Nagsasalakay na aspergillosis

Ang invasive aspergillosis (IA) ay nagiging mas karaniwang sakit sa mga pasyenteng immunocompromised. Ang saklaw ng IA sa mga pasyente sa intensive care unit ay maaaring umabot sa 1-5.2%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ano ang nagiging sanhi ng invasive aspergillosis?

Ang mga pangunahing sanhi ng ahente ng invasive aspergillosis ay ang A. fumigatus (=80-95%), A flavus (=5-15%) at A niger (=2-6%), ang iba (A. terreus, A. nidulans atbp.) ay mas madalas na nakatagpo. Ang mga causative agent ng aspergillosis ay sensitibo sa amphotericin B, voriconazole, itraconazole at caspofungin, at lumalaban sa fluconazole. Ang pagtukoy sa uri ng causative agent ng invasive aspergillosis ay may kahalagahan sa klinikal dahil sa kanilang iba't ibang sensitivity sa mga antifungal na gamot. Halimbawa, ang A. fumigatus, A. flavus at A niger ay sensitibo sa amphotericin B, A. terreus at A. nidulan ay maaaring lumalaban.

Ang pangunahing kadahilanan ng panganib para sa invasive aspergillosis sa mga pasyente sa intensive care unit ay ang paggamit ng mga systemic steroid. Ang pag-unlad ng IA sa intensive care unit ay inilarawan sa mga pasyenteng may COPD, ARDS, acute respiratory failure, laganap na pagkasunog, matinding bacterial infection, atbp. Bilang karagdagan, ang mga paglaganap ng invasive aspergillosis ay maaaring maiugnay sa mataas na konsentrasyon ng Aspergillus spp conidia sa hangin sa panahon ng pag-aayos, pinsala sa sistema ng bentilasyon, ventilator, atbp.

Karaniwang nangyayari ang impeksyon sa pamamagitan ng paglanghap ng Aspergillus spp conidia na may hangin; ibang mga ruta ng impeksiyon (pagkain, traumatikong pagtatanim ng pathogen, pagkasunog, atbp.) ay hindi gaanong mahalaga. Ang paghahatid ng anumang anyo ng aspergillosis mula sa tao patungo sa tao ay hindi nangyayari.

Ang dami ng namamatay sa IA sa mga pasyente sa intensive care unit ay 70-97%. Ang tagal ng panahon ng pagpapapisa ng itlog ay hindi tinukoy. Sa maraming mga pasyente, ang mababaw na kolonisasyon ng respiratory tract at paranasal sinuses ng Aspergillus spp ay tinutukoy bago ang paglitaw ng mga klinikal na palatandaan ng invasive aspergillosis.

Ang pangunahing pinsala sa baga ay tinutukoy sa 80-90% ng mga pasyente na may invasive aspergillosis, paranasal sinuses - sa 5-10%. Ang Aspergillus spp ay angiotropic, na may kakayahang tumagos sa mga sisidlan at nagiging sanhi ng trombosis, ito ay humahantong sa madalas (15-40%) hematogenous dissemination na may pinsala sa iba't ibang organo, tulad ng utak (-3-30%), balat at subcutaneous tissue, buto, thyroid gland, atay, bato, atbp.

Mga sintomas ng invasive aspergillosis

Ang mga klinikal na sintomas ng invasive aspergillosis sa mga pasyente sa intensive care unit ay hindi tiyak. Ang antibiotic-refractory fever ay sinusunod sa kalahati lamang ng mga pasyente, ang mga tipikal na senyales ng angioinvasion, tulad ng hemoptysis o "pleural" na pananakit ng dibdib, ay mas madalas na nakikita. Ito ang dahilan kung bakit ang sakit ay kadalasang nasuri nang huli, madalas pagkatapos ng pagkamatay.

Ang mga unang klinikal na palatandaan ng mycotic rhinosinusitis (lagnat, unilateral na pananakit sa apektadong paranasal sinus, maitim na paglabas ng ilong) ay hindi tiyak at kadalasang napagkakamalang pagpapakita ng impeksyon sa bacterial. Ang mabilis na pag-unlad ng proseso ay humahantong sa sakit sa orbit, kapansanan sa paningin, conjunctivitis at eyelid edema, pagkasira ng matigas at malambot na panlasa na may hitsura ng mga itim na scabs. Ang hematogenous dissemination ay nangyayari nang napakabilis, at lahat ng mga organo at tisyu ay maaaring maapektuhan (madalas ang utak, balat at subcutaneous tissue, buto, bituka, atbp.). Karaniwang nangyayari ang CNS aspergillosis bilang resulta ng hematogenous dissemination, pati na rin ang pagkalat ng impeksyon mula sa paranasal sinus o orbit. Ang mga pangunahing uri ng cerebral aspergillosis ay abscess at pagdurugo sa tisyu ng utak; Ang meningitis ay bihirang bubuo. Ang mga klinikal na pagpapakita (sakit ng ulo, pagkahilo, pagduduwal at pagsusuka, mga focal neurological na sintomas at kapansanan sa kamalayan) ay hindi tiyak.

Diagnosis ng invasive aspergillosis

Ang diagnosis ng invasive aspergillosis ay kadalasang mahirap. Ang mga klinikal na palatandaan ng sakit ay hindi tiyak, ang mga radiological sign ay hindi sapat na tiyak, ang pagkuha ng materyal para sa microbiological confirmation ng diagnosis ay kadalasang mahirap dahil sa kalubhaan ng kondisyon ng pasyente at ang mataas na panganib ng matinding pagdurugo. Sa CT ng mga baga, ang sintomas ng "halo" ay nabanggit sa mas mababa sa isang-kapat ng mga pasyente sa intensive care unit, sa halos kalahati ng mga pasyente na foci ng pagkasira at mga cavity sa baga ay napansin, ngunit ang pagtitiyak ng mga palatandaang ito ay mababa. Kahit na sa disseminated invasive aspergillosis, ang pathogen ay napakabihirang nakahiwalay sa kultura ng dugo.

Mga pamamaraan ng diagnostic:

• CT o X-ray ng mga baga, paranasal sinuses,
• sa kaso ng mga sintomas ng neurological - CT o MRI ng utak (o iba pang mga organo kung ang mga sintomas ng pagpapakalat ay nakita),
• pagpapasiya ng Aspergillus antigen (galactomannan) sa serum ng dugo (Platelia Aspergillus, Bio-Rad),
• bronchoscopy, BAL, biopsy ng mga sugat,
• mikroskopya at kultura ng BAL, plema, paglabas ng ilong, materyal na biopsy.

Ang diagnosis ay itinatag sa pamamagitan ng pagkilala sa mga kadahilanan ng peligro, radiological na mga palatandaan ng invasive pulmonary mycosis kasama ang pagtuklas ng Aspergillus antigen (galactomannan) sa serum ng dugo o Aspergillus spp sa panahon ng mikroskopya, pagsusuri sa histological at/o paghahasik ng materyal mula sa mga sugat, plema, BAL.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Paggamot ng invasive aspergillosis

Kasama sa paggamot sa invasive aspergillosis ang antifungal therapy, pag-aalis o pagbabawas ng mga kadahilanan ng panganib, at pag-opera sa pagtanggal ng apektadong tissue.

Ang piniling gamot ay voriconazole intravenously 6 mg/kg kada 12 oras sa unang araw, pagkatapos ay intravenously 4 mg/kg kada 12 oras o pasalitang 200 mg/day (body weight <40 kg) o 400 mg/day (body weight >40 kg).

Mga alternatibong gamot:

• caspofungin 70 mg sa unang araw, pagkatapos ay 50 mg/araw,
• amphotericin B sa 1.0-1.5 mg/(kg x araw),
• liposomal amphotericin B sa 3-5 mg/(kg x araw).

Ang kumbinasyon ng therapy na may caspofungin kasama ang voriconazole o lipid amphotericin B.

Ang antifungal therapy ay nagpapatuloy hanggang sa mawala ang mga klinikal na palatandaan ng sakit, ang pathogen ay maalis mula sa lugar ng impeksyon, ang mga radiological sign ay tumigil o nagpapatatag, at ang panahon ng neutropenia ay tapos na. Ang average na tagal ng paggamot hanggang sa maging matatag ang kondisyon ng pasyente ay 20 araw, at ang kumpletong pagpapatawad ay 60 araw. Ang antifungal therapy ay karaniwang nagpapatuloy nang hindi bababa sa 3 buwan. Gayunpaman, ang mga pasyente na may patuloy na immunosuppression ay nangangailangan ng mas mahabang paggamot.

Ang pag-aalis o pagbabawas ng kalubhaan ng mga kadahilanan ng panganib ay nakakamit sa pamamagitan ng matagumpay na paggamot sa pinagbabatayan na sakit, paghinto o pagbabawas ng dosis ng mga steroid o immunosuppressant.

Paggamot sa kirurhiko

Ang pangunahing indikasyon para sa lobectomy o resection ng apektadong lugar ng baga ay isang mataas na panganib ng pulmonary hemorrhage (binibigkas na hemoptysis, lokasyon ng mga sugat malapit sa malalaking sisidlan). Sa CNS aspergillosis, ang pag-alis o pagpapatuyo ng sugat ay mapagkakatiwalaang pinapataas ang posibilidad na mabuhay ang pasyente. Bilang karagdagan, ang pagkuha ng materyal mula sa isang sugat na matatagpuan sa periphery ay maaaring makatulong sa pagtatatag ng diagnosis, lalo na kapag ang ibang mga diagnostic measure ay hindi epektibo.