Paggamot ng meningitis

Bago simulan ang paggamot para sa meningitis, ang mga pasyente na may pinaghihinalaang diagnosis ay dapat sumailalim sa isang lumbar puncture (ang pangunahing paraan para sa pagkumpirma ng diagnosis).

Paggamot ng viral meningitis

Dahil ang viral meningitis ay itinuturing na isang sakit na hindi nagbabanta sa buhay, napakatipid na ginagamit ang antiviral therapy. Ang mga indikasyon para sa paggamit ng mga antiviral na gamot ay malubhang komplikasyon o pagbabalik ng meningitis. Para sa paggamot ng meningitis na sanhi ng herpes simplex virus, ang acyclovir ay ginagamit sa isang dosis na 10 mg / kg tuwing 8 oras para sa mga matatanda at 20 mg / kg bawat 8 oras para sa mga bata. Para sa paggamot ng meningitis na dulot ng mga enterovirus, ginagamit ang pleconaril, isang low-molecular inhibitor ng piconaviruses. Dapat tandaan na ang mga klinikal na pagsubok nito ay nagpapatuloy, dahil ang mga maliliit na klinikal na pag-aaral ay napansin ang positibong epekto nito sa tagal ng sakit ng ulo kumpara sa placebo.

Paggamot ng viral meningoencephalitis

Sa kasalukuyan, may mga antiviral na gamot na aktibo laban sa herpes virus type 1 at 2, herpes zoster virus, cytomegalovirus at HIV. Ang paggamit ng acyclovir (10 mg/kg sa mga matatanda at 20 mg/kg sa mga bata tuwing 8 oras sa intravenously) sa loob ng 21 araw ay makabuluhang nagbawas ng dami ng namamatay sa mga pasyenteng may generalised herpes infection at herpes encephalitis mula 70% hanggang 40%. Ang antas ng mga neurological disorder sa mga nakaligtas na pasyente ay bumaba mula 90% hanggang 50%. Hindi posible na tumpak na tantiyahin ang pagiging hindi epektibo ng acyclovir, ngunit ito ay pinaniniwalaan na humigit-kumulang 5%.

Ang pinagsamang paggamit ng acyclovir (10 mg/kg sa mga matatanda at 20 mg/kg sa mga bata tuwing 8 oras sa intravenously) sa loob ng 21 araw at partikular na immunoglobulin laban sa herpes zoster virus ay makabuluhang nabawasan ang saklaw ng mga komplikasyon sa mga neonatal na bata at immunosuppressed na mga pasyente. Sa kabila ng kakulangan ng maaasahang katibayan ng mataas na bisa ng acyclovir sa kaso ng encephalitis, kadalasang ginagamit ito sa pang-araw-araw na pagsasanay.

Ganciclovir (5 mg/kg intravenously tuwing 12 oras sa loob ng 14 na araw, pagkatapos ay 5 mg/kg intravenously tuwing 24 na oras) at foscarnet sodium (90 mg/kg intravenously tuwing 12 oras sa loob ng 14 na araw, pagkatapos ay 90 mg/kg intravenously tuwing 24 na oras) ay ginagamit upang gamutin ang cytomegalovirus encephalitis sa mga pasyenteng may HIV-infected. Bilang karagdagan, hindi malinaw kung ang posibleng positibong epekto ng paggamot ay nauugnay sa pagsugpo sa viral effect sa central nervous system, isang positibong epekto sa paggana ng immune system (pagbawas ng viral load), o pagbaba sa negatibong epekto ng mga oportunistikong impeksyon.

Walang maaasahang data sa pagiging epektibo ng immunomodulatory therapy sa mga pasyente na may viral encephalitis. Sa pagsasagawa, sinusubukan ng ilang doktor na gumamit ng mga immunomodulators upang limitahan ang pagkasira ng central nervous system ng mga T cells na may aktibidad na cytotoxic. Bilang isang patakaran, itinuturo ng mga may-akda ang pagiging epektibo ng pamamaraan na kanilang binuo at, sa kasamaang-palad, ay hindi nagpapahiwatig ng bilang ng mga kaso ng hindi epektibong paggamit at mga komplikasyon ng iatrogenic na lumitaw sa panahon ng paggamot, na maaari ring humantong sa isang hindi kanais-nais na kinalabasan ng impeksyon.

Paggamot ng bacterial meningitis at meningoencephalitis

Ang mga rekomendasyon para sa paggamot ng mga impeksyon sa bacterial ng central nervous system ay paulit-ulit na binago, na nauugnay sa pagbabago ng epidemiological na sitwasyon, mga pagbabago sa etiological na istraktura ng mga pathogens at ang kanilang pagiging sensitibo sa mga antibiotics. Ang mga kasalukuyang rekomendasyon para sa paggamot ng mga impeksyon sa bacterial ng central nervous system ay ipinakita sa mga talahanayan. Ang mga antas ng ebidensya para sa mga regimen ng antimicrobial therapy ay ipinakita sa mga panaklong.

Mga rekomendasyon para sa antimicrobial therapy ng purulent meningitis batay sa edad ng pasyente at magkakatulad na patolohiya

Predisposing factor	Ang pinaka-malamang na causative agent	Antimicrobial therapy
Edad
<1 buwan	Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella spp.	Ampicillin + cefotaxime, Ampicillin + aminoglycosides
1-23 buwan	Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, S. agalactiae, Haemophilus influenzae, E. coli	3rd generation cephalosporins ab
2-50 taon	N. meningitidis, S. pneumoniae	Cephalosporins ika-3 henerasyon ab
>50 taon	S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, aerobic gram-negative rods	3rd generation cephalosporins + ampicillin ab
Uri ng patolohiya
Pagkabali ng base	S. pneumoniae H. influenzae, pangkat A ß-hemolytic streptococci	Cephalosporins ng ikatlong henerasyon
Pagpasok ng traumatikong pinsala sa utak	Staphylococcus aureus, coagulase-negative staphylococci (lalo na Staphylococcus epidermidis), aerobic gram-negative bacteria (kabilang ang Pseudomonas aeruginosa)	Cefepime, ceftazidime, meropenem
Pagkatapos ng neurosurgical operations	Aerobic gram-negative bacteria (kabilang ang P. aeruginosa), S. aureus, coagulase-negative staphylococci (lalo na S. epidermidis)	Cefepime + vancomycin/linezolid, ceftazidime + vancomycin/linezolid meropenem + vancomycin/linezolid
Mga shunts ng CNS	Coagulase-negative staphylococci (lalo na S. epidermidis), S. aureus, aerobic gram-negative bacteria (kabilang ang Pseudomonas aeruginosa) Propionibacterium acnes	Cefepime + vancomycin/linezolid B, ceftazidime + vancomycin/linezolid B meropenem + vancomycin/linezolid B

• a - ceftriaxone o cefotaxime,
• b - inirerekomenda ng ilang eksperto ang karagdagang paggamit ng rifampicin,
• c - ang vancomycin monotherapy ay maaaring ireseta sa mga bagong silang at mga bata kung ang paglamlam ng Gram ay hindi nagpapakita ng gram-negative na mikrobyo

Papel ng vancomycin/linezolid

Sa mga regimen ng paggamot ng pangunahing bacterial meningitis na nakuha ng komunidad, ang mga gamot ay ginagamit upang sugpuin ang multidrug-resistant Streptococcus pneumoniae, dahil sa pagkakaroon ng resistensya ng S. pneumoniae sa benzylpenicillin, ang 3rd generation cephalosporins ay ang pinaka-sapat na regimen sa paggamot. Isinasaalang-alang ang katotohanan na ang epidemiological data sa kaugnayan ng multidrug-resistant S. pneumoniae sa etiologic na istraktura ng bacterial meningitis ay hindi pa sapat na pinag-aralan, ang pagpapayo ng pagsasama ng vancomycin sa mga regimen ng paunang therapy para sa grupong ito ng mga pasyente ay nabibigyang katwiran ng pambihirang kahalagahan ng sapat na paunang therapy. Gayunpaman, ayon sa ilang mga domestic na may-akda, ang dalas ng paglitaw ng multidrug-resistant S. pneumoniae sa etiologic na istraktura ng bacterial meningitis ay mas mababa sa 1%, na nagdududa sa advisability ng paggamit ng vancomycin sa mga rehiyon kung saan mayroong impormasyon tungkol sa mababang saklaw ng naturang pneumococcal strains.

Sa paggamot ng pangalawang meningitis na nauugnay sa TBI o neurosurgical operations, ginagamit ang vancomycin/linezolid laban sa staphylococci na lumalaban sa oxacillin. Ang pagtagumpayan sa ganitong uri ng paglaban sa ß-lactam antibiotics (penicillins, cephalosporins, carbapenems) ay imposible, at ang paggamit ng vancomycin ay dapat isaalang-alang bilang isang sapilitang panukala. Sa paggalang sa methicillin-sensitive strains ng staphylococci, ang klinikal na bisa ng ß-lactam antibiotics ay makabuluhang mas mataas, kaya ipinapayong gamitin ang grupong ito, pangunahin ang oxacillin, at vancomycin ay dapat na ihinto.

Mga rekomendasyon para sa antimicrobial therapy ng bacterial meningitis batay sa microbiological data at antibiotic susceptibility testing

Exciter, sensitivity

Karaniwang therapy

Alternatibong therapy

Streptococcus pneumoniae

MIC ng benzylpenicillin <0.1 μg/ml	Benzylpenicillin o ampicillin	3rd generation cephalosporins at chloramphenicol
MIC ng benzylpenicillin 0.1-1.0 μg/ml	3rd generation cephalosporins a	Cefepime, meropenem
MIC ng benzylpenicillin >2.0 μg/ml	Vancomycin + 3rd generation cephalosporins av	Fluoroquinolones g
MIC ng cefotaxime o ceftriaxone >1 mcg/ml	Vancomycin + 3rd generation cephalosporins	Fluoroquinolones g

Neisseria meningitidis

MIC ng benzylpenicillin <0.1 μg/ml	Benzylpenicillin o ampicillin	3rd generation cephalosporins at chloramphenicol
MIC ng benzylpenicillin 0.1-1.0 mcg/ml	3rd generation cephalosporins a	Chloramphenicol, fluoroquinolones meropenem
Listeria monocytogenes	Benzylpenicillin o ampicillin D	Co-trimoxazole meropenem
Streptococcus agalactiae	Benzylpenicillin o ampicillin D	Cephalosporins ng ikatlong henerasyon
Escherichia coh at iba pang Enterobacteriaceae hedgehog	3rd generation cephalosporins (AP)	Fluoroquinolones meropenem, co-trimoxazole, ampicillin
Pseudomonas aeruginosa f	Cefepimd o ceftazidime (AP)	Ciprofloxacin d meropenem d

Haemophilus influenzae

Nang walang produksyon ng ß-lactamase	Ampicillin	3rd generation cephalosporins at cefepime chloramphenicol, fluoroquinolones
Sa paggawa ng ß-lactamase	3rd generation cephalosporins (AI)	Cefepime chloramphenicol, fluoroquinolones

Staphylococcus aureus

Sensitibo sa oxacillin	Oxacillin	Meropenem
Lumalaban sa oxacillin o methicillin	Vancomycin e	Linezolid, rifampicin, Co-trimoxazole
Staphylococcus epidermidis	Vancomycin e	Linezolid

Enterococcus spp.

Sensitibo sa ampicillin	Ampicillin + gentamicin
Lumalaban sa ampicillin	Vancomycin + gentamicin
Lumalaban sa ampicillin at vancomycin	Linezolid

• a - ceftriaxone o cefotaxime,
• b - mga strain na sensitibo sa ceftriaxone at cefotaxime,
• c - kung ang MIC ng ceftriaxone ay >2 mcg/ml, ang rifampicin ay maaaring dagdag na inireseta,
• g - moxifloxacin,
• d - ang aminoglycosides ay maaaring karagdagang inireseta,
• Ang e - rifampicin ay maaaring dagdag na inireseta,
• f - pagpili ng gamot batay lamang sa in vitro strain susceptibility testing

Mga Dosis ng Antibiotic para sa Bacterial Meningitis

Antimicrobial na gamot	Araw-araw na dosis, dosing interval
	Mga bagong silang, edad, araw		Mga bata	Mga matatanda
	0-7	8-28
Amikacin b	15-20 mg/kg (12)	30 mg/kg (8)	20-30 mg/kg (8)	15 mg/kg (8)
Ampicillin	150 mg/kg (8)	200 mg/kg (6-8)	300 mg/kg (6)	12 g (4)
Vancomycin w	20-30 mg/kg (8-12)	30-45 mg/kg (6-8)	60 mg/kg (6)	30-45 mg/kg (8-12)
Gatifloxacin				400 mg (24) g
Gentamicin B	5 mg/kg (12)	7.5 mg/kg (8)	7 5 mg/kg (8)	5 mg/kg (8)
Chloramphenicol	25 mg/kg (24)	50 mg/kg (12-24)	75-100 mg/kg (6)	4-6 g (6)"
Linezolid	Walang data	10 mg/kg (8)	10 mg/kg (8)	600 mg (12)
Meropenem			120 mg/kg (8)	6 g (8)
Moxifloxacin				400 mg (24) g
Oxacillin	75 mg/kg (8-12)	150-200 mg/kg (6-8)	200 mg/kg (6)	9-12 g (4)
Benzylpenicillin	0.15 milyong unit/kg (8-12)	0.2 milyong unit/kg (6-8)	0.3 milyong unit/kg (4-6)	24 milyong unit (4)
Pefloxacin				400-800 mg (12)
Rifampicin		10-20 mg/kg (12)	10-20 mg/kg (12-24)d	600 mg (24)
Tobramycin b	5 mg/kg (12)	7.5 mg/kg (8)	7 5 mg/kg (8)	5 mg/kg (8)
Co trimoxazole e			10-20 mg/kg (6-12)	10-20 mg/kg (6-12)
Cefepime			150 mg/kg (8)	6 g (8)
Cefotaxime	100-150 mg/kg (8-12)	150-200 mg/kg (6-8)	225-300 mg/kg (6-8)	B-12 g (4-6)
Ceftazidime	100-150 mg/kg (8-12)	150 mg/kg (8)	150 mg/kg (8)	6 g (B)
Ceftriaxone			80-100 mg/kg (12-24)	4 g (12-24)
Ciprofloxacin				800-1200 mg (8-12)

• a - mas mababang dosis o mas mahabang agwat ng pangangasiwa ay maaaring gamitin sa mga sanggol na mababa ang timbang ng kapanganakan (<2000 g),
• b - kinakailangan na subaybayan ang peak at natitirang mga konsentrasyon sa plasma,
• sa - ang maximum na dosis ay inirerekomenda para sa mga pasyente na may pneumococcal meningitis,
• g - walang data sa pinakamainam na dosis sa mga pasyente na may bacterial meningitis,
• d - maximum na pang-araw-araw na dosis 600 mg,
• e - ang dosis ay batay sa dami ng trimethoprim,
• g - panatilihin ang natitirang konsentrasyon na 15-20 mcg/ml 

Tagal ng antibacterial na paggamot para sa meningitis

Ang pinakamainam na tagal ay hindi alam at malamang na nauugnay sa mga katangian ng micro- at macroorganism. Karaniwan, ang tagal ng paggamot para sa meningococcal meningitis ay 5-7 araw, para sa meningitis na sanhi ng H. influenzae - 7-10 araw, para sa pneumococcal meningitis - 10 araw. Sa mga pasyente na walang immune disorder at listeriosis etiology ng meningitis - 14 na araw, sa pagkakaroon ng immunosuppression - 21 araw, ang parehong tagal ay inirerekomenda para sa meningitis na dulot ng gram-negative na flora. Ang pangkalahatang tuntunin para sa makatwirang pagtigil ng antibacterial therapy ay itinuturing na CSF sanitization, isang pagbawas sa cytosis na mas mababa sa 100 cell bawat 1 μl at ang lymphocytic na katangian nito. Ang mga rekomendasyon sa itaas sa tagal ng antibacterial therapy ay makatuwiran na gamitin lamang sa mga kaso kung saan ang isang antibiotic na aktibo laban sa kasunod na nakahiwalay na pathogen ay inireseta kaagad pagkatapos masuri ang impeksyon, at mayroong isang matatag na positibong klinikal na dinamika ng sakit. Sa kaso ng mga komplikasyon ng edema at dislokasyon ng utak, ventriculitis, intracerebral hemorrhages at ischemic na pinsala na naglilimita sa pagiging epektibo ng paghahatid ng antibiotic sa lugar ng nakakahawang pamamaga, ang tagal ng antibacterial therapy ay tinutukoy batay sa isang kumbinasyon ng data ng klinikal at laboratoryo ng isang konseho ng mga espesyalista na may sapat na karanasan upang makagawa ng isang responsableng desisyon.

Pagkaantala sa pagrereseta ng mga antibacterial na gamot

Ang mga espesyal na pag-aaral ay hindi isinagawa para sa mga etikal na kadahilanan. Gayunpaman, kapag pinag-aaralan ang mga resulta ng paggamot ng mga pasyente na may hindi tipikal na klinikal na pagpapakita ng bacterial meningitis, ipinakita na ang pagkaantala ng diagnosis at paggamot ay humantong sa paglala ng kondisyon at pagtaas ng dami ng namamatay. Ang saklaw ng mga komplikasyon at ang dami ng namamatay ay nauugnay din sa edad, ang pagkakaroon ng mga immunological disorder at ang antas ng kapansanan sa kamalayan sa oras ng diagnosis. Dapat pansinin nang hiwalay na ang reseta ng mga gamot na hindi aktibo laban sa nakakahawang ahente sa regimen ng empirical therapy ay dapat isaalang-alang bilang isa sa mga pagpipilian para sa pagkaantala sa reseta ng mga antibacterial na gamot.

Paggamit ng orihinal at generic na mga antibacterial na gamot para sa paggamot ng bacterial meningitis. Ang meningitis ay isang kondisyon na nagbabanta sa buhay, at ang antibacterial therapy ay itinuturing na batayan ng epektibong paggamot. Ang lahat ng nabanggit na antibacterial therapy regimens ay pinag-aralan gamit ang mga orihinal na gamot. Ang paglitaw ng posibilidad ng paggamit ng mga generic na gamot ay maaaring makabuluhang bawasan ang mga gastos na nauugnay sa paggamit ng mga antibiotics. Ang pagtukoy sa sensitivity ng flora sa aktibong sangkap ng mga antibacterial na gamot sa vitro ay lumilikha ng ilusyon ng pantay na bisa ng lahat ng mga gamot na naglalaman nito. Gayunpaman, walang mga pag-aaral na isinagawa sa paghahambing na bisa ng orihinal at generic na mga gamot. Samakatuwid, ang mga gamot na may hindi pagmamay-ari na pangalan ng kalakalan ay maaari lamang gamitin kung walang orihinal na gamot sa merkado para sa iba't ibang dahilan.

Listahan ng mga pangalan ng kalakalan (pagmamay-ari) at kaukulang internasyonal na hindi pagmamay-ari na pangalan

International Nonproprietary Name	Orihinal na pangalan ng kalakalan	Alternatibo dahil sa kakulangan ng orihinal na gamot sa merkado
Amikacin	Amikin
Vancomycin	Vancocin	Editsin
Gentamicin		Domestic analogue
Linezolid	Zyvox
Meropenem	Meronem
Moxifloxacin	Avelox
Cefepime	Maximim
Cefotaxime	Claforan
Ceftazidime	Fortum
Ceftriaxone	Rocephin

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Dexamethasone sa paggamot ng bacterial meningitis

Ang pagiging epektibo ng glucocorticoids ay napatunayan sa mga tuntunin ng pagbabawas ng mga komplikasyon sa neurological (pagkawala ng pandinig) sa mga batang may meningitis na dulot ng H. influenzae at pagbabawas ng dami ng namamatay sa mga nasa hustong gulang na may meningitis na dulot ng S. pneumoniae. Inirerekomenda na gumamit ng dexamethasone sa isang dosis na 0.15 mg/kg tuwing 6 na oras sa loob ng 4 na araw. Dapat tandaan na ang dexamethasone ay nakakatulong upang mabawasan ang pagtaas ng pagtagos ng mga antibiotics sa subarachnoid space bilang resulta ng pamamaga.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]