Paano ginagamot ang acute myeloblastic leukemia?

Pangkalahatang diskarte para sa paggamot ng talamak na myeloid leukemia

Sa modernong hematology, ang leukemia therapy, kabilang ang acute myeloblastic leukemia, ay dapat isagawa sa mga dalubhasang ospital ayon sa mahigpit na mga programa. Kasama sa programa (protocol) ang isang listahan ng mga pag-aaral na kinakailangan para sa mga diagnostic at isang mahigpit na iskedyul para sa kanilang pagpapatupad. Matapos makumpleto ang yugto ng diagnostic, ang pasyente ay tumatanggap ng paggamot na ibinigay para sa protocol na ito, na may mahigpit na pagsunod sa tiyempo at pagkakasunud-sunod ng mga elemento ng therapy. Sa kasalukuyan, mayroong ilang mga nangungunang grupo ng pananaliksik sa mundo na nagsusuri sa diagnosis at paggamot ng talamak na myeloblastic leukemia sa mga bata sa mga multicenter na pag-aaral. Ito ang mga American research group na CCG (Children's Cancer Group) at POG (Pediatric Oncology Group), ang English group na MRC (Medical Research Council), ang German group na BFM (Berlin-Frankfurt-Miinster), ang Japanese CCLG (Children's Cancer and Leukemia Study Group), ang French LAME (Leucamie Aique Mycloi'de AIEziop, the Italian Italiano). Oncologia Pediatric), at iba pa. Ang mga resulta ng kanilang pananaliksik ay ang pangunahing pinagmumulan ng modernong kaalaman tungkol sa diagnosis, pagbabala, at paggamot ng acute myeloid leukemia sa mga bata.

Ang pangunahing layunin ng paggamot ay ang pagtanggal ng leukemic clone na may kasunod na pagpapanumbalik ng normal na hematopoiesis.

Ang unang yugto ay remission induction. Para sa pagbabala, mahalagang suriin ang pagiging sensitibo sa therapy pagkatapos ng kurso ng induction. Ang huling pagtatasa, ayon sa karamihan ng mga protocol, ay isinasagawa pagkatapos ng dalawang kurso ng paggamot.

Ang post-remission therapy ay dapat na binubuo ng hindi bababa sa tatlong mga bloke. Maaaring ito ay chemotherapy lamang o chemotherapy na sinusundan ng autologous o allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. Ang ilang mga therapeutic regimen ay kinabibilangan ng maintenance therapy. Ang isang mahalagang elemento ay ang pag-iwas at paggamot ng mga sugat sa CNS sa pamamagitan ng intrathecal na pangangasiwa ng mga cytostatic na gamot, systemic high-dose therapy, at kung minsan ay cranial irradiation. Ang pangunahing gamot para sa intrathecal therapy sa talamak na myeloid leukemia ay cytosine arabinoside; ang ilang mga protocol ay gumagamit din ng prednisolone at methotrexate.

Ang modernong therapy ng acute myeloid leukemia ay dapat na iba-iba, ibig sabihin, iba ang intensity (at samakatuwid ay sa toxicity) depende sa panganib na grupo. Bilang karagdagan, ang paggamot ay dapat na tiyak hangga't maaari.

Induction therapy

Ang cytotoxic therapy ng acute myeloid leukemia ay nagdudulot ng lumilipas ngunit malubhang myelosuppression na may mataas na panganib ng mga impeksyon at mga komplikasyon ng hemorrhagic. Ang spectrum ng mga cytostatic na gamot na epektibo laban sa acute myeloid leukemia ay medyo maliit. Ang mga pangunahing gamot ay cytosine arabinoside, anthracyclines (daunorubicin, mitoxantrone, idarubicin), etoposide, thioguanine.

Sa klasiko, ang induction ng remission ng acute myeloid leukemia ay isinasagawa sa isang pitong araw na kurso. Sa lahat ng 7 araw, ang pasyente ay tumatanggap ng cytosine-arabinoside sa isang dosis na 100-200 mg / (m ² x araw), na sinamahan ng daunorubicin sa isang dosis na 45-60 mg / (m ² x araw) sa loob ng tatlong araw. Karamihan sa mga protocol ay batay sa klasikong "7 + 3" na pamamaraan na ito, kung saan maaaring idagdag ang thioguanine, etoposide o iba pang mga gamot. Kapag gumagamit ng naturang mga therapeutic scheme, ang pagpapatawad ay nakamit sa 90% ng mga pasyente.

Noong 1989-1993, ang CCG ay nagsagawa ng pag-aaral sa 589 mga bata na may talamak na myeloid leukemia. Ang pag-aaral ay nagpakita ng bentahe ng induction sa intensive timing regimen. Ang kakanyahan ng regimen na ito ay ang mga pasyente ay tumatanggap ng induction therapy na binubuo ng dalawang magkaparehong 4 na araw na kurso na may pagitan ng 6 na araw. Kasama sa bawat kurso ng paggamot ang cytosine arabinoside, daunorubicin, etoposide at thioguanine. Ang pangangailangan na ulitin ang kurso ng paggamot nang mahigpit sa isang nakapirming agwat, anuman ang mga indeks ng hematopoiesis, ay dahil sa ang katunayan na ang mga leukemic cell na nasa labas ng mitotic phase sa unang kurso ay papasok dito sa oras na magsimula ang pangalawang kurso at malantad sa cytotoxic effect ng mga chemotherapy na gamot. Ang bentahe ng intensive timing ay isang maaasahang pagtaas sa EFSc 27% sa mga pasyente na nakatanggap ng parehong therapy sa karaniwang regimen, hanggang 42%. Ang CCG ay naglathala na ngayon ng data mula sa isang pilot study ng intensive timing induction gamit ang idarubicin, na nagpapakita ng mga benepisyo ng gamot na ito sa induction therapy sa mga bata.

Ang pangkat ng MRC sa pag-aaral ng AML-9 (1986) ay nagpakita ng mga pakinabang ng matagal na induction therapy (5-araw na induction na may daunorubicin, cytosine arabinoside at thioguanine ay inihambing sa 10-araw na induction). Sa kabila ng mas mataas na rate ng pagkamatay mula sa toxicity (21 versus 16%), ang rate ng pagkamit ng remission ay mas mataas sa prolonged therapy group. Ang susunod na pag-aaral ng grupong ito - AML-10 - ay may kasamang 341 na bata. Ang induction therapy sa AML-10 ay batay sa mga karaniwang dosis ng cytosine arabinoside at daunorubicin kasama ang pagdaragdag ng isang T-drug - etoposide o thioguanine, depende sa randomization group. Ang induction sa AML-12 (529 na bata ang kasama sa pag-aaral) ay binubuo ng ADE (cytosine arabinoside + daunorubicin + etoposide) regimen, at sa iba pang randomization group, ang AME (cytosine arabinoside + mitoxantrone + etoposide) regimen. Ang pagpapatawad sa parehong pag-aaral ay 92%, ang kamatayan sa induction at resistant acute myeloid leukemia ay 4% bawat isa. Ang rate ng pagpapatawad sa magkabilang braso ng AML-12 protocol (ADE at AME) ay halos magkapareho - 90 at 92%. Noong unang bahagi ng 1990s, ang DFS sa talamak na myeloid leukemia ay tumaas mula 30 hanggang 50%; mula noong 1995 (AML-12 protocol), ang bilang na ito ay naging 66%.

Ang induction ayon sa LAME study group protocol ay binubuo ng mga karaniwang dosis ng cytosine arabinoside at mitoxantrone (kabuuang dosis 60 mg/m2 ⁾, ang pagpapatawad ay nakamit sa 90% ng mga pasyente.

Sa Russia, ang mga protocol ng grupo ng BFM ang pinakakilala. Hanggang 1993, ang induction therapy ay binubuo ng isang kurso ng ADE (cytosine arabinoside + daunorubicin + etoposide). Ayon sa protocol ng AML-BFM-93 (kabilang sa pag-aaral ang 471 mga bata), ang induction therapy sa isang randomization group ay pareho - ADE, sa kabilang grupo ay binubuo ito ng cytosine arabinoside, etoposide at idarubicin. Ang antas ng pagkamit ng pagpapatawad sa lahat ng mga pasyente ay 82.2%. Ipinakita na ang pagpapakilala ng idarubicin ay makabuluhang nadagdagan ang pagbawas ng mga pagsabog sa mga pasyente sa ika-15 araw mula sa simula ng induction therapy, ngunit hindi ito nakakaapekto sa dalas ng pagkamit ng pagpapatawad at DFS, na katulad sa mga pangkat na ito.

Post-induction therapy

Karamihan sa mga protocol para sa post-remission therapy ay may kasamang dalawa o higit pang kurso ng cytostatics. Bilang isang patakaran, hindi bababa sa isang kurso ng polychemotherapy ay batay sa mataas na dosis ng cytosine arabinoside (1-3 g/m2 ^sa isang administrasyon). Ang mga karagdagang gamot ay etoposide at/o anthracyclines (idarubicin o mitoxantrone).

Kasama sa pinakamatagumpay na protocol ang tatlong post-remission chemotherapy blocks, ang ilan sa mga ito ay ibinibigay sa isang intensive timing regimen at/o paggamit ng mataas na dosis ng cytosine arabinoside.

Hematopoietic stem cell transplantation

Ang modernong therapy para sa acute myeloblastic leukemia ay kinabibilangan ng hematopoietic stem cell transplantation (HSCT) para sa ilang partikular na kategorya ng mga pasyente. Mayroong dalawang pangunahing magkakaibang uri ng paglipat - allogeneic at autologous.

Ang allogeneic hematopoietic stem cell transplantation ay isang epektibo ngunit lubhang nakakalason na paraan ng antileukemic therapy. Ang antileukemic effect ng allo-HSCT ay ibinibigay sa pamamagitan ng conditioning na may ablative chemotherapy at ang immunological effect ng "graft versus leukemia" - ang reverse side ng "graft versus host" syndrome. Mula noong 1990, ang pagpapabuti sa mga resulta ng paggamot ay napansin sa mga bata na nakatanggap ng standard remission induction batay sa paggamit ng cytosine arabinoside at anthracyclines, consolidation therapy at, sa pagkakaroon ng isang nauugnay na HLA-identical donor, allogeneic HSCT. Ang allogeneic hematopoietic stem cell transplantation ay ang pinaka-epektibong paraan para sa pag-iwas sa pagbabalik, gayunpaman, sa unang pagpapatawad ng talamak na myeloid leukemia, ito ay ipinahiwatig lamang para sa mga pasyente na may mataas na panganib.

Kung ikukumpara sa allogeneic transplantation, ang papel ng autologous transplantation sa pagpigil sa pagbabalik ay hindi gaanong halata.

Therapy para sa talamak na promyelocytic leukemia

Ang Opsyon M, ayon sa EAB, ay isang espesyal na uri ng acute myeloid leukemia. Ito ay nakarehistro sa lahat ng mga rehiyon ng mundo, ngunit sa ilang mga ito ay makabuluhang nananaig. Sa lahat ng mga kaso ng talamak na myeloblastic leukemia sa USA at Europa, ang talamak na promyelocytic leukemia ay nagkakahalaga ng 10-15%, habang sa China - halos isang third, at kabilang sa populasyon ng Latin America - hanggang 46%. Ang pangunahing link sa pathogenesis at diagnostic sign ng acute promyelocytic leukemia ay ang translocation t (15; 17) (q22; ql2) na may pagbuo ng chimeric gene PML-RARa. Sa klinikal na larawan, ang coagulopathy ay ang pinuno (ang DIC at hyperfibrinolysis ay pantay na malamang), na maaaring lumala laban sa background ng chemotherapy, na bumubuo ng isang mataas na rate ng namamatay mula sa hemorrhagic syndrome sa simula ng paggamot (20%). Ang hindi kanais-nais na mga kadahilanan ng prognostic ay kinabibilangan ng paunang leukocytosis (ang bilang ng mga leukocytes ay lumampas sa 10x10 ⁹ / l) at pagpapahayag ng CD56 sa leukemic promyelocytes.

Sa nakalipas na 20 taon, ang pagbabala para sa mga pasyente na may talamak na promyelocytic leukemia ay nagbago mula sa "malamang na nakamamatay" hanggang sa "malamang na gumaling." Ang pinakamalaking kontribusyon sa mga pagbabagong ito ay ginawa ng pagpapakilala ng all-trans-retinoic acid (ATRA) sa therapy. Ang ATRA ay isang pathognomonic differentiating agent na pumipigil sa transkripsyon ng PML-RARa, nakakaabala sa leukemogenesis pathway, at nagpapasimula ng maturation ng mga atypical promyelocytes sa granulocytes sa vivo at in vitro. Ang paggamit ng ATRA sa induction ay nagbibigay-daan sa pagkamit ng remission sa 80-90% ng mga pasyente na may de novo acute promyelocytic leukemia. Tinatanggal ng ATRA ang mga pagpapakita ng coagulopathy at hindi nagiging sanhi ng hematopoietic aplasia, na binabawasan ang posibilidad ng pagdurugo at sepsis sa maagang panahon ng paggamot. Ang karaniwang dosis ng ATRA ay 45 mg / (m ² x araw). Ang posibilidad na bawasan ang dosis ng gamot nang hindi binabago ang pagiging epektibo ay ipinakita.

Karamihan sa mga pasyente ay nakakamit ng pagpapatawad sa ATRA monotherapy, ngunit walang karagdagang therapy ang sakit ay halos palaging umuulit sa loob ng unang anim na buwan. Ang pinakamahusay na diskarte ay pagsamahin ang ATRA sa induction chemotherapy. Ang induction na may all-trans retinoic acid kasabay ng anthracyclines, ilang kurso ng anthracycline-based consolidation, at low-dose maintenance therapy na mayroon o walang ATRA ay ipinakita na nagbibigay ng 75-85% EFS sa 5 taon sa mga nasa hustong gulang. Ang paggamit ng ATRA sa induction kasabay ng chemotherapy ay nagbibigay ng mas mataas na relapse-free survival kaysa sa sunud-sunod na paggamit ng mga gamot. Ang paggamit ng maintenance therapy ay binabawasan din ang posibilidad ng pagbabalik, at ang pagtaas ng dosis ng anthracyclines sa induction therapy at ATRA sa pagsasama-sama ay maaaring mapabuti ang mga resulta ng paggamot ng mga high-risk na pasyente.

Ang mga resulta ng mga pag-aaral sa pagiging epektibo ng paggamot ng talamak na promyelocytic leukemia sa mga bata ay hindi pa nai-publish, gayunpaman, ang likas na katangian ng sakit at ang mga prinsipyo ng therapy ay pareho sa lahat ng mga pangkat ng edad.

Ano ang pagbabala para sa talamak na myeloid leukemia?

Ang kasalukuyang pag-unawa sa pagbabala ng talamak na myeloid leukemia ay ang mga sumusunod: sa pangkat na "magandang pagbabala", ang posibilidad ng 5-taong kaligtasan ay 70% o higit pa, ang posibilidad ng pagbabalik sa dati ay mas mababa sa 25%; sa pangkat na "intermediate prognosis", ang kaligtasan ng buhay ay 40-50%, ang pagbabalik sa dati ay nangyayari sa 50% ng mga pasyente; ang kategoryang "mahinang pagbabala" ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang mataas na posibilidad ng pagbabalik sa dati (higit sa 70%) at isang mababang posibilidad ng 5-taong kaligtasan - mas mababa sa 25%.