Scleroderma at pinsala sa bato - Mga sanhi

Ang mga sanhi ng scleroderma ay hindi pa sapat na pinag-aralan. Sa kasalukuyan, ang makabuluhang kahalagahan ay naka-attach sa mga kadahilanan sa kapaligiran sa pag-unlad ng sakit. Ang hindi kanais-nais na mga exogenous at endogenous na impluwensya (mga impeksyon, paglamig, droga, pang-industriya at sambahayan na mga kemikal na ahente, panginginig ng boses, stress, endocrine disorder) ay tila naglalaro ng isang nagpapalitaw na papel sa pag-unlad ng sakit sa mga indibidwal na may genetic predisposition. Ang huli ay nakumpirma sa pamamagitan ng pagtuklas ng ilang mga histocompatibility antigens: HLA A9, B8, B35, DR1, DR3, C4A at iba pa - sa mga pasyente na may scleroderma.

Ang pathogenesis ng scleroderma ay kinabibilangan ng tatlong pangunahing mga link: may kapansanan sa kaligtasan sa sakit, microcirculation, at fibrosis. Ang labis na akumulasyon ng extracellular matrix na mayaman sa collagen sa balat at mga panloob na organo sa systemic scleroderma ay ang huling yugto ng isang kumplikadong proseso ng pathogenetic na pinagsasama ang immune, vascular, at fibrosis na mekanismo. Ang pakikipag-ugnayan ng mga mekanismong ito ay sinisiguro ng mga cytokine, growth factor, at iba pang mediator na ginawa ng mga lymphocytes, monocytes, platelet, endothelial cells, at fibroblast. Sa mga nagdaang taon, ang papel na ginagampanan ng mga immune disorder sa pagbuo ng pinsala sa vascular at fibrosis sa systemic scleroderma ay naitatag.

• Dysfunction ng immune. Sa mga pasyente na may iba't ibang mga klinikal na anyo ng systemic scleroderma, ang iba't ibang mga autoantibodies ay napansin na may mataas na dalas, kabilang ang mga partikular - angiogenesis, antitopoisomerase (dating kilala bilang aHm-Scl-70), anti-RNA polymerase, pati na rin ang ANCA, antiendothelial, atbp. Ang mga natuklasang ugnayan sa pagitan ng mga autoantibodies at mga genetic na pagpapakita ng mga sakit na partikular sa mga systemic carriage ay nagmumungkahi. ilang HLA antigens ay nauugnay sa synthesis ng iba't ibang antibodies at pagbuo ng iba't ibang mga subtype ng sakit. Kaya, natagpuan na ang mga anti-RNA polymerase autoantibodies sa diffuse cutaneous form ng systemic scleroderma ay maaaring nauugnay sa isang mataas na dalas ng pinsala sa bato at isang hindi kanais-nais na pagbabala, at ang ANCA ay mas madalas na napansin sa mga pasyente na may talamak na pagkabigo sa bato.
• Mga karamdaman sa microcirculation. Ang mga microcirculatory disorder ay may mahalagang papel sa pathogenesis ng systemic scleroderma. Ang mga ito ay batay sa pinsala sa endothelium ng maliliit na arterya, na humahantong sa vasospasm, pag-activate ng platelet, pagbuo ng intravascular coagulation ng dugo, at paglaganap ng myointimal cells. Ang resulta ng mga prosesong ito ay vasoconstriction at tissue ischemia. Ang sanhi ng endothelial cell activation ay maaaring parehong immune-mediated damage (cytokines, antibodies) at ang epekto ng non-immune factor (circulating protease, oxidized lipoproteins, atbp.).
• May kapansanan sa fibroformation. Ang mga abnormalidad sa vascular ay nauuna sa fibrosis. Bilang tugon sa pinsala, ang mga endothelial cell ay naglalabas ng mga tagapamagitan na maaaring mag-activate ng mga perivascular fibroblast. Ang mga fibroblast mula sa mga pasyenteng may systemic sclerosis ay nag-synthesize ng labis na dami ng fibronectin, proteoglycans, at lalo na ang mga collagen type I at III, na humahantong sa fibrosis. Ang mga platelet na na-activate sa mga site ng endothelial injury ay naglalabas ng mga salik ng paglago na nagpapahusay sa fibrosis. Kaya, ang labis na fibroformation sa systemic sclerosis ay hindi isang pangunahing karamdaman kundi resulta ng pinagsamang epekto ng mga cytokine at iba pang mga mediator sa arterial endothelial at myointimal cells at fibroblasts. Ang Fibrosis ay pinahusay ng tissue ischemia na nagreresulta mula sa endothelial injury, intravascular coagulation, at vasospasm. Ang mga pagbabago sa istruktura sa microcirculatory bed sa systemic scleroderma ay sumasailalim sa mga pagpapakita ng organ: mga sugat sa balat, puso, baga, gastrointestinal tract, bato, na tinutukoy sa karamihan ng mga kaso ang pagbabala ng sakit.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Pathomorphology ng systemic scleroderma

Ang batayan ng patolohiya ng bato sa systemic scleroderma ay pinsala sa mga arterya ng bato ng daluyan at maliit na kalibre. Ang mga pagbabago sa morpolohiya ay nag-iiba depende sa kalubhaan at kalubhaan ng sugat sa vascular.

Sa talamak na scleroderma nephropathy, ang mga normal na laki ng bato at isang makinis na ibabaw ay sinusunod sa macroscopically. Sa pagbuo ng talamak na kabiguan ng bato laban sa background ng talamak na pinsala, ang ibabaw ng mga bato ay maaaring butil-butil, na may hemorrhagic specks at maramihang mga infarction. Sa mikroskopiko, dalawang uri ng talamak na pinsala sa vascular ang nakita:

• edema, mucoid swelling at paglaganap ng intimal cells, pangunahin sa interlobular at, sa isang mas mababang lawak, arcuate arteries;
• fibrinoid necrosis ng arterioles, kabilang ang mga afferent at efferent, pati na rin ang mga glomerular capillaries, na hindi makilala sa mga pagbabagong nangyayari sa malignant arterial hypertension.

Bilang isang resulta ng parehong uri ng pinsala, ang lumen ng apektadong daluyan ay makitid nang malaki, na pinadali din ng pagsasama-sama at pagkapira-piraso ng mga erythrocytes, na sumasalamin sa mga proseso ng thrombotic microangiopathy. Ang isang matalim na pagpapaliit ng mga sisidlan ay humahantong sa ischemia ng perfused tissue. Ang mga talamak na pagbabago sa vascular ay kinakatawan ng fibroelastosis ng arterial intima, fibrous na pampalapot ng adventitia at arteriolosclerosis.

Sa pagbuo ng malubhang talamak na scleroderma nephropathy, ang mga pagbabago ay bubuo hindi lamang sa mga sisidlan, kundi pati na rin sa glomeruli. Ang fibrin thrombi sa glomerular hilum o sa lumen ng mga capillary, focal o diffuse sa kalikasan, mesangiolysis, at hyperplasia ng JGA cells ay sinusunod.

Ang mga talamak na pagbabago sa glomeruli ay kinakatawan ng glomerulosclerosis, katulad ng naobserbahan sa mga sakit na nagaganap sa intravascular coagulation ng dugo at ischemia ng glomeruli - hemolytic uremic syndrome at malignant arterial hypertension.

Kasama ng mga pagbabago sa vascular at glomerular sa systemic scleroderma, ang mga pagbabago sa tubulointerstitial ay sinusunod din. Sa mga malubhang kaso ng talamak na scleroderma nephropathy, ito ay mga cortical infarction na may parenchyma necrosis, at sa mas banayad na mga kaso, infarction ng maliliit na grupo ng mga tubules. Ang talamak na pinsala sa tubulointerstitial ay kinakatawan ng tubular atrophy, fibrosis, at lymphocytic infiltration ng interstitium.

Mga klinikal na variant at pathogenesis ng pinsala sa bato sa systemic scleroderma

Ang scleroderma nephropathy ay isang vascular pathology ng mga bato na sanhi ng occlusive na pinsala sa mga intrarenal vessel, na humahantong sa organ ischemia at ipinakita ng arterial hypertension at renal dysfunction ng iba't ibang kalubhaan. Mayroong dalawang anyo ng pinsala sa bato sa systemic scleroderma - talamak at talamak.

• Acute scleroderma nephropathy (syn. - true scleroderma kidney, scleroderma renal crisis) ay talamak na pagkabigo sa bato na bubuo sa mga pasyente na may systemic scleroderma sa kawalan ng iba pang mga sanhi ng nephropathy at nangyayari sa karamihan ng mga kaso na may malubhang, minsan malignant arterial hypertension.
• Ang talamak na scleroderma nephropathy ay isang mababang sintomas na patolohiya, na batay sa isang pagbawas sa daloy ng dugo sa bato na may kasunod na pagbaba sa SCF. Sa mga unang yugto ng sakit, ito ay tinutukoy ng endogenous creatinine clearance (Reberg test) o mga pamamaraan ng isotope. Bilang isang patakaran, ang pagbaba sa SCF ay pinagsama sa minimal o katamtamang proteinuria, arterial hypertension at mga paunang palatandaan ng talamak na pagkabigo sa bato ay madalas na nabanggit.

Sa pathogenesis ng parehong anyo ng scleroderma nephropathy, ang pangunahing papel ay nilalaro ng mga vascular disorder, parehong structural at functional. Ang mga talamak na pagbabago sa pathomorphological (mucoid swelling ng arterial intima, fibrinoid necrosis ng arterioles, intracapillary glomerular thrombosis, renal infarctions), na kung saan ay isang binibigkas na nagkakalat na kalikasan, ay patuloy na sinusunod sa mga pasyente na may totoong scleroderma kidney, kabilang ang sa kawalan ng malubhang arterial hypertension. Ang mga talamak na pagbabago sa focal ay maaaring matukoy sa ilang mga kaso sa mga pasyente na may katamtamang pagkabigo sa bato, arterial hypertension o proteinuria. Ang mga talamak na pagbabago sa anyo ng arterial intimal sclerosis, arteriolosclerosis, glomerulosclerosis, tubular atrophy at interstitial fibrosis ay katangian ng mga pasyente na may mabagal na progresibong scleroderma nephropathy, clinically manifested sa pamamagitan ng stable renal failure, moderate proteinuria na mayroon o walang arterial hypertension. Ang mga katulad na pagbabago ay maaaring maobserbahan sa mga pasyente na nagkaroon ng talamak na scleroderma nephropathy, pagkatapos kung saan ang pag-andar ng bato ay hindi pa ganap na nakabawi.

Bilang karagdagan sa mga pagbabago sa istruktura na humahantong sa pagpapaliit ng lumen ng mga sisidlan, ang spasm ng mga maliliit na arterya ng bato ay nag-aambag din sa pag-unlad ng ischemia ng bato, pagtaas ng mga kaguluhan sa daloy ng intrarenal na dugo. Sa mga pasyente na may scleroderma nephropathy, ang functional vasoconstriction ng mga intraorgan vessel ay itinuturing na isang lokal na renal na katumbas ng generalized Raynaud's syndrome. Ang mekanismo ng hindi pangkaraniwang bagay na ito ay hindi lubos na nauunawaan, ngunit ang pag-unlad ng renal Raynaud's syndrome kapag nakalantad sa malamig, na napatunayan sa isang bilang ng mga pag-aaral, ay nagpapahiwatig ng isang mahalagang papel ng nagkakasundo na sistema ng nerbiyos.

Ang pag-activate ng RAAS ay may malaking kahalagahan sa genesis ng renal pathology sa systemic scleroderma. Ang pagtaas ng mga antas ng plasma renin ay nabanggit sa mga pasyente na may totoong scleroderma kidney na nasa simula ng proseso, pati na rin sa katamtamang arterial hypertension sa kaso ng talamak na scleroderma nephropathy. Ang katotohanang ito, na sinamahan ng malinaw na positibong epekto ng mga inhibitor ng ACE sa systemic scleroderma, ay nagpapatunay sa hypothesis ng pakikilahok ng RAAS sa pagkagambala sa daloy ng dugo sa bato. Ang mekanismo ng epekto na ito ay maaaring ilarawan bilang mga sumusunod. Ang functional vasoconstriction ng mga daluyan ng bato ay nakapatong sa kanilang mga pagbabago sa istruktura, na humahantong sa kapansanan sa renal perfusion. Ang nagreresultang ischemia ng JGA ay sinamahan ng pagtaas ng pagtatago ng renin, ang pagbuo ng labis na angiotensin II, na, sa turn, ay nagiging sanhi ng pangkalahatan at lokal na vasoconstriction ng bato, na nagpapalubha sa mga umiiral na karamdaman. Kaya, ang pag-activate ng RAAS sa scleroderma nephropathy ay isang pangalawang kababalaghan, na, gayunpaman, ay gumagawa ng isang mahalagang kontribusyon sa pagbuo ng isang mabisyo na bilog ng vasoconstriction at pinsala sa vascular na pinagbabatayan ng patolohiya ng bato.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]