Paggamot para sa pinsala sa utak

Ang paggamot sa traumatic brain injury ay nagsisimula sa pinangyarihan ng aksidente. Gayunpaman, bago dalhin ang pasyente, kinakailangan upang matiyak ang patency ng daanan ng hangin at itigil ang panlabas na pagdurugo. Ito ay lalong mahalaga upang maiwasan ang displacement ng bony structures ng gulugod o iba pang mga buto, na maaaring magdulot ng pinsala sa spinal cord at mga daluyan ng dugo. Ang kinakailangang immobilization ng buong gulugod ay binibigyan ng cervical collar at isang matibay na mahabang kalasag hanggang sa ang katatagan ng buong gulugod ay makumpirma ng naaangkop na pagsusuri, kabilang ang mga pamamaraan ng imaging. Pagkatapos ng isang paunang mabilis na pagsusuri sa neurological, ang pananakit ay dapat mapawi gamit ang panandaliang opioid analgesics (hal., fentanyl).

Sa ospital, pagkatapos ng mabilis na paunang pagsusuri, ang neurological data (GCS, pupillary response), presyon ng dugo, pulso at temperatura ng katawan ay dapat na madalas na maitala sa loob ng ilang oras, dahil ang anumang pagkasira ay nangangailangan ng agarang pagkilos. Ang mga resulta ng paulit-ulit na mga pagtatasa ng CT at GCS ay mag-uuri sa kalubhaan ng pinsala, na makakatulong na i-orient ang paggamot sa tamang direksyon.

Ang pundasyon ng traumatic brain injury treatment ay ang pagpapanatili ng normal na gas exchange sa mga baga at sapat na suplay ng dugo sa utak upang maiwasan ang pangalawang stroke. Ang agresibong maagang paggamot ng hypoxia, hypercapnia, arterial hypotension, at pagtaas ng intracranial pressure ay nakakatulong na maiwasan ang mga pangalawang komplikasyon. Ang iba pang mga komplikasyon na dapat malaman at maiwasan ay ang hyperthermia, hyponatremia, hyperglycemia, at kawalan ng timbang sa likido.

Upang mapanatili ang normal na suplay ng dugo sa utak sa kaso ng pagdurugo mula sa mga pinsala (panlabas o panloob), ang huli ay dapat na mabilis na itigil, ang intravascular volume ay dapat ding mabilis na mapunan ng naaangkop na mga solusyon (0.9% sodium chloride solution, minsan pagsasalin ng dugo). Ang pagpapakilala ng mga hypotonic solution (lalo na 5% glucose solution) ay kontraindikado dahil sa labis na libreng tubig sa kanila. Ang hyperthermia ay dapat ding itama.

Paggamot ng banayad na traumatikong pinsala sa utak

Ang mga mild injuries (GCS) ay sinusunod sa 80% ng mga pasyenteng may TBI na na-admit sa emergency department. Kung ang pagkawala ng malay ay maikli o wala, ang mga vital sign ay stable, ang CT scan ay normal, at ang cognitive at neurological status ay normal, ang mga naturang pasyente ay maaaring palabasin sa bahay na may mga tagubilin para sa mga miyembro ng pamilya na subaybayan ang kondisyon ng pasyente sa bahay sa loob ng 24 na oras. Ang mga miyembro ng pamilya ay pinapayuhan na ibalik ang pasyente sa ospital kung: may kapansanan sa kamalayan; focal neurological sintomas; lumalalang sakit ng ulo; pagsusuka o lumalalang cognitive function.

Ang mga pasyente na may kaunti o walang mga pagbabago sa neurologic ngunit ang mga maliliit na pagbabago sa CT ay dapat na maospital at dapat na subaybayan para sa pagmamasid at ulitin ang CT.

Paggamot ng katamtaman hanggang matinding traumatikong pinsala sa utak

Ang mga katamtamang antas na pinsala ay nangyayari sa isang average ng 10% ng mga pasyente na may traumatikong pinsala sa utak na dumalo sa emergency department. Kadalasan ay hindi sila nangangailangan ng intubation at mekanikal na bentilasyon (sa kawalan ng iba pang mga pinsala) o intracranial pressure monitoring. Gayunpaman, dahil sa potensyal para sa pagkasira, ang mga pasyenteng ito ay dapat na maospital at obserbahan, kahit na ang mga CT scan ay normal.

Ang mga malubhang pinsala ay sinusunod sa 10% ng mga pasyente na may traumatikong pinsala sa utak na na-admit sa emergency department. Naospital sila sa intensive care unit. Dahil ang mga protective reflexes ng respiratory tract ay kadalasang nalulumbay at ang intracranial pressure ay tumataas, ang mga naturang pasyente ay intubated, habang ang mga hakbang ay ginagawa upang mabawasan ang intracranial pressure. Dynamic na obserbasyon gamit ang GCS at pagpapasiya ng tugon ng mag-aaral, ulitin ang CT ay kinakailangan.

Tumaas na intracranial pressure

Ang mga pasyente na may traumatic brain injury na nangangailangan ng airway management o mechanical ventilation ay ini-intubate nang pasalita, dahil ang nasal intubation ay nauugnay sa mas mataas na panganib ng pagtaas ng intracranial pressure. Upang mabawasan ang panganib ng pagtaas ng presyon ng intracranial sa panahon ng intubation gamit ang pamamaraang ito, ang mga naaangkop na gamot ay dapat gamitin, halimbawa, inirerekomenda ng ilang mga eksperto ang intravenous lidocaine sa isang dosis na 1.5 mg / kg 1-2 minuto bago ang pangangasiwa ng mga relaxant ng kalamnan. Ang muscle relaxant na karaniwang ginagamit ay suxamethonium chloride sa dosis na 1 mg/kg intravenously. Ang Etomidate ay itinuturing na isang mahusay na pagpipilian para sa induction ng anesthesia, dahil ang epekto nito sa presyon ng dugo ay minimal (ang dosis para sa mga may sapat na gulang ay 0.3 mg/kg o 20 mg para sa isang average na laki ng may sapat na gulang; sa mga bata - 0.2-0.3 mg/kg). Bilang kahalili, kung ang hypotension ay wala at malamang na hindi umunlad, ang propofol ay magagamit at ginagamit sa panahon ng intubation sa isang dosis na 0.2 hanggang 1.5 mg/kg.

Ang kasapatan ng oxygenation at bentilasyon ay tinasa sa pamamagitan ng komposisyon ng gas sa dugo at pulse oximetry (kung maaari, end-tidal CO2 concentration din). Ang layunin ay mapanatili ang normal na p (38-42 mm Hg). Noong nakaraan, inirerekomenda ang prophylactic hyperventilation (p mula 25 hanggang 35 mm Hg). Gayunpaman, sa kabila ng katotohanan na ang mababang p ay binabawasan ang intracranial pressure dahil sa pagpapaliit ng mga cerebral vessels, ito naman, binabawasan ang intracranial blood supply at maaaring maging sanhi ng ischemia. Sa pagsasaalang-alang na ito, ang hyperventilation ay ginagamit lamang sa mga unang oras upang labanan ang tumaas na presyon ng intracranial na hindi pumapayag sa pagwawasto ng iba pang mga pamamaraan, hanggang sa p mula 30 hanggang 35 mm Hg at sa maikling panahon.

Sa mga pasyente na may matinding traumatic brain injury na hindi sumusunod sa mga simpleng utos, lalo na sa mga may abnormal na CT scan, inirerekomenda ang dynamic na pagmamasid at pagsubaybay sa intracranial pressure at IVD. Ang pangunahing layunin ay upang mapanatili ang intracranial pressure <20 mmHg at IVD hanggang 50-70 mmHg. Ang venous outflow mula sa utak (sa gayon ay bumababa sa intracranial pressure) ay maaaring tumaas sa pamamagitan ng pagtaas ng ulo ng kama sa 30° at pagpoposisyon ng ulo ng pasyente sa midline. Kung ang isang ventricular catheter ay nakalagay, ang pagpapatuyo ng CSF ay makakatulong din sa pagbaba ng intracranial pressure.

Ang pag-iwas sa pagkabalisa, labis na aktibidad ng kalamnan (hal., sa delirium), at pananakit ay makakatulong din na maiwasan ang pagtaas ng intracranial pressure. Ang propofol ay kadalasang ginagamit para sa pagpapatahimik sa mga may sapat na gulang dahil sa mabilis nitong pagsisimula at pagpapatawad (0.3 mg/kg/oras na tuluy-tuloy na intravenously, titrated sa 3 mg/kg/hour); hindi kailangan ang paglo-load ng bolus administration. Ang hypotension ay isang posibleng side effect. Ang mga benzodiazepine (hal., midazolam, lorazepam) ay ginagamit din para sa pagpapatahimik. Ang mga antipsychotics ay nakakaantala ng paggising at dapat na iwasan kung maaari. Maaaring gamitin ang haloperidol sa loob ng ilang araw sa delirium. Kung ang delirium ay matagal, trazodone, gabapentin, valproate, o quetiapine ay maaaring gamitin, bagaman hindi malinaw kung bakit ang mga gamot na ito ay mas mahusay kaysa sa haloperidol. Maaaring kailanganin paminsan-minsan ang mga muscle relaxant; Sa ganitong mga kaso, ang sapat na pagpapatahimik ay dapat ibigay, dahil imposibleng masuri ang pagpukaw sa klinikal sa ilalim ng mga kundisyong ito. Ang opioid analgesics ay madalas na kinakailangan para sa sapat na analgesia.

Ang normal na sirkulasyon ng dami ng dugo at osmolarity ay dapat mapanatili, kahit na ang isang bahagyang pagtaas sa huli ay katanggap-tanggap (target na plasma osmolarity ay 295 hanggang 320 mOsm/kg). Ang intravenous osmotic diuretics (hal., mannitol) ay ibinibigay upang mabawasan ang intracranial pressure at mapanatili ang plasma osmolarity. Gayunpaman, ang panukalang ito ay dapat na nakalaan para sa mga pasyente na ang kondisyon ay lumalala at para sa mga pasyente na may hematoma sa preoperative period. Ang isang 20% na solusyon ng mannitol ay ibinibigay sa isang dosis na 0.5-1.0 g/kg sa loob ng 15-30 min, paulit-ulit sa isang dosis na 0.25-0.5 g/kg nang mas madalas hangga't kinakailangan ng klinikal na sitwasyon (karaniwan ay hanggang 6 na beses sa loob ng 8 oras). Binabawasan nito ang intracranial pressure sa loob ng ilang oras. Ang mannitol ay dapat gamitin nang may labis na pag-iingat sa mga pasyente na may malubhang sakit sa coronary artery, pagkabigo sa puso o bato, o pulmonary venous congestion, dahil ang mannitol ay maaaring mabilis na mapalawak ang intravascular volume. Dahil pinapataas ng osmotic diuretics ang pag-aalis ng likido sa mga Na ⁺ ions, ang matagal na paggamit ng mannitol ay maaaring magresulta sa pagkaubos ng tubig at hypernatremia. Ang Furosemide 1 mg/kg IV ay maaari ring bawasan ang kabuuang nilalaman ng likido sa katawan, lalo na kung ang lumilipas na hypervolemia na nauugnay sa mannitol ay dapat iwasan. Dapat subaybayan ang balanse ng fluid at electrolyte lalo na kapag ginagamit ang osmotic diuretics. Ang isang 3% na solusyon sa asin ay pinag-aaralan bilang isang alternatibo para sa pagkontrol sa intracranial pressure.

Ang hyperventilation (ibig sabihin, CO2 _p 30 hanggang 35 mmHg) ay maaaring kailanganin sa napakaikling panahon kapag ang mataas na intracranial _pressure ay hindi tumutugon sa karaniwang paggamot. Ang isang alternatibong paggamot para sa traumatikong pinsala sa utak na may hindi maalis na mataas na intracranial pressure ay ang decompressive craniotomy. Ang pamamaraang ito ay nagsasangkot ng pag-alis ng flap ng buto mula sa cranial vault (na pagkatapos ay papalitan) at pagsasagawa ng dura mater plasty, na nagpapahintulot sa pamamaga na kumalat sa kabila ng bungo.

Ang isa pang paraan ng paggamot sa traumatic brain injury ay pentobarbital coma. Ang koma ay sapilitan sa pamamagitan ng pagbibigay ng pentobarbital sa isang dosis na 10 mg/kg sa loob ng 30 minuto, pagkatapos ay 5 mg/kg kada oras hanggang sa 3 dosis, pagkatapos ay 1 mg/kg kada oras. Ang dosis ay maaaring iakma sa pamamagitan ng pagpapabagal sa pag-akyat sa aktibidad ng EEG, na dapat na patuloy na subaybayan. Ang arterial hypotension ay madalas na bubuo; Ang paggamot ay binubuo ng pagbibigay ng mga likido o, kung kinakailangan, mga vasopressor.

Ang pagiging epektibo ng therapeutic systemic hypothermia ay hindi pa napatunayan. Glucocorticoids para sa intracranial pressure control ay walang silbi. Ang isang kamakailang internasyonal na pag-aaral ay nakakita ng mas masahol na resulta sa kanilang paggamit.

Paggamot ng traumatic brain injury at convulsive syndrome

Ang mga matagal na seizure, na maaaring magpalala ng pinsala sa utak at magpapataas ng intracranial pressure, ay dapat na pigilan at gamutin kaagad kung mangyari ang mga ito. Sa mga pasyente na may malaking pinsala sa istruktura (hal., malalaking contusions o hematomas, pinsala sa utak, depressed skull fractures) o GCS <10, ang mga anticonvulsant ay maaaring ibigay nang prophylactically. Kapag ginamit ang phenytoin, ang loading dose na 20 mg ay ibinibigay sa intravenously (sa maximum na rate na 50 mg/min upang maiwasan ang masamang cardiovascular effect tulad ng hypotension at bradycardia). Ang panimulang dosis ng pagpapanatili para sa mga matatanda ay 2-2.7 mg/kg 3 beses araw-araw; ang mga bata ay nangangailangan ng mas mataas na dosis: hanggang 5 mg/kg dalawang beses araw-araw. Ang mga konsentrasyon ng gamot sa plasma ay sinusukat upang ayusin ang dosis. Ang tagal ng paggamot ay nag-iiba at depende sa uri ng pinsala at mga resulta ng EEG. Kung walang mga seizure sa loob ng isang linggo, ang mga anticonvulsant ay dapat na ihinto, dahil ang kanilang halaga sa pagpigil sa hinaharap na mga seizure ay hindi pa naitatag. Ang pananaliksik sa mga bagong anticonvulsant na gamot ay patuloy.

Paggamot ng traumatic brain injury na may skull fracture

Ang mga saradong skull fracture na walang displacement ay hindi nangangailangan ng partikular na paggamot. Sa depressed fractures, minsan ay ipinapahiwatig ang surgical intervention upang alisin ang mga fragment ng buto, i-ligate ang mga nasirang vessel ng cerebral cortex, ibalik ang dura mater, at gamutin ang tissue ng utak. Sa mga bukas na bali, ang paggamot sa kirurhiko ay ipinahiwatig. Ang paggamit ng antibiotic prophylaxis ay hindi maliwanag dahil sa limitadong dami ng data sa pagiging epektibo nito at ang problema ng paglitaw ng mga antibiotic-resistant strains ng mga microorganism.

Kirurhiko paggamot ng traumatikong pinsala sa utak

Sa intracranial hematomas, ang natapong dugo ay inililikas sa pamamagitan ng operasyon. Ang mabilis na paglisan ng hematoma ay maaaring maiwasan o maalis ang displacement at compression ng utak. Gayunpaman, maraming hematoma ang hindi nangangailangan ng interbensyon sa kirurhiko, kabilang ang maliliit na intracerebral hematomas. Ang mga pasyente na may maliit na subdural hematomas ay maaari ding gamutin nang walang operasyon. Ang mga indikasyon para sa kirurhiko paggamot ay kinabibilangan ng:

• pag-aalis ng utak mula sa midline ng higit sa 5 mm;
• compression ng basal cisterns;
• pag-unlad ng mga sintomas ng neurological.

Ang talamak na subdural hematoma ay maaaring mangailangan ng surgical drainage, ngunit ang pagkaapurahan nito ay mas mababa kaysa sa mga talamak na kaso. Ang mga malalaking o arterial hematoma ay ginagamot sa pamamagitan ng operasyon, habang ang mga maliliit na venous epidural hematoma ay maaaring obserbahan nang pabago-bago gamit ang CT.