Mahirap na kaliwang ventricular failure sa mga bata

Sa mga bata, talamak na kaliwa ventricular pagkabigo ay karaniwang diagnosed na pagkatapos ng pangkatawan pagwawasto ng simpleng transposisyon ng mahusay arteries (arterial switch paraan), pati na rin matapos ang kabuuang maanomalyang baga kulang sa hangin paagusan. Ang pagbuo ng kaliwang ventricular failure ay nauugnay sa kamag-anak na LV hypoplasia o coronary blood flow disorder sa maagang postoperative period. Sa maagang postoperative na panahon sa mga pasyente, ang isang moderately kulang sa pag-unlad na LV ay hindi lubos na makapagbigay ng daloy ng dugo sa isang malaking hanay ng sirkulasyon ng dugo. Ito ay humahantong sa pagbuo ng pulmonary hypervolemia (at mamaya - sa baga edema), pati na rin sa simula ng systemic hypoperfusion.

Pamantayan para sa mababang cardiac output:

• Peripheral spasm na may sintomas ng maliliit na ugat na pagpuno ng higit sa 4 s.
• Ang tachycardia, bilang isang patakaran, ay hindi sinus (higit sa 180 bawat minuto), na may isang normal na konsentrasyon ng potasa ng plasma.
• Nakagugulo ang mga ritmo ng puso.
• Ang pagbaba sa rate ng diuresis ay mas mababa sa 1 mlDkgxh).
• Labis na mababa ang average na presyon ng dugo (mas mababa sa 40 mm Hg).
• Mababang presyon ng pulso (mas mababa sa 20 mm Hg).
• Palakihin ang pagpuno presyon ng kaliwa at kanang mga atriums sa isang antas na lumalagpas sa 12-14 mm Hg.
• Metabolic acidosis.
• Venous hypoxemia (Py02 mas mababa sa 28 mm Hg, Bu02 mas mababa sa 40%), suwero lactate konsentrasyon ay lumampas 4 mmol / l.
• Hypotension - ibang pagkakataon manipestasyon ng mababang MW sanggol Ang pinakamaagang sintomas - mababang pulse presyon (20 mm Hg), isang pagbaba sa ihi output 1 mlDkghch) (o mas mababa), tachycardia higit sa 180 bawat minuto, at ang pagtaas sa presyon sa kaliwang atrium sa 12 mm ppm (o higit pa).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Drug paggamot ng matinding kaliwang ventricular failure

[8], [9], [10], [11], [12], [13],

Nakaupo

Upang makamit ang sedation bata pagbubuhos ng fentanyl pinangangasiwaan [3-10 mcg / (kghch)], pati na rin upang mioplegii pipekuronium o pancuronium pinangangasiwaan sa doses ng edad.

Pagbubuhos ng therapy

Ang dami ng likido na pinangangasiwaan sa una at ikalawang araw pagkatapos ng operasyon ay limitado sa 2 ml / (kghh). Mula sa ikatlong araw, ang dami ng likido ay nadagdagan sa 3 ml / (kghh). Dahil sa fluid retention sa panahon cardiopulmonary bypass, ang time na impormasyon ng sternum at extubation ay dapat makamit ang negatibong balanse ng tubig na ibinigay ng sapat na preload (CVP at kaliwa atrial presyon - 5-8 mm Hg, kasiya-siya paligid ng dugo ...).

Diuretic therapy

Upang mapanatili ang sapat na ihi output [ng hindi mas mababa sa 1 ml / (kghch)] mula sa unang araw pagkatapos ng pagtitistis bolus furosemide ay pinamamahalaan sa isang dosis ng 1-4 mg / (ghsut). Ang pag-unlad sa background na ito fluid retention katangian (positibong balanse ng tubig sa loob ng tatlong oras o higit pa, ang pagtaas ng presyon sa kaliwang atrium at CVP higit sa 12 mm Hg pagtaas sa paligid edema, lumaking atay) - indikasyon para sa maximum na limitasyon ng injected likido at gumaganap infusions furosemide sa isang dosis ng 5-25 mg / (kilo). Kapag ang isang plasma osmolarity 310 mmol / l mannitol inirerekumenda pinangangasiwaan sa isang solong dosis 0.5 g / kg (hanggang sa isang araw-araw na dosis ng 1 g / kg).

[14], [15]

Suporta sa hemodynamic

Kung ang LV ay hindi sapat, ang pagbaba sa post-loading ng ventricles na may pagpapanatili ng pinakamababang sapat para sa sapat na coronary blood flow at diuresis ng average na BP ay ang batayan ng suporta sa hemodynamic.

Ang antas ng presyon ng systolic na presyon ng dugo ay 50 mm minimum para sa sapat na coronary at peripheral perfusion ng newborn. Gt; Ang antas ng kaligtasan ay 60 mm. Gt; ang ligtas na antas ng average na presyon ng dugo ay 40-45 mm. Gt; Art. Ang presyon sa kaliwang atrium ay dapat na panatilihin sa 10-12 mm. Gt; Art. (ngunit hindi mas mataas). Ang karagdagang pagtaas ay hindi humantong sa isang pagtaas sa CB at nagpapahiwatig ng isang pagkabulok ng LV kakulangan. Napakahalaga na ibukod ang systemic hypertension (ang antas ng presyon ng systolic sa isang pasyente sa estado ng pagpapatahimik at analgesia ay hindi hihigit sa 80 mm Hg).

Dopamine [isang dosis ng 2-10 mcg / (kghmin)] kasabay ng dobutamine [2- ng 10 g / (kghmin)] - simula cardiotonic mga gamot na ginagamit sa talamak na kaliwa ventricular pagkabigo puso. Ang lahat ng mga pasyente ay inirerekomenda na pangasiwaan ang pagbubuhos ng nitroglycerin sa isang dosis na 0.5-3 μg / (kg-min) (vasodilator).

Pagpapanatili o pagbabawas ng pangyayari ng klinikal na mga palatandaan CB mataas Opss sa gitna ng dalawang catecholamine pagbubuhos [sa isang rate ng administrasyon ng bawat bawal na gamot sa 10 g / (kghmin)] sa mga pinakamabuting kalagayan rate ng puso at sapat na preload nagpapahiwatig bumuo-up ng talamak na kaliwa ventricular pagkabigo puso. Ang kundisyong ito ay itinuturing na isang pahiwatig para sa simula ng pagbubuhos ng inodilators - inhibitors ng phosphodiesterase uri III o levosimendan.

Ang pagpapakilala ng enoximone (perfane) ay nagsisimula sa isang dosis ng saturation ng 1-2 mg / kg para sa 10 min na sinusundan ng pagbubuhos ng 3-15 μg / (kg-min).

Para milrinone (primakor) saturation dosis ay nag-iiba 25-75 g / (kghmin) support dosis ay hindi lalampas 0,25-0,8 micrograms / (kghmin) [1.0 g / (kghmin)].

Habang pinapanatili ang mababang klinikal sintomas CB para sa 5-6 na oras sa isang background infusion inhibitors ng phosphodiesterase III, pati na rin ang pangangailangan para sa mga ito para sa dalawang araw (o higit pa) sinabi pagbabalangkas ay pinalitan levosimendan.

Dahil sa kawalan sa Russia ng phosphodiesterase III inhibitor bawal na gamot ng mga pagpipilian sa paggamot ng talamak na kaliwa ventricular pagkabigo sa mga bata ay itinuturing levosimendan (simdaks), ngunit ang karanasan ng application ng bawal na gamot sa naturang mga pasyente ay limitado. Ang administrasyon ng levosimendan ay nagsimula sa isang dosis ng saturation ng 12-24 μg / kg para sa 10 min na sinusundan ng pagbubuhos ng 0.1-0.24 μg / (kg-min). Ang maximum na epekto ay nakasaad 6 na oras matapos ang unang aplikasyon ng gamot. Sa kaso ng isang mahusay na saturation dosis epekto at isang hindi sapat na epekto dosis sa maintenance, ang isang paulit-ulit na dosis ng saturation ay posible. Ang tagal ng pagbubuhos ng levosimendan -. 24-48 oras aktibong metabolite OL-1896 ay may parehong mga katangian bilang na ng levosimendan, na tinitiyak konserbasyon ng hemodynamic mga epekto ng bawal na gamot para sa hindi bababa sa 1-2 linggo pagkatapos ng paggamit nito.

Ang tanging indikasyon para agonists [epinephrine o norepinephrine sa isang dosis 0.03-0.2 g / (kghmin)] sa talamak na kaliwa ventricular pagkabigo ng puso, isaalang-alang ang pangangailangan upang madagdagan Opss upang madagdagan ang presyon ng dugo na may sapat CB, kabilang ang sa pamamagitan ng intravenous administrasyon ng phosphodiesterase III inhibitors o levosimendana.

Ang lahat ng mga pasyente kaagad pagkatapos ng operasyon ay magsisimula sa pag-digitize (30-40 μg / kg digitalis para sa anim na administrasyon sa loob ng dalawang araw). Ang mga pasyente na may klinika ng mababang CB sa isang background ng normal na konsentrasyon ng potassium sa plasma ng dugo ay maaaring magsagawa ng mabilis na digitalization (ang unang 3 dosis ay ibinibigay sa loob ng 3-6 na oras).

Ang lahat ng mga pasyente na may mababang CB ay inireseta ng creatine phosphate (neoton) sa isang dosis ng 1-2 g / araw. Pagkatapos ng matagal (mahigit sa 180 minuto) cardiopulmonary bypass na may isang mababang MW, pati na rin ang pagdurugo background kinakailangan upang makagawa ng pagbubuhos ng aprotinin (trasilol) sa isang dosis ng 10 000 IU / (kghch) at pinangangasiwaan proton pump inhibitors (hal, losek sa 1 mg / kg 2 beses sa isang araw) para sa 1-3 araw.

Upang bawasan ang SIRS sintomas at pag-iwas ng restenosis sa isang lugar na remote anastomosis sa vascular at 1-3 araw pagkatapos ng pagtitistis ibinibigay glucocorticoids (2-4 mg / kg ng prednisone bawat araw). Upang maibalik o madagdagan ang sensitivity ng adrenergic receptors sa catecholamines, thyroxine ay ginagamit sa isang dosis ng 5 μg / (kilo) (para sa tatlong araw).

Non-pharmacological treatment ng talamak na kaliwang ventricular failure

Renal therapy sa bato

Indikasyon upang mahanap ang PD pagsasagawa ng paghina diuresis [mas mababa sa 1 ml / (kghch) para sa 6 na oras o mas mababa sa 0.5 ml / (kghch) para sa 3 h], ang pagtitiyaga ng mga sintomas ng fluid retention (sa kabila may hawak na nasa itaas-inilarawan aalis ng tubig therapy sa loob ng nakaraang 24 h) at hyperkalemia (higit sa 5 mmol / l). Ginagawa ang dialysis kapag nakita ang isa sa mga indicasyon o kanilang mga kumbinasyon.

Suporta sa paghinga

Normoventilyatsii ventilator nagpapatakbo sa mga mode (PH - 7,4-7,45, PaCO2 -... 30-45 mmHg) ibukod hyperoxia (SaO2 - 95-98% ra02 mas mababa sa 100 mm Hg ...) At Hyperinflation (DO - 5-9 ml / kg), PEEP ay 3-4 mBar. Kapag ang mga palatandaan ng matinding kaliwang ventricular heart failure progress, inirerekomenda na dagdagan ang PEEP sa 6-8 mBar.