Mga tampok ng kurso ng pneumonia sa pagbubuntis

Isa sa mga priyoridad na lugar sa pagpapaunlad ng pambansang pangangalagang pangkalusugan ay ang pagtiyak ng ligtas na pagiging ina at pagkabata. Ang isyung ito ay lubos na nauugnay dahil sa pagbaba sa populasyon ng mga malulusog na ina, na humahantong sa isang pagtaas sa perinatal pathology.

Ang pag-unlad ng patolohiya sa panahon ng perinatal sa 99.5% ng mga kaso ay nauugnay sa mga kondisyon na lumitaw sa panahon ng pagbubuntis, sa panahon ng panganganak at lumilitaw sa oras ng kapanganakan ng bata, at sa 0.5% lamang ng mga kaso na ito ay nangyayari sa unang linggo ng buhay.

Ngayon, napatunayan na halos lahat ng mga malalang sakit bago ang pagbubuntis ay humantong sa mga sistematikong pagbabago sa hemodynamics at microcirculation sa panahon ng pagbuo ng fetoplacental circulation, na nagreresulta sa fetoplacental insufficiency (FPI). Ang fetoplacental insufficiency ay isang clinical syndrome na sanhi ng morphological at functional na mga pagbabago sa inunan laban sa background ng mga kaguluhan sa katawan ng ina at ipinakikita ng fetal hypoxia at may kapansanan sa paglaki at pag-unlad. Ang pinakakaraniwang sanhi ng kakulangan ng fetoplacental ay extragenital pathology ng ina.

Ang extragenital pathology ay isang malaking grupo ng mga sakit o kondisyon na sa iba't ibang antas ay nakakaapekto sa maternal at perinatal mortality rate, ang dalas ng mga komplikasyon sa panahon ng pagbubuntis, panganganak at postpartum period, at perinatal morbidity.

Sa istraktura ng mga sanhi ng pagkamatay ng ina sa Ukraine noong 2007, ang extragenital na patolohiya ay umabot sa 27.7%; pagdurugo - 25.3%; preeclampsia/eclampsia - 14.4%; amniotic fluid embolism - 10.9%; pulmonary embolism - 12.1%; sepsis - 4.8%; iba pang mga sanhi - 4.8%. Tulad ng makikita mula sa ibinigay na data, halos isang katlo ng mga kababaihan ang namamatay mula sa extragenital pathology.

Kabilang sa mga sanhi ng pagkamatay ng ina mula sa extragenital pathology, ang unang lugar ay inookupahan ng mga impeksiyon - 36.3%; pagkatapos - mga sakit ng sistema ng sirkulasyon - 31.8%, mga organ ng pagtunaw - 13.6%; malignant neoplasms - 13.6%.

Ang pagkamatay ng mga buntis na kababaihan at kababaihan sa panganganak mula sa mga sakit sa baga (pangunahin mula sa pneumonia) ay nasa ikatlo (13%) pagkatapos ng mga sakit sa cardiovascular (28.5%) at talamak na viral hepatitis (18.6%). Kabilang sa mga sanhi ng pagkamatay mula sa mga nakakahawang sakit, ang pneumonia ay nangunguna sa ranggo.

Ang malawak na pagkalat ng extragenital pathology at ang pagkakaiba-iba ng mga nosological form na nagpapalubha sa kurso ng pagbubuntis ay nangangailangan ng ipinag-uutos na pagsasama ng isang bagong link sa klasikal na kadena ng pakikipag-ugnayan "obstetrician - gynecologist - buntis na babae" - isang therapist o isang makitid na espesyalista. Ang ganitong pakikipag-ugnayan ay nakakatulong na magbigay ng tulong sa ina at anak sa isang husay na bagong antas dahil sa pagpili ng isang diskarte para sa paggamot ng extragenital na patolohiya na isinasaalang-alang ang mga pagbabago sa physiological sa babaeng katawan, ang pagbuo ng mga taktika ng pamamahala, pinakamainam na tiyempo at mga paraan ng paghahatid na may pinakamataas na kaligtasan para sa buhay ng ina at anak.

Ang isa sa mga kasalukuyang lugar ng naturang interdisciplinary na pakikipag-ugnayan ay ang pamamahala ng pagbubuntis laban sa background ng patolohiya ng respiratory system. Sa isang sitwasyon kung saan "ang ina ay humihinga para sa dalawa", ang pulmonya ay lalong mapanganib bilang ang pinakakaraniwang sanhi ng acute respiratory failure (ARF) sa panahon ng pagbubuntis.

Ang prevalence ng community-acquired pneumonia sa mga buntis na kababaihan ay umaabot sa 1.1 hanggang 2.7 sa bawat 1000 na panganganak, na hindi lalampas sa mga rate sa mga hindi buntis na kababaihan na may edad 20 hanggang 40 taon. Ang pag-unlad ng pulmonya sa panahon ng pagbubuntis ay nagdaragdag ng panganib ng mga komplikasyon para sa ina at fetus, habang ang dami ng namamatay ay maihahambing sa mga nasa pangkalahatang populasyon.

Nagbabago ang sitwasyon pagdating sa mga panahon ng epidemya ng trangkaso A. Ang karanasan mula sa pinakamalaking epidemya ng trangkaso noong ika-20 siglo ay nagpakita na ang pinakamataas na morbidity at mortality sa panahon ng epidemya ay tipikal para sa mga buntis na kababaihan. Ang mga klinikal na pagpapakita ng acute respiratory viral infection (ARVI) at influenza sa mga buntis na kababaihan ay hindi naiiba sa mga nasa isang maihahambing na populasyon ng edad ng mga hindi buntis na kababaihan, ngunit sa ikatlong trimester ang panganib ng pagpapaospital ay tumataas kahit na para sa mga kababaihan na walang mga kadahilanan ng panganib.

Ayon sa data mula sa California Department of Public Health para sa Abril-Agosto 2009 (ang panahon ng epidemya ng trangkaso ng California H1N1), 10% ng 1,088 na naospital ay mga buntis na kababaihan, 57% sa kanila ay nasa ikatlong trimester.

Ang pag-unlad ng trangkaso A sa panahon ng pagbubuntis ay palaging nagpapataas ng panganib ng mga komplikasyon tulad ng napaaga na kapanganakan, acute respiratory distress syndrome, at pagtaas ng dami ng namamatay sa ina at sanggol.

Ang mga buntis na kababaihan ay bumubuo lamang ng 1-2% ng pangkalahatang populasyon, at 7-10% ng mga pasyente na naospital sa panahon ng H1N1 flu pandemic. Ayon sa datos ng FDA, mula Abril 14 hanggang Agosto 21, 2009, 15% ng lahat ng pasyenteng may kumpirmadong trangkaso ng H1N1 ay buntis.

Mahalagang bigyang-diin ang katotohanan na ang pagbubuntis bilang isang physiological state ng babaeng katawan ay hindi isang panganib na kadahilanan para sa pag-unlad ng pneumonia, ngunit nauugnay sa isang malaking bilang ng mga komplikasyon ng sakit na ito. Upang maunawaan ang mga tampok ng kurso ng pneumonia sa grupong ito ng mga pasyente, kinakailangang isaalang-alang nang mas detalyado ang isang bilang ng mga pagbabago sa physiological sa kanilang respiratory system, gas exchange at immunity.

Mga tampok na physiological ng respiratory system sa panahon ng pagbubuntis. Ang mga pagbabago sa sistema ng paghinga ay nagsisimula sa unang linggo ng pagbubuntis. Dahil sa pagtatago ng progesterone, nangyayari ang mga pagbabago sa dami ng paghinga at kung minsan sa dalas ng paggalaw ng paghinga. Ang mga katulad na phenomena ay maaaring maobserbahan sa mga hindi buntis na kababaihan sa luteal phase ng cycle o kapag ang progesterone ay inireseta sa kanila.

Dahil sa buntis na matris, ang dayapragm ay tumaas ng 4 cm, habang ang ekskursiyon nito ay hindi nagbabago. Ang functional na natitirang kapasidad ng mga baga ay bumababa ng 20%. Ang pinakamataas na bentilasyon ng mga baga ay tumataas sa buong pagbubuntis at sa oras ng paghahatid ay tumataas ng 20-40%, ang alveolar ventilation ay tumataas ng 50-70% upang mabayaran ang respiratory alkalosis, na umuunlad sa ilalim ng impluwensya ng progesterone.

Komposisyon ng gas ng dugo. Sa panahon ng pagbubuntis, ang pagkonsumo ng oxygen ay tumataas ng 33%.

Ang physiological hyperventilation ay humahantong sa pagbuo ng respiratory alkalosis - Pa CO2 = 28-32 mm Hg, habang ang Pa O2 ay dapat mapanatili sa 105 mm Hg. Ang mga maliliit na pagbabago sa komposisyon ng gas ng dugo ng ina ay humantong sa mga makabuluhang pagbabago sa oxygenation ng pangsanggol. Ang pangangailangan ng katawan para sa oxygen sa panahon ng pagbubuntis ay tumataas ng 15-20%, habang ang mga reserbang volume ng mga baga ay bumababa. Kaya, ang pagtaas ng pagkonsumo ng oxygen at pagbaba sa mga kakayahan ng compensatory ng respiratory system ay mga salik na predisposing sa pag-unlad ng matinding respiratory failure. Ang panganib ng paglipat sa artipisyal na bentilasyon sa kaganapan ng pneumonia sa mga pasyente ng pangkat na ito ay nagdaragdag ng 10-20%. Ang pag-unlad ng matinding hypoxia laban sa background ng pneumonia ay ang ikatlong pinakakaraniwang indikasyon para sa intubation sa lahat ng mga obstetric na pasyente.

Ang kaligtasan sa sakit. Sa panahon ng pagbubuntis, mayroong pagbawas sa aktibidad ng cytotoxic ng mga lymphocytes, pagbawas sa bilang ng mga T-helpers at pagbaba sa aktibidad ng mga NK-killer, na nagpapataas ng pagkamaramdamin sa mga impeksyon sa viral at fungal. Ang mga buntis na kababaihan na may foci ng talamak at talamak na impeksiyon ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagsugpo sa cellular immunity at ang kawalan ng sapat na tugon mula sa humoral immunity. Ang pagbubuntis ay nagdaragdag ng panganib ng mga komplikasyon ng trangkaso ng 50%.

Ang pagtaas ng saklaw ng trangkaso sa mga buntis na kababaihan ay nauugnay hindi lamang sa mga pagbabago sa physiological at immunological sa katawan ng ina, kundi pati na rin sa patuloy na pagbabago ng antigenic na istraktura ng virus.

Ang H1N1 influenza pandemic ay nagpakita na ang mga pasyente sa ikatlong trimester ng pagbubuntis at mga kababaihan sa maagang postpartum period ay pinaka-madaling kapitan sa virus na ito. Ayon sa California Pandemic (H1N1) Working Group, 22% ng kabuuang bilang ng mga naobserbahang pasyente (102 kababaihan) ay nangangailangan ng pagpapaospital sa intensive care unit (ICU) at respiratory support. Ang dami ng namamatay sa mga buntis na kababaihan sa pagtatapos ng pandemya noong 2009 ay 4.3 na pagkamatay ng ina sa bawat 100,000 na buhay na panganganak.

Kabilang sa mga panganib na kadahilanan para sa pag-unlad ng pulmonya na hindi nauugnay sa pisyolohiya ng pagbubuntis, ang pinakamahalaga ay HIV, cystic fibrosis, anemia, paggamit ng steroid, kabilang ang para sa obstetric indications, bronchial hika (natukoy sa 16% ng mga buntis na kababaihan na naospital para sa pulmonya sa panahon ng epidemya ng trangkaso ng California H1N1), at ang ikatlong trimester ng pagbubuntis (ayon sa iba't ibang mga pag-aaral sa 80% na panahon ng pulmonya).

Bilang resulta ng pagkabigo sa paghinga, ang pinaka-seryosong komplikasyon ng pulmonya ay talamak na fetal distress, antenatal fetal death, napaaga na kapanganakan na may mababang timbang na mga sanggol (mas mababa sa 2500 g sa 36% ng mga kaso).

Sa mga bagong silang na ina na may pneumonia laban sa background ng H1N1 influenza, intrauterine pneumonia, cerebral ischemia, intraventricular hemorrhage, convulsive at vegetative-visceral syndrome, lumilipas na myocardial dysfunction na mas madalas na binuo. Ang mga komplikasyon na nagmumula laban sa background ng patolohiya na ito ay humantong sa isang pagtaas sa mga rate ng pagkamatay ng sanggol; depende sa mga pag-aaral na isinagawa, ito ay umaabot sa 1.9 hanggang 12%.

Ang layunin ng pag-aaral na ito ay upang matukoy ang mga katangian ng kurso ng pulmonya sa panahon ng pagbubuntis at ang pagiging epektibo ng PSI, CURB-65 at Cooperland na kaliskis sa pagtatasa ng kalagayan ng mga buntis na kababaihan, upang matukoy ang mga grupo at mga kadahilanan ng panganib para sa pag-unlad ng malubhang respiratory failure, at upang bumuo ng isang algorithm para sa pamamahala ng mga pasyente na may mga sintomas ng ARVI mula sa pananaw ng isang pangkalahatang practitioner.

Isang kabuuan ng 25 na kasaysayan ng kaso ng mga buntis na kababaihan na ginagamot sa intensive care unit at/o ang pregnancy pathology department (PPD) para sa panahon mula Oktubre 2009 hanggang Marso 2011 ang napili. Ang mga pasyente ay nahahati sa dalawang grupo: ang mga nagamot sa intensive care unit (n = 18) - ang unang grupo, at ang mga nagamot sa PPD (n = 7) - ang pangalawang grupo. Ang average na edad ng mga buntis na kababaihan sa unang grupo ay 29±3.3 taon, sa pangalawang grupo - 23±6.7 taon.

Ang pagsusuri ng data ay nagpakita na 88% ng mga pasyente ay nasa ikatlong trimester ng pagbubuntis sa oras ng pagkakasakit. Sa parehong una at pangalawang grupo, ang mga kababaihan na may extragenital na patolohiya ay namamayani - 67% at 72%, ayon sa pagkakabanggit. Lahat ng mga pasyenteng ginagamot sa intensive care unit ay naospital noong 2009-2010 na mga epidemya ng trangkaso, 3 lamang ang nakumpirma ng virologically influenza A H1N1.

Ayon sa pagkakasunud-sunod ng Ministri ng Kalusugan ng Ukraine na may petsang 19.03.2007 No. 128 "Sa pag-apruba ng mga klinikal na protocol para sa pagbibigay ng medikal na tulong sa espesyalidad na "Pulmonology"", ang PSI at CURB-65 na mga kaliskis ay ginagamit upang masuri ang kalubhaan ng kondisyon ng pasyente na may pneumonia at matukoy ang antas ng pangangalagang medikal.

Ang isang retrospective na pagtatasa ng kondisyon ng mga buntis sa oras ng pagpasok sa intensive care unit o ospital ay nagpakita na, ayon sa CURB-65 scale, 50% ng mga pasyente na naospital sa intensive care unit ay napapailalim sa paggamot sa outpatient, 48.2% ay napapailalim sa ospital, at 1.8% lamang ang nakakatugon sa pamantayan para sa paggamot sa intensive care unit. 100% ng mga pasyente sa pangalawang grupo ay nakakuha ng 0 puntos sa CURB-65, ibig sabihin ay napapailalim sa paggamot sa outpatient.

Ang isang katulad na larawan ay nakuha kapag ginagamit ang PSI scale. Sa 18 na pasyenteng naospital sa intensive care unit, 16 ang nakakuha ng hindi hihigit sa 70 puntos (mga pangkat ng panganib na I at II) - isang indikasyon para sa paggamot sa outpatient, 1 pasyente ang itinalaga sa pangkat III (paggamot sa ospital) at 1 hanggang IV (paggamot sa intensive care unit). Lahat ng mga buntis na babae na ginagamot sa intensive care unit ay itinalaga sa risk group I ayon sa PSI scale.

Ayon sa utos ng Ministry of Health ng Ukraine na may petsang 28.12.2002 No. 503 "Sa pagpapabuti ng outpatient obstetric at gynecological care sa Ukraine" ang mga buntis na kababaihan ay tinasa ayon sa sukat ng Coopland upang matukoy ang antas ng pangangalagang medikal. Ang lahat ng mga pasyente ay kabilang sa mga grupo ng mataas o napakataas na panganib na magkaroon ng perinatal o maternal pathology. Sa unang grupo, ang karamihan (62%) ng mga buntis na kababaihan ay nasa napakataas na panganib na mga grupo, sa pangalawang grupo ang kategoryang ito ng mga pasyente ay 42%.

Ang mga buntis na kababaihan na dumaan sa intensive care unit ay nahahati sa dalawang grupo: mga pasyente na ang unang pagbisita sa ospital ay kasabay ng petsa ng pagkakaospital sa intensive care unit (n = 12); mga pasyente na unang na-admit sa mga dalubhasang ospital (ang pangunahing ospital, ang obstetric department ng central district hospital) (n = 7).

Mga tampok ng pangkat ng mga buntis na kababaihan na unang naospital sa intensive care unit:

• 84% ng mga kababaihan ay nasa pagitan ng 30 at 40 taong gulang;
• Ayon sa sukat ng Cooperland, 4 na pasyente ang kabilang sa high risk group at 8 sa very high risk group (mula 7 hanggang 17 puntos);
• apat na pasyente na may pinakamababang marka sa grupo sa sukat ng Cooperland (5-6 puntos) ang naitala upang humingi ng medikal na tulong sa pinakabago - sa ika-3-4 na araw mula sa pagsisimula ng sakit;
• 50% ng mga pasyente sa napakataas na grupo ng panganib ayon sa Cooperland ay naospital sa intensive care unit 24-48 na oras pagkatapos ng pagsisimula ng sakit, na nagpapahiwatig ng isang predisposisyon ng grupong ito ng mga buntis na kababaihan sa pag-unlad ng acute respiratory failure;
• Sa istraktura ng extragenital patolohiya sa buong pangkat ng mga pasyente sa una ay naospital sa intensive care unit, ang talamak na pyelonephritis, bacterial vaginosis, at stage I-II anemia ay namamayani.

Ang pangunahing indikasyon para sa pagpasok sa ICU ay ang pagbaba sa Sat O2 hanggang 95%. Ang data ng pagsusuri ng venous blood gas ay nagpakita na kahit na may Sat O2 sa loob ng 90-95%, ang bahagyang presyon ng O2 sa venous blood (Pv O2) ay makabuluhang bumababa. Halimbawa, sa Sat O2 na katumbas ng 94%, ang Pv O2 ay 26 mm Hg na may pamantayan na 37-42 mm Hg, na nagpapahiwatig ng pagkakaroon ng "latent hypoxia" na nauugnay sa mga tampok ng hemoglobin disociation curve.

Ang oxygenation ay nailalarawan sa pamamagitan ng dalawang parameter: hemoglobin oxygen saturation at blood oxygen tension. Ang mga parameter na ito ay nauugnay sa bawat isa sa paraang tinutukoy ng hugis at posisyon ng hemoglobin dissociation curve (Figure). Ang matarik na seksyon ng curve ay nagpapahiwatig ng posibilidad ng oxygen na nagbubuklod ng hemoglobin sa mga baga at ang paglabas nito sa mga tisyu na may maliit na pagbabago sa bahagyang presyon ng oxygen (Pv O2). Ang patag na seksyon ng curve ay nagpapahiwatig ng pagbaba sa hemoglobin affinity para sa oxygen sa rehiyon na may mataas na halaga ng Pv O2.

Ang katamtamang hypoxemia ay pangunahing nailalarawan sa pamamagitan ng pagbaba sa Pv O2, habang ang saturation ng oxygen sa dugo ay bahagyang nagbabago. Kaya, na may pagbaba sa Pv O2 mula 90 hanggang 70 mm Hg, ang saturation ay bumababa lamang ng 2-3%. Ipinapaliwanag nito ang tinatawag na "nakatago" o "nakatago" na hypoxia, na kinilala ng ilang mga may-akda, kapag, na may binibigkas na mga sakit sa paghinga sa baga, ang hypoxemia, na hinuhusgahan ng saturation ng oxygen sa dugo, ay hindi nakita.

Ang data na ipinakita ay nagpapahiwatig na ang paggamit ng pulse oximetry lamang upang matukoy ang antas ng hypoxia, lalo na sa mga pasyente na may extragenital pathology, ay maaaring humantong sa isang underestimation ng kalubhaan ng kondisyon ng buntis. Samakatuwid, ang plano sa pagsusuri para sa mga pasyente na may respiratory pathology sa panahon ng pagbubuntis na may halaga ng saturation na mas mababa sa 95% ay dapat magsama ng pagsusuri ng komposisyon ng gas ng dugo.

Kaya, ang mga kadahilanan ng panganib para sa pagbuo ng malubhang pulmonya, lalo na sa panahon ng mga epidemya ng trangkaso, ay kinabibilangan ng: ikatlong trimester ng pagbubuntis; edad mula 30 hanggang 40 taon; ang pagkakaroon ng extragenital pathology, lalo na ang anemia at foci ng talamak na impeksiyon (talamak na pyelonephritis, bacterial vaginosis); mataas at napakataas na panganib ayon sa sukat ng Cooperland; huli na naghahanap ng pangangalagang medikal, na humahantong sa isang lumalalang pagbabala ng kurso ng sakit kahit na sa mga pasyente na walang extragenital pathology.

Dahil sa mga katotohanang ito, ang mga kababaihan sa ikalawa at ikatlong trimester ng pagbubuntis ay dapat irekomenda na magpa-flu shot, at ang pulse oximetry ay dapat gawin sa lahat ng mga pasyenteng may pneumonia sa bawat yugto ng pangangalagang medikal, na sinusundan ng pagpapasiya ng komposisyon ng blood gas sa intensive care unit. Ang paggamot ng pneumonia sa mga buntis na kababaihan, anuman ang edad ng gestational at ang pagkakaroon o kawalan ng extragenital pathology, ay nangangailangan ng dynamic na pagsubaybay ng parehong isang obstetrician-gynecologist at isang therapist. Samakatuwid, ang pinakamainam na regimen ng paggamot para sa kategoryang ito ng mga pasyente ay inpatient.

Prof. TA Pertseva, Assoc. Prof. TV Kireeva, NK Kravchenko. Mga kakaiba ng kurso ng pneumonia sa panahon ng pagbubuntis // International Medical Journal No. 4 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]