Pamamahala ng pagbubuntis at mga taktika ng paulit-ulit na paghahatid sa isang pasyente na may prosthetic na balbula sa puso

Sa nakalipas na dalawang dekada, may posibilidad na tumaas ang bilang ng mga buntis na kababaihan na may prosthetic na mga balbula sa puso. Ang mga obstetrician, therapist, at cardiologist ay may mga problema sa pamamahala ng mga naturang pasyente, na dahil sa mga katangian ng physiological ng pagbubuntis (isang ugali sa hypercoagulation), ang posibilidad ng pagdurugo ng matris sa panahon ng panganganak, at mga kahirapan sa pagwawasto ng anticoagulant therapy laban sa background ng isang cesarean section. Ang mga pasyente na may prosthetic heart valves ay may panganib na magkaroon ng thromboembolic complications, bacterial endocarditis, at dysfunction ng prosthesis dahil sa pagbuo ng fistula sa paligid ng prosthesis dahil sa suture failure o thrombosis ng artipisyal na balbula. Ayon sa mga istatistika ng mundo, ang pagkamatay ng ina sa mga kababaihan na may mga artipisyal na balbula sa puso ay 2.9%.

Sa mahabang panahon, walang pare-parehong pamantayan o klinikal na mga alituntunin para sa pamamahala ng mga buntis na kababaihan na may mga artipisyal na balbula sa puso. Noong 2003, ang American College of Cardiology at ang American Heart Association ay naglabas ng mga alituntunin para sa pamamahala ng mga pasyenteng may nakuhang mga depekto sa puso, na binago noong 2006 at 2008, na kinabibilangan ng isang hiwalay na kabanata sa pamamahala ng mga buntis na kababaihan at mga rekomendasyon ng European Society of Cardiology para sa paggamot ng mga cardiovascular disease sa mga buntis na kababaihan. Noong 2010, naglabas ang ating bansa ng mga pambansang alituntunin para sa "Diagnostics at Paggamot ng Mga Sakit sa Cardiovascular sa panahon ng Pagbubuntis", na binuo ng isang komite ng mga eksperto ng All-Russian Scientific Society of Cardiologists. Ang mga alituntuning ito ay nagbibigay ng detalyadong talakayan ng mga posibleng protocol para sa pamamahala ng mga buntis na kababaihan na may prosthetic na mga balbula sa puso depende sa uri ng balbula na naka-install, ang posisyon nito at karagdagang mga kadahilanan ng panganib, tulad ng nakaraang thromboembolism o mga pagkagambala sa ritmo ng puso, ang mga benepisyo at posibleng mga komplikasyon ng paggamit ng isang partikular na protocol ng pamamahala.

Ang literatura sa isyu ng pangangasiwa sa pagbubuntis na may mga artipisyal na balbula sa puso ay nagbibigay-diin sa pangangailangan para sa pagpaplano ng pagbubuntis, detalyadong pagpapaliwanag ng mga alternatibong pamamahala ng pagbubuntis sa babae at sa kanyang kapareha, at pagbibigay ng impormasyon tungkol sa mga benepisyo at panganib ng bawat protocol ng anticoagulant therapy para sa ina at sa fetus.

Ang panganib ng pagbubuntis na may mga artipisyal na balbula ng puso ay nakasalalay sa uri ng prosthesis at posisyon nito, pati na rin ang pagkakaroon ng magkakatulad na patolohiya. Kaya, ang pagbubuntis na may aortic valve prosthesis ay nagdudulot ng mas mababang thrombogenic na panganib kaysa sa isang mitral, pulmonary o tricuspid valve prosthesis o may multivalve prosthetics. Ang paunang thrombogenicity ng prosthesis ay depende sa uri nito. Ang mga prosthesis tulad ng Carbomedics, Medtronic Hall, St. Jude Medicals ay may mababang thrombogenicity, habang ang Starr-Edwards prostheses ay mataas ang thrombogenic. Ang panganib ng mga komplikasyon sa panahon ng pagbubuntis ay tumataas din sa isang kasaysayan ng nakaraang thromboembolism, atrial fibrillation, mitral stenosis, hypercoagulation. Maraming isyu ang nananatiling kontrobersyal ngayon. Walang pinagkasunduan sa pinaka-kanais-nais na uri ng balbula kung kailangan itong i-install sa mga babaeng nagpaplano ng pagbubuntis. Ang mga bioprostheses ay may mababang panganib ng thrombogenic, ngunit mabilis na bumababa. Ang mga mekanikal na balbula ay matibay, ngunit nangangailangan ng panghabambuhay na anticoagulant therapy at may mas mataas na panganib ng parehong thrombotic at hemorrhagic na komplikasyon. Ang pagpili ng balbula ay dapat na magpasya sa isang indibidwal na batayan sa bawat indibidwal na kaso.

Sa kasalukuyan, ang warfarin at iba pang mga antagonist ng bitamina K, mga heparin (mga heparin na walang fraction at mababang timbang ng molekular) ay ginagamit para sa anticoagulant therapy sa mga artipisyal na balbula sa puso. Ang paggamit ng warfarin ay nagbibigay ng maaasahang anticoagulation, ngunit madalas na humahantong sa mga komplikasyon para sa fetus (tulad ng mga embryopathies, kusang pagpapalaglag sa mga unang yugto ng pagbubuntis at napaaga na kapanganakan). Ang kabuuang panganib ng coumarin embryopathies ay humigit-kumulang 5-10% sa mga pasyente na kumukuha ng warfarin sa ika-5-12 na linggo ng pagbubuntis. Ang isang posibleng kaugnayan sa pagitan ng dalas ng mga embryopathies at ang dosis ng gamot ay ipinahiwatig. Kaya, ang isang warfarin na dosis na higit sa 5 mg bawat araw ay humahantong sa pagbuo ng mga embryopathies sa halos 50% ng mga kaso. Ang pagsubaybay sa sistema ng coagulation ng dugo kapag kumukuha ng warfarin ay isinasagawa sa pamamagitan ng pagsubaybay sa INR (target level 2.0-3.5, depende sa posisyon ng valve prosthesis).

Ang Heparin ay hindi nagdudulot ng panganib sa fetus, ngunit hindi kasing epektibo sa mga tuntunin ng anticoagulation. Ang saklaw ng mga komplikasyon ng thromboembolic sa paggamit ng heparin sa buong pagbubuntis ay 33% (kumpara sa 3.9% na may warfarin). Gayunpaman, may mga malubhang komplikasyon ng paggamit ng heparin sa panig ng ina - pagdurugo, osteoporosis, thrombocytopenia na dulot ng heparin, mga komplikasyon ng thromboembolic, na naglilimita sa paggamit nito sa obstetric practice. Ang pamamahala ng isang buntis sa unfractionated heparin ay may problema, dahil mahirap na patuloy na subaybayan ang APTT at mapanatili ang pare-parehong antas nito. Ang paggamit ng mga low-molecular-weight na heparin sa mga ganitong kaso ay nananatiling isang kontrobersyal na isyu - ang kanilang paggamit sa panahon ng pagbubuntis na may prosthetic na mga balbula sa puso ay hindi pa sapat na pinag-aralan.

Mayroong ilang mga protocol para sa pamamahala ng pagbubuntis gamit ang isang artipisyal na balbula sa puso: isang alternatibo sa pamamahala ng pagbubuntis na may warfarin ay upang ihinto ang warfarin bago ang paglilihi at palitan ito ng unfractionated o mababang molecular weight heparin bago ang ika-13 linggo upang mabawasan ang panganib ng mga embryopathies. Pagkatapos ay inireseta muli ang warfarin hanggang sa ika-34 na linggo ng pagbubuntis, na sinusundan ng paglipat ng pasyente sa unfractionated o mababang molekular na timbang na heparin hanggang sa paghahatid. Posible ring palitan ang warfarin ng unfractionated heparin sa panahon mula ika-5 hanggang ika-12 linggo, na sinusundan ng pagpapatuloy ng warfarin hanggang sa ika-35 na linggo. Mula sa ika-36 na linggo hanggang sa panganganak, ang warfarin ay muling pinapalitan ng heparin. Mayroong isang protocol para sa pamamahala na may therapeutic dosis ng mababang molekular na timbang na heparin sa buong pagbubuntis sa ilalim ng kontrol ng anti Xa (inirerekumenda na makamit ang maximum na halaga ng anti Xa na inirerekomenda ng tagagawa 4 na oras pagkatapos ng subcutaneous injection). Sa wakas, posibleng pangasiwaan ang buong pagbubuntis sa unfractionated heparin, na pinapanatili ang antas ng APTT sa antas na 1.5-2 beses na mas mataas kaysa sa mga normal na halaga nito (karaniwang 24-34 segundo). Ang heparin ay itinigil 8 oras bago ang seksyon ng cesarean at ipinagpatuloy pagkatapos ng panganganak sa loob ng 24 na oras kasama ng warfarin hanggang ang antas ng INR ay umabot sa 2.0. Pagkatapos ang heparin ay itinigil.

Sa kaganapan ng isang obstetric na sitwasyon na nangangailangan ng emerhensiyang paghahatid habang kumukuha ng warfarin, ang sariwang frozen na plasma ay dapat gamitin upang mabawasan ang pagkawala ng dugo, dahil ang epekto ng pangangasiwa ng bitamina K ay nakakamit lamang sa loob ng 24 na oras. Ang desisyon sa paraan ng anticoagulant therapy sa panahon ng pagbubuntis ay dapat magsama ng isang pagtatasa ng mga panganib ng thromboembolism, kabilang ang uri at posisyon ng balbula, isang kasaysayan ng mga thromboembolic disorder, at ang mga kagustuhan ng pasyente ay dapat ding makaimpluwensya sa pagpili ng therapy.

Mayroong mga paglalarawan ng panganganak sa mga pasyente na may mga prostheses ng balbula sa puso sa panitikan. Mula noong 1981, 13 mga pasyente na may heart valve prostheses ang naihatid sa State Autonomous Healthcare Institution ng Republic of Tatarstan. Gayunpaman, sa literatura na magagamit sa amin, hindi kami nakatagpo ng mga paglalarawan ng paulit-ulit na panganganak sa isang pasyente na may prosthesis ng balbula sa puso. Dahil sa kaugnayan at hindi sapat na pinag-aralan na kalikasan ng isyung ito, ipinakita namin ang aming sariling klinikal na pagmamasid.

Noong Oktubre 2007, ang babaeng buntis na si A., 24 taong gulang, ay pinasok sa Department of Pathology of Pregnancy ng Republican Clinical Hospital ng Ministry of Health ng Republic of Tatarstan na may diagnosis: pagbubuntis 37-38 na linggo, kondisyon pagkatapos ng pagpapalit ng aortic valve dahil sa matinding aortic insufficiency na may bicuspid aortic valve, history of heart rhythm 1996, disturbances ng heart rhythmia. dilation ng ascending aorta, CHF0, FC1.

Mula sa anamnesis: noong 1996, sumailalim siya sa operasyon para sa aortic valve insufficiency na may bicuspid aortic valve (pagpapalit ng aortic valve na may Carbomedicsс prosthesis). Sa postoperative period, umiinom siya ng phenylin 1.5 tablets kada araw habang pinapanatili ang PTI level na 63-65%. Sa panahon ng pagbubuntis (2007), uminom siya ng phenylin hanggang 14-15 na linggo, pagkatapos ay inilipat sa warfarin 2.5 mg. (pagsasaayos ng dosis sa ilalim ng kontrol ng INR sa antas ng 2.25-2.5, PTI - 40-50%).

Kurso ng pagbubuntis: normal ang una at ikatlong trimester. Sa ikalawang trimester, ipinakita ng ultrasound ang grade IA fetoplacental blood flow disorder. Ginawa ang paggamot upang mapabuti ang daloy ng dugo ng fetoplacental sa isang araw na setting ng ospital. EchoCS: normal na gumagana ang prosthesis ng AV. Ang mga sukat ng mga cavity ng puso ay nasa loob ng normal na mga limitasyon. Pagluwang ng pataas na aorta. Katamtamang mitral at tricuspid regurgitation. Ang balbula ng pulmonary artery ay walang mga palatandaan ng kakulangan.

Isinasaalang-alang ang extragenital pathology, napagpasyahan na wakasan ang pagbubuntis sa pamamagitan ng isang nakaplanong seksyon ng cesarean.

Ang Warfarin 2.5 mg ay inireseta. Isang beses sa isang araw, na may pagsasaayos ng dosis upang mapanatili ang mga target na antas ng INR sa loob ng 2.0-3.0 at PTI sa loob ng 50-70% (normal na 80-100%). Siyam na araw bago ang paghahatid, ang warfarin ay hindi na ipinagpatuloy at ang heparin ay inireseta sa isang dosis ng 5000 IU subcutaneously 3 beses sa isang araw sa ilalim ng kontrol ng APTT (target na antas 45 segundo). Sa 38-39 na linggo ng pagbubuntis, ang pasyente ay sumailalim sa isang nakaplanong seksyon ng cesarean, isang batang babae na tumitimbang ng 2890 g ay inihatid, na may 8-9 na puntos sa sukat ng Apgar. Ang tagal ng operasyon ay 51 minuto. Ang pagkawala ng dugo ay 700 ML. Ang operasyon ay walang komplikasyon. Sinimulan ang antibacterial therapy sa intraoperatively (pagkatapos ng pag-clamp ng umbilical cord) at nagpatuloy sa postoperative period. Sampung oras pagkatapos ng operasyon, ang heparin ay ipinagpatuloy sa 5,000 U subcutaneously 3 beses sa isang araw sa ilalim ng kontrol ng APTT upang makamit ang target na antas ng APTT. Sa ikatlong araw pagkatapos ng paghahatid, ang warfarin ay ipinagpatuloy sa 2.5 mg isang beses sa isang araw. Kasabay nito, ang dosis ng heparin ay nabawasan sa 2,500 U 3 beses sa isang araw. Sa ika-5 araw pagkatapos ng paghahatid, ang heparin ay itinigil. Ang dosis ng warfarin ay nababagay sa loob ng dalawang araw na may pang-araw-araw na pagsubaybay sa INR at PTI. Lumipas ang postpartum period nang walang komplikasyon. Sa ika-12 araw pagkatapos ng operasyon, habang kumukuha ng warfarin sa isang dosis na 5 mg bawat araw, ang coagulogram ay nagpapatatag.

Ang pasyente ay pinalabas sa ika-13 araw pagkatapos ng paghahatid sa isang kasiya-siyang kondisyon sa ilalim ng pangangasiwa ng isang cardiologist. Inirerekomenda na subaybayan ang PTI at INR ng 3 beses sa unang linggo, 2 beses sa ikalawang linggo, 1 beses sa ikatlong linggo, at 1 beses sa 2 linggo sa mga susunod na linggo. Walang naobserbahang komplikasyon sa late postpartum period para sa ina o anak. Ang batang babae ay kasalukuyang 4 na taong gulang, lumalaki at umuunlad nang normal. Hindi siya nahuhuli sa kanyang mga kapantay sa pag-unlad.

Noong Pebrero 2011, habang umiinom ng mataas na dosis ng warfarin (5 mg bawat araw), naganap ang pangalawang hindi planadong pagbubuntis, na nagtatapos sa isang kumpletong kusang pagkakuha sa 11 linggo. Noong Agosto ng parehong taon, sa edad na 29, naganap ang ikatlong pagbubuntis, hindi rin planado, na nagpasya ang pasyente na magpatuloy.

Noong Mayo 2012, siya ay pinasok sa Kagawaran ng Patolohiya ng Pagbubuntis ng Republican Clinical Hospital ng Ministri ng Kalusugan ng Republika ng Tatarstan na may diagnosis: 36 na linggo ng pagbubuntis, peklat sa matris; kondisyon pagkatapos ng pagpapalit ng aortic valve noong 1996 dahil sa matinding aortic valve insufficiency na may bicuspid aortic valve, katamtamang pagluwang ng ascending aorta. CHF 0. FC 1. Fetal chromosomal anomaly (ayon sa data ng ultrasound). Asymmetric form ng intrauterine growth retardation ng fetus. Nabibigatang family history.

Ang kurso ng pagbubuntis na ito: ang pagbubuntis ay naganap nang hindi planado sa isang dosis ng warfarin na 5 mg bawat araw. Matapos matukoy ang katotohanan ng pagbubuntis, ang dosis ng warfarin ay nabawasan sa 3.125 mg. (target na INR 2.5-3.5) upang mabawasan ang teratogenic effect ng gamot sa fetus. Sa ikalawang trimester, ipinakita ng ultrasound scan ang fetoplacental blood flow disorder stage IA, isinagawa ang paggamot upang mapabuti ang daloy ng dugo ng fetoplacental. Sa 33 linggo ng pagbubuntis, ang isang ultrasound scan ay nagpakita ng mga marker ng chromosomal abnormality - ventriculomegaly, pagpapaikli ng tubular bones (asymmetric IUGR). Ang kasaysayan ng pamilya ay nabibigatan - ang pangalawang asawa ng pasyente ay may hypochondroplasia, isang autosomal dominant na uri ng mana na may panganib sa mga supling na 50%. Tinanggihan ng buntis ang cordocentesis na inalok sa kanya.

Sa bisperas ng paghahatid, ang isang ultrasound scan ng fetus ay isinagawa, na nagpapakita ng: laki ng ulo ng pangsanggol na 37-38 na linggo, tiyan 35-36 na linggo, tubular bones 31-32 na linggo, lateral ventricles - 7 mm. Timbang ng pangsanggol 2620 g. Ang nag-iisang umbilical cord na nakakabit sa leeg ng pangsanggol. Myometrium sa projection ng peklat 3.4-3.8 mm.

Sa panahon ng echocardiography, walang dysfunction ng aortic valve prosthesis ang nakita. Ang katamtamang paglawak ng pataas na aorta ay napansin.

Paggamot: ang dosis ng warfarin ay nabawasan sa 2.5 mg bawat araw. Siyam na araw bago ang paghahatid, ang buntis na babae ay inilipat sa heparin 5000 IU 3 beses bawat araw, pagkatapos ay ang dosis ng heparin ay nadagdagan sa 5000 IU 4 beses bawat araw sa ilalim ng kontrol ng APTT pagkatapos ng bawat iniksyon. Ang heparin ay hindi na ipinagpatuloy 8 oras bago ang paghahatid.

Sa 38 na linggo ng pagbubuntis, ang isang nakaplanong seksyon ng cesarean ay ginanap, isang buhay na batang babae ang naihatid na tumitimbang ng 2450 g, 47 cm ang taas, na may 8-9 na puntos sa sukat ng Apgar. Ang tagal ng operasyon ay 40 minuto. Ang pagkawala ng dugo ay 500 ML. Walang mga komplikasyon. Upang maiwasan ang bacterial endocarditis, ang antibacterial therapy ay inireseta sa intraoperatively at sa postoperative period. Ang bata ay sinuri ng isang neonatologist, at ang diagnosis ay: intrauterine hypotrophy ng 1st degree. Walang iba pang patolohiya ang ipinahayag.

Ang pangangasiwa ng Heparin ay ipinagpatuloy 12 oras pagkatapos ng paghahatid sa 5000 U 3 beses sa isang araw. Isang araw pagkatapos ng seksyon ng cesarean, ang heparin ay hindi na ipinagpatuloy, ang fraxiparin 0.6 mg ay inireseta. 2 beses sa isang araw subcutaneously (sa ilalim ng D-dimer control), sa parehong araw, ang warfarin ay ipinagpatuloy sa isang dosis na 2.5 mg, na sinusundan ng pagsasaayos ng dosis sa 5 mg at pagkatapos ay sa 6.5 mg (upang makamit ang target na INR). Sa ika-5 araw pagkatapos ng operasyon, INR 2.3; PTI 50%. Ang panahon ng postpartum ay hindi maayos.

Ang pasyente ay pinalabas sa ika-9 na araw pagkatapos ng operasyon kasama ang bata sa kasiya-siyang kondisyon sa ilalim ng pangangasiwa ng isang cardiologist upang ayusin ang dosis ng anticoagulant therapy sa ilalim ng kontrol ng mga parameter ng coagulation ng dugo.

Ayon sa panitikan, ang simula at pagpapahaba ng pagbubuntis sa mga kababaihan na may artipisyal na balbula sa puso ay hindi inirerekomenda. Ang interes ng klinikal na obserbasyon ay ang pasyente na may prosthetic na balbula sa puso ay nanganak muli na may kanais-nais na kinalabasan na may sapat na napiling anticoagulant therapy.

Kandidato ng Medical Sciences, Assistant ng Department of Obstetrics and Gynecology Nigmatullina Nigina Amonovna. Pamamahala ng pagbubuntis at mga taktika ng paulit-ulit na paghahatid sa isang pasyente na may prosthetic na balbula sa puso // Praktikal na Medisina. 8 (64) Disyembre 2012 / Volume 1

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]