Mga impeksyon sa balat at malambot na tissue

Sa istraktura ng mga sakit sa kirurhiko, 35-45% ay dahil sa impeksyon sa kirurhiko - mga post-traumatic at postoperative na mga sugat, talamak at talamak na purulent na sakit, ang pagbuo ng impeksyon sa ospital (nosocomial) ng balat at malambot na mga tisyu.

[ 1 ], [ 2 ]

Mga Sanhi ng Impeksyon sa Balat at Soft Tissue

Natukoy ang mga sumusunod na dahilan:

• impeksyon sa operasyon (aerobic, anaerobic) ng malambot na mga tisyu,
• pinsala sa malambot na tisyu na kumplikado ng purulent na impeksyon,
• soft tissue crush syndrome,
• impeksyon sa malambot na tissue na nakuha sa ospital.

Ang intensive therapy ay ipinahiwatig para sa malawak na soft tissue infection lesions, na tipikal para sa crush syndrome at ang pagbuo ng anaerobic non-clostridial soft tissue infection.

Ang pangmatagalang intensive care ay nauugnay sa isang mataas na panganib na magkaroon ng impeksyon sa ospital.

Impeksyon sa ospital (nosocomial) - pag-unlad ng impeksyon sa balat pagkatapos ng mga diagnostic at therapeutic na hakbang. Ang impeksyon sa ospital ay maaaring nauugnay sa laparoscopy, bronchoscopy, pangmatagalang artipisyal na bentilasyon at tracheostomy, postoperative purulent na mga komplikasyon, kabilang ang mga nauugnay sa paggamit ng mga alloplastic na materyales (endoprosthetics), pagpapatuyo ng tiyan o thoracic cavity at iba pang mga sanhi. Ang impeksyon sa balat at malambot na tisyu ay maaari ding nauugnay sa mga paglabag sa mga patakaran ng aseptiko sa panahon ng mga therapeutic measure (post-injection abscesses at phlegmons, suppuration ng malambot na mga tisyu sa panahon ng catheterization ng central veins).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Impeksyon na nauugnay sa central venous catheter

Ang impeksyong nauugnay sa central venous catheterization ay isa sa mga komplikasyon (impeksyon sa ospital) na nauugnay sa masinsinang pangangalaga. Ang impeksyon sa tunel ay ang pagbuo ng impeksyon sa malambot na tisyu sa layong 2 cm o higit pa mula sa lugar ng pagbutas at pagpasok ng catheter sa gitnang ugat.

Ang mga klinikal na sintomas sa lugar ng pagtatanim ng catheter ay hyperemia, infiltration at suppuration o nekrosis ng malambot na mga tisyu, sakit sa palpation. Ang mga komplikasyon na nauugnay sa catheter ay nauugnay sa mga paglabag sa mga patakaran ng aseptiko at pagbuo ng isang nahawaang biofilm. Ang biofilm ay nabuo mula sa mga deposito ng mga protina ng plasma ng dugo sa ibabaw ng catheter. Karamihan sa mga microorganism, lalo na ang S. aureus at Candida albicans, ay may di-tiyak na mekanismo ng pagdirikit, na humahantong sa pagbuo ng isang microbial biofilm.

Mga klinikal na katangian ng impeksyon sa balat at malambot na tisyu

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Katayuan ng malambot na tissue (pamamaga, paglusot, posibilidad na mabuhay)

Ang malawak (higit sa 200 cm2 ⁾ purulent na mga sugat ng malambot na mga tisyu ay isa sa mga karaniwang variant ng pag-unlad ng impeksyon sa operasyon pagkatapos ng malawak na pinsala at mga komplikasyon pagkatapos ng operasyon.

Pagpapasiya ng lugar sa ibabaw ng sugat. Formula sa pagsukat:

S = (L - 4) x K - C,

Kung saan ang S ay ang lugar ng sugat, ang L ay ang perimeter ng sugat (cm) na sinusukat gamit ang isang curvimeter, ang K ay ang regression coefficient (para sa mga sugat na papalapit sa isang parisukat sa hugis = 1.013, para sa mga sugat na may hindi regular na contours = 0.62), ang C ay isang pare-pareho (para sa mga sugat na papalapit sa isang parisukat sa hugis = 1.29, para sa mga sugat na may irregular na contours = 1.01). Ang lugar ng balat ng tao ay humigit-kumulang 17 thousand ^cm2.

Pinsala sa mga anatomical na istruktura

Ang paglahok ng mga anatomical na istruktura sa proseso ay nakasalalay sa mga sanhi ng impeksiyon (trauma, mga komplikasyon sa postoperative, crush syndrome, atbp.) At ang uri ng pathogenic microflora. Ang aerobic microflora ay nakakaapekto sa balat at subcutaneous tissue (ICD 10 code - L 08 8).

Ang pag-unlad ng anaerobic non-clostridial infection ay sinamahan ng pinsala sa malalim na anatomical na mga istraktura - subcutaneous tissue, fascia at tendons, kalamnan tissue. Ang balat ay hindi gaanong kasangkot sa nakakahawang proseso.

Ang crush syndrome ay isang karaniwang sanhi ng acute ischemia at microcirculatory failure, na nagreresulta sa matinding pagkasira ng soft tissue, kadalasan dahil sa anaerobic non-clostridial infection.

Non-clostridial phlegmon

Ang pinakamainam na kondisyon para sa pagbuo ng non-clostridial phlegmon ay sarado na mga fascial sheath na may mga kalamnan, kakulangan ng pakikipag-ugnay sa panlabas na kapaligiran, at kakulangan ng aeration at oxygenation. Bilang isang patakaran, ang balat sa ibabaw ng apektadong lugar ay maliit na nagbago.

Ang mga klinikal na katangian ng isang nakakahawang sugat ng malambot na mga tisyu ay nakasalalay sa lokalisasyon ng impeksiyon:

• Ang cellulitis (ICD 10 code - L08 8) ay isang sugat ng subcutaneous fatty tissue na sanhi ng anaerobic non-clostridial infection.
• Ang Fasciitis (ICD 10 code - M72 5) ay isang nakakahawang sugat (nekrosis) ng fascia.
• Ang Myositis (ICD 10 code - M63 0) ay isang nakakahawang sugat ng tissue ng kalamnan.

Ang pinagsamang mga sugat ng soft tissue microflora ay nangingibabaw, na kumakalat nang lampas sa pangunahing pokus ("gumagapang" na impeksyon). Ang medyo maliliit na pagbabago sa balat ay hindi sumasalamin sa lawak at dami ng pinsala sa malambot na tisyu sa pamamagitan ng nakakahawang proseso.

Kasama sa mga klinikal na sintomas ang skin edema, hyperthermia (38-39 °C), leukocytosis, anemia, matinding pagkalasing, multiple sclerosis, at kapansanan sa kamalayan.

Komposisyon ng microflora (pangunahing pathogens)

Ang mga katangian ng species at dalas ng pagkakakilanlan ng microflora ay nakasalalay sa mga sanhi ng pag-unlad ng impeksiyon.

• Angiogenic, kabilang ang catheter-associated, mga impeksyon na may coagulase-negative staphylococci - 38.7%,
  • S. aureus - 11.5%,
  • Enterococcus spp -11.3%,
  • Candida albicans - 6.1%, atbp.
• Mga komplikasyon sa postoperative purulent
  • coagulase-negative staphylococci - 11.7%,
  • Enterococcus spp -17.1%,
  • P. aeruginosa - 9.6%,
  • S. aureus - 8.8%,
  • E. coli - 8.5%,
  • Enterobacter spp - 8.4%, atbp.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Anaerobic non-clostridial soft tissue infection

Ang mga non-clostridial anaerobes ay mga kinatawan ng normal na microflora ng tao at itinuturing na mga oportunistang pathogen. Gayunpaman, sa ilalim ng naaangkop na mga klinikal na kondisyon (malubhang trauma, tissue ischemia, pagbuo ng soft tissue infection sa postoperative period, atbp.), ang anaerobic non-clostridial infection ay nagdudulot ng malubha at malawak na tissue infection.

Kasama sa microbial profile ang isang samahan ng non-clostridial anaerobes, aerobic at facultative anaerobic microorganisms.

Ang mga pangunahing pathogen ng anaerobic non-clostridial na impeksyon ay ang mga sumusunod na uri:

• gram-negative rods - B. fragilis, Prevotella melaninogemca, Fusobacterium spp,
• gram-positive cocci - Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.,
• gram-positive non-spore-forming rods - Actinomyces spp., Eubactenum spp., Propionibacterium spp., Arachnia spp., Bifidobacterium spp.,
• gram-negative cocci - Veillonella spp.

Ang mga causative agent ng anaerobic non-clostridial infection ay maaaring gram-positive cocci - 72% at bacteria ng genus Bacteroides - 53%, mas madalas na gram-positive non-spore-forming rods - 19%.

Ang aerobic microflora na may kaugnayan sa anaerobic non-clostridial infection ay kinakatawan ng gram-negative bacteria ng Enterobactenaceae family: E. coli - 71%, Proteus spp. - 43%, Enterobacter spp. - 29%.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Mga yugto ng impeksyon sa sugat

• 1st phase - purulent na sugat. Ang nagpapasiklab na reaksyon ng mga tisyu sa mga nakakapinsalang kadahilanan (hyperemia, edema, sakit) ay nananaig, ang purulent discharge ay katangian, na nauugnay sa pag-unlad ng kaukulang microflora sa malambot na mga tisyu ng sugat.
• 2nd phase - yugto ng pagbabagong-buhay. Bumababa ang microbial invasion (mas mababa sa 10 ³ microbes sa 1 g ng tissue), ang bilang ng mga batang connective tissue cells ay tumataas. Ang mga proseso ng reparative ay nagpapabilis sa sugat.

Mga komplikasyon sa postoperative

Ang saklaw ng postoperative infectious complications ay depende sa lugar at kondisyon ng surgical intervention:

• Ang mga nakaplanong operasyon sa puso, aorta, mga arterya at ugat (nang walang mga palatandaan ng pamamaga), plastic surgery sa malambot na mga tisyu, pagpapalit ng magkasanib na (mga nakakahawang komplikasyon) - 5%.
• Mga operasyon (mga kondisyon ng aseptiko) sa gastrointestinal tract, sistema ng ihi, baga, mga operasyon ng ginekologiko - 7-10% na nakakahawang komplikasyon.
• Mga operasyon (namumula at nakakahawang kondisyon) sa gastrointestinal tract, urinary system at gynecological operations - 12-20% ng purulent na komplikasyon.
• Ang mga operasyon sa mga kondisyon ng isang patuloy na nakakahawang proseso sa mga organo ng cardiovascular system, gastrointestinal tract, genitourinary system, musculoskeletal system, malambot na tisyu - higit sa 20% na mga komplikasyon.

Diagnosis ng mga impeksyon sa balat at malambot na tissue

Ultrasound - pagpapasiya ng kondisyon ng malambot na mga tisyu (infiltration) at ang pagkalat ng nakakahawang proseso (leakage).

CT at MRI - pagpapasiya ng pathologically altered, infected tissues. Cytological at histological na pagsusuri ng mga tisyu sa ibabaw ng sugat. Nagbibigay-daan upang matukoy ang yugto ng proseso ng sugat at mga indikasyon para sa pagsasara ng plastik ng mga ibabaw ng sugat.

Bacteriological examination - bacterioscopy, sugat microflora culture. Ang mga pag-aaral ay isinasagawa nang pabago-bago, na nagbibigay-daan sa pagtukoy ng uri ng pathogenic microflora, pagiging sensitibo sa mga antibacterial na gamot, mga indikasyon para sa paulit-ulit na mga interbensyon sa kirurhiko at mga plastic surgeries.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Paggamot ng mga impeksyon sa balat at malambot na tissue

Ang intensive therapy ng mga pasyente na may malawak na nakakahawang mga sugat ng malambot na mga tisyu ay isinasagawa laban sa background ng radikal na paggamot sa kirurhiko.

Kasama sa mga taktika ng kirurhiko para sa impeksyon sa malambot na tissue ang radikal na pagtanggal ng lahat ng hindi mabubuhay na tisyu na may rebisyon ng mga katabing malambot na tisyu. Ang malambot na mga tisyu sa anaerobic na impeksyon ay puspos ng serous turbid discharge. Ang interbensyon sa kirurhiko ay nagreresulta sa pagbuo ng isang malawak na postoperative na ibabaw ng sugat at ang pangangailangan para sa pang-araw-araw na traumatic dressing sa ilalim ng anesthesia na may pagsubaybay sa kondisyon ng malambot na mga tisyu.

Ang impeksyon ng isang malaking masa ng malambot na tisyu (maraming mga anatomical na istruktura) ay sinamahan ng mga pangkalahatang pagpapakita ng SIRS, bilang isang resulta ng mga biologically active substance na pumapasok sa dugo mula sa mga nasirang tisyu, at ang pagbuo ng sepsis. Kasama sa mga klinikal na sintomas ang edema ng balat, hyperthermia (38-39 °C), leukocytosis, anemia, mga klinikal na sintomas ng malubhang sepsis (disfunction o pagkabigo ng mga panloob na organo, matinding pagkalasing, kapansanan sa kamalayan).

Antibacterial therapy

Ang klinikal na diagnosis ng anaerobic non-clostridial soft tissue infection ay nagsasangkot ng samahan ng aerobic at anaerobic microflora at nangangailangan ng paggamit ng malawak na spectrum na gamot. Ang maagang pagsisimula ng empirical antibacterial therapy ay dapat isagawa sa mga gamot mula sa grupong carbapenem (imipenem, meropenem 3 g/araw) o sulperazone 2-3 g/araw.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Pagwawasto ng antibacterial therapy

Ang reseta ng mga gamot ayon sa sensitivity - ay isinasagawa pagkatapos ng 3-5 araw batay sa mga resulta ng bacteriological kultura ng microflora. Sa ilalim ng kontrol ng paulit-ulit na kultura ng bacteriological, ang mga sumusunod ay inireseta (aerobic microflora):

• amoxicillin/clavulanic acid 1.2 g tatlong beses araw-araw, intravenously,
• cephalosporins III-IV generation - cefepime 1-2 g dalawang beses sa isang araw, intravenously,
• cefoperazone 2 g dalawang beses araw-araw, intravenously,
• amikacin 500 mg 2-3 beses sa isang araw

Isinasaalang-alang ang dynamics ng proseso ng sugat, posible na lumipat sa fluoroquinolones kasama ang metronidazole (1.5 g) o clindamycin (900-1200 mg) bawat araw.

Ang antibacterial therapy ay isinasagawa kasama ng mga antifungal na gamot (ketoconazole o fluconazole). Ang paghahasik ng fungi mula sa plema, dugo ay isang indikasyon para sa intravenous infusion ng fluconazole o amphotericin B.

Adequacy control - paulit-ulit na bacteriological culture, ibig sabihin, qualitative at quantitative determination ng microflora sa infected soft tissues.

Ang infusion therapy [50-70 ml/(kg x araw)] ay kinakailangan upang itama ang pagkawala ng tubig-electrolyte sa kaso ng malawak na impeksyon sa malambot na tisyu, at depende rin sa lugar ng ibabaw ng sugat. Ang mga colloidal, crystalloid, at electrolyte na solusyon ay inireseta.

Sapat na kontrol - peripheral hemodynamic na mga parameter, antas ng presyon ng gitnang venous, oras-oras at pang-araw-araw na diuresis.

Pagwawasto ng anemia, hypoproteinemia at mga karamdaman sa coagulation ng dugo (tulad ng ipinahiwatig) - mass ng red blood cell, albumin, fresh frozen at supernatant plasma.

Kontrol - klinikal at biochemical na mga pagsusuri sa dugo, coagulogram. Ang detoxification therapy ay isinasagawa gamit ang GF, UV, plasmapheresis na pamamaraan (tulad ng ipinahiwatig).

Adequacy control - qualitative at quantitative determination ng toxic metabolites sa pamamagitan ng gas-liquid chromatography at mass spectrometry, pagtatasa ng neurological status (Glasgow scale).

Immunocorrection (pangalawang immunodeficiency) - kapalit na therapy na may mga immunoglobulin.

Control - pagpapasiya ng dynamics ng cellular at humoral immunity indicator.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Enteral at parenteral na nutrisyon

Ang pagwawasto ng pagkawala ng protina-enerhiya ay isang ganap na kinakailangang bahagi ng masinsinang pangangalaga sa kaso ng malawak na impeksyon sa malambot na tisyu. Ang maagang pagsisimula ng nutritional support ay ipinahiwatig.

Ang antas ng pagkawala ng protina-enerhiya at tubig-electrolyte ay nakasalalay hindi lamang sa catabolic phase ng metabolismo, hyperthermia, nadagdagan na pagkalugi ng nitrogen sa pamamagitan ng mga bato, kundi pati na rin sa tagal ng purulent na impeksiyon at ang lugar ng ibabaw ng sugat.

Ang isang malawak na ibabaw ng sugat sa unang yugto ng proseso ng pagpapagaling ng sugat ay humahantong sa karagdagang pagkawala ng nitrogen na 0.3 g, ibig sabihin, mga 2 g ng protina bawat 100 ^cm2.

Ang pangmatagalang underestimation ng pagkawala ng protina-enerhiya ay humahantong sa pag-unlad ng mga kakulangan sa nutrisyon at pag-aaksaya ng sugat.

Pag-unlad ng kakulangan sa nutrisyon sa mga pasyente na may impeksyon sa operasyon

Tagal ng impeksyon, araw	Katamtamang kakulangan sa nutrisyon (kakulangan sa mass ng katawan 15%)	Matinding malnutrisyon (kakulangan sa timbang ng katawan higit sa 20%)
Wala pang 30 araw (% ng mga pasyente)	31%	6%
30-60 araw (% ng mga pasyente)	67%	17%
Higit sa 60 araw (% ng mga pasyente)	30%	58%

Pagsubaybay sa pagiging epektibo ng therapeutic nutrition - antas ng balanse ng nitrogen, konsentrasyon ng kabuuang protina at albumin sa plasma, dinamika ng timbang ng katawan.

Kaya, ang malawak na impeksyon sa balat at malambot na mga tisyu, lalo na sa pagbuo ng anaerobic non-clostridial infection o nosocomial (ospital) na impeksiyon, ay nangangailangan ng multicomponent at pangmatagalang intensive therapy.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]