Paano mo maiiwasan ang ischemic stroke?

Screening

Para sa pag-iwas sa ischemic stroke, ang screening ng mga risk factor at pathological na kondisyon na humahantong sa pag-unlad ng talamak na focal ischemia at cerebral infarction ay praktikal na kahalagahan.

Isinasaalang-alang ang malapit na koneksyon sa pagitan ng mga nakahahadlang na sugat ng mga brachiocephalic arteries at ang pag-unlad ng ischemic stroke at ang malawakang pag-unlad ng mga pamamaraan ng kirurhiko para sa pag-iwas sa mga aksidente sa cerebrovascular, isang promising na direksyon ay ang paggamit ng mga ultrasound diagnostic na pamamaraan para sa screening para sa mga sugat ng brachiocephalic arteries na may kasunod na pagpapatupad ng isang hanay ng mga pamamaraan ng pag-iwas, kabilang ang mga hakbang sa pag-iwas. Karaniwan, ang screening para sa mga nakahahadlang na sugat ng brachiocephalic arteries ay ginagawa para sa mga taong mahigit 40 taong gulang 1-2 beses sa isang taon. Ang screening para sa sakit sa puso, sa partikular na atrial fibrillation, ay kinikilala rin bilang isang mahalagang gawain sa pag-iwas sa ischemic stroke.

Pangunahing pag-iwas sa ischemic stroke

Ang pangunahing layunin ng sistema ng pag-iwas sa stroke ay bawasan ang pangkalahatang morbidity at mortality. Ang mga aktibidad na naglalayon sa pangunahing pag-iwas sa stroke ay batay sa diskarte sa panlipunan ng populasyon para sa pag-iwas sa mga sakit na cerebrovascular sa antas ng estado (diskarte sa masa) at pag-iwas sa medikal (diskarte na may mataas na peligro).

Ang mass strategy ay upang makamit ang mga positibong pagbabago sa bawat tao sa pangkalahatang populasyon sa pamamagitan ng pag-impluwensya sa mga nababagong risk factor. Ang diskarte na may mataas na peligro ay nagsasangkot ng maagang pagkilala sa mga pasyente mula sa mga pangkat na may mataas na panganib para sa stroke (hal., may arterial hypertension o hemodynamically makabuluhang stenosis ng panloob na carotid artery) na may kasunod na preventive na gamot at (kung kinakailangan) vascular surgical treatment, na maaaring mabawasan ang saklaw ng stroke ng 50%. Ang pag-iwas sa stroke ay dapat na indibidwal at kasama ang mga hakbang na hindi gamot, naka-target na gamot o vascular surgical na paggamot.

Ang mga pagsisikap na mapabuti ang kalusugan ng bansa ay tinutukoy ng apat na pangunahing estratehiya: pagpapaunlad ng pambansang patakaran, pagpapalakas ng potensyal ng organisasyon at human resource, pagpapakalat ng impormasyon at pagsasanay ng mga doktor sa pangunahing pangangalaga.

Ang diskarte ng masa (populasyon) ay naglalayong ipaalam sa populasyon ang tungkol sa mga nababagong kadahilanan ng panganib na nauugnay sa pamumuhay at ang posibilidad ng kanilang pagwawasto. Ang istraktura ng mga hakbang sa pag-iwas ay kinabibilangan ng pagpapaalam sa populasyon tungkol sa mga kadahilanan ng panganib sa pamamagitan ng media at pag-isyu ng mga espesyal na leaflet at poster, pati na rin ang medikal na pagsusuri ng populasyon alinsunod sa pangunahing algorithm ng pag-iwas. Ayon sa algorithm na ito, batay sa mga resulta ng pagsusuri at konsultasyon sa mga makitid na espesyalista, ang mga pasyente ay itinalaga sa iba't ibang mga grupo ng dispensaryo:

• Pangkat A - praktikal na malusog (ulitin ang pagsusuri pagkatapos ng 2-3 taon);
• Group B - mga indibidwal na may mga kadahilanan ng panganib para sa mga sakit sa cardiovascular, ngunit walang mga klinikal na pagpapakita ng mga neurological disorder, pati na rin ang mga pasyente kung saan nakita ang ingay ng carotid sa panahon ng auscultation ng mga sisidlan ng leeg;
• Pangkat B - mga pasyente na may mga kadahilanan ng panganib para sa mga sakit sa cardiovascular at mga klinikal na pagpapakita ng mga sakit sa neurological.

Kaya, batay sa mga resulta ng pagsusuri, ang isang contingent ng mga pasyente na pinaka-madaling kapitan sa pag-unlad ng mga sakit sa cerebrovascular ay nakilala - ang kategoryang may mataas na peligro, mga pangkat B at C.

Ang mga pasyente sa mga high-risk group (B at C) na may mga salik sa panganib na nauugnay sa pamumuhay ay dapat bigyan ng mga rekomendasyon na naglalayong mapanatili ang isang malusog na pamumuhay: pagtigil sa paninigarilyo, pagbabawas ng pag-inom ng alak, pagkain ng masustansyang pagkain at pagsunod sa isang diyeta, pagtaas ng pisikal na aktibidad, pagpapanatili ng body mass index na mas mababa sa 25 kg/m2 ^o pagbabawas ng timbang ng katawan ng 5-10% ng paunang timbang.

Ang normalisasyon ng presyon ng dugo ay maaaring mabawasan ang panganib ng stroke ng 40%, ang target na antas ng presyon ay dapat na mas mababa sa 140/90 mm Hg, na ang antas ng diastolic na presyon ay lalong mahalaga.

Sa diabetes, mahalagang mapanatili ang pinakamainam na antas ng glucose sa dugo.

Ang mga pasyente na may atrial fibrillation ay inireseta ng mga anticoagulants (karaniwan ay warfarin) o mga ahente ng antiplatelet (acetylsalicylic acid).

Sa mga kaso ng carotid artery stenosis na higit sa 60%, kabilang ang asymptomatic, ang posibilidad ng endarterectomy ay isinasaalang-alang, na isinasaalang-alang ang edad ng pasyente at ang panganib ng pagbuo ng mga komplikasyon sa postoperative. Sa mga nagdaang taon, ginamit ang vascular angioplasty (stent).

Mahalagang tandaan ang kahalagahan ng pagtigil sa paninigarilyo o makabuluhang bawasan ang bilang ng mga sigarilyong pinausukan, dahil ang panganib ng stroke ay 1-6 beses na mas mataas sa mga naninigarilyo kaysa sa mga hindi naninigarilyo. Sa unang taon pagkatapos huminto sa paninigarilyo, ang panganib ng ischemic stroke ay bumababa ng 50%, at pagkatapos ng 2-5 taon ay bumalik ito sa antas ng panganib ng mga hindi naninigarilyo.

Ang proteksiyon na epekto ng pisikal na ehersisyo ay bahagyang nauugnay sa pagbawas sa timbang ng katawan at presyon ng dugo, pati na rin sa papel nito sa pagbabawas ng mga antas ng fibrinogen at pagtaas ng aktibidad ng fibrinolytic ng tissue plasminogen activator sa plasma ng dugo, high-density lipoprotein concentrations at glucose tolerance.

Ang lahat ng mga pasyente ay dapat payuhan na bawasan ang kanilang paggamit ng table salt, dagdagan ang kanilang paggamit ng mga prutas at gulay, at kumain ng isda ng hindi bababa sa dalawang beses sa isang linggo. Ang mga taong kumakain ng matabang isda sa dagat at salmon 2-4 beses sa isang linggo ay may 48% na mas mababang panganib ng stroke kaysa sa mga kumakain ng isda isang beses lamang sa isang linggo.

Sa nakalipas na 5 taon, ilang mga programa na naglalayon sa pangunahing pag-iwas sa mga sakit sa vascular ay ipinatupad: mga programa upang labanan ang arterial hypertension, isang programa sa buong bansa para sa pinagsamang pag-iwas sa mga hindi nakakahawang sakit (CINDI), isang programa para sa medikal na pagsusuri ng populasyon sa edad ng pagtatrabaho na may pagkakakilanlan ng mga grupo ng panganib at pag-iwas. Ang pagpapakilala ng pangunahing pag-iwas ay nagpapahintulot sa amin na maiwasan ang hindi bababa sa 150 kaso ng stroke bawat 100,000 tao sa loob ng 3-5 taon.

Pangalawang pag-iwas sa ischemic stroke

Ngayon ay itinatag na ang posibilidad na magkaroon ng paulit-ulit na aksidente sa cerebrovascular sa mga pasyente na nakaligtas sa isang stroke ay umabot sa 30%, na 9 na beses na mas mataas kaysa sa pangkalahatang populasyon. Ipinakita na ang pangkalahatang panganib ng paulit-ulit na aksidente sa cerebrovascular sa unang 2 taon pagkatapos ng stroke ay 4-14%, na may paulit-ulit na ischemic stroke na umuusbong sa 2-3% ng mga nakaligtas sa unang buwan, sa 10-16% sa unang taon, at pagkatapos ay humigit-kumulang 5% taun-taon. Ang dalas ng paulit-ulit na stroke sa unang taon ay nag-iiba para sa iba't ibang klinikal na variant ng cerebral infarction: na may kabuuang infarction sa carotid basin ito ay 6%, sa lacunar basin - 9%, na may bahagyang infarction sa carotid basin - 17%, na may infarction sa vertebrobasilar basin - 20%. Ang mga taong dumanas ng lumilipas na pag-atake ng ischemic ay nasa katulad ding panganib. Sa unang taon pagkatapos, ang ganap na panganib ng stroke ay humigit-kumulang 12% sa mga pag-aaral ng populasyon at 7% sa serye ng ospital, ang kamag-anak na panganib ay 12 beses na mas mataas kumpara sa mga pasyente ng parehong edad at kasarian na walang lumilipas na ischemic attack.

Ang indibidwal na pag-iwas sa pangalawang stroke ay ipinakita upang mabawasan ang panganib ng paulit-ulit na mga aksidente sa cerebrovascular ng 28-30%. Sa pangkalahatan, ang mga gastos sa ekonomiya ng pag-iwas sa stroke ay makabuluhang mas mababa kaysa sa mga gastos na kinakailangan para sa paggamot at medikal at panlipunang rehabilitasyon ng mga pasyenteng na-stroke, gayundin ang kanilang pensiyon sa kapansanan. Ang data na ipinakita ay nagpapakita kung gaano kahalaga ang pagbuo ng isang sapat na sistema upang maiwasan ang paulit-ulit na mga aksidente sa cerebrovascular.

Ang data mula sa maraming internasyonal na pag-aaral at sistematikong mga pagsusuri ay nagpapakita, bilang panuntunan, ang pagiging epektibo ng isa sa mga direksyon ng pangalawang pag-iwas sa stroke, habang ang pinakamalaking resulta ay maaaring makamit sa pamamagitan ng paggamit ng isang kumplikadong mga hakbang sa pag-iwas. Ang isang komprehensibong programa ng pag-iwas sa pangalawang stroke ay batay sa mga prinsipyo ng gamot na nakabatay sa ebidensya at isang polytherapeutic na diskarte. Kabilang dito ang 4 na direksyon: hypotensive (diuretics, angiotensin-converting enzyme inhibitors), antithrombotic (antiplatelet agents, indirect anticoagulants), lipid-lowering therapy (statins), pati na rin ang surgical treatment para sa carotid artery stenosis (carotid endatherectomy).

Kaya, hanggang ngayon, ang mga sumusunod na diskarte sa pag-iwas sa pangalawang stroke ay nakilala:

• indibidwal na pagpili ng isang programa ng mga hakbang sa pag-iwas depende sa mga kadahilanan ng panganib, uri at klinikal na variant ng stroke na dinanas, at magkakatulad na mga sakit;
• kumbinasyon ng iba't ibang mga therapeutic effect;
• pagpapatuloy at tagal ng preventive treatment.

Ang layunin ng pangalawang pag-iwas sa cerebral stroke, batay sa isang indibidwal na diskarte sa mga therapeutic na hakbang, ay upang mabawasan ang panganib ng paulit-ulit na cerebral stroke at iba pang mga vascular pathologies (halimbawa, myocardial infarction, peripheral vascular thrombosis, pulmonary embolism, atbp.), at dagdagan ang pag-asa sa buhay ng mga pasyente. Ang direktang sapat na pamantayan para sa pagtatasa ng pagiging epektibo ng mga therapeutic measure ay itinuturing na isang pagbaba sa saklaw ng paulit-ulit na stroke at isang pagtaas sa pag-asa sa buhay.

Ang pamantayan na tumutukoy sa pagpili ng pangalawang diskarte sa pag-iwas para sa cerebral stroke ay ang mga sumusunod:

• mga kadahilanan ng panganib para sa stroke;
• pathogenetic na uri ng stroke, parehong kasalukuyan at dati nang pinagdudusahan;
• mga resulta ng pagsusuri sa instrumental at laboratoryo, kabilang ang isang pagtatasa ng kondisyon ng pangunahing mga arterya ng ulo at mga intracerebral vessel, ang cardiovascular system, rheological properties ng dugo at hemostasis;
• magkakasamang sakit at ang kanilang therapy;
• kaligtasan, indibidwal na pagpapaubaya at contraindications sa paggamit ng isang partikular na gamot.

Ang indibidwal na pangalawang pag-iwas sa stroke ay dapat magsimula sa isang setting ng ospital mula sa ika-2-3 araw ng sakit. Kung ang pangalawang pag-iwas ay hindi inirerekomenda sa ospital o ang pasyente ay ginagamot sa bahay, ang therapy ay pinili ng isang neurologist sa isang polyclinic batay sa isang karagdagang pagsusuri (kung hindi pa naganap dati), kabilang ang ECG, Holter monitoring kung kinakailangan (upang ibukod ang lumilipas na mga kaguluhan sa ritmo at tuklasin ang atrial fibrillation), pati na rin ang mga pamamaraan ng ultrasound (upang matukoy ang antas ng stenosis ng pangunahing mga arterya ng pag-aaral ng hyperliprum ng ulo) at isang lipid. Pagkatapos mapili ang therapy, ang pasyente ay sinusubaybayan sa isang polyclinic setting ng isang general practitioner isang beses bawat 3 buwan sa unang taon, at pagkatapos ay tuwing anim na buwan. Sa panahon ng mga pagbisita, sinusuri ang kondisyon ng pasyente at ang lahat ng nangyari mula noong huling pagbisita ay sinusuri (mga vascular disorder, ospital, mga side effect).

Antihypertensive therapy

Ang mataas na presyon ng dugo ay ang pinakamahalagang kadahilanan ng panganib para sa cerebral stroke. Ang isang meta-analysis ng mga resulta ng 4 na randomized na mga klinikal na pagsubok na nag-aral sa bisa ng diuretics at ang beta-blocker atenolol sa arterial hypertension sa mga pasyente na nagkaroon ng stroke, anuman ang antas ng presyon ng dugo, ay nagsiwalat ng isang hindi gaanong pagbaba sa dalas ng paulit-ulit na mga aksidente sa cerebrovascular ng 19%, ibig sabihin, ang isang pagkahilig lamang sa isang background ng pagbaba ng presyon laban sa mas bihirang pag-unlad ng stroke ay nagsiwalat ng isang hindi gaanong makabuluhang pagbaba sa dalas ng paulit-ulit na mga aksidente sa cerebrovascular sa pamamagitan ng 19%, ibig sabihin, ang isang pagkahilig lamang sa isang background ng pagbaba ng presyon sa mas bihirang pag-unlad ng stroke ay nagsiwalat.

Napatunayan na ngayon ang pinaka-epektibo sa lahat ng antihypertensive na gamot sa pagpigil sa paulit-ulit na mga aksidente sa cerebrovascular ay ang angiotensin-converting enzyme inhibitor perindopril at ang angiotensin II receptor blocker eprosartan.

Kung pinag-uusapan ang tungkol sa antihypertensive therapy bilang pangalawang pag-iwas sa stroke, dapat tandaan na ang pinag-uusapan natin ay hindi lamang tungkol sa pagpapababa ng presyon ng dugo sa isang target na antas sa mga pasyente na may arterial hypertension, kundi pati na rin tungkol sa therapy na pumipigil sa karagdagang remodeling at hypertrophy ng vascular wall, pag-unlad ng atherosclerotic na pinsala, kabilang ang mga pasyente na may normal na presyon ng dugo.

Mga rekomendasyon

• Ang mga gamot na pinili para sa pangalawang pag-iwas sa paulit-ulit na aksidente sa cerebrovascular ay dapat ituring na mga gamot na antihypertensive mula sa pangkat ng mga inhibitor ng angiotensin-converting enzyme at angiotensin-renin receptor blockers (antas ng ebidensya I).
• Ang angiotensin-converting enzyme inhibitors at angiotensin receptor blockers ay binabawasan ang saklaw ng paulit-ulit na mga aksidente sa cerebrovascular hindi lamang sa mga pasyente ng hypertensive, kundi pati na rin sa mga normotensive na pasyente dahil sa karagdagang angioprotective, antiatherogenic at organoprotective properties ng mga gamot na ito (level of evidence I).
• Bagaman walang nakakumbinsi na ebidensya, ang presyon ng dugo ay hindi dapat labis na bawasan sa mga pasyenteng nasa panganib na magkaroon ng hemodynamic stroke dahil sa occlusive o matinding stenotic lesion ng carotid o vertebrobasilar arteries (level of evidence II).
• Ang mga non-drug intervention para sa hypertension ay dapat na kasama ang pagtigil sa paninigarilyo, paglilimita sa paggamit ng asin, pagbabawas ng labis na timbang sa katawan, pag-optimize ng mga antas ng pisikal na aktibidad, paglilimita sa pag-inom ng alak, at pagbabawas ng mga epekto ng talamak na stress, na sa sarili nito ay maaaring humantong sa pagtaas ng presyon ng dugo (evidence level II).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Antithrombotic therapy

Kasama sa antithrombotic therapy ang pangangasiwa ng mga antiplatelet at anticoagulant na gamot.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Antiplatelet therapy

Ang isang mahalagang papel sa pathogenesis ng talamak na mga aksidente sa cerebrovascular ay nauugnay sa atherothrombosis at mga pagbabago sa mga rheological na katangian ng dugo, kabilang ang isang pagtaas sa kapasidad ng pagsasama-sama ng mga platelet at erythrocytes. Ang pagtaas ng aktibidad ng pagsasama-sama ng platelet at napakalaking pagbuo ng thromboxane A ₂, na nakita sa atherothrombosis ng mga pangunahing vessel ng ulo, ay maaaring ituring na sapat na mga marker ng hemostatic activation, katangian ng parehong thrombus formation at atherogenesis. Sa natitirang panahon ng stroke, ang pagbawas ng athrombogenic reserve ng vascular endothelium ay tumataas (ibig sabihin, talamak na cerebrovascular accident), na nagdudulot ng makabuluhang epekto sa hemostatic potential ng dugo at vascular system ng utak, na maaaring magpalubha sa proseso ng pag-ubos ng athrombogenic potential ng vascular system, at sa gayo'y nag-aambag sa pag-unlad ng athromboth.

Ang isang sistematikong pagsusuri ng mga pag-aaral ng antiplatelet ay nagbigay ng malinaw na katibayan ng benepisyo mula sa antiplatelet therapy: ang pangmatagalang antiplatelet therapy ay binabawasan ang panganib ng mga pangunahing kaganapan sa vascular (hal., myocardial infarction, stroke, vascular death) ng 25%. Ang mga pag-aaral na sinusuri ang antiplatelet therapy sa mga pasyenteng may kasaysayan ng stroke o lumilipas na ischemic attack ay nagpakita na ang therapy na ito ay nagpapababa ng 3-taong panganib ng mga pangunahing kaganapan sa vascular mula 22% hanggang 18%, katumbas ng pag-iwas sa 40 pangunahing mga kaganapan sa vascular sa bawat 1000 pasyente na ginagamot (ibig sabihin, 25 taong may mataas na panganib na kailangang gamutin ng mga vascular event para sa isang antiplatelet na gamot).

Ang mga pakinabang ng antithrombotic therapy ay napatunayan sa iba't ibang multicenter na pag-aaral. Ang isang meta-analysis ng mga randomized na pagsubok na sumusuri sa pagiging epektibo ng iba't ibang mga ahente ng antiplatelet at ang kanilang mga kumbinasyon sa pagpigil sa paulit-ulit na mga aksidente sa cerebrovascular ay nagpakita na ang mga ito ay may humigit-kumulang na parehong preventive effect. Ang hanay ng mga gamot na may pagkilos na antiplatelet ay medyo malawak, na nagpapahintulot sa bawat pasyente na piliin ang pinakamainam na paggamot, na isinasaalang-alang ang mga indibidwal na katangian ng sentral at tserebral hemodynamics, vascular reactivity, at ang kondisyon ng vascular wall. Kapag pumipili ng mga pasyente, kinakailangang isaalang-alang ang mga kadahilanan ng panganib para sa pagbuo ng paulit-ulit na stroke sa isang partikular na pasyente (ang pagkakaroon ng arterial hypertension, diabetes mellitus, sakit sa puso, atbp.) At ang mga resulta ng pagsusuri gamit ang mga karagdagang pamamaraan. Dahil ang mga epekto ng mga antithrombotic agent na ginamit ay hindi gaanong naiiba, ang pagpili ng gamot ay dapat na batay sa kaligtasan nito, ang kawalan ng mga side effect, at ang mga katangian ng hemostasis sa isang partikular na pasyente.

Sa ngayon, ang pinaka-pinag-aralan na pagiging epektibo ng acetylsalicylic acid, dipyridamole at clopidogrel sa pag-iwas sa paulit-ulit na mga aksidente sa cerebrovascular ay ang pagiging epektibo ng acetylsalicylic acid, dipyridamole at clopidogrel.

• Ang acetylsalicylic acid ay ang pinakakaraniwang ginagamit na gamot na antiplatelet. Ang pangunahing mekanismo ng pagkilos ng acetylsalicylic acid ay ang inactivation ng cyclooxygenase enzyme, na nagreresulta sa pagkagambala sa synthesis ng prostaglandin, prostacyclins at hindi maibabalik na pagkagambala sa pagbuo ng thromboxane A ₂ sa mga platelet. Ang gamot ay inireseta sa isang dosis na 75-100 mg / araw (1 mcg / kg), na inilabas na may isang espesyal na enteric coating o bilang isang kumbinasyon ng gamot na may bahagi ng antacid.
• Ang Dipyridamole, isang pyrimidine derivative na may pangunahing antiplatelet at vascular effect, ay ang pangalawang gamot na ginagamit para sa pangalawang pag-iwas sa stroke. Ang Dipyridamole ay isang mapagkumpitensyang inhibitor ng adenosine deaminase at adenyl phosphodiesterase, na nagpapataas ng mga antas ng adenosine at cAMP sa mga platelet at vascular smooth na mga selula ng kalamnan, na pumipigil sa hindi aktibo ng mga sangkap na ito. Ang Dipyridamole ay inireseta sa isang dosis na 75-225 mg / araw.
• Ang Clopidogrel (Plavice) ay isang pumipili, hindi mapagkumpitensya na antagonist ng mga platelet receptor sa ADP, na may isang antithrombotic na epekto dahil sa direktang hindi maibabalik na pagsugpo ng ADP na nagbubuklod sa mga receptor nito at kasunod na pag-iwas sa pag-activate ng GP IIb/IIIa complex.

Mga rekomendasyon

• Upang maiwasan ang paulit-ulit na aksidente sa cerebrovascular, ang sapat na antiplatelet therapy ay dapat ibigay (antas ng ebidensya I).
• Ang acetylsalicylic acid sa isang dosis na 100 mg ay epektibong binabawasan ang panganib ng paulit-ulit na cerebral stroke (antas ng ebidensya I). Ang dalas ng pagdurugo ng gastrointestinal sa panahon ng therapy na may acetylsalicylic acid ay nakasalalay sa dosis, ang mga mababang dosis ng gamot ay ligtas (antas ng ebidensya I).
• Ang Dipyridamole sa isang dosis na 75-225 mg/araw kasama ang acetylsalicylic acid ay epektibo sa pangalawang pag-iwas sa mga ischemic disorder (antas ng ebidensya I). Maaari itong maging gamot na pinili sa mga pasyente na may hindi pagpaparaan sa acetylsalicylic acid (antas ng ebidensya II).
• Ang kumbinasyon ng acetylsalicylic acid (50 mg) at sustained-release dipyridamole (150 mg) ay mas epektibo kaysa sa acetylsalicylic acid lamang sa pagpigil sa paulit-ulit na mga aksidente sa cerebrovascular (antas ng ebidensya I). Ang kumbinasyong ito ay maaaring irekomenda bilang paggamot ng pagpili (antas ng ebidensya I).
• Ang Clopidogrel (Plavice) sa isang dosis na 75 mg/araw ay makabuluhang mas epektibo kaysa sa acetylsalicylic acid para sa pag-iwas sa mga vascular disorder (level of evidence I). Ito ay maaaring inireseta bilang ang unang gamot na pinili sa mga pasyente na may hindi pagpaparaan sa acetylsalicylic acid at dipyridamole (antas ng ebidensya IV), pati na rin sa mga pasyente na may mataas na panganib (na may ischemic heart disease at/o atherothrombotic lesion ng peripheral arteries, diabetes mellitus) (level of evidence II).
• Ang kumbinasyon ng aspirin (50 mg) at clopidogrel (75 mg) ay mas epektibo kaysa monotherapy sa mga gamot na ito sa pagpigil sa paulit-ulit na stroke. Gayunpaman, ang panganib ng pagdurugo na nagbabanta sa buhay ay dalawang beses kaysa sa monotherapy na may clopidogrel o aspirin (antas ng ebidensya I).
• Sa mga pasyenteng walang pinagmumulan ng cardiac ng embolism na nagkaroon ng paulit-ulit na stroke habang tumatanggap ng acetylsalicylic acid, ang pagkuha ng anticoagulants (warfarin) ay hindi nagdudulot ng anumang benepisyo (level of evidence I).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Anticoagulant therapy

Ang thromboembolism mula sa mga cavity ng puso ay ang sanhi ng bawat ikaanim na ischemic stroke. Ang atrial fibrillation ay ang pangunahing sanhi ng thromboembolic stroke, ang panganib ng paulit-ulit na aksidente sa cerebrovascular ay 12% bawat taon. Ang mga antithrombotic na gamot ay ginagamit para sa pangmatagalang pangalawang pag-iwas pagkatapos ng lumilipas na ischemic attack at ischemic stroke sa mga pasyente na may atrial fibrillation. Ang piniling gamot ay ang hindi direktang anticoagulant warfarin, na napatunayan ang pagiging epektibo nito sa pangunahing pag-iwas sa mga vascular disorder sa mga pasyente na may mataas na panganib ng mga komplikasyon ng thromboembolic. Maraming mga pangunahing randomized na klinikal na pagsubok ang isinagawa upang matukoy ang mga taktika ng antithrombotic therapy sa mga pasyente na may atrial fibrillation na nagdusa ng ischemic stroke at upang patunayan ang higit na kahusayan ng anticoagulants kaysa sa acetylsalicylic acid.

Mga rekomendasyon

• Ang Warfarin ay epektibo sa pagpigil sa paulit-ulit na mga aksidente sa cerebrovascular sa mga pasyente na may non-valvular atrial fibrillation (level of evidence I).
• Ang mga target na halaga ng internasyonal na normalized na ratio na nagsisiguro ng maaasahang pag-iwas sa ischemic manifestations ay tumutugma sa 2.0-3.0 (antas ng ebidensya I). Ang mataas na rate ng mortalidad at malubhang pagdurugo ay napansin sa mga pasyente na may labis na hypocoagulation (international normalized ratio >3.0) (level of evidence I).
• Sa kasalukuyan ay walang nakakumbinsi na ebidensya sa pagiging epektibo ng warfarin sa pag-iwas sa mga non-cardiogenic ischemic stroke (antas ng ebidensya I).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Hypolipidemic therapy

Ang mataas na kolesterol sa plasma ay isang malaking kadahilanan ng panganib para sa atherosclerosis at mga komplikasyon ng ischemic nito. Napatunayan ng mga hypolipidemic na ahente ang kanilang sarili sa pagsasanay sa cardiology bilang mga gamot para sa pangunahin at pangalawang pag-iwas sa myocardial infarction. Gayunpaman, ang papel ng mga statin sa pagpigil sa mga stroke ay hindi masyadong malinaw. Hindi tulad ng mga talamak na yugto ng coronary, kung saan ang pangunahing sanhi ng myocardial infarction ay coronary atherosclerosis, ang atherosclerosis ng isang malaking arterya ay nagiging sanhi ng stroke sa mas mababa sa kalahati ng mga kaso. Bilang karagdagan, walang malinaw na ugnayan ang natagpuan sa pagitan ng saklaw ng mga stroke at mga antas ng kolesterol sa dugo.

Gayunpaman, ang isang bilang ng mga randomized na klinikal na pagsubok sa pangunahin at pangalawang pag-iwas sa coronary heart disease ay nagpakita na ang therapy na may mga gamot na nagpapababa ng lipid, lalo na ang mga statin, ay binabawasan ang saklaw ng hindi lamang mga coronary disorder, kundi pati na rin ang cerebral stroke. Ang isang pagsusuri sa 4 na pangunahing pag-aaral na sumusuri sa pagiging epektibo ng lipid-lowering therapy para sa pangalawang pag-iwas sa coronary heart disease ay nagpakita na ang statin therapy ay binabawasan ang kabuuang saklaw ng mga stroke. Kaya, sa pag-aaral ng 4S, 70 stroke ang naganap sa grupo ng mga pasyente na nakatanggap ng simvastatin sa isang dosis na 40 mg para sa isang average ng mga 4-5 taon, at 98 sa placebo group. Kasabay nito, ang nilalaman ng low-density lipoprotein cholesterol ay bumaba ng 36%.

Ang Pravastatin sa isang dosis na 40 mg/araw ay nagpakita ng pagiging epektibo nito sa randomized na klinikal na pagsubok na PROSPER (The Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk). Ang gamot ay makabuluhang nabawasan ang panganib ng coronary mortality at ang saklaw ng myocardial infarction, at ang panganib ng paulit-ulit na mga aksidente sa cerebrovascular ay nabawasan ng 31%, bagaman ang saklaw ng mga nakamamatay na stroke ay hindi nagbago. Epektibong napigilan ng Pravastatin ang mga aksidente sa cerebrovascular sa mga pasyenteng higit sa 60 taong gulang na walang arterial hypertension at diabetes mellitus, na may fraction ng ejection na higit sa 40%, at sa mga pasyente na may kasaysayan ng talamak na aksidente sa cerebrovascular.

Dapat pansinin na ang lahat ng data na sumusuporta sa pangangailangan na gumamit ng mga statin upang maiwasan ang mga tserebral stroke ay nakuha mula sa mga pag-aaral na ang pangunahing layunin ay upang makilala ang isang pagbawas sa dalas ng mga coronary episode. Sa kasong ito, bilang panuntunan, sinuri nila kung paano nakakaapekto ang statin therapy sa pagbawas sa kabuuang dalas ng stroke nang hindi isinasaalang-alang ang anamnestic data kung ang stroke ay pangunahin o paulit-ulit.

Mga rekomendasyon

• Ang mga pasyenteng dumanas ng transient ischemic attack o ischemic stroke sa pagkakaroon ng ischemic heart disease, atherothrombotic peripheral arterial disease, o diabetes mellitus ay dapat tumanggap ng paggamot na kinabibilangan ng mga pagbabago sa pamumuhay, dietary nutrition, at drug therapy (evidence level II).
• Inirerekomenda na mapanatili ang target na antas ng low-density lipoprotein cholesterol sa mga pasyente na may coronary heart disease o atherothrombotic disease ng arteries ng lower extremities sa ibaba 100 mg/dL; sa napakataas na panganib na mga indibidwal na may maraming kadahilanan ng panganib - mas mababa sa 70 mg/dL (antas ng ebidensya I).
• Maaaring simulan ang statin therapy sa loob ng unang 6 na buwan pagkatapos ng stroke (evidence level II).
• Sa kasalukuyan, walang nakakumbinsi na ebidensya sa pangangailangang gumamit ng statins sa talamak na panahon ng cerebral stroke (antas ng ebidensya I).
• Ang paggamit ng mga statin sa mga pasyente na nagkaroon ng hemorrhagic stroke ay nangangailangan ng espesyal na pag-iingat. Ang desisyon sa naturang paggamot ay ginawa na isinasaalang-alang ang lahat ng mga kadahilanan ng panganib at kasamang (antas ng ebidensya II).

Carotid endarterectomy

Sa mga nagdaang taon, ang nakakumbinsi na data ay nakuha sa mga pakinabang ng kirurhiko paggamot - carotid endarterectomy kumpara sa konserbatibong paggamot sa mga pasyente na may hemodynamically makabuluhang pagpapaliit ng mga carotid arteries (higit sa 70% ng lumen ng daluyan). Ang mga random na klinikal na pagsubok ay nagpakita na ang panganib na magkaroon ng cerebral stroke sa panahon ng mga interbensyon sa kirurhiko ay bumababa mula 26 hanggang 9% sa ika-2 taon at mula 16.8 hanggang 2.8% sa ika-3 taon. Ang pagbaba sa 10-taong dami ng namamatay mula sa mga sakit sa cardiovascular ng 19% ay nabanggit sa mga pasyenteng sumailalim sa carotid endarterectomy. Ang operasyon na ito ay inirerekomenda na isagawa sa mga ospital, kung saan ang panganib ng mga komplikasyon sa perioperative ay mas mababa sa 6%.

Mga rekomendasyon

• Ang carotid endarterectomy ay ipinahiwatig para sa mga pasyente na may symptomatic carotid artery stenosis na higit sa 70% sa mga sentro na may perioperative complication rate (lahat ng stroke at kamatayan) na mas mababa sa 6% (evidence level I).
• Ang carotid endarterectomy ay maaaring ipahiwatig sa mga pasyente na may symptomatic carotid artery stenosis na 50-69%. Sa mga kasong ito, ang carotid endarterectomy ay pinakaepektibo sa mga lalaking nagkaroon ng hemispheric stroke (evidence level III).
• Ang carotid endarterectomy ay hindi inirerekomenda sa mga pasyente na may carotid artery stenosis na mas mababa sa 50% (level of evidence I).
• Bago, habang, at pagkatapos ng operasyon ng carotid endarterectomy, ang mga pasyente ay dapat bigyan ng antiplatelet therapy (antas ng ebidensya II).
• Sa mga pasyente na may kontraindikasyon sa carotid endarterectomy o may stenosis na naisalokal sa isang lugar na hindi naa-access sa operasyon, maaaring isagawa ang carotid angioplasty (antas ng ebidensya IV).
• Ang pagkakaroon ng isang atherothrombotic plaque na may hindi pantay (embologenic) na ibabaw ay nagpapataas ng panganib na magkaroon ng ischemic stroke ng 3.1 beses.
• Ang mga pasyenteng may restenosis pagkatapos ng carotid endarterectomy ay maaaring sumailalim sa carotid angioplasty o stenting (evidence level IV).

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]