Mga metastases sa bato: mga sintomas at mga pamamaraan ng pagtuklas

Ang metastases sa bato ay mga pangalawang sugat ng renal parenchyma ng mga tumor cells mula sa ibang organ. Ang mga ito ay bihira sa klinikal na kasanayan, ngunit sa mga serye ng autopsy, ang saklaw ng paglahok ng bato sa mga advanced na tumor ay umabot sa humigit-kumulang 2.36-12.6%. Ang ganitong mga sugat ay napansin nang mas madalang sa panahon ng intravital imaging, kadalasang nagkataon, sa panahon ng pagtatanghal ng pangunahing kanser. Ang pinakakaraniwang mga site ng metastasis ay ang mga baga, mammary gland, gastrointestinal tract, at melanoma. [1]

Ang klinikal na larawan ay madalas na banayad: ang mga sintomas ay wala sa mahabang panahon, at habang lumalaki ang sugat, macro- o microhematuria, mapurol na pananakit sa ibabang likod, at, mas madalas, lumalabas ang lagnat. Sa CT, ang mga metastases ay kadalasang hindi gaanong exophytic, maramihang, bilateral, at hypovascular kaysa sa mga pangunahing kanser sa bato, na tumutulong sa differential diagnosis ngunit hindi inaalis ang posibilidad ng pagkakamali-isang tumpak na diagnosis ay karaniwang kinukumpirma ng biopsy. [2]

Ang mga taktika sa paggamot ay pangunahing nakadepende sa pangunahing tumor at sa lawak nito. Para sa isang solong (oligometastatic) na sugat sa bato, ang lokal na paggamot (pag-iingat ng organ na resection, nephrectomy, ablation, o stereotactic radiotherapy) ay isinasaalang-alang kasama ng systemic therapy na iniayon sa pangunahing tumor. Para sa maraming mga sugat, ang diin ay nagbabago sa mga sistematikong diskarte, na may posibleng pagdaragdag ng lokal na kontrol sa kaganapan ng mga sintomas ng pagdurugo o ang banta ng pagkawala ng paggana. [3]

Ang pagpili ng diskarte ay nangangailangan ng multidisciplinary discussion (oncology, urology, radiology, pathology, radiation oncology). Ang pagpili ng pasyente para sa aktibong lokal na pamamahala ay batay sa bilang at laki ng metastases, kontrol sa pangunahing sugat, kawalan ng extrarenal metastases, at functional status. Ang ganitong mga diskarte ay maaaring pahabain ang kaligtasan sa maingat na piniling mga kaso. [4]

Code ayon sa ICD-10 at ICD-11

Sa ICD-10, ang pangalawang malignant na mga tumor ng kidney at pelvis ay naka-code sa block C79.0, na tumutukoy sa gilid: C79.01 (kanan), C79.02 (kaliwa), C79.00 (hindi natukoy). Kung kinakailangan, ang pangunahing lokalisasyon (hal., kanser sa baga, kanser sa suso, atbp.) at mga nauugnay na komplikasyon (pagdurugo, sagabal) ay karagdagang naka-code. Ang tamang pagkakasunod-sunod ng mga code ay sumasalamin sa kasalukuyang klinikal na gawain (paggamot ng metastasis o pangunahing tumor). [5]

Ang ICD-11 ay may hiwalay na seksyon para sa metastases: "Malignant neoplasm metastases." Para sa kidney at renal pelvis, ginagamit ang code 2E00 "Malignant neoplasm metastasis in kidney o renal pelvis", na may post-coordination ng anatomy (kaliwa/kanan/bilateral) at, kung kinakailangan, isang indikasyon ng pangunahing tumor. Mahalagang makilala ang pangalawang tumor (2E00) mula sa pangunahing kanser sa bato (hal., 2C90.0 para sa renal cell carcinoma). [6]

Talahanayan 1. Mga halimbawa ng coding ng kidney metastases

Sistema	Code	Pangalan	Magkomento
ICD-10	C79.0	Pangalawang malignant neoplasm ng bato at pelvis	Basic class code C79
ICD-10	C79.01 / C79.02 / C79.00	Metastasis ng kanan/kaliwa/hindi natukoy na bato	Paglilinaw ng partido
ICD-11	2E00	Metastasis ng isang malignant neoplasm sa bato o renal pelvis	Magdagdag ng mga expander: gilid, topograpiya
ICD-11	2C90.0	Renal cell carcinoma (pangunahin)	Hindi dapat malito sa 2E00 (metastasis)
ICD-11	X… (extension)	Anatomy/Laterality Expander	Post-coordination sa ICD-11 [7]

Epidemiology

Ayon sa retrospective na serye at mga pagsusuri, ang mga metastases sa bato ay bihirang makita sa panahon ng buhay, ngunit sa mga pag-aaral sa autopsy, ang saklaw ay humigit-kumulang 2.36-12.6% sa mga pasyente na namatay mula sa malawak na solidong mga bukol. Ang mga kaso na nasuri sa klinika ay kumakatawan sa "tip of the iceberg," dahil maraming foci ay maliit at walang sintomas. [8]

Sinuri ng isang malaking sentro ng US ang 151 mga pasyente na may metastases sa bato sa humigit-kumulang 30 taon ng pag-follow-up, na itinatampok ang pambihira ng diagnosis kahit na sa mga dalubhasang institusyon. Ang average na edad ng pasyente ay nasa pagitan ng 50 at 60 taon, at ang isang makabuluhang proporsyon ay may maraming mga sugat. Ang mga data na ito ay maihahambing sa mas maliit na serye sa ibang pagkakataon. [9]

Ang pinakakaraniwang pangunahing pinagmumulan ay kanser sa baga (hanggang 40-60% ng mga kaso), colorectal cancer, esophageal at gastric tumor, kanser sa suso at melanoma; hindi gaanong karaniwan ang thyroid gland, ovaries, at lymphomas. Sa isang modernong serye, ang proporsyon ng mga pangunahing pulmonary tumor ay 60%. [10]

Karamihan sa mga pasyente ay walang mga partikular na reklamo, at ang mga sugat sa bato ay natuklasan sa panahon ng pagtatanghal o sa panahon ng paggamot sa pangunahing kanser. Nangangailangan ito ng pag-iingat kapag binibigyang-kahulugan ang isang "bagong" renal mass sa isang pasyente ng cancer—mas karaniwan ang pangunahing kanser sa bato, ngunit hindi maaaring ipagbukod ang metastasis. [11]

Talahanayan 2. Mga madalas na pinagmumulan ng mga metastases sa bato (ayon sa klinikal na serye)

Pangunahing tumor	Tinatayang proporsyon ng mga metastases sa bato
Kanser sa baga	~40-60%
Kanser sa colorectal	~5-10%
Esophagus/tiyan	~5-10%
Cancer sa suso	~5-10%
Melanoma	~5-10%
Iba pa (thyroid, ovaries, lymphomas, atbp.)	<10% bawat pangkat

Mga dahilan

Ang pangunahing ruta ng pagpasok ng tumor cell sa bato ay hematogenous embolism, na lohikal dahil sa mataas na perfusion ng organ at ang arterial na "influx" ng metastatic cells. Ang mga bato ay nagsasala ng malaking dami ng dugo at may siksik na network ng capillary, na lumilikha ng mga kondisyon para sa pag-aayos ng mga nagpapalipat-lipat na selula ng tumor. [12]

Ang mga biological na katangian ng mga pangunahing tumor (invasiveness, angiogenesis, molecular driver) ay tumutukoy sa kanilang kakayahang mag-metastasis at organotropism. Halimbawa, ang melanoma at kanser sa baga ay madaling kapitan ng maraming hematogenous metastases, na nagpapataas ng panganib ng pangalawang sugat sa mga bato sa mga huling yugto. [13]

Ang microenvironment ng kidney (mayaman na vasculature, mga partikular na salik ng paglaki) ay maaaring lumikha ng isang "mayabong na lupa" para sa pag-engraftment ng mga indibidwal na clone-ito ay nagpapaliwanag ng bihirang "tumor-in-tumor" na phenomenon, kapag ang isang metastasis ay na-colonize ang tissue ng isang pangunahing renal cell carcinoma. Bagaman ito ay casuistry, ito ay nagha-highlight sa pagiging kumplikado ng proseso ng metastatic. [14]

Sa indibidwal na antas, ang posibilidad ng pangalawang pinsala sa bato ay nagdaragdag sa tagal at pag-unlad ng pangunahing kanser, pati na rin sa pagkakaroon ng hematogenous metastases sa iba pang mga organo. Ang mga molekular na katangian ng pangunahing tumor at ang pagiging epektibo ng systemic therapy ay mahalaga. [15]

Mga kadahilanan ng peligro

Kasama sa mga kadahilanan ng peligro ang mga agresibong pangunahing tumor na may mataas na aktibidad ng metastatic (hal., hindi maliit na selula at maliit na selula ng kanser sa baga, melanoma), pati na rin ang mga huling yugto na may umiiral na malayong metastases. Sa mga kondisyong ito, mas mataas ang posibilidad na makakita ng mga sugat sa mga bato. [16]

Ang isang mahabang agwat mula sa paunang pagsusuri hanggang sa paglitaw ng mga bagong sugat (buwan hanggang taon) ay hindi nagbubukod ng metastases sa bato: sa ilang mga serye, ang mga panahon na higit sa 100 buwan ay naitala. Samakatuwid, ang hitsura ng isang "bagong" masa sa bato sa isang pasyente na may kasaysayan ng kanser ay palaging nangangailangan ng mga pagsasaalang-alang sa oncological. [17]

Ang maramihang mga sugat sa iba't ibang organo, mataas na dami ng metastatic, at mahinang katayuan sa pagganap ay nagdaragdag ng panganib ng isang hindi kanais-nais na resulta at nakakaimpluwensya sa pagpili ng mga taktika na nakatuon sa pampakalma. Sa kabaligtaran, ang kontrol sa pangunahing tumor at isang solong sugat sa bato ay nagpapataas ng mga pagkakataon ng lokal na interbensyon. [18]

Ang mga Iatrogenic na kadahilanan (hal., naantala na pagtatanghal, hindi napapanahong pag-imaging sa pagkakaroon ng mga bagong sintomas) ay maaaring humantong sa huli na pagtuklas ng mga metastases at pagkawala ng window ng pagkakataon para sa lokal na kontrol. Ang regular na pagsubaybay ayon sa mga pamantayang partikular sa sakit ay nagpapababa sa mga panganib na ito. [19]

Pathogenesis

Kasama sa metastatic cascade ang cell detachment mula sa pangunahing tumor, intravasation, kaligtasan ng buhay sa bloodstream, embolization sa renal microvasculature, extravasation, at kolonisasyon ng parenchyma. Ang mga molekular na mekanismo ng adhesion, immune evasion, at stromal remodeling ay aktibo sa bawat yugto. [20]

Sa bato, ang mga metastases ay kadalasang naisalokal ng cortically at malamang na maramihan at bilateral. Ang limitadong vascularization kumpara sa renal cell carcinoma ay nagpapaliwanag ng mas mahinang contrast enhancement sa computed tomography/magnetic resonance imaging. [21]

Ang rate ng paglaki at ang pagkahilig sa nekrosis ay nakasalalay sa biology ng pangunahing kanser at ang therapy na ibinibigay. Ang immunotherapy at naka-target na therapy ay maaaring makapagpabagal ng pag-unlad o humantong sa bahagyang pagbabalik, ngunit sa mga kaso na lumalaban, ang mga sugat sa bato ay madalas na nagpapatuloy bilang bahagi ng pangkalahatang sakit. [22]

Ang bihirang phenomenon ng "tumor-in-tumor" (metastasis sa umiiral na renal cancer tissue) ay nagha-highlight sa papel ng host tumor microenvironment at ang "niche" para sa mga nagpapalipat-lipat na selula. Sa klinikal na paraan, pinapalubha nito ang interpretasyon ng imahe at pinapataas ang pangangailangan para sa histological verification. [23]

Mga sintomas

Maaaring walang mga reklamo sa mahabang panahon; ang sugat ay natuklasan "hindi sinasadya" sa pagtatanghal ng CT/PET-CT. Habang lumalaki ang sugat, ang microhematuria/macrohematuria, mapurol na pananakit sa ibabang likod, at, bihira, posible ang subfebrile na temperatura. Ang mga sintomas ay hindi tiyak at nangangailangan ng imaging. [24]

Sa ilang mga pasyente, ang metastasis ay nagpapakita ng biglaang macrohematuria o pananakit, na nauugnay sa nekrosis/pagdurugo sa site. Sa mga kasong ito, ang mabilis na lokal na kontrol (embolization, SLT/ablation, surgery) kasama ng systemic therapy ay mahalaga. [25]

Ang mga bilateral na maramihang sugat ay minsan ay humahantong sa pagbaba sa glomerular filtration, na naglilimita sa paggamit ng mga contrast agent at ilang mga gamot - ang plano ng paggamot ay iniangkop sa nephrological status. [26]

Dapat tandaan na sa isang pasyente ng kanser, ang anumang "bagong" masa sa bato ay maaaring isang metastasis o pangunahing kanser sa bato; sa klinikal, imposibleng makilala ang mga ito, kaya ang imaging at (kadalasan) biopsy ay mapagpasyahan. [27]

Pag-uuri, anyo at yugto

Sa pagsasagawa, ang mga sumusunod ay nakikilala: 1) nag-iisa na metastases sa bato; 2) maramihang/bilateral; 3) metastases na pinagsama sa iba pang malayong foci; 4) mga bihirang kaso ng "nagbanggaan" (metastasis laban sa background ng pangunahing kanser sa bato). Ang mga layunin at saklaw ng lokal na paggamot ay nakasalalay sa gradasyong ito. [28]

Sa mga tuntunin ng pinagmulan ng pangunahing tumor, ang mga baga ay nangingibabaw, na sinusundan ng colorectal cancer, esophagus/tiyan, mammary gland, at melanoma; sa mga lymphoma, karaniwan ang mga parenchymatous-interstitial lesion, na nangangailangan ng iba't ibang diagnostic at therapy. [29]

Batay sa visualization, ang hypovascular (mas tipikal para sa metastases) at hypervascular foci (mas karaniwan para sa renal cell carcinoma) ay conventionally nakikilala, gayunpaman, ang panuntunang ito ay hindi kumpleto - ang pangwakas na desisyon ay batay sa histology. [30]

Batay sa klinikal na kurso: asymptomatic incidental findings, symptomatic lesions na walang banta na gumana, symptomatic lesions na may panganib ng pagdurugo/pagbara at pangalawang renal failure. Nakakatulong ang pagtatasa na ito na bigyang-priyoridad, mula sa pagmamasid hanggang sa agarang lokal na kontrol. [31]

Talahanayan 3. Praktikal na pag-uuri para sa pagpili ng mga taktika

sign	Mga pagpipilian	Epekto sa mga taktika
Bilang ng foci	Nag-iisa / maramihang / bilateral	Mula sa lokal hanggang sa sistematikong paggamot habang tumataas ang dami
Pangunahing kontrol sa tumor	Kinokontrol / umuunlad	Ang pagpili para sa metastasectomy ay posible nang may kontrol
Mga sintomas	Wala/may sakit/hematuria	Lokal na kontrol para sa mga sintomas
Resource function ng bato	Pinapanatili / Binawasan	Pagpili ng contrast, mga gamot, at saklaw ng operasyon

Mga komplikasyon at kahihinatnan

Ang mga pangunahing komplikasyon ay pagdurugo (macrohematuria), posthemorrhagic anemia, pain syndrome, ureteropelvic junction obstruction na may hydronephrosis, at pagbaba ng renal function. Ang mga kaganapang ito ay nakakapinsala sa pagpapaubaya ng systemic therapy at kalidad ng buhay. [32]

Sa bilateral multiple lesions o pagkatapos ng malawak na nephrectomy, ang pagbaba sa glomerular filtration rate ay posible, na nililimitahan ang paggamit ng mga contrast agent at ilang naka-target na gamot; samakatuwid, ang mga diskarte sa pagpapanatili ng organ at nephroprotection ay may mataas na halaga. [33]

Ang hindi ginagamot na metastases sa bato ay karaniwang nagpapakita ng pangkalahatang pagiging agresibo ng sakit at nauugnay sa isang mahinang pagbabala, lalo na kapag pinagsama sa mga extrarenal lesyon. Gayunpaman, sa pangkat na oligometastatic, ang mga naisalokal na therapy ay maaaring mapabuti ang kontrol at pamamahala ng sintomas. [34]

Ang mga bihirang komplikasyon ng mga interbensyon ay kinabibilangan ng pagdurugo pagkatapos ng biopsy o ablation, pinsala sa sistema ng pagkolekta, radiation nephritis pagkatapos ng stereotactic radiotherapy - ang panganib ng mga ito ay nababawasan sa pamamagitan ng pagsunod sa mga modernong protocol. [35]

Kailan magpatingin sa doktor

Ang mga pasyente ng oncology ay dapat na agad na iulat sa kanilang manggagamot ang pagbuo ng macrohematuria, pagtaas ng mapurol na pananakit sa ibabang bahagi ng likod/pantig, o pagbaba ng hemoglobin nang walang malinaw na dahilan. Ang mga sintomas na ito ay nangangailangan ng imaging ng urinary tract. [36]

Sa regular na pagsubaybay sa oncological, ang isang "bagong" renal mass sa CT/MRI ay isang dahilan para sa malalim na mga diagnostic, kahit na ang mga bato ay dating "malinis": posibleng magkaroon ng pangunahing kanser sa bato o metastasis. [37]

Kung ikaw ay tumatanggap ng mga nephrotoxic na gamot o contrast study, mahalagang iulat ang mga sintomas ng dehydration, pagbaba ng ihi, at edema - nakakatulong ito upang maiangkop ang paggamot at protektahan ang mga bato. [38]

Sa kaso ng isang kinokontrol na pangunahing tumor at isang nag-iisang sugat sa bato, mahalagang talakayin ang mga lokal na opsyon sa isang napapanahong paraan - ang mga bintana para sa metastasectomy, ablation o SLT ay limitado sa pamamagitan ng pag-unlad ng mga extrarenal lesyon. [39]

Mga diagnostic

Hakbang 1. Klinika at laboratoryo. Koleksyon ng mga reklamo (hematuria, pananakit), urinalysis (mga pulang selula ng dugo), kumpletong bilang ng dugo (anemia), creatinine, at pagkalkula ng SCF. Tinutukoy ng mga data na ito ang pagkaapurahan at pagpili ng contrast/imaging na paraan. [40]

Hakbang 2. Imaging. Ang unang linya ay isang contrast-enhanced abdominal CT scan gamit ang isang multiphase protocol; Ang mga metastases ay kadalasang nagpapahusay ng contrast nang hindi gaanong makabuluhang at maaaring maramihan, bilateral, cortical, at endophytic. Ang MRI ay kapaki-pakinabang sa mga kaso ng contraindications sa iodinated contrast at para sa paglilinaw ng likas na katangian ng hypovascular lesions. Tumutulong ang PET-CT sa systemic staging at kung minsan ay nakakakita ng mga lesyon na hindi nakikita sa CT. [41]

Hakbang 3. Biopsy. Ang percutaneous needle biopsy sa ilalim ng ultrasound/CT navigation ay isang mahalagang hakbang sa pagkilala sa metastasis mula sa pangunahing kanser sa bato at pagpili ng systemic therapy; mataas ang katumpakan ng diagnostic, bihira ang mga komplikasyon. Ito ay lalo na ipinahiwatig sa mga kaso ng hindi tipikal na pagtatanghal o kapag nagpasya sa systemic therapy na walang operasyon. [42]

Hakbang 4. Pagtatanghal ng dula at konsultasyon. Pagtatasa ng mga extrarenal lesion, functional status, at panganib ng mga komplikasyon (pagdurugo, bara). Ang isang multidisciplinary consultation ay pumipili ng isang indibidwal na diskarte, mula sa systemic therapy na may lesion observation hanggang sa lokal na interbensyon. [43]

Talahanayan 4. Mga palatandaan ng metastasis laban sa pangunahing kanser sa bato

sign	Metastasis sa bato	Pangunahing kanser sa bato
Numero at pamamahagi	Kadalasan maramihang, bilateral, cortical	Kadalasan ay nag-iisa, unilateral, exophytic
Contrast	Karaniwang mas mahina kaysa sa parenkayma (hypovascular)	Kadalasan hypervascular (lalo na malinaw na cell)
anyo ng paglaki	Endophytic, hindi gaanong binibigkas na exophyticity	Ang exophytic na paglaki ay karaniwan
Mga taktika sa diagnostic	Ang isang biopsy ay kinakailangan para sa kumpirmasyon.	Ang biopsy ay ipinahiwatig nang pili

Differential diagnosis

Ang mga metastases ay dapat na pinag-iba pangunahin mula sa pangunahing renal cell carcinoma (PRCC). Ang PRCC ay kadalasang nag-iisa, mas madaling nagpapahusay ng kaibahan, at may exophytic na paglaki; gayunpaman, ang "mga panuntunan" ng imaging ay hindi ganap, at ang biopsy ay nananatiling pamantayan kapag may pagdududa. [44]

Ang hypovascular infectious at inflammatory foci (hal., abscesses) ay maaaring gayahin ang metastases; klinikal na pagtatanghal, aktibidad na nagpapasiklab sa laboratoryo, at pagtugon sa antibyotiko ay nakakatulong na makilala ang mga ito. Kung kinakailangan, isinasagawa ang isang naka-target na biopsy. [45]

Ang mga proseso ng lymphoproliferative (lymphoma) ay kadalasang gumagawa ng mga diffuse infiltrates na walang binibigkas na nekrosis; ang susi ay ang konteksto ng pangunahing sakit at morpolohiya. Maaaring maging kapaki-pakinabang ang PET-CT sa mga kontrobersyal na kaso. [46]

Ang mga hindi sinasadyang benign na natuklasan (angiomyolipoma na mababa ang taba, kumplikadong mga cyst) ay nasa saklaw din ng "mga maskara" at nangangailangan ng maingat na interpretasyon gamit ang mga modernong protocol ng CT/MRI at, kung kinakailangan, pag-verify. [47]

Talahanayan 5. Differential diagnosis ng isang "bagong" masa sa bato sa isang pasyente ng oncology

Posibleng diagnosis	"Pahiwatig" na mga palatandaan	Ano ang tumutulong upang kumpirmahin
Metastasis	Maramihan, hypovascular, bilateral	Biopsy, kaugnayan sa pangunahing kanser
PPKR	Nag-iisa, hypervascular, exophytic	Biopsy/karaniwang CT na imahe
Lymphoma	Nagkakalat na mga infiltrate	PET-CT, biopsy
Impeksyon/abscess	Lagnat, leukocytosis, dynamics sa ABT	Klinika + MRI/CT, pagbutas

Paggamot

Ang pangunahing prinsipyo: gamutin ang systemic na sakit batay sa pangunahing profile ng tumor, at isaalang-alang ang (mga) lesyon sa bato para sa lokal na kontrol gaya ng ipinahiwatig. Para sa maramihang at walang sintomas na metastases, ang systemic therapy ay ang priyoridad; para sa mga nag-iisa na sugat at isang kontroladong pangunahing tumor, tinatalakay namin ang mga lokal na pamamaraan na posibleng mapabuti ang mga resulta. [48]

Ang nephrectomy/partial nephrectomy ay isang opsyon para sa nag-iisang peripheral lesion na may sapat na laki sa mga pasyente na may mahusay na functional na status at kontrol sa pangunahing lesyon. Sa isang serye ng 35 mga kaso, ang pagtitistis ay nagpabuti ng kaligtasan ng buhay sa mga pasyente na walang iba pang metastases (37 laban sa 18 buwan). Kasama sa mga panganib ang pagdurugo at pagkawala ng parenchymal; Kasama sa mga benepisyo ang pagkontrol sa sintomas at pag-verify ng histological. [49]

Isinasaalang-alang ang radical nephrectomy para sa gitnang/malaking sugat, nakakapanghina ng hematuria, o hindi pag-iingat sa organ. Gayunpaman, sa panahon ng epektibong systemic therapy, ang pasanin sa renal function at naantalang pagsisimula ng drug therapy ay nililimitahan ang mga indikasyon—ang desisyon ay mahigpit na indibidwal. [50]

Ang mga percutaneous ablation (radiofrequency, cryoablation, microwave) ay isang minimally invasive na paraan para sa lokal na kontrol sa maliliit na solong sugat o bilang isang pampakalma para sa mga sintomas. Kasama sa mga bentahe ang parenchymal sparing at isang maikling panahon ng pagbawi; Kasama sa mga limitasyon ang laki/lokasyon ng sugat at ang kalapitan nito sa renal pelvis. [51]

Ang Stereotactic radiotherapy (SBRT) ay isang moderno, hindi nagsasalakay na alternatibo sa operasyon/ablation sa mga piling pasyente. Ang kasalukuyang serye ay nagpapakita ng mataas na lokal na kontrol at katanggap-tanggap na toxicity, kasama ang kumbinasyon ng immune therapy (tinalakay ang synergy/abscopal effect). Pinipili ang dosis at fractionation batay sa kalapitan ng mga kritikal na istruktura at ang paunang SCF. [52]

Ang Renal artery embolization ay isang mabilis na paraan para mapawi ang napakalaking hematuria o paghahanda para sa operasyon sa mga pasyenteng may mataas na panganib. Maaari itong magamit bilang isang standalone na palliative measure kapag hindi posible ang operasyon/SLT. Ang desisyon ay ginawa sa konsultasyon sa isang endovascular radiologist. [53]

Pinipili ang systemic therapy batay sa pangunahing tumor nosology (mga checkpoint inhibitor, targeted therapy, chemotherapy, hormonal therapy, at mga kumbinasyon nito). Ang layunin ay upang makontrol ang pangkalahatang sakit at bawasan ang dami ng metastatic at mga sintomas. Kung epektibo ang sistematikong tugon, ipinapayong muling talakayin ang mga lokal na opsyon para sa mga natitirang lesyon. [54]

Ang papel na ginagampanan ng biopsy sa mga lokal na pamamaraan ay mahirap i-overestimate: tinutukoy ng mga resulta ang pagpili ng systemic na paggamot at nakakatulong na maiwasan ang hindi kinakailangang nephrectomy sa mga kaso ng metastatic disease. Kinukumpirma ng kasalukuyang data ang mataas na katumpakan at kaligtasan ng percutaneous biopsy na may mababang rate ng mga komplikasyon. [55]

Ang aktibong pagsubaybay ay posible sa mga pasyente na may maliit, walang sintomas na sugat, mataas na panganib sa operasyon, at priyoridad para sa systemic na therapy; ang regular na pagtatasa ng CT/MRI ng laki ng sugat at vascularity ay isinasagawa, pati na rin ang pagsubaybay sa pag-andar ng bato. Kung mangyari ang paglaki/sintomas, babaguhin ang diskarte. [56]

Ang multidisciplinary management ay ang pamantayan: isang urologist, oncologist, radiologist, radiation oncologist, at pathologist ang magkatuwang na tinutukoy ang pagkakasunod-sunod ng systemic at lokal na mga hakbang. Binabawasan ng diskarteng ito ang mga pagkaantala sa systemic therapy, pinapanatili ang paggana ng bato, at pinapabuti ang pagkontrol ng sintomas. [57]

Talahanayan 6. Paghahambing ng mga lokal na pamamaraan para sa pagsubaybay sa foci sa bato

Pamamaraan	Mga kalamangan	Mga paghihigpit	Karaniwang pasyente
Bahagyang nephrectomy	Radikal na kontrol, histology, pangangalaga ng parenkayma	Invasiveness, pagdurugo	Solitary peripheral lesion, magandang katayuan
Nephrectomy	Mabilis na kontrol ng malaki/gitnang mga sugat, hematuria	Pagkawala ng pag-andar, pagkaantala sa systemic therapy	Malaking sintomas na sugat, hindi angkop para sa pangangalaga ng organ.
Ablation (RFA/cryo/MVA)	Minimal na pagsalakay, mabilis na panahon ng pagbawi	Sukat/lokasyon, panganib ng pinsala sa renal pelvis	Maliit na nag-iisa na sugat, mataas na panganib sa operasyon
SLT (SBRT)	Non-invasive, mataas na lokal na kontrol	Pagpaplano ng dosis, panganib ng radiation nephritis	Ang mga sugat ay hindi angkop para sa operasyon, pampakalma na layunin
Embolization	Mabilis na hemostasis	Panganib ng post-embolization syndrome	Napakalaking hematuria/paghahanda para sa operasyon

Pag-iwas

Walang tiyak na pangunahing pag-iwas sa mga metastases sa bato - ang pag-iwas ay limitado sa maagang pagtuklas at paggamot ng pangunahing tumor ayon sa kasalukuyang mga pamantayan (pag-screen ng kanser sa baga sa mga grupo ng panganib, mammography, colorectal screening, atbp.). Binabawasan nito ang posibilidad ng isang metastatic stage. [58]

Ang pangalawang pag-iwas ay nagsasangkot ng mataas na kalidad na pagtatanghal ng dula at regular na pagsubaybay alinsunod sa mga alituntuning nosological (CT/MRI, PET-CT gaya ng ipinahiwatig). Ang maagang pagtuklas ng mga nag-iisang sugat ay nagpapataas ng mga pagkakataon ng lokal na kontrol habang pinapanatili ang paggana ng bato. [59]

Ang nephroprotection sa panahon ng paggamot sa kanser (pagsubaybay sa SCF, pag-iingat sa mga nephrotoxic na gamot at contrast agent, hydration) ay binabawasan ang panganib ng mga komplikasyon ng iatrogenic at nagbibigay-daan para sa mas malawak na paggamit ng mga lokal na pamamaraan at mga opsyon sa gamot. [60]

Ang pamumuhay (pagtigil sa paninigarilyo, pagkontrol sa timbang, pisikal na aktibidad) ay nagpapabuti sa pangkalahatang pagbabala sa mga pasyente ng kanser at ang pagpapaubaya ng therapy, kahit na walang direktang katibayan ng pagbawas sa panganib ng metastases sa bato. [61]

Pagtataya

Ang pagbabala ay pangunahing tinutukoy ng biology at yugto ng pangunahing tumor, pati na rin ang kabuuang dami ng metastatic. Sa retrospective series, ang benepisyo ng renal surgery ay kapansin-pansin sa mga piling pasyente na walang iba pang malalayong sugat, samantalang sa advanced na sakit, ang mga benepisyo ng lokal na interbensyon ay limitado. [62]

Ang mga multivariate na modelo ay nagpapakita ng mas masahol na kinalabasan sa mga pasyente na may maraming metastases kumpara sa mga nag-iisa, gayundin sa mga pasyente na may mahinang katayuan sa pagganap. Ang mga salik na ito ay isinasaalang-alang kapag pumipili ng intensity at layunin ng paggamot (radical vs. palliative). [63]

Ang SLT at modernong ablation ay nagbibigay ng mataas na lokal na kontrol na may katanggap-tanggap na toxicity sa mga pasyenteng hindi angkop para sa operasyon, pagpapanatili ng paggana at pag-iwas sa malalaking operasyon. Ang mga kumbinasyon sa immune therapy ay aktibong pinag-aaralan. [64]

Sa pangkalahatan, sa tamang pagpili at pagkakasunod-sunod ng "systemic therapy → local control", posibleng pahabain ang mga agwat na walang relapse at bawasan ang bigat ng sintomas habang pinapanatili ang kalidad ng buhay. Ang indibidwalisasyon ay ang pangunahing prinsipyo. [65]

FAQ

Ang isang metastasis sa bato ay palaging isang parusang kamatayan?
Hindi. Ito ay isang pagpapakita ng isang sistematikong sakit, ngunit sa ilang mga pasyente na may nag-iisa na sugat at isang kontroladong pangunahing tumor, ang mga lokal na paggamot (operasyon, ablation, SLT) ay nagbibigay ng mahusay na kontrol at sintomas na lunas. Ang desisyon ay indibidwal. [66]

Paano maiiba ang metastasis mula sa pangunahing kanser sa bato?
Ipinapakita ng CT/MRI na ang mga metastases ay karaniwang hypovascular, maramihang, at bilateral, ngunit hindi ito isang panuntunan. Ang "gold standard" kapag may pagdududa ay percutaneous biopsy, na may mataas na katumpakan at mababang panganib ng mga komplikasyon. [67]

Lagi bang kailangan ang operasyon?
Hindi. Sa pagkakaroon ng maraming metastases at aktibong sistematikong sakit, ang paggagamot sa gamot ay ang priyoridad, habang ang sugat sa bato ay ginagamot nang lokal kung may sintomas o kung nakompromiso ang paggana. Ang operasyon ay angkop para sa nag-iisa na mga sugat, mabuting kalagayan, at kontrol sa pangunahing kanser. [68]

Mayroon bang lugar para sa stereotactic radiotherapy?
Oo. Para sa mga piling pasyente, ang SRT ay nagbibigay ng mataas na lokal na kontrol at maaaring isama sa immune therapy. Ito ay isang opsyon para sa mga hindi angkop para sa operasyon o ablation. [69]