Paggamot ng matinding sakit sa kanser

Ang pagtaas ng interes sa isyu ng pagpapagamot ng matinding sakit sa kanser, na kinabibilangan din ng postoperative pain syndrome, ay nabanggit bawat taon. Ito ay dahil sa bagong pangunahing pananaliksik sa larangan ng pisyolohiya at pharmacology. Sa lokal at dayuhang panitikan, ang isyung ito ay binibigyan ng malaking pansin, at ang pharmacotherapy ng matinding sakit sa kanser, ayon sa mga nangungunang eksperto, ay dapat isaalang-alang bilang isang independiyenteng direksyon sa anesthesiology at resuscitation.

Ang paggamot sa matinding sakit sa kanser ay nararapat na espesyal na pansin, at ito ay dahil sa maraming mga kadahilanan. Sa kasalukuyan, sa karamihan ng mga kaso ng malignant neoplasms, pinagsama o kumplikadong mga paraan ng paggamot ang ginagamit, dahil higit sa kalahati ng mga pasyente na na-admit sa mga institusyong oncological ay may lokal na advanced na proseso, na ang tumor ay lumalampas sa pangunahing pokus, na nakakaapekto sa mga rehiyonal na lymph node o tumor sa paglaki sa mga nakapalibot na organo at tisyu.

Ang lahat ng ito ay nagpapahiwatig ng pangangailangan para sa preoperative radiation o chemotherapy na paggamot, at sa ilang mga kaso, ang kanilang kumbinasyon. Gayunpaman, kilalang-kilala na ang mga pamamaraan ng paggamot sa itaas ay maaaring magdulot ng mga side effect tulad ng radiation at nakakalason na reaksyon, resorption endotoxicosis, ang kalubhaan nito ay depende sa chemotherapy regimen, ang irradiation zone at ang mga indibidwal na katangian ng katawan ng pasyente.

Ang kasalukuyang antas ng pag-unlad ng anesthesiology at resuscitation ay nagbibigay-daan upang makabuluhang bawasan ang mga kontraindiksyon sa kirurhiko paggamot kahit na sa mga pasyente na may laganap na proseso ng tumor at cancer intoxication syndrome (kasama ang lahat ng clinical at laboratory manifestations), na dati ay itinuturing na hindi mapapatakbo, sa kabila ng pagkakaroon ng binibigkas na mga pagbabago sa homeostasis at malubhang kaakibat at nakikipagkumpitensya na mga sakit. Sa mga nagdaang taon, na may napakalaking proseso ng tumor, ang maximum na "cytoreduction" ay lalong ginagawa upang maalis ang bulto ng tumor tissue, mag-decompress ng mga organo, tisyu at pangunahing mga sisidlan, upang lumikha ng mga kondisyon para sa palliative postoperative radiation o drug therapy at mapabuti ang kalidad ng buhay ng mga pasyente.

Ang data ng panitikan ay nagpapahiwatig na kahit na sa mga paunang anyo ng proseso ng tumor, ang mga oncological na pasyente ay nailalarawan sa pamamagitan ng mga karamdaman ng hemocoagulation, hemorheology, proteksyon ng antioxidant, immunological na mga indeks, hindi sa banggitin ang mas malawak na mga proseso. Iyon ang dahilan kung bakit, ayon sa mga nangungunang eksperto, kinakailangan na gumamit ng banayad, pathogenetically substantiated na mga diskarte sa pagpili ng mga paraan ng pag-alis ng sakit at mga bahagi para sa paggamot ng OBS sa mga oncological na pasyente. Ang ganitong mga taktika ay partikular na nauugnay sa malawakang mga proseso ng tumor dahil sa mataas na posibilidad ng pagbabalik ng sakit o karagdagang pag-unlad ng proseso pagkatapos ng ilang oras at, sa gayon, ang pangangailangan para sa kasunod na therapy sa sakit gamit ang mga opiates.

Mga prinsipyo ng paggamot ng acute pain syndrome sa oncosurgery

Ang anumang operasyon ay kumakatawan sa pagsalakay ng iba't ibang antas ng kalubhaan para sa katawan ng pasyente. Kung mas mataas ang antas ng pagsalakay na ito, mas malaki at, posibleng, mas maagang proteksyon ang kailangan ng pasyente. Ang mga interbensyon sa kirurhiko sa oncology ay naiiba sa mga operasyong isinagawa sa mga non-oncological na klinika sa pamamagitan ng kanilang mataas na traumaticity at reflexogenicity. Kahit na may maliliit na sugat sa tumor, ang kirurhiko paggamot ay nagsasangkot hindi lamang ang pag-alis ng tumor mismo, kundi pati na rin ang malawak na lymph node dissection at, nang naaayon, denervation.

Iyon ang dahilan kung bakit ang matinding sakit sa isang oncological na pasyente ay hindi dapat isaalang-alang lamang sa loob ng balangkas ng isa sa mga varieties nito (visceral, somatic, neuropathic, atbp.). Kinakailangan na pag-usapan ang tungkol sa matinding sakit ng halo-halong genesis na may pamamayani ng isa o ibang bahagi at gumamit ng isang multimodal na diskarte sa paggamot ng sindrom na ito. Imposible rin na huwag pansinin ang katotohanan na, sa pagpasok sa isang institusyong oncological, bago maitatag ang diagnosis, ang pasyente ay nakakaranas ng sikolohikal na stress, na maaaring humantong sa mga malubhang kahihinatnan.

Kinumpirma ng mga eksperimentong pag-aaral na ang mga kondisyon ng stress ay nagpapabilis sa paglaki ng tumor. Sa panahong ito (na maaaring tawaging unang yugto ng proteksyon ng antinociceptive) na ang pasyente ay nangangailangan ng napapanahong proteksyon sa parmasyutiko upang maiwasan ang pag-unlad ng malubhang mga karamdaman sa pagtulog at depression, na humahantong sa mga neuroendocrine disorder at, sa katunayan, ay "mga tagapagpahiwatig" ng kasunod na matinding sakit sa kanser. Ang mga reaksyon sa pag-uugali sa panahong ito ay indibidwal, nag-iiba sa kalubhaan at direksyon, ang mga ito ay tinutukoy ng uri ng mas mataas na aktibidad ng nerbiyos, karanasan sa buhay, kalooban, pagpapalaki at iba pang mga kadahilanan, ngunit karamihan sa mga pasyente ay pinangungunahan ng takot sa paparating na operasyon, ang kinalabasan nito, at sakit, na maaari ring humantong sa pag-unlad ng neuroendocrine stress.

Ang lahat ng ito ay makikita sa kahulugan ng konsepto ng sakit na ibinigay ng International Association for the Study of Pain, ayon sa kung saan ang sakit ay hindi lamang isang hindi kasiya-siyang sensasyon, kundi isang emosyonal na karanasan, na sinamahan ng umiiral o posible (na hindi gaanong mahalaga) pinsala sa tissue, o inilarawan sa mga tuntunin ng naturang pinsala. Samakatuwid, pinaniniwalaan na sa panahong ito (pagkatapos ng referral sa isang oncology clinic at sa buong diagnostic period) na ang mga pasyente ay nangangailangan ng indibidwal na proteksyon sa parmasyutiko.

Mga Gamot para sa Acute Cancer Pain Relief

Ang mga magagandang resulta ay ibinibigay ng mga sedative batay sa mga herbal na hilaw na materyales, tulad ng valerian, motherwort at iba pang iba't ibang mga herbal mixtures, na kinabibilangan ng mga naturang sangkap. Ang ilang mga pasyente ay kailangang magreseta ng tinatawag na daytime tranquilizers (medazepam, lisopam, atbp.), dahil kinakailangan silang magkaroon ng medyo mabilis at puro reaksyon sa panahon ng ilang klinikal at instrumental na pag-aaral. Upang iwasto ang mga karamdaman sa pagtulog sa panahon ng pagsusuri ng mga oncological na pasyente, mas mainam na magreseta ng mga non-benzodiadepine tranquilizer mula sa imidazopyridine group (zolpidem), na kabilang sa grupo ng mga partial agonist ng benzodiazepine receptor complex. Dahil sa ang katunayan na sila ay pumipili sa ω1-subtype ng mga receptor, halos wala silang kilalang masamang epekto na katangian ng mga benzodiazepine receptor agonist na gamot. Ang mga gamot na Imidazopyridine ay hindi nakakagambala sa istraktura ng pagtulog, ngunit kung mayroon nang mga umiiral na mga karamdaman sa istraktura ng pagtulog, nakakatulong sila na maibalik ang mga normal na ratio ng mga yugto at yugto ng pagtulog. Ang mga gamot na ito ay hindi nagdudulot ng mga postsomnic disorder (pagkahilo, antok, depressed mood, atbp.) pagkatapos ng paggising sa umaga at sa gayon ay hindi nakakaapekto sa buong araw na pagpupuyat ng mga pasyente.

Ang isang pantay na mahalagang yugto ay ang direktang paghahanda ng pre-anesthetic (premedication), dahil ang pagiging epektibo ng postoperative pain syndrome therapy (ang pangalawang yugto ng proteksyon ng antinociceptive) ay higit sa lahat ay nakasalalay sa pathogenetic focus nito. Ang pag-iwas sa nociceptive stimulation (ibig sabihin, preventive o preemptive effect sa mga pangunahing link sa pathogenesis ng talamak na pananakit sa cancer) at ang pagbuo ng pain syndrome ay mas simple at nangangailangan ng mas kaunting gamot kaysa sa paglaban sa matinding sakit na nabuo na.

Noong 1996, sa World Congress on Pain sa Vancouver, ang paraan ng preemptive analgesia ay kinikilala bilang isang promising na direksyon sa pathogenetic therapy ng mga sakit na sindrom; ito ay malawakang ginagamit sa mga pinaka-progresibong klinika sa kasalukuyan. Para sa mga layuning ito, bilang karagdagan sa mga benzodiazepine na gamot para sa premedication (30-40 minuto bago ang operasyon), ang mga peripheral analgesics ay inireseta (halimbawa, ketoprofen, paracetamol, diclofenac), bagaman ang ilan sa mga ito (ketoprofen) ay mayroon ding sentral na mekanismo ng pagkilos na antinociceptive. Bilang isang gamot para sa preventive (preemptive) analgesia, isang narcotic analgesic ng halo-halong aksyon at katamtamang potency - tramadol ay nararapat pansin. Ang reseta nito ay pinaka-may-katuturan bago ang mga panandaliang interbensyon sa kirurhiko, na nagbibigay-daan sa pagbawas ng pagkonsumo ng mga pangunahing bahagi ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam at pagbibigay ng buong postoperative pain relief.

Ang susunod, ikatlong yugto ng pagprotekta sa katawan ng pasyente ay ang maagang postoperative period (hanggang 3 araw pagkatapos ng operasyon) at ang pinakamahalagang bahagi nito ay ang agarang post-anesthesia period (2-4 na oras pagkatapos ng operasyon), dahil sa mga oras na ito na humihinto ang proteksiyon na epekto ng anesthesia at tumataas ang nociceptive impulses na may hindi kumpletong pagpapanumbalik ng mga pangunahing pag-andar ng katawan. Ito ay pinaniniwalaan na sa hindi epektibong analgesia sa unang araw ng postoperative period, may mataas na posibilidad na magkaroon ng chronic pain syndrome (CPS) sa mga pasyente, na humahantong sa pasyente sa matagal na pagdurusa (hanggang 3-6 na buwan). Ayon sa mga nangungunang eksperto sa larangan ng pain relief, ang CPS, na nangyayari bilang resulta ng hindi sapat na therapy para sa talamak na sakit sa cancer, ay batay sa mga pagbabago sa plastik sa central nervous system. Ang pagpili ng mga gamot para sa lunas sa sakit sa yugtong ito ay higit na nakasalalay sa uri ng anesthesia na ginamit, ang mga bahagi ng anesthesia, pati na rin ang dami, trauma at anatomical na lugar na apektado ng operasyon. Sa kasalukuyang antas ng pag-unlad ng anesthesiology at resuscitation, itinuturing na pinakamainam na sumunod sa isang multimodal na diskarte sa postoperative pain relief, na nagpapahiwatig ng epekto sa iba't ibang mga link ng nociceptive impulses. Gayunpaman, ang mga kinatawan ng iba't ibang mga dayuhan at domestic na paaralan ay medyo naiiba sa kanilang mga pananaw sa mga isyu ng paggamot sa matinding sakit sa kanser.

Tulad ng dati, ang opioid analgesics ay may mahalagang papel sa paggamot ng postoperative pain syndrome - parehong purong μ-opioid receptor agonists (morphine, trimeperidine, omnopon, sufentanil, fentanyl, atbp.) at opiate receptor agonist-antagonists (buprenorphine, butorphanol, nalbuphine, dezocin, tramadol, atbp.).

Ang mga opsyon para sa paggamit ng narcotic analgesics ay maaaring mag-iba, ngunit ang mga ito ay kadalasang pinagsama sa iba pang mga gamot. Ang ruta ng pangangasiwa ng opioid analgesics ay depende sa lugar ng surgical intervention, dami nito, ang pagkakaroon ng ilang uri ng mga gamot, at ang mga priyoridad ng klinika.

Ang intramuscular at intravenous administration (bolus o paggamit ng mga infusion pump), oral, sa anyo ng buccal at sublingual na mga tablet, transdermal, epidural (bolus o infusion) ay ginagamit. Ang mga magagandang resulta ay nakuha mula sa epidural na paggamit ng mga modernong lokal na pampamanhid (ropivacaine) at ang kanilang kumbinasyon sa narcotic analgesics (morphine, trimeperidine, atbp.) o adrenopositive na gamot.

Ang mga non-steroidal na anti-inflammatory na gamot (cyclooxygenase inhibitors) at ilang iba pang peripheral analgesics ay may malaking kahalagahan sa postoperative pain relief. Ang ilang mga NSAID ay inaprubahan hindi lamang para sa intramuscular kundi pati na rin para sa intravenous administration (ketoprofen, lornoxicam, atbp.). Mayroong iba't ibang mga form ng tablet at suppositories, na napakahalagang isaalang-alang kapag nagsasagawa ng pain therapy sa iba't ibang kategorya ng mga pasyente.

Kabilang sa mga gamot na may aktibidad na antinociceptive, ang adrenopositive na gamot na clonidine, na nakakaapekto sa mga proseso ng paghahatid at modulasyon, ay nararapat ng ilang interes. Pinasisigla ng Clonidine ang α1 (segmental level) at α2 (CNS) adrenoreceptors, ibig sabihin, mayroon itong peripheral at sentral na mekanismo ng pagkilos. May mga emulated at tablet form ng gamot. Ang intramuscular, intravenous at epidural na pangangasiwa ng gamot ay ginagamit upang gamutin ang matinding sakit sa kanser.

Ang isang makabuluhang papel sa proteksyon ng antinociceptive ay ibinibigay sa polyvalent protease inhibitors (aprotinin, atbp.), Na, sa pamamagitan ng pagbuo ng enzyme-inhibitory complexes, inactivate ang mga protease (trypsin, chymotrypsin, kallikrein, atbp.) ng plasma ng dugo at mga cellular na elemento ng mga tisyu, ibig sabihin, mayroon silang proteksiyon na epekto nang direkta sa lugar ng pagkakalantad sa sakit. Ang gamot ay ibinibigay sa intravenously (bolus o pagbubuhos).

Sa mga nagdaang taon, ang mga antagonist ng excitatory acids (tizanidine - tablet forms, ketamine - intravenous infusions) at anticonvulsants - gabapentin (neurontin), pregabalin (lyrica), na nakikipag-ugnayan sa (α2-delta-protein) na mga channel ng calcium na umaasa sa boltahe at, sa gayon, nagpapakita ng analgesic effect, ay aktibong ginagamit para sa postoperative pain relief. Ang mekanismo ng pagkilos ng mga gamot na ito, tila, ay hindi pa ganap na pinag-aralan, gayunpaman, ang unang magagandang resulta ay nakuha sa paggamot ng OBS na may sangkap na neuropathic.

Ang pagkakaroon ng pag-aaral nang detalyado sa mga gawa ng nangungunang mga espesyalista sa larangan ng OBS therapy, ang isa ay maaaring, halimbawa, magpakita ng ilang posibleng mga kumbinasyon ng mga gamot para sa pagguhit ng postoperative pain relief schemes. Bukod pa rito, malamang na hindi na kailangang pag-isipan ang pangangailangan para sa preoperative (panahon ng pagsusuri) na pharmacological na proteksyon at ang appointment ng pathogenetically justified premedication, dahil ang isyung ito ay tinalakay nang may sapat na detalye sa itaas. Ang mga ruta ng pangangasiwa ng mga gamot para sa postoperative analgesia ay maaaring mag-iba depende sa lugar ng operasyon (intramuscularly, intravenously, epidurally, pasalita, atbp.). Kapag nagrereseta ng ilang mga scheme, dapat itong isaalang-alang na ang reaksyon sa sakit ay mahigpit na indibidwal at variable sa iba't ibang mga pasyente; kung kinakailangan, ang mga karagdagan ay maaaring gawin sa alinman sa mga scheme na inireseta sa pasyente.

Depende sa pagkalat (yugto), lokalisasyon ng proseso ng oncological, ang dami ng tinanggal o natanggal na tissue, ang reflexogenicity ng surgical intervention, na may sapat na antas ng conventionality, lahat ng mga operasyon ayon sa antas ng trauma na natamo sa mga tisyu ng katawan ng pasyente ay maaaring nahahati sa mga operasyon ng mababa, katamtaman at mataas na trauma.

Kabilang sa mga low-trauma surgeries, halimbawa, resection ng mammary o thyroid gland, pag-alis ng mga soft tissue tumor, atbp., habang ang moderate-trauma surgeries ay kinabibilangan ng resection ng baga, tiyan o colon, at iba pang operasyon na maihahambing sa trauma.

Kabilang sa mga matinding traumatikong operasyon ang gastrectomy at pneumonectomy na may pinahabang lymphadenectomy, abdominoperineal extirpation ng tumbong, one-stage resection at esophageal plastic surgery.

Ang mga cytoreductive surgeries para sa malawak na mga sugat sa tumor at mga interbensyon sa kirurhiko para sa pag-alis ng malalaking (halimbawa, retroperitoneal) na mga tumor, kabilang ang pag-alis ng malalaking tumor ng malambot na mga tisyu at mga istruktura ng buto na may sabay-sabay na pagpapalit ng nagresultang depekto sa isang revascularized autograft, ay partikular na traumatiko. Ang conditional division na ito ay inilaan upang bigyang-diin muli na ang mas agresibo ang kirurhiko paggamot, ang mas malakas na antinociceptive proteksyon na kailangan ng mga pasyente.

Nasa ibaba ang ilang posibleng kumbinasyon ng mga gamot para sa paglikha ng mga pamamaraan sa pagpapagaan ng sakit pagkatapos ng operasyon. Malinaw na hindi posibleng ilista ang lahat ng posibleng opsyon sa scheme, kaya nagbibigay lang kami ng ilang halimbawa.

Posibleng mga kumbinasyon ng gamot para sa postoperative analgesia regimens

Mga paghahanda	Traumatic na katangian ng operasyon
	maliit	karaniwan	mataas
Peripheral analgesic (ketoprofen, paracetamol)	+	+	+
Tramadol	+	±
Butorphanol		±
Buprenorphine	-	±	+
Aprotinin	-	+	+
Gabapentin	P/P	P/P	P/P
Ropivacaine	-	±	+
Benzodiazepine	+	+	+
Ketamine	P/P	P/P	P/P

Tandaan: P/P - ayon sa mga indikasyon, kung mayroong isang sangkap na neuropathic, ± - alinman-o (mga kumbinasyon ng ilang mga gamot at mga ruta ng pangangasiwa ay posible).

Ayon sa mga publikasyon ng mga nakaraang taon, ang pathogenetically substantiated na pagpili ng mga gamot at mga ruta ng kanilang pangangasiwa para sa postoperative antinociceptive na proteksyon ng katawan ng pasyente (kabilang ang lahat ng mga yugto) ay nagbibigay-daan:

• upang magbigay ng mas komportableng kondisyon para sa mga pasyente,
• makamit ang kumpletong analgesia sa postoperative period,
• makabuluhang bawasan ang pagkonsumo ng mga gamot, kabilang ang mga opiates,
• bawasan ang pagbuo ng mga epekto,
• makabuluhang bawasan ang posibilidad na magkaroon ng malalang sakit sa puso,
• upang isagawa ang mas maagang pag-activate ng mga pasyente,
• maiwasan ang maraming postoperative komplikasyon.

Ang karanasang naipon ng mga nangungunang siyentipiko at clinician ay nagpapakita na ang preventive at multimodal analgesia ay isang modernong promising na direksyon sa paggamot ng postoperative pain sa cancer, na nagbibigay ng mataas na kalidad na pain relief.