Median cyst ng leeg

Sapul sa pagkabata anomalya sa mga bata ay bihirang, benign tumors, cysts, na kung saan ay kasama sa kategorya ng mga pathologies embryogenesis, ayon sa mga istatistika ay hindi hihigit sa 5% ng mga bukol Chloe (maxillofacial), gayunpaman, ay lubos na malubhang sakit ay asymptomatic, bilang karagdagan, mahirap i-diagnose. Median cyst ng leeg ay maaaring nabuo sa isang maagang yugto ng pag-unlad embrayo - na may isang ikatlong sa linggo 5 th ng pagbubuntis, isang clinically manifest sa anumang edad, ngunit mas madalas sa panahon intensive paglago o sa panahon hormonal mga pagbabago sa katawan. Ang median cyst sa medikal na kasanayan ay madalas na tinatawag na thyroglossal, ito ay dahil sa etiology nito at pathogenetic pagtitiyak ng pag-unlad.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Mga sanhi ng midline cyst ng leeg

Ang aetiology ng gitnang cyst ay napapailalim pa rin sa mga talakayan sa siyensiya, malinaw naman, ito ay dahil sa ang katunayan na ang ganitong likas na anomalya ay bihirang. Sa istatistika, ang midline cyst ay sumasakop ng hindi hihigit sa 2-3% ng kabuuang bilang ng mga tumor ng leeg, samakatuwid, imposible na pag-aralan ang bagong pormasyon sa ganap at upang kumpirmahin ang etiology nito na may maraming mga klinikal na obserbasyon. Ito ay pinaniniwalaan na ang thyoglossal benign tumor ay ang patolohiya ng embryonic na batayan para sa pagbuo ng rehiyon ng maxillofacial, iyon ay, ang anomalya ng ginang patakaran ng pamahalaan.

1. Sinusuportahan ng ilang mga doktor ang bersyon na nagpapahiwatig na ang mga sanhi ng gitnang kato ng leeg ay namamalagi sa hindi nalalansag

Napapanahon ductus thyreoglossus - thyroid-lingual duct o duct ng thyroid gland. Ang teorya na ito sa siglong XIX ay nagpapadala ng isang tanyag na manggagamot na Aleman, anatomista, dalubhasa sa pag-aaral ng embryogenesis, si Wilhelm Gies. Ang kanyang pangalan ay tinatawag din na isang tukoy na channel na kumukonekta sa embryo ng thyroid gland at ang oral cavity, na nabawasan sa huling panahon ng pag-unlad ng intrauterine. Ang isang kanal o isang teroydeo-lingual maliit na tubo ay maaaring ang pinagmulan ng pagbuo ng mga cyst at gitna, thyreoglossal fistula.

2. Ang mga sanhi ng gitnang leeg cyst ay maaari ding ipaliwanag sa pamamagitan ng isa pang bersyon, na kung saan ay kapansin-pansin din. Sa katapusan ng siglo XIX natitirang surgeon Venglovsky inaalok ang pagpipilian ng pinagmulan nagpapaliwanag tireoglossalnyh bukol, kung saan sila ay binuo mula sa bibig epithelium habang thyroglossal duct tyazhem pinalitan.

Malinaw na ang dalawang hypotheses na ito ay nangangailangan ng karagdagang pag-aaral at pagkumpirma sa clinical, at ang mga sanhi ng midline cyst ng leeg ay lalong madaling maipaliwanag.

Gayunpaman, ang unang tunay na diwa ay mas maaasahan branch block sa statistical kahulugan - higit sa 55% ng mga diagnosed na mga kaso ay pinapakita ang isang malapit na kaugnayan sa ang panggitna hyoid buto cysts at foramen cecum linguae, - isang bulag hole wikang iyon ay ganap na pare-pareho topographiya ductus thyreoglossus - teroydeo Anlage.

[8]

Mga sintomas ng midline cyst ng leeg

Clinical manifestations ng sapul sa pagkabata malformations ng leeg ay halos palaging nakatago sa unang panahon ng pag-unlad. Bihirang-bihira mayroong mga kaso na ang panggitna leeg kato sintomas ay makikita ng mga mata lamang sa unang buwan pagkatapos ng kapanganakan. Karamihan mas madalas ang kato ipinahayag sa edad mula 5 hanggang 14-15 taong gulang at mas matanda. Ang isang tampok ng halos lahat ng uri ng benign tumors ng leeg - ay asymptomatic, na maaaring huling para sa maraming taon. Median cyst sa isang tago estado ay hindi ipinahayag sa pamamagitan ng sakit, ito ay hindi maging sanhi ng dysfunction ng mga kalapit na mga istraktura. Simulan ang pag-unlad nito ay maaaring magbigay ng isang nagpapaalab sakit ng talamak na form, pati na rin ang panahon ng hormonal adjustment ng mga organismo, hal, pagbibinata. Kahit manifesting cyst lumalaki masyadong mabagal, pag-imbestiga tinukoy bilang elastic circular formation sa panggitna linya ng leeg, ang tumor ay hindi soldered sa balat, sa proseso ng paglunok maaaring ilipat paitaas kasama ang hyoid buto at nakapaligid na tisyu. Layunin ng reklamo mula sa mga pasyente magsimula kapag ang kato ay nagiging impeksyon, inflamed at tumigil sa pagkain. Ang tumor ay maaring mabuksan sa labas, ng hindi bababa sa bibig, ilalabas ang isang purulent exudate, ngunit fistula ay hindi kailanman ay lumalaki nag-iisa, at nananatiling bilang isang permanenteng channel para sa efflux ng nagpapaalab nag-aalis fluids. Yield exudate nagpo-promote ng pagbabawas ng sukat ng cyst, ngunit hindi i-promote ang kanyang resorption. Bukod dito, ang tumor na ay diagnosed na at inalis sa isang napapanahong paraan, maaari pumukaw seryosong problema sa swallowing pagkain, pagsasalita disorder (diction), sa mga bihirang kaso - kapaniraan, ibig sabihin, pagbabagong-anyo sa mapagpahamak proseso.

Ang median cyst ng leeg sa isang bata

Sa kabila ng katotohanan na ayon sa istatistika ang panggitna cyst ng leeg ng bata ay napaka-bihira - lamang 1 sa 3,000-3,500 bagong panganak na sanggol, ang sakit ay nananatiling isang malubhang depekto kapanganakan na nangangailangan kaugalian diyagnosis at kirurhiko paggamot ng mga tiyak na mangyayari.

Symptomatology median kato sa isang bata ay bihirang makitang sa unang mga taon ng buhay, karamihan sa mga bukol ay diagnosed na sa panahon ng intensive paglago - pagitan ng edad na 4 hanggang 7-8 taon at sa ibang pagkakataon sa pagbibinata.

Ang etiology ng gitnang mga cysts ay marahil dahil sa hindi kumpleto pagsasanib ng thyoglossal maliit na tubo at isang malapit na koneksyon sa hyoid buto.

Bilang isang patakaran, sa unang panahon ng pag-unlad, ang midline na panga sa leeg sa bata ay diagnosed na sa mga random na eksaminasyon, kapag ang maingat na doktor maingat na nagpapalitan ng mga lymph node at leeg. Ang palpation ay pumasa nang walang kahirap-hirap, ang cyst ay sinisiyasat bilang isang siksik, malinaw na tinukoy na pagbuo ng isang maliit na sukat.

Ang klinikal na larawan, na mas malinaw na nagpapakita ng mga palatandaan ng isang thyroglossal cyst, ay maaaring nauugnay sa isang nagpapasiklab, nakakahawang proseso sa katawan, ang cyst ay nagdaragdag at maaaring maging inflamed. Ang ganitong mga developments ipakilala nakikitang sintomas - pagtaas sa lugar sa gitna ng leeg, mababang-grade temperatura ng katawan, lumilipas sakit sa puntong ito, kahirapan sa paglunok ng pagkain, kahit na likidong hindi pabago-bago, pamamaos.

Ang isang ilong lukab cyst ay halos kapareho sa isang abscess, lalo na kung ito ay binuksan at release purulent nilalaman. Gayunpaman, hindi katulad ng klasikal na abscess, ang gitnang kato ay hindi kaya ng resorption at healing. Sa anumang kaso, ang tumor ay nangangailangan ng maingat na diagnosis sa pagkakaiba-iba kapag ito ay nahiwalay mula sa palatandaan atheroma, mga cyst ng sub-frontal zone, dermoid, lymphadenitis.

Ang thyoglossal cyst sa isang bata ay itinuturing na surgically, pati na rin ang isang kato sa isang pasyente na may sapat na gulang. Ang Kystectomy ay isinagawa sa ilalim ng lokal na anesthesia, ang capsule at ang mga nilalaman ng tumor ay ganap na inalis, at ang isang hiwalay na bahagi ng hyoid buto ay maaaring i-reseta. Kung ang kato ay pinigilan, una itong pinatuyo, ang mga sintomas ng pamamaga ay inalis, at ang operasyon ay isinasagawa lamang sa isang estado ng pagpapatawad. Kirurhiko paggamot median cysts sa mga bata ay ipinapakita na may 5 taong gulang, ngunit kung minsan, at naturang mga operasyon ay isinasagawa sa isang mas maagang panahon kapag ang pathological proseso pinipigilan ang pagbuo ng paghinga, pagkain at cysts mas malaki kaysa sa 3-5 cm.

Median cyst of neck sa mga matatanda

Sa mga pasyente na may sapat na gulang, ang mga side cyst ay mas madalas na masuri sa mga kalamnan ng congenital neck, gayunpaman, at ang thyreoglossal tumor ay nagpapakita ng isang panganib sa mga tuntunin ng panganib ng pagkapahamak. Ang porsyento ng pagbabagong-anyo ng proseso ng cystic at malignant ay napakaliit, gayunpaman, ang untimely diagnosis, ang paggamot ay maaaring magdala ng panganib ng pagbuo ng leeg ng phlegmon at kahit na kanser.

Ang panggitna cyst ng leeg sa mga matatanda ay bubuo nang walang clinical manifestations para sa napakatagal, ang tago estado ay maaaring tumagal para sa sampu-sampung taon. Magkaroon ng isang pagtaas sa cyst traumatic factors - strokes, bruises, pati na rin ang pamamaga na nauugnay sa ENT organs. Nagtataas ang sukat ng siksik dahil sa akumulasyon ng nagpapaalab na exudates, madalas na pus. Ang unang kilalang clinical pag-sign ay itinuturing na bukol sa gitna ng leeg na lugar, pagkatapos ay may mga sakit, kahirapan sa paglunok ng pagkain o likido, hindi bababa sa - baguhin ang tono ng boses, igsi sa paghinga, may kapansanan sa pananalita. Ang isang seryosong komplikasyon ng median cyst ng leeg ay ang compression ng trachea at ang pagkabulok ng mga selulang tumor sa hindi pangkaraniwang, malignant na mga.

Ang thyoglossal cyst ay itinuturing na eksklusibo sa surgically, mabubura, konserbatibo na mga pamamaraan ay hindi epektibo at kahit na pagkaantala ng proseso, kagalit-galit ang iba't ibang mga exacerbations. Ang mas maaga ang operasyon ay ginaganap upang alisin ang kato, mas mabilis ang paggaling. Ang pagbabala ng paggamot ng gitnang kato sa mga pasyenteng nasa hustong gulang ay kadalasang kanais-nais, sa kondisyon na ang tumor ay napansin at radikal na inalis sa isang napapanahong paraan.

Pagsusuri ng midline cyst ng leeg

[9], [10], [11], [12]

Paano matukoy ang gitnang kato?

Ang mga thyomoglossal congenital anomalies sa 75-80% ay lumalaki nang walang malinaw na klinikal na palatandaan. Ang diagnosis ng gitnang kato ng leeg ay maaaring una ay naglalayong suriin ang ENT organs, lymph nodes, kung saan ang neoplasm ay diagnosed sa pagpasa, na may maingat na palpation.

Ang mga pangunahing obserbasyon at impormasyon ay nakumpirma ng mga naturang pamamaraan: 

• Ultrasound ng leeg, mga lymph node.
• X-ray.
• Fistulography (sounding at application ng contrasting coloring matter).
• Computed tomography ayon sa indications.
• Punctuation.

Dahil ang diagnosis ng gitnang kato ng leeg ay lubos na mahirap dahil sa pagkakatulad ng mga palatandaan ng maraming mga sakit ng CHO (maxillofacial area), ang doktor ay nangangailangan ng hindi lamang teoretikal na kaalaman, kundi pati na rin isang mahusay na praktikal na karanasan. Ang pagpili ng paraan ng paggamot ay nakasalalay sa kung gaano ng tama ang diagnosis.

Ang panggitna cyst ay dapat na nakikilala sa mga sakit tulad ng parotid at leeg: 

• Congenital dermoid cyst of neck.
• Ateroma.
• Lymphadenitis.
• Adenoflegmon.
• Struma ng dila.

Paggamot ng median cyst ng leeg

Ang paggamot ng mga congenital cystic tumor ng leeg ay kasalukuyan lamang na ginaganap sa pamamagitan ng surgically. Ang median cyst ay napapailalim din sa cystectomy anuman ang laki at kondisyon nito. Isang inflamed cyst na naglalaman ng pus ay unang itinuturing symptomatically, purulent exudate pinatuyo. Pagkatapos na neutralizing ang talamak na proseso, ang mga pasyenteng nasa edad ay ipinapakita ang operasyon. Ang kirurhiko paggamot ng gitnang kato sa leeg sa isang bata ay maaaring maantala sa loob ng ilang taon hanggang sa maabot ang isang mas mature na edad at ang kakayahan na ipagpaliban ang operasyon ng sapat. Ito ay posible lamang kung ang cyst ay hindi tumaas at hindi makagambala sa paggana ng buong lugar ng maxillofacial.

Ang median cyst sa yugto ng remission ay napapailalim sa radikal na pagtanggal, anuman ang lokasyon nito - sa itaas ng hyoid buto o sa ilalim nito. Ang Kystectomy ay ginaganap sa ilalim ng lokal na kawalan ng pakiramdam sa pamamagitan ng layer-by-layer dissection ng mga tisyu at pagputol ng tumor mismo kasama ang katawan o bahagi ng hyoid buto. Kadalasan, ang thyreoglossal cyst ay pinagsama sa isang fistula, na kung saan ay excised din, pre-puno ng isang kaibahan ahente upang matukoy nang maayos ang malubhang kurso. Ang kahirapan sa pagpapagamot sa gitnang kato ng leeg ay nakasalalay sa kalapitan nito sa mahahalagang bahagi ng katawan - ang larynx, pharynx, malalaking barko. Gayundin, ang mga kahihiyan ng fistula na hindi nakikita sa panahon ng operasyon ay maaaring maging sanhi ng mga kahirapan. Ang hindi kumpletong pag-alis ng lahat ng mga bahagi ng estruktura ng cyst ay maaaring makapagpukaw ng isang pagbabalik sa dati, kapag ang operasyon ay kailangang ulitin 3-4 na buwan mamaya. Samakatuwid, ang mga paunang pagsusuri ng tumor, kabilang ang isang fistulogram na may mga ahente ng kaibahan, na nagpapakita ng lahat ng posibleng mga kurso na walang kabuluhan, ay napakahalaga.

Kapag isinasagawa ang lahat ng mga diagnostic na panukala, tama at tumpak na operasyon, ang pagbawi ay nangyayari nang napakabilis. Bilang karagdagan, ang mga naturang operasyon ay tinutukoy bilang "menor de edad surgery" at may halos 100% kanais-nais na pagbabala.

Pag-alis ng gitnang kato ng leeg

Ang median cyst ng leeg ay aalisin - ito ay itinuturing na karaniwang pamamaraan, hindi kasama ang anumang pagpipilian ng konserbatibong therapy o pagbutas. Ang pag-alis ng gitnang kato ng leeg ay isinasagawa sa isang operative na paraan, sa paraan ng radical excision ng capsule at ang mga nilalaman ng tumor. Ang mga operasyon ay ipinapakita sa lahat ng mga pasyente - mga matatanda at bata, simula sa edad na tatlo. Mas karaniwang ginanap sa suso cystectomy mga bata, para sa may mga tiyak na indications - banta sa buhay sa malaking sukat cyst at compression ng lalagukan, ang isang malawak na purulent pamamaga at ang panganib ng pagkalasing ng katawan ng bata.

Kagustuhan sa pag-alis at non-absorbable therapy, ay nauugnay sa pinagmulan ng pagbuo ng cysts - lahat ng itinuturing na katutubo anomalya embryogenesis, kaya ang tanging paraan upang alisin ang mga kahihinatnan ng paglabag ng pagbabawas ng hasang patakaran ng pamahalaan - isang operasyon.

Ang pag-alis ng thyoglossal cyst ay ginagawa sa ilalim ng endotracheal o intravenous anesthesia. Ang maingat na pag-alis ng lahat ng bahagi ng kato, pati na rin ang fistula, fistula at isang partikular na zone ng hyoid buto, ay tinitiyak na halos isang daang porsyento na walang pagbawi na walang pag-ulit. Kabaligtaran ng pag-alis ng mga lateral cyst, ang cystectomy ng median neoplasms ay itinuturing na mas traumatiko at may isang kanais-nais na pagbabala.

Surgery para sa gitnang leeg cyst

Paano gumagana ang operasyon sa gitna ng leeg na pang-alis:

1. Pagkatapos ng masusing pagsusuri, ang pasyente ay dumaranas ng anesthesia, kadalasan ay isang lokal na pampamanhid.
2. Matapos ang pagpapakilala ng isang anestesya, ang isang layerwise paghiwa ng zone ng lokalisasyon ng cyst ay ginaganap. Ang mga incisions pumasa sa likas na folds, kaya ang postoperative scars ay halos hindi nakikita.
3. Ang mga pader, ang capsule ng cyst ay nakuha, ang mga nilalaman ng tumor, depende sa pagkakapare-pareho, ay pinatuyo o nahugasan.
4. Kapag nakilala ang isang magkakatulad na fistula, bahagi ng hyoid buto ay namamalagi rin, dahil ang umbok ng fistula ay matatagpuan sa zone na ito.
5. Ang fistula ay tinanggal nang sabay-sabay sa cyst, ito ay pre-visualized na may methylene blue.
6. Ang kirurhiko sugat ay sewn up sa malinis kosmetiko sutures.

Ang mga modernong teknolohiya ng kirurhiko, mga pamamaraan at kagamitan ay nagpapahintulot sa pagtanggal ng gitnang kato nang ligtas at may maliit na trauma. Ang mga stitch ay inilapat mula sa loob ng sugat, ito ay nagbibigay-daan upang makamit ang isang mahusay na kosmetiko epekto, kapag pagkatapos ng kalahating taon ang pasyente ay halos walang panlabas na post-operasyon scars o scars sa leeg.

Ang operasyon na may gitnang cyst ay tumatagal ng isang average ng 30 minuto sa isa at kalahating oras sa matinding, kumplikadong mga kaso. Ang pagiging kumplikado ng interbensyon sa kirurhiko at ang saklaw ng pamamaraan ay maaaring depende sa laki ng tumor at mga nilalaman nito. Ang purulent middle cyst ay aalisin nang mas mahaba, dahil nangangailangan ito ng paagusan at masusing rebisyon ng post-operative. Kung ang mga bahagi ng kato, ang mga fistula ay hindi ganap na mag-dissect, posible ang mga relap, samakatuwid, dahil sa pag-aalaga ng doktor, ang isang kanais-nais na kinalabasan ng operasyon ay depende. Ngunit kahit relapses ay hindi isinasaalang-alang ng isang pagbabanta komplikasyon, bilang isang panuntunan, isang operasyon ulit ay ipinapakita 2-4 na buwan pagkatapos ng pangunahing at nagtatapos sa 100% ligtas. Ang panahon ng paggaling ay tumatagal ng hindi hihigit sa isang linggo, kung saan ang pasyente ay maaaring bumalik sa normal na buhay at isagawa ang lahat ng mga kinakailangang function, parehong domestic at manggagawa. Sa panahon ng buwan, ang edema ay posible sa site ng paghiwa, ngunit nawawala ito nang walang bakas kung ang lahat ng mga medikal na rekomendasyon ay sinusunod. Ang kumpletong paggaling ay depende sa pangkalahatang kalusugan at mga katangian ng katawan ng nagbabagong-buhay.

Pag-iwas sa midline cyst ng leeg

Sa kasamaang palad, hindi posible na sabihin na ang pag-unlad ng gitnang kato ay maaaring pigilan. Ang mga hakbang sa pag-iwas ay hindi nakuha para sa iba't ibang mga dahilan, ngunit ang mga pangunahing mga katutubo etiological na mga kadahilanan. Ang mga pag-unlad na anomalya sa panahon ng prenatal ay sa prinsipyo ay itinuturing na mahirap na mahuhulaan, ang mga isyung ito ay pinagtutuunan ng genetika. Inilagay ng ilang siyentipiko ang isang bersyon tungkol sa mana ng mga congenital tumor ng CHO (maxillofacial area), gayunpaman ang impormasyong ito ay kontrobersyal at hindi nakumpirma sa istatistika. Ang prophylaxis ng gitnang leeg cyst ay maaaring binubuo ng karaniwang mga rekomendasyon na naaangkop sa anumang sakit sa prinsipyo: 

• Ang klinikal na eksaminasyon ay dapat na sistematiko, regular.
• Dapat suriin ang lahat ng mga bata mula sa sandali ng kapanganakan.
• Ang mas maaga na pagtuklas ng mga form ng tumor ay tumutulong na gumawa ng napapanahong hakbang upang itigil ang proseso at magplano para sa operasyon ng kirurhiko.
• Ang diagnosis ng gitnang kato sa isang maagang yugto ay nag-iwas sa volumetric operation, na ipinahiwatig sa pamamagitan ng pag-alis ng mga malalaking, mga inflamed neck tumor.
• Ang pagsusuri sa sarili ay makakatulong din sa pagtukoy ng mga cyst sa maagang yugto ng pag-unlad. Sa ganitong diwa, kahit na ang tinatawag na "maling alarma" ay mas mahusay kaysa sa pagtuklas ng isang purulent, binuo cyst.
• Ang thyoglossal cyst ay may ari-arian ng katapangan. Ang porsyento ng mga naturang kaso ay maliit, gayunpaman, ang panganib ng pagkakaroon ng isang mapagpahamak na proseso ay umiiral. Samakatuwid, isang pagbisita sa ENT doktor, dentista ay dapat na binalak sa rehimen - isang beses sa anim na buwan.
• Sa ilang mga kaso, ang pagtaas at pagdaragdag ng gitnang cyst ay nagpapadama ng mga pinsala sa leeg, na isang masalimuot at mahina na bahagi ng katawan. Samakatuwid, ang pag-iwas sa mga pinsala, bruises at stroke sa zone na ito ay nakakatulong na mabawasan ang panganib ng pagbuo at pamamaga ng mga latent latent tumor.

Pagpapalagay ng midline cyst ng leeg

Halos 100% ng mga operasyon upang alisin ang gitnang kato sa dulo ng leeg nang ligtas. Of course, surgery sa pangkatawan lugar ay ganap na ligtas, ngunit modernong kagamitan, ang paggamit ng mga pinakabagong mga diskarte, mga medikal na karanasan at mga nagawa sa larangan ng Otolaryngology magmungkahi ng isang kanais-nais kinalabasan ng paggamot.

Ang pagbabala ng gitnang kato ng leeg ay karaniwang kanais-nais. Ang panganib ng pagkapahamak ng tumor ay posible lamang sa mga bihirang kaso, kapag ang neoplasma ay clinically manifested, ngunit hindi ginagamot. Ang isang proseso ng pag-trigger, kasabay na pamamaga, ang impeksyon ng cyst ay maaaring humantong sa pagbabagong-anyo ng mga selulang tumor sa mga nakakasakit. Walang nakumpirma at hindi mapag-aalinlanganan na istatistika sa isyung ito, pinaniniwalaan na ang gitnang cyst ay bihirang bumagsak sa kanser, ayon sa ilang impormasyon sa 1 kaso lamang para sa 1500 diagnoses. Ang pinaka-delikadong thyroglossal cyst sa pagkabata, lalo na kung ito umabot sa isang malaking sukat at squeezes ang Airways.

Ang median cyst ng leeg ay isang congenital anomaly na kasalukuyang matagumpay na pinapatakbo at hindi kumakatawan sa isang kahirapan sa mga tuntunin ng paggamot. Ang tanging "madilim na lugar" sa kasaysayan nito ay hindi lubos na nauunawaan ang etiology at pathogenesis. Gayunman, ang proseso ng pag-aaral ay hindi tumigil, at ngayon ay maraming mga geneticists, mga doktor ay patuloy na maipon clinically tumpak na impormasyon upang maabot ang isang kasunduan sa pagkilala sa root sanhi ng congenital bukol, at samakatuwid sa mga bagong mga nagawa sa kanilang mga paggamot.