Talamak na kaliwang ventricular failure sa mga bata

Sa mga bata, ang talamak na kaliwang ventricular failure ay madalas na nasuri pagkatapos ng anatomical correction ng simpleng transposisyon ng mga malalaking arterya (sa pamamagitan ng paraan ng arterial switch), pati na rin pagkatapos ng kabuuang maanomalyang pagpapatuyo ng mga pulmonary veins. Ang pag-unlad ng kaliwang ventricular failure ay nauugnay sa kamag-anak na hypoplasia ng LV o coronary blood flow disorder sa maagang postoperative period. Sa maagang postoperative period, sa mga naturang pasyente, ang moderately underdeveloped LV ay hindi ganap na makapagbigay ng daloy ng dugo sa systemic circulation. Ito ay humahantong sa pagbuo ng pulmonary hypervolemia (at kasunod nito sa pulmonary edema), pati na rin sa paglitaw ng systemic hypoperfusion.

Mga pamantayan para sa mababang output ng puso:

• Peripheral spasm na may sintomas ng pagpuno ng capillary nang higit sa 4 s.
• Ang tachycardia ay karaniwang hindi sinus (higit sa 180 bawat minuto), na may normal na konsentrasyon ng potasa sa plasma.
• Mga kaguluhan sa ritmo ng puso.
• Ang pagbaba sa rate ng diuresis sa mas mababa sa 1 ml/kg/h).
• Napakababa ng ibig sabihin ng presyon ng dugo (mas mababa sa 40 mmHg).
• Mababang presyon ng pulso (mas mababa sa 20 mmHg).
• Isang pagtaas sa presyon ng pagpuno ng kaliwa at kanang atria sa isang antas na higit sa 12-14 mm Hg.
• Metabolic acidosis.
• Venous hypoxemia (Pu02 mas mababa sa 28 mm Hg, Bu02 mas mababa sa 40%), serum lactate concentration ay lumampas sa 4 mmol/l.
• Ang hypotension ay isang huling pagpapakita ng mababang CO sa mga sanggol. Ang pinakamaagang mga palatandaan ay ang mababang presyon ng pulso (mas mababa sa 20 mm Hg), nabawasan ang diuresis sa 1 ml/kg h (o mas kaunti), tachycardia na higit sa 180 beats bawat minuto, at tumaas ang kaliwang atrial pressure sa 12 mm Hg (o higit pa).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Paggamot sa droga ng talamak na kaliwang ventricular failure

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Pagpapatahimik

Upang makamit ang isang sedative effect, ang mga bata ay inireseta ng fentanyl infusions [3-10 mcg/(kg h)], at ang pipecuronium o pancuronium ay ibinibigay sa mga dosis na naaangkop sa edad para sa layunin ng myoplegia.

Infusion therapy

Ang dami ng likido na ibinibigay sa una at ikalawang araw pagkatapos ng operasyon ay limitado sa 2 ml/(kg h). Mula sa ikatlong araw, ang dami ng likido ay nadagdagan sa 3 ml/(kg h). Isinasaalang-alang ang pagpapanatili ng likido sa panahon ng artipisyal na sirkulasyon, sa oras ng pagbabawas ng sternum at extubation, kinakailangan upang makamit ang isang negatibong balanse ng tubig, sa kondisyon na mayroong sapat na preload (CVP at kaliwang atrial pressure - 5-8 mm Hg, kasiya-siyang daloy ng dugo sa paligid).

Diuretikong therapy

Upang mapanatili ang sapat na rate ng diuresis [hindi bababa sa 1 ml/(kg xh)], ang furosemide ay ibinibigay bilang bolus sa isang dosis na 1-4 mg/(gh x araw) mula sa unang araw pagkatapos ng operasyon. Ang pagbuo ng mga palatandaan ng pagpapanatili ng likido laban sa background na ito (positibong balanse ng tubig sa loob ng tatlong oras o higit pa, pagtaas ng presyon sa kaliwang atrium at CVP na higit sa 12 mm Hg, pagtaas ng peripheral edema, pagtaas ng laki ng atay) ay isang indikasyon para sa maximum na limitasyon ng dami ng ibinibigay na likido at ang pagganap ng furosemide infusions sa isang dosis na 5-25 mg/(kg x araw). Sa osmolarity ng plasma na higit sa 310 mmol/l, inirerekumenda na magbigay ng mannitol sa isang solong dosis na 0.5 g/kg (hanggang sa pang-araw-araw na dosis na 1 g/kg).

[ 14 ], [ 15 ]

Hemodynamic na suporta

Sa kaso ng LV failure, ang pagbabawas ng ventricular afterload habang pinapanatili ang isang minimum na average na arterial pressure na sapat para sa sapat na coronary blood flow at diuresis ay ang batayan ng hemodynamic support.

Ang pinakamababang antas ng systolic na presyon ng dugo na sapat para sa sapat na coronary at peripheral perfusion ng bagong panganak ay 50 mm Hg, ang ligtas na antas ay 60 mm Hg, ang ligtas na antas ng ibig sabihin ng presyon ng dugo ay 40-45 mm Hg. Ang presyon sa kaliwang atrium ay dapat mapanatili sa 10-12 mm Hg (ngunit hindi mas mataas). Ang karagdagang pagtaas nito ay hindi humahantong sa pagtaas ng CO at nagpapahiwatig ng decompensation ng LV failure. Napakahalaga na ibukod ang systemic hypertension (ang antas ng systolic na presyon ng dugo sa isang pasyente sa ilalim ng sedation at analgesia ay hindi hihigit sa 80 mm Hg).

Ang Dopamine [sa isang dosis na 2-10 mcg/(kg x min)] kasama ng dobutamine [sa 2-10 mcg/(kg x min)] ay ang mga panimulang cardiotonic na gamot na ginagamit sa talamak na left ventricular heart failure. Ang lahat ng mga pasyente ay inirerekomenda na sumailalim sa pagbubuhos ng nitroglycerin sa isang dosis na 0.5-3 mcg/(kg x min) (vasodilator).

Ang pagtitiyaga o pag-unlad ng mga klinikal na palatandaan ng pagbaba ng cardiac output na may mataas na OPSS laban sa background ng pagbubuhos ng dalawang catecholamines [sa rate ng pagbubuhos ng bawat gamot na higit sa 10 mcg/(kg x min)], na may pinakamainam na ritmo ng puso at sapat na preload, ay nagpapahiwatig ng pagtaas sa talamak na kaliwang ventricular heart failure. Ang kundisyong ito ay itinuturing na isang indikasyon para sa pagsisimula ng pagbubuhos ng inodilators - phosphodiesterase type III inhibitors o levosimendan.

Ang pangangasiwa ng Enoximone (Perfan) ay nagsisimula sa isang dosis ng saturation na 1-2 mg/kg sa loob ng 10 min, na sinusundan ng pagbubuhos ng 3-15 mcg/(kg x min).

Para sa milrinone (Primacor), ang loading dose ay mula 25 hanggang 75 mcg/(kg x min), ang maintenance dose ay hindi lalampas sa 0.25-0.8 mcg/(kg x min) [hanggang 1.0 mcg/(kg x min)].

Kung ang mga klinikal na sintomas ng mababang cardiac output ay nagpapatuloy sa loob ng 5-6 na oras sa panahon ng pagbubuhos ng phosphodiesterase III inhibitors, o kung ito ay kinakailangan para sa dalawang araw (o higit pa), ang gamot ay pinapalitan ng levosimendan.

Dahil sa kawalan ng phosphodiesterase III inhibitors sa Russia, ang levosimendan (Simdax) ay itinuturing na gamot na pinili para sa paggamot ng talamak na kaliwang ventricular failure sa mga bata; gayunpaman, ang karanasan sa gamot sa kategoryang ito ng mga pasyente ay limitado. Ang Levosimendan ay pinangangasiwaan simula sa isang dosis ng saturation na 12-24 mcg/kg sa loob ng 10 min, na sinusundan ng pagbubuhos ng 0.1-0.24 mcg/ (kg x min). Ang maximum na epekto ay sinusunod 6 na oras pagkatapos ng paunang pangangasiwa ng gamot. Kung ang dosis ng saturation ay epektibo at ang dosis ng pagpapanatili ay hindi sapat, ang dosis ng saturation ay maaaring ulitin. Ang tagal ng pagbubuhos ng levosimendan ay 24-48 na oras. Ang aktibong metabolite na OL-1896 ay may parehong mga katangian tulad ng levosimendan, na tinitiyak ang pagpapanatili ng mga hemodynamic na epekto ng gamot nang hindi bababa sa 1-2 linggo pagkatapos ng pagtatapos ng paggamit nito.

Ang tanging indikasyon para sa paggamit ng adrenomimetics [adrenaline o noradrenaline sa isang dosis na 0.03-0.2 mcg/(kg x min)] sa talamak na kaliwang ventricular heart failure ay ang pangangailangan na dagdagan ang kabuuang peripheral vascular resistance upang mapataas ang presyon ng dugo na may sapat na cardiac output, kabilang ang intravenous administration ng phosphodiesterase IIImendans o letravenous inhibitors.

Ang lahat ng mga pasyente ay nagsimulang sumailalim sa digitalization kaagad pagkatapos ng operasyon (30-40 mcg/kg digitalis sa anim na administrasyon sa loob ng dalawang araw). Ang mga pasyente na may mga klinikal na palatandaan ng mababang SV laban sa background ng normal na konsentrasyon ng potasa sa plasma ay maaaring sumailalim sa mabilis na digitalization (ang unang 3 dosis ay ibinibigay 3-6 na oras bago).

Ang lahat ng mga pasyente na may mababang cardiac output ay inireseta ng creatine phosphate (Neoton) sa isang dosis ng 1-2 g / araw. Pagkatapos ng matagal (higit sa 180 min) artipisyal na sirkulasyon na may mababang cardiac output, pati na rin laban sa background ng pagdurugo, kinakailangang mag-infuse ng aprotinin (trasylol) sa isang dosis na 10,000 U/(kg h), at magbigay din ng mga proton pump inhibitors (halimbawa, losec sa 1 mg/kg 2 beses sa isang araw.

Upang mabawasan ang mga palatandaan ng SIRS at maiwasan ang mga malalayong restenoses sa lugar ng vascular anastomoses, ang mga glucocorticoid ay inireseta sa ika-1 hanggang ika-3 araw pagkatapos ng operasyon (2-4 mg/kg prednisolone bawat araw). Upang maibalik o mapataas ang sensitivity ng adrenoreceptors sa catecholamines, ang thyroxine ay ginagamit sa isang dosis na 5 mcg/(kg x araw) (sa loob ng tatlong araw).

Non-drug treatment ng talamak na kaliwang ventricular failure

Renal replacement therapy

Kasama sa mga indikasyon para sa PD ang pagbaba sa rate ng diuresis [mas mababa sa 1 ml/(kg h) sa loob ng 6 na oras o mas mababa sa 0.5 ml/(kg h) sa loob ng 3 oras], patuloy na mga palatandaan ng pagpapanatili ng likido (sa kabila ng inilarawan sa itaas na dehydration therapy sa nakaraang 24 na oras), at hyperkalemia (higit sa 5 mmol/l). Ang dialysis ay ginagawa kapag ang isa sa mga indikasyon o kumbinasyon ng mga ito ay nakita.

Suporta sa paghinga

Ang ALV ay ginaganap sa normoventilation mode (pH - 7.4-7.45, paCO2 - 30-45 mm Hg), ang hyperoxia ay hindi kasama (SaO2 - 95-98%, paO2 na mas mababa sa 100 mm Hg) at hyperinflation (DO - 5-9 ml/kg), ang PEEP ay 3-4 ml/kg. Sa pag-unlad ng mga palatandaan ng talamak na kaliwang ventricular heart failure, inirerekumenda na taasan ang PEEP sa 6-8 mBar.