga ischemic na lugar ng myocardium (isang kababalaghan na kabaligtaran ng "magnakaw na kababalaghan"). Sa mga nagdaang taon, lumitaw ang data na ang pagdaragdag ng mga cytoprotective na gamot na mildronate o trimetazidine sa antianginal therapy ay maaaring mapahusay ang anti-ischemic na epekto ng mga antianginal na gamot. Bukod dito, ang mga gamot na ito ay may sariling anti-ischemic effect.

Upang maiwasan ang myocardial infarction at biglaang pagkamatay, ang lahat ng mga pasyente ay inireseta ng aspirin 75-100 mg / araw, at sa kaso ng hindi pagpaparaan o contraindications - clopidogrel. Maraming mga espesyalista ang naniniwala na ang reseta ng mga statin ay ipinahiwatig din para sa lahat ng mga pasyente na may coronary heart disease, kahit na may normal na antas ng kolesterol.

Mga gamot na antianginal

Paghahanda	Average na pang-araw-araw na dosis (mg)	Dalas ng pagtanggap
Nitrates
Nitroglycerine	Kung kinakailangan
Nitrosorbide	40-160	2-3
Trinitrolong	6-10	2-3
Ointment na may niroglycerin	1-4 cm	1-2
Isoket (kardiket)-120	120 mg	1
Isoket (cardiquet) retard	40-60 mg	1-2
Isosorbide-5-mononirate (monocinque, efox)	20-50	1-2
Nitroderm patch	25-50	1
Molsidomine (Corvaton, Dilasidom)	8-16	1-2
Mga beta blocker
Propranolol (obzidan)	120-240	3-4
Metoprolol (Metocard, Corvitol)	100-200	2-3
Oxprenolol (Trazicor)	120-240	3-4
Pindolol (whisken)	15-30	3-4
Nadolol (korgard)	80-160 mg	1
Atenolol (Tenormin)	100-200 mg	1
Bisoprolol (concor)	5-10 mg	1
Carvedilol (Dilatrend)	50-100 mg	1-2
Nebivolol (Nebilet)	5 mg	1
Mga antagonist ng calcium
Verapamil (Isoptin SR)	240 mg	1
Nifedipine GITS (osmo-adalat)	40-60 mg	1
Diltiazem (dilren)	300 mg	1
Diltiazem (altiazem RR)	180-360 mg	1-2
Isradipine (lomir SRO)	5-10 mg	1
Amlodipine (Norvasc)	5-10 mg	1
Mga karagdagang gamot
Cordarone	200 mg	1
Euphyllin	450 mg	3
Mildronate (?)	750 mg	3
Trimetazidine (?)	60 mg	3

Mga tampok ng paggamot ng iba't ibang uri ng angina

Angina pectoris

Para sa medyo hindi aktibo na mga pasyente na may katamtamang angina, lalo na sa mga matatanda, kadalasan ay sapat na upang irekomenda ang pag-inom ng nitroglycerin sa mga kaso kung saan ang pag-atake ay hindi pumasa sa sarili pagkatapos ng pagtigil ng pagsusumikap sa loob ng 2-3 minuto at/o prophylactic na pangangasiwa ng isosorbide dinitrate bago ang pagsusumikap, halimbawa, nitrosorbide 10 mg (sublingually o monosorbide40mg) pasalita.

Sa kaso ng mas matinding angina, ang mga beta-blocker ay idinagdag sa paggamot. Ang dosis ng beta-blockers ay pinili hindi lamang batay sa antianginal effect, kundi pati na rin sa epekto sa rate ng puso. Ang rate ng puso ay dapat na mga 50 beats bawat minuto.

Kung may mga kontraindiksyon para sa mga beta-blocker o kung ang paggamot na may mga beta-blocker ay hindi sapat na epektibo, ginagamit ang mga calcium antagonist o matagal na-release na nitrates. Bilang karagdagan, maaaring gamitin ang amiodarone sa halip na mga beta-blocker. Sa angina ng III-IV FC, ang mga kumbinasyon ng 2-3 na gamot ay kadalasang ginagamit, halimbawa, patuloy na paggamit ng mga beta-blocker at calcium antagonists at prophylactic na paggamit ng matagal na nitrates bago mag-ehersisyo.

Ang isa sa mga pinakakaraniwang pagkakamali kapag nagrereseta ng mga antianginal na gamot ay ang kanilang paggamit sa hindi sapat na mga dosis. Bago palitan o magdagdag ng gamot, kinakailangang suriin ang epekto ng bawat gamot sa maximum na disimuladong dosis. Ang isa pang pagkakamali ay ang appointment ng patuloy na paggamit ng nitrates. Maipapayo na magreseta lamang ng mga nitrates bago ang nakaplanong pagkarga na nagdudulot ng angina. Ang patuloy na paggamit ng nitrates ay walang silbi o kahit na nakakapinsala, dahil nagiging sanhi ito ng mabilis na pag-unlad ng pagpapaubaya - isang progresibong pagbaba o kumpletong pagkawala ng antianginal na epekto. Ang pagiging epektibo ng mga gamot ay patuloy na sinusubaybayan sa pamamagitan ng pagtaas ng pagpapaubaya sa pisikal na aktibidad.

Sa mga pasyente na may paulit-ulit na malubhang angina (FC III-IV), sa kabila ng paggamot sa droga, ang coronary angiography ay ipinahiwatig upang linawin ang kalikasan at lawak ng pinsala sa coronary arteries at upang masuri ang posibilidad ng surgical treatment - balloon coronary angioplasty o aortocoronary bypass grafting.

Mga tampok ng paggamot ng mga pasyente na may sindrom X. Syndrome X ay tinatawag na angina pectoris sa mga pasyente na may normal na coronary arteries (diagnosis ay itinatag pagkatapos ng coronary angiography). Ang sanhi ng sindrom X ay isang pagbawas sa kakayahan ng maliliit na coronary arteries na mag-vasodilate - "microvascular angina".

Imposible ang surgical treatment sa mga pasyenteng may syndrome X. Ang drug therapy para sa syndrome X ay hindi gaanong epektibo kaysa sa mga pasyenteng may coronary artery stenosis. Ang refractory sa nitrates ay madalas na sinusunod. Ang epekto ng antianginal ay sinusunod sa halos kalahati ng mga pasyente. Ang therapy sa gamot ay pinili sa pamamagitan ng pagsubok at pagkakamali, pangunahin ang pagtatasa ng pagiging epektibo ng mga nitrates at calcium antagonist. Sa mga pasyente na may pagkahilig sa tachycardia, ang paggamot ay nagsisimula sa mga beta-blocker, at sa mga pasyente na may bradycardia, ang isang positibong epekto ay maaaring maobserbahan mula sa pagreseta ng euphyllin. Bilang karagdagan sa mga antianginal na gamot, ang mga alpha-1 blocker, tulad ng doxazosin, ay maaaring maging epektibo sa sindrom X. Bukod pa rito, ang mga gamot tulad ng mildronate o trimetazidine ay ginagamit. Isinasaalang-alang na ang mga pasyente na may sindrom X ay may napakahusay na pagbabala, ang batayan ng paggamot ay makatuwirang psychotherapy - isang paliwanag sa kaligtasan ng sakit na ito. Ang pagdaragdag ng imipramine (50 mg / araw) sa mga antianginal na gamot ay nagpapataas ng pagiging epektibo ng paggamot.

Kusang angina

Upang ihinto ang pag-atake ng kusang angina, ginamit muna ang sublingual nitroglycerin. Kung walang epekto, ang nifedipine ay ginagamit (ang tablet ay ngumunguya).

Ang mga kaltsyum antagonist ay ang piniling gamot para maiwasan ang paulit-ulit na pag-atake ng kusang angina. Ang mga antagonist ng calcium ay epektibo sa humigit-kumulang 90% ng mga pasyente. Gayunpaman, madalas na kinakailangan na gumamit ng maximum na dosis ng mga calcium antagonist o isang kumbinasyon ng ilang mga gamot ng grupong ito nang sabay-sabay, hanggang sa paggamit ng lahat ng tatlong subgroup nang sabay-sabay: verapamil + diltiazem + nifedipine. Kung ang epekto ay hindi sapat, ang matagal na nitrates ay idinagdag sa paggamot. Sa loob ng ilang buwan, karamihan sa mga pasyente ay nakakaranas ng kapansin-pansing pagpapabuti o kumpletong pagpapatawad. Lalo na madalas, ang mabilis na paglaho ng pagkahilig sa mga spastic na reaksyon at pangmatagalang pagpapatawad ay sinusunod sa mga pasyente na may nakahiwalay na kusang angina, nang walang kasabay na angina ng pagsisikap (sa mga pasyente na may normal o bahagyang nagbago ng coronary arteries).

Ang mga beta blocker ay maaaring tumaas ang tendensya sa mga vasospastic na reaksyon ng mga coronary arteries. Gayunpaman, kung ang mga pag-atake ng spontaneous angina ay nangyayari sa isang pasyente na may malubhang angina, ang mga calcium antagonist ay ginagamit kasama ng mga beta blocker. Ang pinaka-angkop ay ang paggamit ng nibivolol. May mga ulat ng medyo mataas na kahusayan ng cordarone. Sa ilang mga pasyente, ang pangangasiwa ng doxazosin, clonidine o nicorandil ay epektibo.

Nocturnal angina

Mayroong 3 posibleng variant: minimal-effort angina (angina na nangyayari sa nakahiga na posisyon - "decubitus angina" at angina sa mga panaginip na may pagtaas sa rate ng puso at presyon ng dugo), angina dahil sa circulatory failure at spontaneous angina. Sa unang dalawang kaso, ang angina ay katumbas ng paroxysmal nocturnal dyspnea. Sa lahat ng 3 variant, maaaring epektibong magreseta ng matagal na paglabas na nitrates sa gabi (mga matagal na anyo ng isosorbide dinitrate at mononitrate, nitroderm patch, nitroglycerin ointment). Sa kaso ng isang presumptive diagnosis ng minor-effort angina, ipinapayong suriin ang epekto ng beta-blockers. Sa spontaneous angina, ang mga calcium antagonist ay pinaka-epektibo. Sa kaso ng pagkabigo sa sirkulasyon, ang mga nitrates at ACE inhibitors ay inireseta. Sa pamamagitan ng patuloy na pagsusuri sa pagiging epektibo ng pagrereseta ng iba't ibang mga gamot at ang kanilang mga kumbinasyon, ang pinakakatanggap-tanggap na opsyon sa paggamot ay pinili.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Mga pamamaraan ng kirurhiko para sa paggamot ng coronary heart disease

Ang pangunahing indikasyon para sa kirurhiko paggamot ng coronary heart disease ay ang pagtitiyaga ng matinding angina (FC III-IV), sa kabila ng masinsinang paggamot sa droga (refractory angina). Ang mismong presensya ng angina ng FC III-IV ay nangangahulugan na ang drug therapy ay hindi sapat na epektibo. Ang mga indikasyon at ang likas na katangian ng kirurhiko paggamot ay tinukoy batay sa mga resulta ng coronary angiography, depende sa antas, pagkalat at mga katangian ng coronary artery lesion.

Mayroong 2 pangunahing paraan ng surgical treatment ng coronary heart disease: balloon coronary angioplasty (BCA) at coronary artery bypass grafting (CABG).

Ang mga ganap na indikasyon para sa CABG ay ang pagkakaroon ng kaliwang pangunahing coronary artery stenosis o three-vessel disease, lalo na kung ang ejection fraction ay nabawasan. Bilang karagdagan sa dalawang indikasyon na ito, ang CABG ay ipinapayong sa mga pasyente na may sakit na may dalawang sisidlan kung mayroong proximal stenosis ng kaliwang anterior na pababang sangay. Ang CABG sa mga pasyente na may kaliwang pangunahing coronary artery stenosis ay nagpapataas ng pag-asa sa buhay ng mga pasyente kumpara sa paggamot sa droga (5-taong kaligtasan pagkatapos ng CABG ay 90%, na may paggamot sa droga - 60%). Ang CABG ay medyo hindi gaanong epektibo sa three-vessel disease na sinamahan ng left ventricular dysfunction.

Ang coronary angioplasty ay isang paraan ng tinatawag na invasive (o interventional) cardiology. Kapag nagsasagawa ng coronary angioplasty, ang mga stent ay karaniwang ipinapasok sa coronary arteries - metal o plastic endovascular prostheses. Ang paggamit ng mga stent ay ipinapakita upang mabawasan ang saklaw ng reocclusions at restenoses ng coronary arteries sa pamamagitan ng 20-30%. Kung walang restenosis sa loob ng 1 taon pagkatapos ng CAP, ang pagbabala para sa susunod na 3-4 na taon ay napakaganda.

Ang mga pangmatagalang resulta ng CAP ay hindi pa sapat na pinag-aralan. Sa anumang kaso, ang sintomas na epekto - ang pagkawala ng angina - ay nabanggit sa karamihan ng mga pasyente.