Pamamahala ng pagbubuntis at muling pagpapadala taktika sa isang pasyente na may prosteyt na balbula ng puso

Sa huling dalawang dekada nagkaroon ng trend patungo sa isang pagtaas sa bilang ng mga buntis na kababaihan na may prosteyt na mga balbula ng puso. Sa Obstetricians, internists, Cardiologist magkaroon ng mga problema sa pagpapanatili ng naturang mga pasyente, dahil sa ang physiological katangian ng pagbubuntis (isang ugali upang hypercoagulability), ang posibilidad ng pagbuo ng isang ina dumudugo sa panahon ng panganganak, paghihirap pagwawasto ng anticoagulation sa background ng isang caesarean section. Sa mga pasyente na may prosthetic balbula ng puso ay nasa panganib para sa thromboembolic komplikasyon, bacterial endocarditis, prosthetic function na disorder dahil sa ang pagbuo ng fistula sa paligid ng implant dahil sa tahi sa sugat kabiguan o trombosis ng isang prostetik balbula. Ayon sa istatistika ng mundo, ang dami ng namamatay sa mga kababaihan na may artipisyal na mga balbula ng puso ay 2.9%.

Sa loob ng mahabang panahon walang mga pare-parehong pamantayan o mga rekomendasyong klinikal para sa pamamahala ng mga buntis na kababaihan na may mga artipisyal na balbula ng puso. Noong 2003, may mga rekomendasyon ng American College of Cardiology at sa American Heart Association para sa pamamahala ng mga pasyente na may nakuha depekto sa puso, binago noong 2006 at 2008, kung saan may isang hiwalay na kabanata sa pamamahala ng pagbubuntis at mga rekomendasyon ng European Society of kardyolohiya para sa paggamot ng cardiovascular sakit sa mga buntis na kababaihan. Noong 2010, sa ating bansa ay may mga pambansang alituntunin "Diagnosis at paggamot ng cardiovascular sakit sa pagbubuntis", na binuo ng isang dalubhasa komite ng All-Russian Scientific Society of kardyolohiya. Ang mga alituntuning ito detalye ang mga posibleng mga protocol para sa mga buntis na kababaihan na may prostetik balbula ng puso, depende sa uri ng balbula, ang posisyon nito, at mga karagdagang panganib kadahilanan, tulad ng naunang thromboembolism o puso ritmo disorder, ang mga benepisyo at posibleng mga komplikasyon sa ang application ng isang pag-log.

Sa panitikan sa tanong ng pagbubuntis na may artipisyal na puso valves, ito emphasizes ang pangangailangan para sa pagbubuntis pagpaplano, isang detalyadong paliwanag ng ang mga alternatibo ng pagbubuntis ang babae at ang kanyang mga kasosyo, pati na rin ang magbigay ng ito na may impormasyon tungkol sa mga benepisyo at mga panganib ng bawat isa sa mga protocol ng anticoagulant therapy para sa parehong ina at sanggol.

Ang panganib ng pagbubuntis sa mga artipisyal na balbula ng puso ay depende sa uri ng prosthesis at posisyon nito, pati na rin sa pagkakaroon ng magkakatulad na patolohiya. Kaya, ang pagbubuntis na may prosteyt na balbula ng aortic ay nagpapakita ng mas kaunting trombogenic na panganib kaysa sa isang prosteyt mitral, baga o tricuspid na balbula o may maraming mga prosthetiko. Ang unang trombogenicity ng prosthesis ay depende sa uri nito. Prostheses tulad ng Carbomedics, Medtronic Hall, St. Ang Jude Medicals ay may mababang thrombogenicity, samantalang ang mga prosthesis ng Starr-Edwards ay lubos na thrombogenic. Ang panganib ng mga komplikasyon sa panahon ng pagbubuntis ay nadagdagan din kung may kasaysayan ng nakaraang thromboembolism, atrial fibrillation, mitral stenosis, hypercoagulation. Sa ngayon, maraming tanong ang nananatiling kontrobersyal. Walang pinagkasunduan sa pinaka ginustong uri ng balbula kapag kinakailangan na i-install ito sa mga babaeng nagpaplano ng pagbubuntis. Ang bioprostheses ay may mababang panganib na thrombogenic, ngunit mabilis na lumubha. Ang mga mekanikal na balbula ay matibay, ngunit nangangailangan ng tuluy-tuloy na anticoagulant therapy at may mas mataas na panganib ng parehong mga komplikasyon ng thrombotic at hemorrhagic. Ang tanong ng pagpili ng balbula ay dapat na pinagpasyahan nang isa-isa sa bawat indibidwal na kaso.

Sa kasalukuyan, para sa anticoagulant therapy sa prosthetic puso valves ay ginagamit warfarin at iba pang mga bitamina K antagonists, heparins (unfractionated at mababang-molekular timbang heparins). Ang paggamit ay nagbibigay ng maaasahang warfarin anticoagulation, ngunit madalas ay humahantong sa mga komplikasyon mula sa fetus (tulad ng embryopathy, spontaneous abortion sa unang bahagi ng pagbubuntis at preterm labor). Ang kabuuang panganib ng coumarin embryopathy ay humigit-kumulang 5-10% sa mga pasyenteng kumukuha ng warfarin sa 5-12 na linggo ng pagbubuntis. Ang posibleng koneksyon sa pagitan ng dalas ng embryopathy at ang dosis ng gamot ay ipinahiwatig. Kaya ang dosis ng warfarin higit sa 5 mg bawat araw ay humahantong sa pagbuo ng embryopathy sa halos 50% ng mga kaso. Ang kontrol ng sistema ng pamumuo ng dugo kapag kumukuha ng warfarin ay kinokontrol ng INR (target na antas 2.0-3.5, depende sa posisyon ng prosteyt balbula).

Ang Heparin ay hindi nagpapinsala sa fetus, ngunit hindi kasing epektibo ang tungkol sa anticoagulation. Ang insidente ng thromboembolic komplikasyon na may heparin sa panahon ng buong pagbubuntis ay 33% (kumpara sa 3.9% kapag gumagamit ng warfarin). Ngunit may mga malubhang komplikasyon sa paggamit ng heparin mula sa ina - dumudugo, osteoporosis, ang heparin-sapilitan thrombocytopenia, thromboembolic komplikasyon, na limitasyon ang paggamit nito sa marunong sa pagpapaanak kasanayan. Ang pagsasagawa ng isang buntis na babae sa di-sinulsulan na heparin ay may problema, dahil mahirap na patuloy na subaybayan ang APTTV at mapanatili ang palagiang antas nito. Ang paggamit ng mababang molekular timbang na heparin sa mga naturang kaso ay nananatiling isang kontrobersyal na isyu - ang kanilang paggamit sa panahon ng pagbubuntis na may prosteyt na mga balbula ng puso ay hindi sapat na pinag-aralan.

Mayroong ilang mga ulat ng pagbubuntis sa pamamagitan ng artipisyal na mga balbula ng puso: ang alternatibong ng pagbubuntis sa warfarin ay warfarin pagkansela bago paglilihi sa kapalit para sa unfractionated o mababang molekular timbang heparin sa 13 linggo upang mabawasan ang panganib embriopaty. Pagkatapos warfarin ay muling inireseta hanggang 34 linggo ng pagbubuntis sa kasunod na paglipat ng mga pasyente sa unfractionated o mababang molekular timbang heparin bago paghahatid. Posible rin na palitan ang warfarin na may di-sinulsulan na heparin mula 5 hanggang 12 na linggo, na sinusundan ng pagpapatuloy ng warfarin hanggang 35 linggo. Mula 36 linggo hanggang sa kapanganakan, warfarin ay pinalitan ng heparin. May ay isang protocol upang magsagawa ng nakakagaling na dosis LMWH buong pagbubuntis ilalim ng kontrol ng anti-Xa (inirerekomenda pag-maximize ang halaga ng inirerekomenda ng tagagawa ng anti Xa 4 na oras pagkatapos subcutaneously). Sa wakas, posible na mapanatili ang buong pagbubuntis sa di-sinaktan na heparin, pinapanatili ang antas ng APTTV sa isang antas na 1.5-2 beses na mas mataas kaysa sa normal na mga halaga nito (karaniwang 24-34 segundo). 8 oras bago ang pagpapatakbo ng seksyon ng cesarean, ang heparin ay nakansela na ang pagpapatuloy pagkatapos ng kapanganakan sa isang araw kasama ang warfarin hanggang sa antas ng INR 2.0 ay naabot. Pagkatapos ay nakansela ang heparin.

Sa kaganapan ng isang obstetric na kalagayan na nangangailangan ng paghahatid ng emerhensiya habang kumukuha ng warfarin, kailangan ng isang bagong frozen na plasma upang mabawasan ang pagkawala ng dugo, dahil ang epekto ng bitamina K ay nakamit lamang sa loob ng 24 na oras. Magpasya sa ang paraan ng anticoagulant therapy sa panahon ng pagbubuntis ay dapat isama ang pagtatasa ng ang panganib ng thromboembolism, kabilang ang uri at posisyon ng balbula, thromboembolic sakit sa kasaysayan, pati na ang pagpili ng therapy ay dapat ring makaapekto kagustuhan ng pasyente.

Sa panitikan mayroong mga paglalarawan ng paggawa sa mga pasyente na may prosteyt na mga balbula ng puso. Sa GAZU RKB MZ RT mula noong 1981, ang paghahatid ay ginanap sa 13 mga pasyente na may prosteyes na mga balbula ng puso. Gayunpaman, sa literatura na magagamit sa amin, hindi namin nakatagpo ang isang paglalarawan ng paulit-ulit na paghahatid sa isang pasyente na may prosteyt na balbula ng puso. Dahil sa kaugnayan at mahihirap na kaalaman sa isyung ito, nagbibigay kami ng aming sariling klinikal na pagmamasid.

Noong Oktubre 2007, buntis A. 24 taong nakatala sa departamento ng patolohiya ng mga buntis na Gause RCH RT Ministry of Health na may diagnosis ng pagbubuntis ay 37-38 linggo, estado pagkatapos ng aorta balbula kapalit sa malinaw aorta hikahos aorta balbula na may double-leaf noong 1996, puso ritmo gulo sa anamnesis (ventricular tachycardia), pagpapalawak ng ascending aorta, CHF0, FK1.

Mula sa anamnesis: noong 1996 siya ay pinatatakbo sa kakulangan ng aortic balbula na may bicuspid aortic valve (prosthetics ng aortic valve na may Carbomedics prosthesis). Sa postoperative period, kinuha ko phenylin 1,5 tablets bawat araw, habang pinapanatili ang antas ng PTI 63-65%. Sa pagbubuntis (2007), kinuha niya ang phenilin hanggang 14-15 na linggo, pagkatapos ay inilipat sa warfarin 2.5 mg. (Pagsasaayos ng dosis sa ilalim ng kontrol ng INR sa antas ng 2.25-2.5, PTI - 40-50%).

Ang kurso ng pagbubuntis: ang una at pangatlong trimesters walang mga tampok. Sa ikalawang trimester para sa ultrasound, nagkaroon ng paglabag sa fetoplacental na daloy ng dugo ng antas ng IA. Ginawa ang paggamot upang mapabuti ang daloy ng fetoplacental sa isang araw na ospital. Sa Echocs: normal ang mga function ng AK prosthesis. Ang mga sukat ng mga cavity ng puso ay nasa normal na limitasyon. Pagpapalawak ng ascending aorta. Moderate mitral at tricuspid regurgitation. Pulmonary artery valve na walang mga senyales ng kakulangan.

Isinasaalang-alang ang extragenital patolohiya, ito ay nagpasya na kumpletuhin ang pagbubuntis sa pamamagitan ng pagpapatakbo ng isang seksyon ng caesarean sa isang nakaplanong paraan.

Ang Warfarin ay inireseta 2.5 mg. 1 beses bawat araw, na may pagsasaayos ng dosis upang mapanatili ang target na mga antas ng INR sa hanay na 2.0-3.0 at PTI sa hanay ng 50-70% (80-100% na pamantayan). 9 araw bago ang paghahatid ng warfarin, ang heparin ay ipinagpatuloy sa isang dosis ng 5000 ED subcutaneously 3 beses sa isang araw sa ilalim ng kontrol ng APTTV (target na antas ng 45 segundo). Sa panahon ng 38-39 linggo ng pagbubuntis, ang pasyente ay nakaranas ng isang nakaplanong operasyon sa pamamagitan ng caesarean section, isang batang babae na 2890 na timbang ang kinuha, ng 8-9 puntos sa Apgar scale. Ang tagal ng operasyon ay 51 min. Ang pagkawala ng dugo ay 700 ML. Ang operasyon ay walang komplikasyon. Ang antibacterial therapy ay sinimulan na intraoperatively (pagkatapos clamping ang umbilical cord) at patuloy sa postoperative panahon. 10 oras matapos ang operasyon, heparin 5,000 na yunit ay na-injected subcutaneously 3 beses sa isang araw sa ilalim ng kontrol ng APTT upang makamit ang target na antas ng APTT. Sa ikatlong araw pagkatapos ng paghahatid, ang warfarin ay kinuha 2.5 mg bawat isa. 1 oras kada araw. Kasabay nito, ang dosis ng heparin ay nabawasan sa 2500 na yunit ng 3 beses sa isang araw. Sa araw 5 pagkatapos ng paghahatid, ang pangangasiwa ng heparin ay hindi na ipinagpatuloy. Sa loob ng dalawang araw, ang dosis ng warfarin ay nababagay sa araw-araw na pagsubaybay ng MNO at PTI. Ang pasaporte ay lumipas nang walang komplikasyon. Sa ika-12 araw pagkatapos ng pagtitistis laban sa background ng pagkuha warfarin sa isang dosis ng 5 mg. Bawat araw sa coagulogram nagpapatatag.

Ang pasyente ay pinalabas sa araw 13 pagkatapos ng panganganak sa isang kasiya-siyang kalagayan sa ilalim ng pangangasiwa ng isang cardiologist. Ang inirerekumendang kontrol ng PTI at INR sa unang linggo ng 3 beses, sa pangalawang linggo ng 2 beses, sa ikatlong linggo 1 oras, sa mga sumusunod na linggo 1 oras sa 2 linggo. Sa late period postpartum, ang mga komplikasyon mula sa ina at bata ay hindi sinusunod. Sa sandaling ang babae ay 4 na taong gulang, lumalaki at umuunlad nang normal. Mula sa mga kapantay sa pag-unlad ay hindi nalalayo.

Noong Pebrero 2011, sa mga pasyente na nakakatanggap ng mataas na dosis ng warfarin (5 mg. Per araw) nagkaroon ng isang pangalawang hindi nilalayong pagbubuntis, spontaneous abortion natapos kumpleto sa oras na 11 na linggo. Noong Agosto ng parehong taon, sa edad na 29, nagkaroon ng ikatlong pagbubuntis, din na walang plano, na ipinasiyang panatilihin ng pasyente.

Noong Mayo 2012, pumasok sa Department of Pathology ng Pregnant GASU RKB MZ RT sa diagnosis: pagbubuntis 36 linggo, isang peklat sa matris; kondisyon pagkatapos ng kapalit na balbula ng aortiko noong 1996 dahil sa isang maliwanag na pagkabigo ng balbula ng aortic na may bicuspid aortic valve, katamtamang paglawak ng pataas na aorta. CHF 0. FC 1. Ang kromosomang abnormality ng sanggol (ayon sa ultrasound). Ang walang simetrya na anyo ng pagbulusok ng paglago ng intrauterine. Nagtimbang ng isang family anamnesis.

Ang kurso ng pagbubuntis na ito: ang pagbubuntis ay hindi nagplano sa isang dosis ng warfarin 5 mg. Bawat araw. Matapos ihayag ang katotohanan ng pagbubuntis, ang dosis ng warfarin ay nabawasan hanggang 3.125 mg. (target INR 2.5-3.5) upang mabawasan ang teratogenic effect ng gamot sa sanggol. Sa ikalawang trimester para sa ultrasound ay nagsiwalat ng isang paglabag sa fetoplacental daloy ng dugo IA st., Paggamot ay natupad upang mapabuti ang fetoplacental daloy ng dugo. Sa panahon ng 33 linggo ng pagbubuntis na may ultrasound, ang mga marker ng abnormalidad ng chromosomal - ventriculomegaly, ang pagpapaikli ng mga buto ng tubo (walang simetrya na ZVUR) ay natagpuan. Ang kasaysayan ng pamilya ay nabibigo - ang pangalawang asawa ng pasyente ay may hypochondroplasia, isang autosomal na nangingibabaw na uri ng mana na may panganib para sa mga supling ng 50%. Tinanggihan ng buntis ang cordocentesis na inaalok sa kanya.

Ang araw bago ang paghahatid isinasagawa pangsanggol ultratunog nagsiwalat: pangsanggol laki ulo ng 37-38 linggo, 35-36 linggo, tiyan, pantubo buto 31 -32 linggo lateral ventricles - 7 mm. Fruit weight 2620 g. Isang solong kurdon sa paligid ng leeg ng sanggol. Ang Myometrium sa projection ng peklat ay 3,4-3,8 mm.

Sa panahon ng Echo CS, walang abnormality sa function ng aortic valve prosthesis. Ang isang katamtamang paglawak ng ascending aorta ay nabanggit.

Paggamot: ang dosis ng warfarin ay nabawasan hanggang 2.5 mg. Bawat araw. 9 araw bago ang paghahatid, ang buntis ay inilipat sa heparin 5000 ED 3 beses sa isang araw, at pagkatapos ay ang dosis ng heparin ay nadagdagan sa 5000 ED 4 beses sa isang araw sa ilalim ng kontrol ng APTT pagkatapos ng bawat iniksyon. 8 oras bago ang paghahatid, ang heparin ay nakansela.

Sa edad na gestational ng 38 na linggo, ang isang nakaplanong seksyon ng cesarean ay isinagawa, isang live female na may timbang na 2450 gramo, 47 sentimetro ang taas, ay pinalo ng 8-9 puntos sa laki ng Apgar. Ang tagal ng operasyon ay 40 minuto. Pagkawala ng dugo ng 500 ML. Ang mga komplikasyon ay hindi. Upang maiwasan ang bacterial endocarditis sa intraoperatively at sa postoperative period, ang antibacterial therapy ay inireseta. Ang bata ay napagmasdan ng isang neonatologist, ang diagnosis ay ginawa: intrauterine hypotrophy ng 1st degree. Walang ibang patolohiya ang natukoy.

Ang pangangasiwa ng heparin ay ipinagpatuloy ng 12 oras pagkatapos ng paghahatid sa 5,000 yunit ng 3 beses sa isang araw. Isang araw pagkatapos ng seksyon ng cesarean, ang heparin ay nakansela, at 0.6 mg ng fractiparin ay pinangasiwaan. 2 beses sa isang araw, subcutaneously (sa ilalim ng kontrol ng D-dimers), sa parehong araw, ang paggamit ng warfarin sa isang dosis ng 2.5 mg ay maipagpatuloy. Na may kasunod na pagwawasto ng dosis sa 5 mg at karagdagang sa 6.5 mg (upang makamit ang target na INR). Sa araw 5 pagkatapos ng operasyon, INR 2.3; PTI 50%. Ang postpartum period na walang komplikasyon.

Ang pasyente ay pinalabas sa ika-9 na araw pagkatapos ng operasyon kasama ang bata sa isang kasiya-siyang kondisyon sa ilalim ng pangangasiwa ng isang cardiologist upang itama ang dosis ng anticoagulant therapy sa ilalim ng kontrol ng mga parameter ng sistema ng pagbuo ng dugo.

Ayon sa panitikan, ang pagsisimula at pagpapahaba ng pagbubuntis sa mga babae na may artipisyal na balbula ng puso ay hindi inirerekomenda. Ang interes ng klinikal na pagmamasid ay nakasalalay sa katotohanan na ang pasyente na may prosteyt na balbula ng puso ay inihatid muli sa isang kanais-nais na resulta sa sapat na napiling anticoagulant therapy.

Kandidato ng Medikal na Agham, Assistant ng Kagawaran ng Obstetrics at Ginekolohiya Nigmatullina Nigina Amonovna. Pamamahala ng pagbubuntis at taktika ng paulit-ulit na paghahatid sa isang pasyente na may prosteyt na balbula ng puso // Praktikal na gamot. 8 (64) Disyembre 2012 / volume 1

[1], [2], [3], [4], [5]