Peritoneal dialysis

Ang peritoneal dialysis ay isang ligtas at medyo murang paraan ng renal replacement therapy. Ang unang pagtatangka na palitan ang pag-andar ng bato gamit ang pamamaraang ito sa isang pasyente na may talamak na pagkabigo sa bato ay ginawa ni Ganter noong 1923. Ang lukab ng tiyan ay nilikha ng kalikasan mismo bilang isang reserbang organ ng detoxification. Ang peritoneum dito ay nagsisilbing isang semipermeable dialysis membrane, ang lugar kung saan tumutugma sa ibabaw na lugar ng katawan ng pasyente, at ang daloy ng dugo - sa daloy ng dugo ng bato (1200 ml / min). Ang clearance ng mga low-molecular substance sa peritoneal dialysis ay makabuluhang mas mababa kaysa sa hemodialysis. Samantala, ang peritoneal dialysis procedure ay tuloy-tuloy (round the clock), at samakatuwid ang kabuuang clearance ay maaaring mas mataas kaysa sa intermittent hemodialysis.

Pangkalahatang katangian

Ang proseso ng peritoneal dialysis ay nagpapatuloy ayon sa parehong mga prinsipyo tulad ng dialysis sa pamamagitan ng isang artipisyal na semi-permeable membrane gamit ang "artificial kidney" apparatus; sa kasong ito, ang peritoneum ay gumaganap bilang isang natural na lamad. Kasabay nito, ang anatomical at physiological na tampok ng peritoneum ay tumutukoy sa isang bilang ng mga pangunahing pagkakaiba sa mga kakayahan ng peritoneal dialysis mula sa hemodialysis:

• Ang pagkakaroon ng mga mesenteric vessel sa peritoneum, na nag-aalis ng dugo mula sa mga bituka papunta sa portal system ng atay, ay nagpapataas ng bisa ng dialysis sa mga kaso ng oral poisoning na may hepatotropic na gamot.
• Ang pagkakaroon ng malaking halaga ng fatty tissue sa cavity ng tiyan ay lumilikha ng mga kondisyon para sa epektibong dialysis ng mga lipotropic toxicants na mabilis na tumutok sa mga fat depot (chlorinated hydrocarbons, atbp.) dahil sa kanilang direktang paghuhugas gamit ang dialysis fluid.
• Ang pagkakaroon ng tinatawag na mga hatches sa ilang mga lugar ng peritoneum ay nagbibigay ng posibilidad ng dialysis ng hindi lamang mga crystalloid, kundi pati na rin ang malalaking molekular na protina, sa gayon ay lumilikha ng mga kondisyon para sa epektibong dialysis ng mga nakakalason na mabilis at matatag na nagbubuklod sa mga protina ng plasma.

Ang pagbaba sa presyon ng dugo at ang kasamang acidosis ay humantong sa isang pagtaas sa pagkamatagusin ng mga pader ng capillary, na sa ilalim ng mga kondisyong ito ay ginagawang posible upang mapanatili ang proseso ng dialysis sa isang sapat na antas.

Ang naka-target na pagbabago ng mga katangian ng physicochemical ng mga solusyon sa dialysing, bilang karagdagan, ay nagbibigay-daan upang mapataas ang kahusayan ng peritoneal dialysis na isinasaalang-alang ang mga katulad na katangian ng mga nakakalason. Ang mga solusyon sa dialysing ng alkalina ay pinaka-epektibo sa kaso ng pagkalason sa mga mahinang acidic na gamot (barbiturates, salicylates, atbp.), acidic - sa kaso ng pagkalason sa mga lason na may mga katangian ng mahinang base (chlorpromazine, atbp.), Bilang isang resulta kung saan ang ionization ng nakakalason na sangkap ay nangyayari, na pinipigilan ang reabsorption nito mula sa solusyon sa dialysing na pinaka-angkop sa pag-dialyse ng dugo. mga lason na may mga neutral na katangian (FOI, atbp.). Ang posibilidad ng paggamit ng lipid peritoneal dialysis sa mga kaso ng pagkalason sa mga gamot na nalulusaw sa taba (dichloroethane) ay isinasaalang-alang, at ang pagdaragdag ng protina (albumin) sa dialysate fluid ay maaaring dagdagan ang pag-aalis ng mga gamot na may malinaw na kakayahang magbigkis sa mga protina (short-acting barbiturates, atbp.), na nagbibigay-daan sa konsentrasyon ng nakakalason sa ibabaw, at iba pa. gradient ng substance sa pagitan ng plasma ng dugo at ng dialysate solution hanggang sa ganap na mabusog ang ibabaw ng adsorbent.

Sa talamak na exogenous poisoning, inirerekomenda ang fractional na paraan ng peritoneal dialysis, na nagbibigay-daan para sa mataas na intensity ng pag-alis ng nakakalason na sangkap at sa parehong oras na tinitiyak ang patuloy na kontrol sa dami ng ipinakilala at naalis na dialysis fluid at ang pinakakumpletong kontak nito sa peritoneum. Bilang karagdagan, ang fractional na pamamaraan ay pinaka-epektibong pinipigilan ang mga komplikasyon ng peritoneal dialysis tulad ng impeksyon sa lukab ng tiyan, malaking pagkawala ng protina, at ilang iba pa.

Ang fractional na pamamaraan ay nagsasangkot ng pagtahi ng espesyal na fistula na may inflatable cuff sa lukab ng tiyan gamit ang lower midline na laparotomy, at pagpasok ng butas-butas na catheter sa pamamagitan ng fistula sa pagitan ng peritoneal layers, kung saan gumagalaw ang dialysate sa magkabilang direksyon. Dahil ang dami ng dialysate na maaaring iturok sa lukab ng tiyan sa isang pagkakataon ay limitado (sa loob ng 2 litro), ang intensity ng PD ay pinananatili sa pamamagitan ng regular na pagpapalit ng dialysate sa ilang mga agwat (exposure). Dahil sa tampok na pamamaraang ito ng peritoneal dialysis, ang isa pang diskarte sa pagtaas ng pagiging epektibo nito ay ang tamang pagpili ng pagkakalantad. Sa kasong ito, ang pagkakalantad ay dapat na tulad ng upang matiyak ang pinakamataas na posibleng akumulasyon ng nakakalason na sangkap sa dialysate fluid. Ang pagtaas ng pagkakalantad na lampas sa pinakamainam na panahon ay humahantong sa resorption, o ang reverse transition ng nakakalason na sangkap sa dugo, na makabuluhang binabawasan ang pagiging epektibo ng operasyon.

Sa mga pasyente na may talamak na pagkabigo sa bato, ang bisa ng anumang paraan ng pagpapalit ng function ng bato ay nakasalalay sa ultrafiltration rate. Sa peritoneal dialysis, ang halaga nito ay apektado ng permeability ng peritoneum, osmolarity at exposure time ng dialysate, at ang estado ng hemodynamics. Kapag gumagamit ng mga solusyon na may teoretikal na osmolarity na hanggang 307 mOsm/l, ang ultrafiltration rate ay hindi lalampas sa 0.02 ml/kg x min). Ang paggamit ng mga high-osmolar na solusyon (hanggang 511 mOsm/l) ay ginagawang posible na mapataas ito sa 0.06 ml/kg x min). Ang prinsipyo ng pamamaraan ng peritoneal dialysis ay batay sa diffusion mass transfer ng likido at mga sangkap na natunaw dito mula sa vascular bed at nakapaligid na mga tisyu sa dialysate sa pamamagitan ng isang semipermeable membrane - ang peritoneum. Ang rate ng diffusion transport ay nakasalalay sa gradient ng konsentrasyon sa pagitan ng dugo at ng dialysate, ang molekular na bigat ng mga sangkap at ang paglaban ng peritoneum. Naturally, mas mataas ang gradient ng konsentrasyon, mas mataas ang peritoneal transport rate, kaya ang madalas na pagbabago ng dialysate sa peritoneal cavity ay maaaring mapanatili ang isang mataas na antas ng mass transfer sa panahon ng pamamaraan.

Ang rate ng ultrafiltration sa peritoneal dialysis ay depende sa estado ng hemodynamics at ang napiling therapy para sa circulatory failure. Theoretically, ang daloy ng dugo sa peritoneal vessels ay pinananatili sa isang kasiya-siyang antas kahit na may pagbaba sa systemic na presyon ng dugo. Gayunpaman, ang matinding hemodynamic disturbances, sentralisasyon ng sirkulasyon ng dugo, pagbubuhos ng makabuluhang dosis ng cardiotonics at vasopressors ay negatibong nakakaapekto sa peritoneal na daloy ng dugo at ang rate ng mass transfer. Iyon ang dahilan kung bakit, sa kabila ng katotohanan na ang peritoneal dialysis ay maaaring maging epektibo sa mga pasyente na may hindi matatag na hemodynamics, ang antas ng pagiging epektibo ng pamamaraan sa mga pasyente ng kategoryang ito, siyempre, ay bumababa.

Mas gusto ng maraming klinika sa buong mundo ang "acute" peritoneal dialysis bilang renal replacement therapy sa mga bagong silang at mga sanggol, dahil sa kaunting masamang epekto ng pamamaraang ito sa mga parameter ng hemodynamic, ang kakulangan ng pangangailangan para sa vascular access at ang paggamit ng systemic anticoagulation. Ang maagang pagsisimula ng dialysis sa mga batang may acute renal failure o multiple organ failure syndrome ay nagbibigay-daan para sa mabilis na pagwawasto ng water-electrolyte imbalance, metabolic disorder, clearance ng exogenous at endogenous toxins, sapat na dami ng infusion-transfusion therapy at nutritional support sa panahon ng complex intensive therapy.

Mula sa praktikal na pananaw, ang pamamaraang ito ay simple at naa-access sa anumang intensive care unit, hindi nangangailangan ng kumplikado at mamahaling kagamitan at mataas na gastos sa paggawa ng mga tauhan. Gayunpaman, sa kabila ng lahat ng mga pakinabang nito sa pagsasanay sa pediatric, sa ilang mga kaso ay lumitaw ang isang sitwasyon na nangangailangan ng higit na dinamikong pagwawasto ng mga malalaking paglabag sa mga balanse ng tubig-electrolyte at metabolic. Sa hypervolemia, ang nagbabantang pulmonary edema, kritikal na hyperkalemia at lactate acidosis, alinman sa mga teknikal na paghihirap, o mga problema ng sapat na vascular access, o isang host ng iba pang mahahalagang isyung metodolohikal ay maaaring maging limitasyon para sa paggamit ng mga extracorporeal na pamamaraan ng detoxification sa mga bata.

Peritoneal dialysis technique para sa talamak na pagkalason

Kagamitan	Fistula na may inflatable cuff, perforated catheter (silicone, rubber), mga lalagyan para sa dialysate solution
Sistema ng lansangan	Ang hugis-Y na inlet line ay konektado sa isang dialysate collection container na matatagpuan sa itaas ng antas ng katawan ng pasyente, at ang outlet line ay konektado sa isang dialysate collection container na matatagpuan sa ibaba ng antas ng katawan ng pasyente.
Pag-access sa lukab ng tiyan	Lower midline laparotomy, puncture insertion ng catheter
Dami ng dialysate solution	1700-2000 ml, na may patuloy na pagkahilig sa pagpapanatili ng likido sa lukab ng tiyan - 850-900 ml
Temperatura ng dialysate solution	38 0-38 5 C. Sa kaso ng hypo- o hyperthermia, ang temperatura ng dialysate solution ay maaaring tumaas o bumaba nang naaayon sa loob ng 1-2 C.
Inirerekomendang mga mode	Kung posible ang pagsubaybay sa laboratoryo, ang peritoneal dialysis ay ititigil kapag ang nakakalason na sangkap ay nawala mula sa dialysate na inalis mula sa lukab ng tiyan. Sa kawalan ng pagsubaybay sa laboratoryo, ang peritoneal dialysis ay isinasagawa hanggang sa lumitaw ang malinaw na mga klinikal na palatandaan ng pagpapabuti sa kondisyon ng pasyente (sa kaso ng pagkalason sa psychotropic at hypnotic na gamot - ang simula ng mababaw na sopor), sa kaso ng pagkalason na may chlorinated hydrocarbons, FOI at iba pang mga lason - hindi bababa sa 6-7 na mga pagbabago, at sa kaso ng pagkalason na may mga psychotropic at maaaring maging sanhi ng pagkalason sa mga gamot na may hypnotic. 20-30 pH ng dialysis fluid sa kaso ng pagkalason sa phenothiazines, FOI at mga compound ng mabibigat na metal at arsenic 7.1-7.2 - bahagyang acidic (pagdaragdag ng 15-25 ml ng 4% sodium bicarbonate solution sa 800 ml ng dialysis fluid), sa kaso ng pagkalason na may noxiron 7.45 -0.4-7.4% na solusyon sa sodium bikarbonate (2.45-7.4%). at sa kaso ng pagkalason sa barbiturates at iba pang mga lason 8.0-8.5 - alkalina (150 ml ng 4% na solusyon ng sodium bikarbonate). Sa kaso ng pagkalason sa mabibigat na metal compound at arsenic, 1 ml ng isang 5% na solusyon ng unithiol ay idinagdag sa bawat pagbabago ng dialysate fluid, ang unithiol ay ibinibigay din sa intravenously sa pamamagitan ng pagtulo sa rate na 200-250 ml ng isang 5% na solusyon bawat araw. Ang pagkakalantad ng dialysate fluid sa lukab ng tiyan sa kaso ng pagkalason sa chlorinated hydrocarbons at heavy metal compound at arsenic ay 20 minuto, sa kaso ng pagkalason sa FOI - 25 minuto, sa ibang mga kaso - 30 minuto.
Mga pahiwatig para sa paggamit	Ang mga kritikal na konsentrasyon ng laboratoryo sa dugo ng mga dialysable na lason na may malinaw na pagkakaugnay para sa mga protina Clinical detoxification (exotoxic shock, binibigkas na hemolysis, atbp.), Pagkalason sa chlorinated hydrocarbons, aniline at iba pang fat-soluble poison na may hepatotropic action
Contraindications	Malawak na adhesions sa cavity ng tiyan. Foci ng impeksiyon sa lukab ng tiyan. Pagbubuntis higit sa 15 linggo. Mga tumor na nagpapangit sa lukab ng tiyan.

Contraindications sa peritoneal dialysis

Ang peritoneal dialysis ay hindi maaaring isagawa pagkatapos ng malawakang operasyon sa tiyan, sa pagkakaroon ng diaphragmatic o inguinal hernias, atbp.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Mga komplikasyon ng peritoneal dialysis

Ang pinaka-seryosong komplikasyon ng peritoneal dialysis ay peritonitis. Sa katunayan, hanggang sa kalagitnaan ng huling siglo, ang komplikasyon na ito ay lubos na limitado ang paggamit ng pamamaraan sa klinikal na kasanayan. Gayunpaman, mula noong 1970s, sa pagpapakilala ng mga malambot na silicone catheter, komersyal, mga solusyon sa dialysis na gawa sa pabrika, pagbabago ng mga lock ng koneksyon sa linya ng dialysis at ganap na pagsunod sa mga tuntunin ng asepsis at pamamaraan, ang panganib ng peritonitis ay makabuluhang nabawasan.

Bilang karagdagan, mayroong isang panganib ng hypoproteinemia, dahil ang posibilidad ng pagkawala ng protina sa panahon ng peritoneal dialysis (hanggang sa 4 g / araw) ay napatunayan, at hyperglycemia dahil sa paggamit ng high-osmolar (dahil sa mataas na konsentrasyon ng glucose) na mga solusyon sa dialysate.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]