Lokal na advanced na kanser sa prostate - Paggamot

Ang locally advanced na prostate cancer ay cancer (T3) na kumalat sa kabila ng prostate capsule na may invasion sa paresis, bladder neck, seminal vesicles, ngunit walang lymph node involvement o distant metastasis.

Maraming pag-aaral ang nagpapakita na ang mga resulta ng paggamot para sa mga pasyenteng may locally advanced na prostate cancer ay mas mababa kaysa sa mga nasa pangkat ng mga pasyenteng may localized na panganib. Gayunpaman, ang di-kasakdalan ng mga pamamaraan ng pagtatanghal ng kanser sa prostate sa yugtong ito ng diagnosis ay bihirang humahantong sa labis na pagtatantya sa klinikal na yugto ng sakit, at mas madalas sa pagmamaliit.

Kapag pinag-uusapan ang mga pasyente na may stage T3 prostate cancer, mahalagang tandaan na kinakatawan nila ang isang medyo magkakaibang grupo, na may iba't ibang pamantayan sa pathohistological na seryosong nakakaapekto sa pagpili ng paraan ng paggamot at pag-asa sa buhay. Sa ngayon, ang pinakamainam na paraan para sa kategoryang ito ng mga pasyente ay hindi pa natutukoy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Lokal na advanced na kanser sa prostate cancer: mga operasyon

Ayon sa mga alituntunin ng European Association of Urologists, ang prostate resection sa mga pasyenteng may locally advanced na prostate cancer ay itinuturing na posible (PSA na mas mababa sa 20 ng/ml; stage T3a: G katumbas ng 8 o mas mababa). Kasabay nito, ipinakita ng trabaho ng isang bilang ng mga espesyalista na ang operasyon (bilang myotherapy) ay pinaka-epektibo sa pangkat ng mga pasyente na may stage T3a na may antas ng PSA na mas mababa sa 10 ng/ml. Kaya, 60% ng mga pasyente ay hindi nakaranas ng mga relapses ng sakit sa loob ng 5 taon, at ang kabuuang rate ng kaligtasan sa loob ng 6-8 na buwan ng pagmamasid ay 97.6%.

Ang pagsasagawa ng prostate resection sa mga pasyenteng may PSA na mas mababa sa 20 ng/ml at G na katumbas ng 8 o mas mababa ay maaaring maging kapaki-pakinabang, ngunit ang posibilidad na gumamit ng adjuvant treatment (hormonal, radiation) ay napakataas.

Kasama sa surgical treatment ng mga pasyente na may stage T3a ang prostate removal na may extended lymph node dissection, masusing apical dissection, kumpletong pagtanggal ng seminal vesicles, resection ng vascular-nerve bundle at leeg ng pantog.

Ang saklaw ng mga komplikasyon sa postoperative sa prostate resection sa mga pasyente na may T3 prostate cancer, tulad ng impotence at urinary incontinence, ay mas mataas kaysa sa surgical treatment ng mga localized na form.

Para sa mga pasyente na may mahusay, katamtaman, at mahinang pagkakaiba-iba ng mga tumor (pT3), ang kaligtasan ng buhay na partikular sa kanser sa loob ng 10 taon ay 73, 67, at 29%, ayon sa pagkakabanggit. Ang saloobin sa paggamit ng neoadjuvant na paggamot ay hindi maliwanag. Sa kabila ng katotohanan na ang paggamit nito ay binabawasan ang dalas ng mga positibong surgical margin ng 50%, ang mga oras ng kaligtasan ng buhay ng mga pasyente sa grupong ito ay hindi gaanong naiiba sa mga sumailalim sa surgical treatment nang nag-iisa. Ang mga pag-aaral ay isinasagawa sa pagiging epektibo ng kumbinasyon ng mga chemotherapy na gamot bilang neoadjuvant na paggamot, gayundin sa pagtaas ng tagal nito sa 9-12 buwan.

Ang paggamit ng adjuvant (hormonal, chemo- o radiation therapy) na therapy, lalo na sa high-risk group ng mga pasyente (G ay katumbas ng 8 o mas mababa), stage T3a ay maaaring makabuluhang mapabuti ang mga resulta ng paggamot. Ayon sa kamakailang mga pag-aaral, 56-78% ng mga pasyente na may kanser sa prostate sa stage T3a ay nangangailangan ng adjuvant treatment pagkatapos ng prostate resection; na may 5- at 10-taong cancer-specific survival rate na 95-98 at 90-91%, ayon sa pagkakabanggit.

Mga indikasyon para sa adjuvant na paggamot:

• pinahabang surgical margin;
• natukoy na mga metastases sa mga lymph node;
• high risk group (G ay katumbas ng 8 at mas mababa);
• pagsalakay ng tumor sa mga seminal vesicle.

Sa kasalukuyan, may mga pag-aaral kung saan ang prostate resection kasabay ng adjuvant therapy ay itinuturing na alternatibo sa non-invasive multimodal treatment (isang kumbinasyon ng radiation at hormonal therapy) sa mga pasyente sa stage T3a.

Kaya, ang prostate resection ay isang mabisang paraan ng paggamot sa mga pasyenteng may locally advanced na prostate cancer. Ang pinakamahusay na mga kandidato para sa prostate resection ay mga pasyente na may mataas na yugto ng lokal na proseso, hindi pinalawig na extracapsular extension, mataas o katamtamang pagkakaiba ng mga tumor. PSA na mas mababa sa 10 ng/ml.

Sa mga batang pasyente, ang isang mahinang pagkakaiba-iba ng tumor o pagsalakay sa mga seminal vesicle ay maaaring hindi isang kontraindikasyon sa prostate resection.

Lokal na advanced na kanser sa prostate: iba pang paggamot

Mas gusto ng mga radiologist ang radiation therapy bilang pangunahing paraan ng paggamot sa mga pasyenteng may locally advanced na prostate cancer. Kasabay nito, maraming mga espesyalista ang nag-aalok ng isang multimodal na diskarte, ibig sabihin, isang kumbinasyon ng radiation at hormonal na paggamot.

Kaya, ang isang balanseng diskarte ay kinakailangan upang gamutin ang mga pasyente na may stage T3a prostate cancer. Dapat ihambing ng doktor ang mga pamantayan tulad ng edad ng pasyente, data ng pagsusuri, mga indikasyon para sa pagpili ng isang partikular na paraan ng paggamot, posibleng mga komplikasyon, at pagkatapos lamang, isinasaalang-alang ang mga kagustuhan ng pasyente at may kaalamang pahintulot, simulan ang paggamot.

Radiation therapy para sa prostate cancer

Ang panlabas na beam radiation therapy para sa kanser sa prostate ay nagsasangkot ng paggamit ng mga γ-ray (karaniwan ay mga photon) na nakadirekta sa prostate at nakapaligid na mga tisyu sa pamamagitan ng maraming mga beam field. Ang three-dimensional na conformal radiation therapy, kung saan ang mga beam field ay nakatuon sa prostate, ay binuo upang mabawasan ang pinsala sa radiation sa pantog at tumbong. Ang pinaka-epektibong paraan ng three-dimensional na conformal radiation therapy ay ang intensity modulation. Ang intensity modulated radiation therapy ay nagbibigay ng lokalisasyon ng radiation sa geometrically complex na mga patlang. Ang intensity modulation ng radiation ay posible sa isang linear accelerator na nilagyan ng modernong multi-leaf collimator at isang espesyal na programa: ang paggalaw ng collimator flaps ay pantay na namamahagi ng dosis sa beam field, na lumilikha ng malukong isodose curves. Ang heavy particle radiation therapy, na isinasagawa gamit ang mga proton o neutron na may mataas na enerhiya, ay ginagamit din sa paggamot sa kanser sa prostate.

Mga indikasyon para sa radiotherapy: localized at locally advanced na prostate cancer. Ang palliative therapy ay ginagamit para sa bone metastases, spinal cord compression, at brain metastases. Radionuclide therapy Str ay ginagamit para sa pampakalma na paggamot ng hormone-refractory prostate cancer.

Contraindications sa radiation therapy: pangkalahatang malubhang kondisyon ng pasyente, cancer cachexia, malubhang cystitis at pyelonephritis, talamak na pagpapanatili ng ihi, talamak na pagkabigo sa bato. Mga kamag-anak na kontraindikasyon sa radiation therapy: nakaraang TUR ng prostate, malubhang nakahahadlang na sintomas, nagpapaalab na sakit sa bituka.

May mga makabuluhang pagkakaiba sa mga diskarte sa radiation therapy sa mga may-akda, tungkol sa pamamaraan at pamamaraan ng pag-iilaw, ang dami ng pagkakalantad sa radiation at ang kabuuang focal doses.

Ang pangunahing malubhang epekto ng radiation therapy ay nauugnay sa pinsala sa microcirculation ng pantog, tumbong at sphincter nito, at urethra. Humigit-kumulang isang-katlo ng mga pasyente ang may mga sintomas ng talamak na proctitis at cystitis sa panahon ng radiation therapy. 5-10% ay may mga patuloy na sintomas (irritable bowel syndrome, panaka-nakang pagdurugo sa tumbong, sintomas ng pangangati ng pantog, at panaka-nakang macrohematuria). Ang saklaw ng mga huling komplikasyon pagkatapos ng radiation therapy, ayon sa European Organization for Research and Treatment of Cancer: cystitis - 5.3%, hematuria - 4.7%, urethral strictures - 7.1%, urinary incontinence - 5.3%, proctitis - 8.2%, talamak na pagtatae - 3.7%, lower bowel obtasis%, lymphostasis ng maliit na bituka. 1.5%. Ang kawalan ng lakas ay nangyayari sa halos kalahati ng mga pasyente, na kadalasang bubuo ng humigit-kumulang 1 taon pagkatapos makumpleto ang paggamot. Nangyayari ito dahil sa pinsala sa suplay ng dugo sa mga cavernous nerve at cavernous na katawan ng ari ng lalaki.

Localized Prostate Cancer: Radiation Therapy

Para sa mga pasyenteng may Tl-2aN0M0 tumor, ang Gleason score na 6 o mas mababa, at PSA na mas mababa sa 10 ng/mL (low-risk group), inirerekomenda ang radiation therapy sa dosis na 72 Gy. Ang relapse-free survival ay ipinakita na mas mataas sa isang dosis na 72 Gy o higit pa kumpara sa isang dosis na mas mababa sa 72 Gy.

Ayon sa isang bilang ng mga pag-aaral, na may T2b tumor o antas ng PSA na 10-20 ng/ml o isang Gleason sum na 7 (medium risk group), ang pagtaas ng dosis sa 76-81 Gy ay makabuluhang nagpapabuti sa 5-taong relapse-free na kaligtasan ng buhay nang hindi nagiging sanhi ng malubhang komplikasyon. Ang isang dosis ng 78 Gy ay ginagamit para sa pang-araw-araw na pagsasanay.

Para sa mga T2c tumor o PSA >20 ng/mL o Gleason score >7 (high-risk group), ang pagtaas ng dosis ng radiation ay nagpapataas ng walang pag-ulit na kaligtasan ng buhay ngunit hindi pinipigilan ang pag-ulit sa labas ng pelvis. Isang randomized na pagsubok mula sa France ang nagpakita ng kalamangan na 80 Gy kumpara sa 70 Gy.

Para sa conformal radiation therapy na may pagtaas ng dosis, nakuha ang mga kahanga-hangang resulta, na nagpapahiwatig ng pagtaas ng 5-taong relapse-free survival mula 43 hanggang 62% na may pagtaas sa dosis ng radiation mula 70 hanggang 78 Gy para sa mga pasyenteng may intermediate at high-risk na prostate cancer. Sa pangunahing lalim ng pagsalakay ng tumor na T1 o T2, isang marka ng Gleason na 7 o mas kaunti, at isang antas ng PSA na 10 ng/mL o mas mababa, ang relapse-free survival ay 75%.

Walang nakumpletong randomized na mga pagsubok na nagpapakita na ang pagdaragdag ng antiandrogen therapy sa radiation therapy ay kapaki-pakinabang sa mga high-risk na pasyente na may localized na prostate cancer. Gayunpaman, batay sa mga pag-aaral sa locally advanced na prostate cancer, ang paggamit ng hormonal therapy na may radiation therapy ay sinusuportahan sa mga pasyenteng may mataas na panganib na may localized na prostate cancer.

Ang antiandrogen therapy para sa 6 na buwan (2 buwan bago, 2 buwan sa panahon, at 2 buwan pagkatapos ng radiotherapy) ay nagpapabuti sa mga resulta ng paggamot sa mga pasyente na may intermediate-risk na prostate cancer. Radiation therapy para sa locally advanced na prostate cancer Antiandrogen therapy sa loob ng 3 taon, na pinangangasiwaan kasama ng radiotherapy, nagpapabuti sa kaligtasan ng buhay sa mga pasyenteng may locally advanced na prostate cancer. Ang kumbinasyon ng antiandrogen therapy bago, habang, at pagkatapos ng radiotherapy sa loob ng 28 buwan kumpara sa 4 na buwan ng hormone therapy bago at sa panahon ng pag-iilaw ay may mas mahusay na mga rate ng pagiging epektibo ng paggamot sa oncological, maliban sa pangkalahatang kaligtasan. Ang pangkalahatang benepisyo ng kaligtasan ng buhay ng pangmatagalang hormone therapy kasama ng radiotherapy ay ipinakita para sa mga pasyenteng may locally advanced na prostate cancer na may Gleason score na 8-10.

Ang pagsusuri sa mga resulta ng radiation therapy ay hindi isang madaling gawain dahil ang mga selula ng kanser ay hindi namamatay kaagad pagkatapos ng pag-iilaw. Ang kanilang DNA ay nakamamatay na nasira, at ang mga selula ay hindi namamatay hangga't hindi nila sinubukang hatiin muli. Kaya, ang antas ng PSA ay unti-unting bumababa sa loob ng 2-3 taon pagkatapos makumpleto ang radiation therapy. Alinsunod dito, ang antas ng PSA ay sinusuri bawat 6 na buwan hanggang sa maabot nito ang pinakamababang halaga nito (nadir). Sa mga pasyente na sumasailalim sa radiation therapy, ang prostate ay hindi ganap na nawasak, at ang natitirang epithelium ay patuloy na gumagawa ng PSA. Bilang karagdagan, ang pamamaga ng prostate ay maaaring magdulot ng lumilipas na pagtaas ng PSA, na tinatawag na "surge" ng PSA.

Ang biochemical cutoff point na ginamit upang tukuyin ang tagumpay ng paggamot pagkatapos ng external beam radiotherapy ay kontrobersyal. Sa pinakamainam, ang antas ng PSA na mas mababa sa 0.5 ng/mL ay itinuturing na predictive ng isang kanais-nais na kinalabasan pagkatapos ng pag-iilaw. Tinutukoy ng American Society of Therapeutic Radiology and Oncology ang biochemical relapse pagkatapos ng radiation therapy bilang isang antas ng PSA na higit sa 2 ng/mL, sa kondisyon na ang antas ng PSA na ito ay mas malaki kaysa sa pinakamababang (nadir) na antas. Ang antas ng PSA pagkatapos ng radiation therapy ay maaaring mahulaan ang likas na katangian ng pagbabalik. Sa mga pasyente na may lokal na pagbabalik, ang oras ng pagdodoble ng PSA ay 13 buwan; sa mga pasyente na may systemic relapse, ito ay 3 buwan. Radiation Therapy Pagkatapos ng Radical Prostatectomy Ang pangangailangan para sa adjuvant radiation therapy o maingat na paghihintay na may salvage radiation therapy sa kaso ng relapse pagkatapos ng RP ay kasalukuyang nasa ilalim ng debate. Walang mga random na pagsubok na naghahambing ng adjuvant radiation sa maagang salvage radiation therapy pagkatapos ng operasyon. Mayroon lamang katibayan upang suportahan ang isang kalamangan sa kaligtasan sa adjuvant radiotherapy kumpara sa pagmamasid sa mga pasyente na may positibong surgical margin, extracalsular extension, at seminal vesicle invasion. Ang salvage external beam radiotherapy ay ginagamit para sa relapse hanggang ang antas ng PSA ay umabot sa 1-1.5 ng/mL.

Sa mga pasyenteng may mataas na panganib na may localized na prostate cancer, maaaring isama ang brachytherapy sa external beam radiotherapy. Pagkatapos ay isinasagawa muna ang brachytherapy.

Kamakailan, ang panlabas na beam radiation therapy na may mabibigat na particle (high-energy photon at neutrons) ay naiposisyon bilang isang mas epektibong paraan ng conformal irradiation, ngunit walang nakakumbinsi na ebidensya ng isang kalamangan sa karaniwang photon irradiation. Bukod dito, ang isang mas mataas na saklaw ng urethral stricture ay nabanggit pagkatapos ng paggamit ng mabibigat na particle.

Sinasaliksik ng modernong pananaliksik ang posibilidad ng paggamit ng mas mataas na dosis ng radiation sa mas metabolically active foci, gaya ng tinutukoy ng magnetic resonance spectroscopy.

Dapat tandaan na ang pangunahing punto ng aplikasyon ng radiation therapy para sa kanser sa prostate ay isang naisalokal na tumor. Ang pagdating ng three-dimensional na conformal radiation therapy at modulasyon ng intensity ng radiation, bilang isa sa mga perpektong anyo nito, ay naging posible upang madagdagan ang dosis ng radiation, mabawasan ang mga komplikasyon ng tradisyonal na radiation therapy, at makakuha ng mga oncological na resulta na nakikipagkumpitensya sa radikal na paggamot sa operasyon.