Paggamot ng craniocerebral trauma

Ang paggamot ng craniocerebral trauma ay nagsisimula na sa lugar ng aksidente. Ngunit bago transporting ang pasyente, kinakailangan upang magbigay ng airway patency at paghinto ng panlabas na dumudugo. Ito ay lalong mahalaga upang maiwasan ang mga displacements ng mga istraktura ng buto ng gulugod o iba pang mga buto, na maaaring maging sanhi ng pinsala sa spinal cord at vessels. Ang kinakailangang immobilization ng buong gulugod ay ibinibigay sa pamamagitan ng isang cervical fixing collar at isang matatag na matagal na kalasag hangga't ang katatagan ng buong gulugod ay nakumpirma ng isang naaangkop na pagsusuri na kinasasangkutan ng visualizing pamamaraan ng pagsisiyasat. Matapos ang paunang mabilis na neurological na eksaminasyon, ang lunas sa sakit ay dapat na hinalinhan ng opioid analgesics ng maikling pagkilos (halimbawa, fentanyl).

Sa isang ospital pagkatapos ng isang mabilis na pag-inisyal na pagsusuri para sa ilang oras ito ay madalas na kinakailangan upang ayusin ang neurological data (GCS, pupillary response), presyon ng dugo, pulso at temperatura ng katawan, tulad ng anumang marawal na kalagayan ay nangangailangan ng agarang aksyon. Ang mga resulta ng paulit-ulit na pagtatasa ng CT at SCG ay magbibigay-daan sa amin upang i-classify ang kalubhaan ng sugat, na tutulong sa pagpuntirya sa paggamot sa tamang direksyon.

Ang pundasyon ng paggamot ng craniocerebral trauma ay pagpapanatili ng normal na gas exchange sa baga at buong supply ng dugo sa utak upang maiwasan ang pangalawang stroke. Ang aktibong maagang paggamot ng hypoxia, hypercapnia, arterial hypotension at nadagdagan na presyon ng intracranial ay nakakatulong na maiwasan ang pangalawang komplikasyon. Ang iba pang mga komplikasyon na dapat matandaan at dapat na pigilan ay ang hyperthermia, hyponatremia, hyperglycemia at likido sa kawalan ng katawan.

Upang mapanatili ang normal na supply ng dugo sa utak dinudugo mula sa pinsala (panlabas o panloob) huling ay dapat na tumigil sa mabilis, intravascular volume ay dapat ring mabilis na punan ang kani-kanilang mga solusyon (0.9% sosa klorido solusyon, minsan dugo pagsasalin ng dugo). Ang pagpapakilala ng mga solusyon sa hypotonic (lalo na ang 5% na solusyon ng glucose) ay kontraindikado dahil sa labis na libreng tubig sa kanila. Dapat ding itama ang hyperthermia.

Paggamot ng craniocerebral trauma ng mild degree

Ang mga pinsala ng banayad na degree (ayon sa GCG) ay sinusunod sa 80% ng mga pasyente na may CCI, na inihatid sa emergency department. Kung ang pagkawala ng malay ay panandaliang at ito ay hindi, kung ang mga mahalagang palatandaan ay matatag, ang rate ng CT, normal nagbibigay-malay at neurological status, pagkatapos ay ang mga pasyente ay maaaring discharged tahanan na may mga rekomendasyon para sa mga kamag-anak ng ang pangangailangan ng mga domestic surveillance ng mga apektadong sa loob ng 24 na oras. Kamag binigyan ng babala ng ang pangangailangan na ibalik ang pasyente sa ospital sa hitsura ng: may kapansanan sa kamalayan; focal neurologic symptoms; nadagdagan ang sakit ng ulo; pagsusuka o kapansanan sa pag-andar ng pag-iisip.

Ang mga pasyente na may minimal o walang pagbabago sa neurologic, ngunit may mga maliit na pagbabago sa CT, ay dapat na maospital, ang mga pasyente na ito ay ipinapakita na may follow-up at paulit-ulit na CT.

Paggamot ng craniocerebral trauma ng katamtaman at malubhang kalubhaan

Ang katamtamang antas ng pinsala ay sinusunod sa isang average na 10% ng mga pasyente na may craniocerebral trauma na inihatid sa emergency room. Sila ay madalas na hindi nangangailangan ng intubation at artificial ventilation (sa kawalan ng iba pang mga pinsala) o pagmamanman ng intracranial presyon. Gayunpaman, dahil sa posibilidad na lumala, ang mga pasyente na ito ay dapat maospital at maobserbahan, kahit na wala ang mga pagbabago sa CT.

Ang matinding sugat ay sinusunod sa 10% ng mga pasyente na may craniocerebral trauma na inihatid sa emergency room. Nakaospital sila sa intensive care unit. Dahil ang mga proteksiyong proteksiyon ng respiratory ay karaniwang pinigilan, at ang presyon ng intracranial ay nadagdagan, ang mga pasyente na ito ay intubated, habang nagsasagawa ng mga hakbang upang mabawasan ang intracranial pressure. Kinakailangang mag-obserba sa paggamit ng ShCG at matukoy ang tugon ng pupillary, paulit-ulit na CT.

Nadagdagang presyon ng intracranial

Ang mga pasyente na may craniocerebral trauma na kailangan upang mapanatili ang airway patency o bentilasyon ay intubated sa pamamagitan ng bibig, tulad ng sa intubation sa pamamagitan ng ilong ang posibilidad ng mas mataas na intracranial presyon ay mas mataas. Upang paliitin ang nadagdagan intracranial presyon sa panahon intubation ang paraan na ito ay dapat ilapat ang paghahanda, halimbawa, ang ilang mga eksperto inirerekomenda intravenous lidocaine sa isang dosis ng 1.5 mg / kg para sa 1-2 min bago pangangasiwa ng kalamnan relaxants. Bilang isang relaxant ng kalamnan, ang suksamethonium chloride ay karaniwang ginagamit sa isang dosis ng 1 mg / kg sa intravenously. Ang isang mahusay na pagpili para sa induction ng kawalan ng pakiramdam etomidate isinasaalang-alang, dahil ang epekto nito sa minimum na presyon ng dugo (dosis para sa mga matatanda ay 0.3 mg / kg o 20 mg para sa isang adult na mga average na laki, sa mga bata - 0.2-0.3 mg / kg). Bilang karagdagan, kung walang arterial hypotension at ang pag-unlad nito ay malamang, ang propofol ay magagamit, na may intubation na ito ay ginagamit sa isang dosis na 0.2 hanggang 1.5 mg / kg.

Ang kasapatan ng oxygenation at bentilasyon ay tinasa ng gas komposisyon ng dugo at pulse oximetry (kung maaari, din ang konsentrasyon ng CO2 sa dulo ng pagbuga). Ang layunin ay upang mapanatili ang isang normal na p (38-42 mm Hg). Sa nakaraan, ang prophylactic hyperventilation (p 25 hanggang 35 mm Hg) ay inirerekomenda. Gayunpaman, sa kabila ng katotohanang ang mababang p ay nagbabawas ng presyon ng intracranial dahil sa pagpapaliit ng mga cerebral vessel, ito naman ay binabawasan ang intracerebral na supply ng dugo at maaaring maging sanhi ng ischemia. Sa bagay na ito, ang hyperventilation ay ginagamit lamang sa mga unang oras upang labanan ang nadagdagang presyon ng intracranial, na hindi maaaring itama ng iba pang mga pamamaraan, hanggang lamang sa p mula 30 hanggang 35 mm Hg. At sa maikling panahon.

Ang mga pasyente na may malubhang craniocerebral trauma na hindi gumanap ng mga simpleng utos, lalo na ang mga may kapansanan sa CT, ay inirerekomenda ang mga dynamic na pagsubaybay at kontrol ng intracranial pressure at MTD. Ang pangunahing layunin ay upang mapanatili ang intracranial pressure <20 mmHg. At MTD sa 50-70 mm Hg. Palakasin ang venous outflow mula sa utak (sa gayon ay babaan ang presyon ng intracranial) sa pamamagitan ng pagpapalaki ng ulo ng dulo ng kama sa 30 ° at paglalagay ng ulo ng pasyente sa gitnang linya. Kung ang isang ventricular catheter ay naka-install, ang CSF drainage ay makakatulong din na mabawasan ang intracranial pressure.

Ang pag-iwas sa pagkabalisa, labis na aktibidad ng kalamnan (halimbawa, sa kaso ng delirium) at sakit ay makakatulong din na maiwasan ang nadagdagang presyon ng intracranial. Para sa karamihan ng mga matatanda gamitin sedation propofol, dahil sa mabilis na pag-unlad at isang mabilis na pagwawakas ng aksyon nito (dosis 0.3 mg / kg per hour patuloy intravenously, titration sa 3 mg / kg per hour), isang loading bolus administrasyon ay kinakailangan. Ang posibleng side effect ay arterial hypotension. Ginagamit din ang benzodiazepines para sa pagpapatahimik (halimbawa, midazolam, lorazepam). Ang mga antipsychotic na gamot ay nagpapabagal sa paggising, kaya, kung maaari, dapat silang iwasan. Sa delirium, maaaring gamitin ang haloperidol sa loob ng ilang araw. Kung ang delirium ay naantala, ang trazodone, gabapentin, valproic acid paghahanda o quetiapine ay maaaring gamitin, bagaman hindi malinaw kung ano ang mga gamot na ito ay mas mahusay kaysa sa haloperidol. Kung minsan ay maaaring kinakailangan ang mga relaxant ng kalamnan; sa ganitong mga kaso kinakailangan upang magbigay ng sapat na pagpapatahimik, dahil sa mga kondisyon na ito ay clinically imposible upang masuri ang excitability. Para sa sapat na analgesia, madalas na kinakailangan ang opioid analgesics.

Kinakailangan na mapanatili ang normal na dami ng nagpapalipat-lipat na dugo at ang osmolarity nito, bagaman ang bahagyang pagtaas sa huli ay pinahihintulutan (ang target na antas ng osmolality ng plasma ay mula sa 295 hanggang 320 mOsm / kg). Ang intravenous osmotic diuretics (eg, mannitol) ay inireseta upang mabawasan ang intracranial presyon at mapanatili ang osmolality ng plasma ng dugo. Gayunpaman, ang panukalang ito ay dapat na iwan para sa mga pasyente na lumala ang kondisyon, pati na rin sa preoperative period sa mga apektado ng hematomas. 20% mannitol solusyon ay ibinibigay sa isang dosis ng 0.5-1.0 g / kg sa loob ng 15-30 minuto, paulit-ulit na administrasyon sa isang dosis 0.25-0.5 g / kg mas madalas hangga't kinakailangan ng clinical sitwasyon (karaniwan ay hanggang sa 6 oras para sa 8 oras). Binabawasan nito ang intracranial pressure sa loob ng maraming oras. Mannitol ay dapat gamitin may pag-iingat sa mga pasyente na may malubhang coronary arterya sakit, puso o bato hikahos o kulang sa hangin kasikipan sa baga, tulad ng mannitol ay maaaring masyadong mabilis madagdagan ang intravascular volume. Dahil ang osmotic diuretics ay nagdaragdag ng excretion ng likido kaugnay sa Na ⁺ ions , ang matagal na paggamit ng mannitol ay maaaring humantong sa pag-ubos ng tubig at hypernatremia. Ang furosemide sa dosis ng 1 mg / kg intravenously ay tumutulong din upang mabawasan ang kabuuang likido sa katawan, lalo na kung kinakailangan upang maiwasan ang pansamantalang hypervolemia na nauugnay sa paggamit ng mannitol. Ang balanse ng tubig at electrolyte ay dapat na subaybayan, una sa lahat, kapag gumagamit ng osmotic diuretics. Ang 3% na solusyon sa asin ay pinag-aralan bilang alternatibong paraan para sa pagkontrol sa intraocular pressure.

Ang hyperventilation (ie p _a C0 ₂ 30 hanggang 35 mm Hg) ay maaaring kailanganin para sa isang maikling panahon kung ang mataas na presyon ng intracranial ay hindi tumutugon sa karaniwang paggagamot. Ang isang alternatibong pamamaraan ng paggamot ng craniocerebral trauma, na sinamahan ng isang hindi maayos na mataas na intracranial pressure, ay decompression craniotomy. Sa panahon ng interbensyon na ito, ang bungo flap (na kung saan ay pagkatapos ay ibinalik) ay inalis at ang dural plasty ay ginanap, na nagpapahintulot sa pamamaga na kumalat sa kabila ng bungo.

Ang isa pang paraan upang gamutin ang craniocerebral trauma ay pentobarbital coma. Sino ang sapilitan sa administrasyon ng pentobarbital sa isang dosis ng 10 mg / kg sa loob ng 30 minuto, pagkatapos ay 5 mg / kg kada oras hanggang 3 dosis, na sinusundan ng 1 mg / kg kada oras. Ang dosis ay maaaring kontrolado sa pamamagitan ng pagbagal ng pagsabog ng aktibidad ng EEG, na dapat na patuloy na susubaybayan. Ang arterial hypotension ay madalas na binuo, ang paggamot ay binubuo sa pag-inject ng isang likido o, kung kinakailangan, vasopressors.

Ang pagiging epektibo ng nakakagamot na sistemang hipothermia ay hindi pa napatunayan. Ang glucocorticoids para sa pagmamanman ng intra-arterial pressure ay walang silbi. Sa isang kamakailang internasyonal na pag-aaral, nagkaroon ng lumalalang sa kinalabasan ng kanilang paggamit.

Paggamot ng craniocerebral trauma at convulsive syndrome

Ang mga matagal na convulsions, na maaaring magpalubha sa pinsala sa utak at taasan ang intracranial presyon, ay dapat na maiwasan at, sa lalong madaling panahon, pinigilan sa kanilang mga pangyayari. Mga pasyente na may makabuluhang istruktura pinsala (eg, malaking pasa o hematoma, pinsala sa utak, nalulumbay skull fractures) o <10 points sa GCS, anticonvulsants maaaring maibigay prophylactically. Kapag gumagamit ng phenytoin loading dosis ng 20 mg ibinibigay intravenously (sa isang maximum na rate ng hindi hihigit sa 50 mg / min upang maiwasan ang cardiovascular side-effects tulad ng hypotension at bradycardia). Ang panimulang dosis ng pagpapanatili para sa mga matatanda ay 2-2.7 mg / kg 3 beses sa isang araw; ang mga bata ay nangangailangan ng higit pa: hanggang sa 5 mg / kg 2 beses sa isang araw. Upang pumili ng isang dosis, sukatin ang konsentrasyon ng gamot sa plasma ng dugo. Ang tagal ng paggamot ay nag-iiba at depende sa uri ng pinsala at resulta ng EEG. Kung walang mga seizure sa loob ng isang linggo, dapat na kanselahin ang mga anticonvulsant, dahil ang kanilang kahalagahan para sa pag-iwas sa mga seizure sa hinaharap ay hindi naitatag. Ang mga pag-aaral ng mga bagong anticonvulsant ay patuloy.

Paggamot ng craniocerebral trauma na may bungo bali

Ang mga closed fractures ng bungo na walang bias ay hindi nangangailangan ng tiyak na paggamot. Sa pamamagitan ng depressed fractures, ang interbensyon ng kirurhiko ay minsan na ipinahiwatig para sa pag-alis ng mga buto ng buto, ligation ng mga nasira vessels ng tserebral cortex, pagpapanumbalik ng dura mater, at paggamot ng tisyu ng utak. Sa bukas na fractures, ipinakita ang kirurhiko paggamot. Ang paggamit ng antibyotiko prophylaxis ay hindi maliwanag dahil sa limitadong halaga ng data sa pagiging epektibo nito at may kaugnayan sa problema ng paglitaw ng mga antibyotiko na lumalaban na mga strain ng mga mikroorganismo.

Kirurhiko paggamot ng craniocerebral trauma

Sa intracranial hematomas, ang bubo na dugo ay inalis sa pamamagitan ng operasyon. Ang mabilis na paglisan ng hematoma ay maaaring maiwasan o matanggal ang pag-aalis at pag-compress ng utak. Gayunman, maraming hematomas ang hindi nangangailangan ng interbensyon sa kirurhiko, kabilang ang intracerebral hematomas ng maliit na sukat. Ang mga pasyente na may mga maliliit na subdural hematoma ay maaari ding gamutin nang walang operasyon. Ang mga pahiwatig para sa kirurhiko paggamot ay:

• pag-aalis ng utak mula sa median na linya ng higit sa 5 mm;
• compression ng basal cisterns;
• paglala ng neurological sintomas.

Sa talamak na subdural hematoma, ang kirurhiko pagpapatapon ng tubig ay maaaring kinakailangan, ngunit ang pangangailangan ng madaliang pagkilos nito ay mas mababa kaysa sa matinding subdural hematoma. Ang mga malalaking o arterial hematomas ay ginagamot sa pamamagitan ng surgically, at ang maliit na venous epidural hematomas ay maaaring maobserbahang magaling sa tulong ng CT.