Myasthenia gravis - Paggamot

Ang paggamot sa myasthenia ay kinabibilangan ng symptomatic therapy na may acetylcholinesterase inhibitors at therapy na naglalayong baguhin ang natural na kasaysayan ng sakit (thymectomy, immunosuppression na may corticosteroids, azathioprine at/o cyclosporine, plasmapheresis, intravenous immunoglobulin). Bagaman ang kaalaman sa pathogenesis ng myasthenia ay walang alinlangan na nakakatulong upang ipaliwanag ang mga kapaki-pakinabang na epekto ng mga paggamot na ito, sa kasamaang-palad, walang malalaking, double-blind, kinokontrol na mga pagsubok upang matukoy kung aling paggamot ang pinakaangkop para sa isang partikular na pasyente sa isang partikular na oras. Bilang resulta, ang iba't ibang mga espesyalista ay nagrerekomenda ng iba't ibang mga regimen sa paggamot para sa myasthenia.

Ang mga gamot na anticholinesterase ay maaaring magpapataas ng lakas ng kalamnan sa pamamagitan ng pagpapahaba ng kalahating buhay ng AChR sa neuromuscular junction, na nagdaragdag ng posibilidad na ang neurotransmitter ay maaaring tumawid sa pinalawak na synaptic cleft at nakikipag-ugnayan sa mga pinababang bilang ng AChR sa lamad ng kalamnan. Ang Pyridostigmine ay ang pinakakaraniwang ginagamit na acetylcholinesterase inhibitor. Karaniwang sinisimulan ang paggamot sa isang dosis na 60 mg na ibinibigay hanggang 4 hanggang 6 na beses araw-araw. Available ang isang sustained-release form ng pyridostigmine na naglalaman ng 180 mg at kadalasang ibinibigay sa oras ng pagtulog upang mapanatili ang lakas ng kalamnan sa mga oras ng maagang umaga at upang payagan ang pasyente na lunukin ang dosis sa umaga. Ang pharmacological action ng isang dosis ng 60 mg ay nagsisimula pagkatapos ng 30-60 minuto at umabot sa isang peak pagkatapos ng 2-3 oras, at pagkatapos ay humina sa loob ng 2-3 oras. Ang sensitivity ng kalamnan sa gamot ay variable, samakatuwid, upang madagdagan ang kanilang lakas, ang dosis at dalas ng pangangasiwa ng gamot ay dapat na tumaas. Gayunpaman, ang pangangailangan na uminom ng gamot sa isang dosis na higit sa 120 mg nang mas madalas kaysa sa bawat 3 oras ay bihirang mangyari. Mahalagang tandaan na sa pagtaas ng dosis ng isang acetylcholinesterase inhibitor, ang lakas ay maaaring tumaas sa ilang mga kalamnan, habang sa iba ay maaari itong bumaba. Sa panahon ng paggamot, kinakailangang maingat na subaybayan na ang pagpapabuti sa pag-andar ng ilang mga grupo ng kalamnan ay hindi sinamahan ng isang pagkasira sa paggana ng paghinga, na dapat lalo na maingat na subaybayan. Ang mga side effect ng acetylcholinesterase inhibitors ay kinabibilangan ng pagtatae, masakit na spasms, pagtaas ng bronchial secretion, na karamihan ay madaling naitama. Dahil ang mga inhibitor ng acetylcholinesterase ay nagbibigay lamang ng sintomas na pagpapabuti, madalas silang pinagsama sa immunosuppressive therapy, na nakakaapekto sa kurso ng sakit.

Ang mga corticosteroid ay walang alinlangan na may positibong epekto sa myasthenia, ngunit walang pinagkasunduan sa mga espesyalista sa pinakamainam na pamamaraan ng kanilang paggamit. Ang therapeutic effect ng corticosteroids ay malamang na nauugnay sa kanilang impluwensya sa mga proseso ng immune, ngunit ang mga tiyak na mekanismo ng kanilang pagkilos sa myasthenia ay nananatiling hindi maliwanag. Tulad ng iba pang mga sakit sa autoimmune, ang pagsisimula ng paggamot na may mataas na dosis ng corticosteroids ay maaaring magkaroon ng mas mabilis na epekto kaysa sa pagrereseta ng mas mababang dosis. Ang mga side effect ay ang pangunahing kadahilanan na naglilimita sa tagal ng corticosteroid therapy. Kasama sa mga side effect na ito ang diabetes mellitus, gastric ulcer, arterial hypertension, pagtaas ng timbang, pagpapanatili ng likido, aseptic bone necrosis, osteoporosis, katarata. Ang mga alalahanin ay itinaas din ng posibilidad ng paulit-ulit na mga impeksiyon, na kadalasang nangyayari sa paggamit ng anumang regimen ng paggamot. Kung ang pasyente ay may isa sa mga kondisyong ito (halimbawa, diabetes mellitus, gastric ulcer), ang mga corticosteroid ay kontraindikado bago ang paggamot.

Ang paggamit ng corticosteroids sa myasthenia ay nauugnay sa partikular na panganib, dahil ang mataas na dosis ay maaaring makapukaw ng mabilis na pagtaas ng kahinaan, lalo na sa mga kalamnan ng paghinga. Depende sa dosis at ruta ng pangangasiwa, ang komplikasyon na ito ay maaaring mangyari 4-7 araw pagkatapos ng pagsisimula ng paggamot. Samakatuwid, ang mataas na dosis ng corticosteroids ay dapat na inireseta lamang na may posibilidad ng maingat na pagsubaybay sa kondisyon ng pasyente. Sa mga kaso ng matinding panghihina ng oropharyngeal o respiratory muscles, ang pagpapaospital ay karaniwang ipinahiwatig upang matiyak ang pagsubaybay sa neurological status, respiratory function, at tugon sa paggamot. Sa malubhang pangkalahatang myasthenia sa mga pasyente na may mga karamdaman sa paglunok at banayad hanggang katamtaman na pagkabigo sa paghinga, sa kawalan ng mga kontraindikasyon, ang mataas na dosis ng intravenous methylprednisolone (1000 mg / araw sa loob ng 5 araw) ay maaaring gamitin nang may maingat na pagsubaybay sa asukal sa dugo, presyon ng dugo, at respiratory function. Ang mga paghahanda ng calcium at H2-receptor antagonist ay dapat na inireseta nang sabay. Kung lumala ang respiratory function, ang pasyente ay dapat ilipat sa intensive care unit at iba pang paraan ng immunotherapy, tulad ng plasmapheresis at intravenous immunoglobulin, ay dapat isaalang-alang. Habang bumababa ang mga sintomas, ang pasyente ay inililipat sa oral prednisolone tuwing ibang araw. Ang ilang mga sentro ay matagumpay na nagbigay ng intravenous methylprednisolone gamit ang bahagyang magkakaibang regimen.

Sa mga kaso ng banayad na kahinaan, ang mga pasyente ay maaaring gamutin sa isang outpatient na batayan, sa una ang prednisolone ay inireseta sa isang dosis na 60 mg / araw araw-araw, at pagkatapos ng ilang linggo, ang gamot ay unti-unting inililipat sa bawat ibang araw. Kasunod nito, ang dosis ng prednisolone ay nabawasan ng 10 mg bawat buwan hanggang sa pinakamababang dosis na nagsisiguro sa pagpapanatili ng klinikal na epekto. Karaniwan, ang dosis ng pagpapanatili ay 15-20 mg bawat ibang araw. Gayunpaman, kahit na kumukuha ng isang dosis na 60 mg/araw, ang ilang mga pasyente ay biglang nakakaranas ng pagtaas ng kahinaan. Kaugnay nito, sinisimulan ng ilang mga espesyalista ang paggamot na may dosis na 20 mg/araw, at pagkatapos ay dagdagan ang dosis ng 10 mg lingguhan hanggang sa maabot ang dosis na 60 mg/araw. Pagkatapos, unti-unti silang lumipat sa pag-inom ng gamot tuwing ibang araw. Sa pamamagitan ng dahan-dahang pagtaas ng dosis ng corticosteroid, posible na maiwasan ang isang biglaang pagkasira sa respiratory function, ngunit sa pamamaraang ito, ang therapeutic effect ay bubuo nang mas mabagal, at ang posibilidad ng iba pang mga side effect ay hindi bumababa. Ang pangangailangan para sa isang unti-unting pagbawas sa dosis ng corticosteroid ay idinidikta ng pagnanais na balansehin ang klinikal na pagpapabuti sa anyo ng pagtaas ng lakas ng kalamnan na may pagtaas ng panganib ng mga side effect. Gayunpaman, kung ang dosis ng corticosteroid ay masyadong mabilis na nabawasan, ang mga sintomas ng myasthenia ay maaaring tumaas.

Ang Azathioprine sa isang dosis na 2-3 mg / kg / araw ay may positibong epekto sa isang makabuluhang proporsyon (70-90%) ng mga pasyente na may myasthenia. Tulad ng ipinapakita ng mga klinikal na pagsubok, ang pagiging epektibo ng monotherapy na may prednisolone o azathioprine, pati na rin ang kanilang kumbinasyon, ay hindi naiiba nang malaki. Gayunpaman, sa mga malalang kaso na may paglaban sa prednisolone, ang kumbinasyon ng prednisolone at azathioprine ay maaaring maging epektibo. Ang mga disadvantages ng azathioprine ay kinabibilangan ng mabagal na pag-unlad ng klinikal na epekto (ito ay nangyayari lamang pagkatapos ng 3-6 na buwan). Ang paggamot na may azathioprine ay karaniwang nagsisimula sa isang dosis na 50 mg/araw, pagkatapos ay tumaas ito ng 50 mg bawat 3 araw hanggang sa maabot ang pang-araw-araw na dosis na 150-200 mg. Ang partikular na atensyon ay dapat bayaran sa posibilidad ng pagbuo ng mga komplikasyon ng hematological at pinsala sa atay. Ang nakakainis na epekto sa gastrointestinal tract ay maaaring humina kung ang azathioprine ay kinukuha nang fractionally pagkatapos kumain. Ang posibilidad ng isang mutagenic effect ay hindi kasama ang paggamit ng azathioprine sa mga mayabong na kababaihan. Ang paggamit ng azathioprine ay limitado rin sa medyo mataas na halaga nito.

Ayon sa ilang data, ang cyclosporine ay nagdudulot ng makabuluhang pagpapabuti sa mga pasyenteng may myasthenia gravis na hindi pa ginagamot dati ng mga immunosuppressive agent. Ang paggamot na may cyclosporine ay nagsisimula sa isang dosis na 5 mg/kg/araw, na inireseta sa 2 dosis sa 12-oras na pagitan sa ilalim ng kontrol ng antas ng gamot sa suwero. Ang paggamit ng cyclosporine ay limitado sa pamamagitan ng mataas na gastos at posibleng mga epekto, kabilang ang mga nakakalason na epekto sa bato at atay, arterial hypertension, na, gayunpaman, ay maaaring itama sa pamamagitan ng pagbabawas ng dosis ng gamot. Gayunpaman, dahil sa mataas na gastos at panganib ng mga side effect, karamihan sa mga clinician ay hindi isinasaalang-alang ang cyclosporine na piniling gamot para sa myasthenia gravis.

Ang plasmapheresis ay ipinahiwatig pangunahin sa mga kaso ng biglaang pagtaas ng mga sintomas ng myasthenia, kapag kinakailangan upang madagdagan ang lakas ng kalamnan bilang paghahanda para sa operasyon, kapag ang mga side effect ng corticosteroids ay nabuo, at kapag ang iba pang mga paggamot ay hindi epektibo. Ang Plasmapheresis ay nagdudulot ng pagpapabuti na maaaring tumagal lamang ng ilang araw, ngunit kung minsan ay tumatagal ng maraming linggo. Kadalasan, ang 6 na sesyon ay ginaganap na may kapalit na 2 litro sa loob ng 9 na araw. Pagkatapos ng pamamaraan, 30 mg ng prednisolone at 100 mg ng cyclophosphamide ay inireseta araw-araw upang maiwasan ang muling pagtaas ng mga sintomas. Matapos ang pagtatapos ng kurso ng plasmapheresis, ang regimen ng prednisolone ay binago - ang pasyente ay nagpapalit ng mga dosis ng 50 mg at 10 mg ng gamot tuwing ibang araw, ang cyclophosphamide ay inireseta para sa 1 buwan, at pagkatapos ay itinigil. Ang kumbinasyon ng plasmapheresis sa dalawang ipinahiwatig na mga immunosuppressive na ahente ay nagbibigay-daan upang mapalawak ang karaniwang limitadong epekto nito sa loob ng ilang buwan. Bilang resulta, maraming mga pasyente na ginagamot sa regimen na ito ay hindi nangangailangan ng paulit-ulit na plasmapheresis hanggang pagkatapos ng 1 taon. Ang mga side effect sa regimen na ito ay kadalasang minimal. Ang paggamit ng plasmapheresis ay limitado pangunahin sa pamamagitan ng mataas na gastos at posibleng mga komplikasyon, tulad ng pananakit at impeksyon, na nauugnay sa paglalagay ng isang shunt upang magbigay ng access sa vascular bed.

Ang intravenous immunoglobulin ay matagumpay ding ginagamit sa myasthenia. Sa karaniwan, ang epekto ng immunoglobulin ay lumilitaw pagkatapos ng ilang araw at tumatagal ng ilang linggo, ngunit ang reaksyon ay nag-iiba nang malaki sa mga pasyente. Kung may mga kontraindiksyon sa paggamit ng corticosteroids at plasmapheresis, ang intravenous administration ng immunoglobulin ay maaaring ang paraan ng pagpili. Sa myasthenia, ang immunoglobulin ay inireseta sa parehong dosis tulad ng sa iba pang mga sakit sa neuromuscular, lalo na 2 g / kg. Ito ay ibinibigay sa intravenously sa ilang mga dosis sa loob ng 2-5 araw. Upang mapanatili ang epekto, ang "pulse therapy" ay ginagamit sa intravenous administration ng 600 mg / kg ng immunoglobulin isang beses sa isang buwan. Bagaman ang mekanismo ng pagkilos ng immunoglobulin sa myasthenia ay hindi tiyak na kilala, malamang na pareho ito sa iba pang mga sakit: dahil sa pagkakaroon ng mga antiidiotypic antibodies na humaharang sa mga bahagi ng Fc ng mga antibodies, pinipigilan ng immunoglobulin ang pag-deposito ng mga pandagdag, ang pagbuo ng isang immune reaksyon, at ang paggawa ng mga cytokine. Ang mga epekto ng immunoglobulin - panginginig, sakit ng ulo, lagnat - ay inilarawan nang mas maaga. Ang pangunahing kadahilanan na naglilimita sa paggamit ng intravenous immunoglobulin ay ang mataas na gastos nito. Sa isang kamakailang pag-aaral, 87 mga pasyente na may myasthenia gravis na may lumalalang sintomas ay randomized sa dalawang grupo, na ginagamot ng tatlong sesyon ng plasmapheresis o intravenous immunoglobulin (400 mg / kg) sa loob ng 3-5 araw. Ang epekto ay nabanggit sa paggamit ng parehong mga pamamaraan, ngunit sa paggamit ng immunoglobulin, ang mga side effect ay medyo hindi gaanong karaniwan. Ang laki ng sample sa pag-aaral na ito ay medyo maliit, at mas malaki, mahusay na dinisenyo, kinokontrol na mga pagsubok ay kinakailangan upang ihambing ang bisa ng plasmapheresis at IV immunoglobulin at matukoy ang pinakamainam na regimen para sa kanilang paggamit.

Ang thymectomy ay walang alinlangan ding may positibong epekto sa myasthenia. Ang epekto nito ay patuloy na tumataas kahit 7-10 taon pagkatapos ng operasyon, na ang remission rate ay humigit-kumulang 50%. Ang pagpapabuti ay sinusunod sa parehong mga lalaki at babae at ito ay pangmatagalan. Sa mga kababaihan na may maagang pagsisimula ng sakit, hyperplasia ng thymus gland, mataas na titer ng antibodies sa AChR, ang epekto ay lilitaw nang mas maaga, ngunit hindi ito palaging mas makabuluhan. Sa mga pasyenteng higit sa 60 taong gulang, ang gumaganang tissue ng thymus ay napakalimitado sa laki, at samakatuwid ay maaaring mas mababa ang bisa ng thymectomy. Ang pinakamainam na paghahanda para sa operasyon sa mga pasyente na may matinding kahinaan ay maaaring mangailangan ng paunang plasmapheresis o immunosuppressive therapy. Sa mga kamay ng isang bihasang surgeon, ang transsternal transthoracic access ay lumilikha ng pinakamahusay na mga kondisyon para sa maximum na pag-alis ng thymus tissue. Ang paggamot sa postoperative, na isinasagawa sa intensive care unit ng mga nakaranasang espesyalista, ay nagsisiguro ng isang mahusay na pangwakas na resulta. Ang pagkakaroon ng thymoma sa anterior mediastinum, na nakita ng computed tomography, ay nangangailangan ng surgical intervention. Sa postoperative period, ang sensitivity ng mga pasyente sa acetylcholinesterase inhibitors ay tumataas nang husto, samakatuwid, ang pag-iingat ay kinakailangan kapag gumagamit ng mga gamot na ito sa unang 24-36 na oras pagkatapos ng operasyon.

Ang pag-unlad ng myasthenic crisis na may kahirapan sa paghinga at paglunok ay nangangailangan ng emerhensiyang ospital. Ang pagbaba sa vital capacity ng mga baga sa ibaba ng 2 L ay isang indikasyon para sa paglipat sa isang intensive care unit na nakaranas sa paggamot ng respiratory failure. Sa karagdagang pagkasira ng respiratory function at pagbaba sa vital capacity ng mga baga sa ibaba 1 L o 25% ng inaasahang halaga, intubation at artipisyal na bentilasyon ay ipinahiwatig. Ang partikular na atensyon ay dapat ding bayaran sa balanse ng tubig-electrolyte at ang posibleng pag-unlad ng impeksiyon. Sa intensive care unit, sa kawalan ng impeksyon, ang plasmapheresis ay ipinahiwatig upang mapabilis ang pagbawi. Sa pagkakaroon ng impeksyon, ang intravenous immunoglobulin ay lalong kanais-nais sa kumbinasyon ng sapat na antibacterial therapy. Bagama't maaari ding maging epektibo ang immunosuppressive therapy, ang isang mas mahalagang salik na tumutukoy sa kinalabasan ng krisis ay, tila, sapat na pansuporta at, higit sa lahat, respiratory therapy, na isinasagawa ng mga nakaranasang espesyalista. Ngayon, ang pagbabala para sa mga pasyente ng myasthenia ay kapansin-pansing bumuti, na higit sa 90% sa kanila ay nakabalik sa isang ganap, produktibong buhay.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]