Scoliosis: operasyon

Scoliosis: Harrington Endocorrector Operation (1st generation)

Nagsimulang magtrabaho si Harrington sa paglikha ng kanyang endocorrector noong 1947 sa pamamagitan ng pag-aaral ng anatomy at mga deformasyon ng gulugod. Napagpasyahan ng may-akda na sa panimula ay posible na makuha at mapanatili ang pagwawasto ng scoliotic spine gamit ang isang metal na istraktura at ginamit ito sa 16 na mga pasyente mula 1947 hanggang 1954. Sa loob ng 5 taon, lumikha si Harrington ng 35 (!) na mga pagbabago ng kanyang endocorrector. Noong 1955-1960, isa pang 46 na pasyente ang inoperahan at isang karagdagang 12 na pagbabago ng instrumentation ang binuo.

Ang aparato ay binubuo ng ilang mga bahagi na gawa sa hindi kinakalawang na asero. Ito ay dinisenyo upang maglapat ng corrective force sa scoliotic spine gamit ang distractor sa concave side at contractor sa convex side, gayundin, kung kinakailangan, isang stabilizing system na naayos sa iliac crests. Sa ibabang dulo ng distractor mayroong isang 3/4 inch na haba na seksyon na makitid alinsunod sa diameter ng butas ng lower hook, sa itaas na dulo mayroong ilang mga circular grooves na tulad ng isang hugis na ang itaas na distraction hook ay bahagyang tumagilid at nakakabit sa isa sa mga grooves, bilang isang resulta kung saan hindi ito maaaring mag-slide pababa sa baras kapag ang isang nakakagambalang axial load. Ang kontratista ay binubuo ng isang sinulid na baras, mga kawit na may mga butas ng ehe at mga hexagonal nuts. Ang sacral support ay isang sinulid na baras, ang isang dulo nito ay pinatalas para sa pagbabarena.

Harrington Operation Technique

Ang kawalan ng pakiramdam ay endotracheal. Ang pasyente ay inilagay sa kanyang tiyan. Ang gulugod ay subperiosteally na nakalantad sa mga tuktok ng mga transverse na proseso. Ang mga lugar para sa pag-install ng mga distractor hook ay tinukoy. Para sa itaas na kawit, ang isang bingaw ay ginawa sa mas mababang articular na proseso ng napiling vertebra. Ang mas mababang kawit ay palaging inilalagay sa rehiyon ng lumbar. Pagkatapos, inihanda ang mga lugar para sa pag-install ng mga kawit ng kontratista. Ang bawat kawit ay nahahawakan ng isang espesyal na instrumento at "pinutol" sa base ng kaukulang transverse na proseso nang mas malapit hangga't maaari sa ugat ng arko. Ang mas mababang mga kawit (karaniwan ay sa rehiyon ng lumbar) ay ipinasok sa ilalim ng arko o sa ilalim ng tuktok ng mas mababang articular na proseso ng napiling vertebra. Pagkatapos ay ipinasok ang baras ng kontratista at ang mga hexagonal nuts ay hinihigpitan.

Ang distraction rod ay dinadaanan sa butas sa itaas na kawit at cephalad hanggang sa ang ibabang gilid ng pamalo ay nakasandal sa ibabang kawit. Pagkatapos ang ibabang dulo ng baras ay ipinasok sa butas ng caudal hook at ang pagkagambala ay sinimulan sa spreader. Pagkatapos ng pagkagambala, dapat suriin ang posisyon ng mga kawit. Ang surgeon ay nakikipagtulungan sa distractor at cantractor nang sunud-sunod hanggang ang parehong mga instrumento ay nasa estado ng pag-igting. Pagkatapos ang isang posterior spondylodesis ay ginanap, ang sugat ay sutured layer sa pamamagitan ng layer.

Sa ilang mga kaso, kinakailangan upang patatagin ang posisyon ng mas mababang mga segment ng vertebral. Para sa layuning ito, ginagamit ang isang mas mababang transverse support rod. Ang pag-access ay pinalawak sa sacrum: ang matalim na dulo ng transverse rod ay nagpapahintulot na maipasa ito sa mga posterior section ng iliac bones, at ginagawang posible ng notch na mapanatili ang tamang direksyon ng pagpapadaloy. Sa isang gilid ng baras, mayroong isang patag na plataporma upang maiwasan ang torsional displacement na dulot ng hook ng distractor, na nakapatong sa baras na ito.

Pagkatapos ng 10-14 na araw, ang mga tahi ay tinanggal at ang isang mahusay na modelo ng plaster corset ay ginawa para sa 4-5 na buwan.

Ang isa sa mga pinakatanyag na pagbabago ng walis ay binuo ni V. Cotrel. Ang sistema ay isang maikling baras-kontratista, na naayos sa matambok na bahagi ng pagpapapangit, sa lugar ng tuktok nito, at naka-attach sa mga transverse na proseso ng vertebrae. Ang kontratista ay konektado sa distractor sa pamamagitan ng isang nakahalang traksyon na may isang sinulid, na nagpapahintulot sa parehong mga tungkod na magkasama, na nagdadala sa tuktok ng pagpapapangit na mas malapit sa midline ng katawan. Bilang karagdagan, ang paggamit ng pagbabago ng Y. Cotrel ay nagbibigay-daan sa pagbuo ng isang matibay na hugis-parihaba na istraktura ng frame, na makabuluhang pinatataas ang antas ng pag-aayos ng nakamit na epekto ng pagwawasto,

Mga komplikasyon pagkatapos ng scoliosis surgery

Mga bali at displacement ng endocorrector. Ang dalas ng komplikasyon na ito ay nag-iiba mula 1.5 hanggang 46%. Ang mga pangunahing sanhi ng komplikasyon ay itinuturing na isang kakulangan ng autobone kapag nagsasagawa ng spondylodesis, edad na higit sa 20 taon, at isang halaga ng pagpapapangit na higit sa 90°.

Mga maling joint. Ang konseptong ito, na dinala sa vertebrology mula sa klasikal na traumatology, ay nangangahulugan ng kawalan ng isang tuloy-tuloy na bone block sa isa o higit pang mga lugar sa kahabaan ng spondylodesis zone. Ang mga sanhi ng komplikasyon na ito ay iba-iba: mga error sa surgical technique, maliit na halaga ng autobone, pangkalahatang kondisyon ng pasyente, etiology ng spinal deformity. Ang pagsusuri ng materyal na pampanitikan ay nagpakita na ang kadalisayan ng komplikasyon na ito ay 1.6%,

Ang mga komplikasyon sa neurological ay ang pinakamatinding komplikasyon. Ang dalas ng kanilang pag-unlad kapag gumagamit ng pamamaraan ng Harrington ay 0.7-1.2%.

Postoperative pain syndrome at flat back syndrome. Ang problema ng kondisyon ng spinal segment na matatagpuan sa caudally sa lower hook ng distractor ay lumitaw noong 80s, nang ang mga pasyente na naoperahan 10-15 taon na ang nakakaraan ay umabot sa pagtanda. Marami sa kanila ang muling bumaling sa isang orthopedist na nagrereklamo ng sakit sa ibabang likod. Ang klinikal at radiological na pagsusuri ay nagsiwalat ng isang larawan ng lumbar osteochondrosis.

Ang paggamit ng Harrington distractor sa seksyon ng gunting ay maaaring humantong sa isa pa, napaka hindi kanais-nais na epekto - ang sintomas na kumplikado ng isang patag na likod. Ito ay bunga ng pag-install ng caudal hook sa mga antas ng L5 o S1 at binubuo ng pagpapakinis, hanggang sa kumpletong pagkawala ng lumbar lordosis. Sa klinika, ito ay ipinakikita ng pananakit ng likod at kawalan ng kakayahang tumayo, dahil ang katawan ng pasyente ay nakasandal pasulong.

Cast syndrome. Ang termino ay ipinakilala sa sirkulasyon noong 1950 ni Darph. Ito ay resulta ng mekanikal na compression ng ikatlong bahagi ng duodenum sa pamamagitan ng trunk ng a. mesenterica superior. Ang termino ay hindi ganap na tumpak, dahil ang pag-unlad ng inilarawan na sintomas na kumplikado ay maaaring sanhi hindi lamang ng mga corrective corset, kundi pati na rin ng pagkagambala ayon kay Harrington.

Karaniwan, ang ikatlong pahalang na bahagi ng duodenum ay nagsisimula sa antas ng L4 na katawan, papunta sa kaliwa at sa antas ng L2 vertebral body ito ay nagiging ika-apat na bahagi. Ang superior mesenteric artery ay umaalis mula sa aorta sa isang anggulo, ang halaga nito ay nasa average na 41°. Ang pahalang na bahagi ng duodenum ay dumadaan sa pagitan ng aorta at ng vertebral body mula sa likod at a. mesenterka superior - mula sa harap. Kaya, ang mga kondisyon ay nilikha para sa compression ng duodenum sa anumang sitwasyon kapag ang anggulo ng pag-alis ng a. mesenterica superior narrows, ang duodenum shifts o ang espasyo sa pagitan ng mga formations na ito ay makitid.

Ang pangunahing sintomas ay patuloy na pagduduwal at pagsusuka sa maagang postoperative period, distension ng tiyan. Maaaring bumuo ng talamak na metabolic alkalosis. Posible ang oliguria at pagkalagot ng dingding ng tiyan. Ang X-ray contrast examination ay nagpapakita ng pagluwang ng tiyan at duodenum.

Ang paggamot sa scoliosis ay konserbatibo. Ang nutrisyon sa bibig ay tumigil, isang gastric tube at intravenous fluid ay ginagamit. Ang posisyon ng pasyente ay nasa kaliwang bahagi o sa tiyan, kung minsan ito ay sapat na upang maalis ang mga sintomas ng pathological. Kung tumaas ang mga sintomas, dapat alisin ang corset, dapat na itigil ang traksyon, at dapat ibigay ang glucocorticoids. Kung ang mga hakbang na ito ay hindi epektibo, ang duodenojejunostomy ay ipinahiwatig. Ang rate ng komplikasyon ay 0.17%,

Pangkalahatang mga komplikasyon sa operasyon. Ang suppuration ng surgical wound ay bubuo sa 1.1% ng mga kaso at hindi palaging nagiging dahilan para sa pag-alis ng mga endocorrectors. Ang napapanahong itinatag na drainage ng daloy ay nagbibigay-daan upang i-save ang instrumentation at mapanatili ang nakamit na pagwawasto.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Dalawang yugto na paraan ng pagwawasto ng scoliosis ayon kay Ya.L. Tsivyan

Ang isang makabuluhang pagkawala ng pagwawasto ay naobserbahan pagkatapos ng Harrington distraction halos palaging. Ang pagsusuri sa sitwasyon ay humantong sa konklusyon na ang naturang pagkawala ng pagwawasto ay medyo natural. Ang Harrington distractor (karamihan sa mga surgeon ay hindi gumagamit ng isang kontratista) ay naayos sa gulugod lamang sa dalawang punto, na may posterior spondylodesis na ginanap sa espasyo sa pagitan ng mga kawit. Ang mga gawa ng paaralan ng Ya. L. Tsivyan na nakakumbinsi na nagpakita na ang operasyong ito sa scoliosis ay hindi kayang labanan ang pag-unlad ng spinal deformity. Ang etiology ng idiopathic scoliosis ay nananatiling hindi alam, ngunit malinaw na ang mga sanhi ng pag-unlad ng deformity ay patuloy na may epekto sa postoperative period. Ang pagtaas sa scoliotic arc ay pangunahing pagtaas sa torsion ng vertebral body. Ito ay ang pag-unlad ng bahagi ng torsional ng deformity na itinuturing na isang pagkawala ng pagwawasto, bagaman malamang na mas tama na pag-usapan ang tungkol sa pag-unlad ng proseso ng pathological sa ilalim ng mga bagong kondisyon.

Ang pangangailangang matakpan ang prosesong ito ay kinilala ni Ya.L. Tsivyan noong unang bahagi ng 60s, nang wala siyang mabisang kasangkapan gaya ng Harrington instrumentation. Noong kalagitnaan ng dekada 70, si Ya.L. Si Tsivyan ay nakabuo ng dalawang yugto na paraan ng surgical treatment ng scoliosis, na kinabibilangan ng distraction ayon kay Harrington at anterior spondylodesis ng main arc of curvature. Ang isang mas huling pagsusuri ng mga resulta ay nagpakita na ang anterior spondylodesis ay binabawasan ang pagkawala ng pagwawasto pagkatapos ng operasyon ng higit sa tatlong beses.

Scoliosis: Luque Endocorrector Operation (ika-2 henerasyon)

Ang endocorrector na ito ay nilikha ng Mexican orthopedist na si Edwardo Luque noong 1973. Ang pamamaraan ay nagbibigay ng pagwawasto at mahigpit na segmental fixation ng gulugod gamit ang dalawang rod at sublaminar wire loops.

Teknik ng operasyon

Ang pasyente ay nakaposisyon sa kanyang tiyan, na ang gulugod ay nakatungo patungo sa matambok na bahagi ng deformity (ito ay nakakamit ng passive correction).

Ang mga posterior na seksyon ng vertebrae ay skeletonized sa buong buong pagpapapangit. Ang mga articular facet ay tinanggal sa magkabilang panig, at ang mga dilaw na ligament ay natanggal. Ang mga spinous na proseso ay tinatanggal sa thoracic spine. Ang kinakailangang haba ng spondylodesis ay tinutukoy, at pagkatapos ay ang mga rod ay inihanda depende sa mga sukat ng pasyente. Inirerekomenda na ibaluktot ang baras sa isang anggulo na 10° na mas mababa kaysa sa halaga ng pagpapapangit sa spondylogram sa lateral tilt position. Sa parehong paraan, dapat ulitin ng baras ang hugis ng kyphosis o lordosis. Ang mga normal na halaga ng mga pisyolohikal na kurba na ito ay dapat na mapanatili o maibalik kung sila ay unang pinakinis. Ang bawat baras ay dapat magkaroon ng isang hugis-L na liko sa dulo, kung saan ito ay maaayos sa base ng spinous na proseso ng terminal vertebra sa pamamagitan ng isang transverse opening upang maiwasan ang longitudinal displacement ng rod.

Ang mga wire loop ay ipinapasa sa ilalim ng mga arko sa lahat ng antas ng spondylodesis zone sa direksyon ng cranial. Upang mabawasan ang lalim ng pagtagos ng loop sa spinal canal, ang wire ay dapat na baluktot upang ang baluktot na radius ay humigit-kumulang katumbas ng kabuuan ng lapad ng arko at parehong katabing interarch space. Kapag ang loop ay lumitaw sa itaas na interarch space, ito ay mahigpit na nahahawakan gamit ang isang instrumento at dissected. Dalawang piraso ng wire ang nakuha, isa sa kanan at isa sa kaliwa ng midline. Ang paglalagay ng baras ay nagsisimula sa pagpapakilala ng dulo ng liko nito sa pagbubukas sa base ng spinous process. Pagkatapos ito ay naayos sa kalahating arko ng parehong vertebra na may unang kawad. Ang pangalawang baras ay naayos nang katulad sa kabilang barya ng spondylodesis zone, sa kabaligtaran. Ang mga tungkod ay inilalagay sa kalahating arko, ang bawat isa sa wire ay nakatali sa itaas ng mga ito at bahagyang hinigpitan. Habang hinihigpitan ang kawad, ang mga tungkod ay pinindot laban sa mga parang, ang pagpapapangit ay unti-unting naitama. Ang mga rod ay pagkatapos ay nakatali magkasama sa ilang mga antas na may karagdagang mga nakahalang wire loop, at ang sublaminar wire loop ay tightened sa maximum. Ang isang dorsal spondylodesis ay isinasagawa.

Noong 1989, ang may-akda ng pamamaraan ay nag-ulat ng isang makabuluhang pagpapabuti: mga kawit na naayos sa mga tungkod at kumukuha ng mga compressive at tensile load. Ang pamamaraan ay hindi nangangailangan ng panlabas na immobilization, at ang panahon ng bed rest ay 1-2 linggo lamang.

Mga komplikasyon pagkatapos ng operasyon

Ang pagpapakilala ng maraming mga wire loop sa spinal canal ay nagpapataas ng panganib ng mga komplikasyon sa neurological sa 2.92%. Ang mga suppurations na may paraan ng Luque ay nabanggit sa 3.27% ng mga kaso, pseudoarthrosis ng block - sa 3.0%, at paglabag sa integridad ng system - sa 6.8%.

Segmental na pagwawasto gamit ang mga base ng spinous na proseso (J. Resina. A. Ferreira-Alves)

Ang unang ulat sa pagwawasto ng mga scoliotic deformities gamit ang mga base ng mga spinous na proseso bilang mga sumusuportang istruktura ay nagsimula noong 1977. Ang pamamaraan ay kalaunan ay pino at binago ng Drumraond et al. Ang mga kalkulasyon ng Druminond et a ay nagsilbi bilang isang seryosong katwiran para sa pamamaraan, na nagpapakita na ang kapal ng base ng spinous na proseso ay lumampas sa kapal ng mga katabing seksyon ng arko sa thoracic spine ng 2.2 beses, at sa lumbar spine ng 1.7 beses.

Ang pamamaraan ng operasyon ng Resina at Ferreira-Alves, binago ni Drummond. Ang mga posterior na seksyon ng vertebrae ay nakalantad sa kinakailangang lawak na katulad ng mga manipulasyon sa operasyon ng Harrington. Ang mga kawit ng Harrington distractor ay naka-install at ang pagpasa ng mga wire loop sa mga base ng spinous na proseso ay nagsisimula. Ang microarthrodesis ng tunay na mga kasukasuan ay isinagawa muna. Upang itanim ang mga wire loop, ang mga transverse channel ay unang nabuo sa mga base ng mga spinous na proseso gamit ang isang espesyal na curved awl.

Sa antas ng itaas at mas mababang mga kawit, ang mga wire loop ay ipinapasa lamang mula sa malukong bahagi hanggang sa matambok na bahagi. Sa iba pang mga antas, dalawang mga loop ang ipinasa upang ang isa ay lumabas sa malukong bahagi ng deformity, at ang isa sa matambok na bahagi. Ang bawat wire loop ay preliminarily na dumaan sa isang round metal na "button" na magkasya nang mahigpit sa lateral surface ng spinous process. Sa kasong ito, ang mga dulo ng bawat loop ay dapat dumaan sa parehong "mga pindutan". Pagkatapos ay ginagawa ang distraction gamit ang Harrington apparatus. Ang isang Luque rod ay naka-install sa convex side. Ang mga wire loop ay unang hinihigpitan sa ibabaw ng Luque rod, pagkatapos ay sa ibabaw ng Harrington rod. Ang parehong mga tungkod ay karagdagang hinila nang magkasama sa pamamagitan ng mga nakahalang wire loops. Ang mga autografts ay inilalagay sa dati nang nabuo na kama ng buto, ang sugat ay tinatahi sa bawat layer. Ang panlabas na immobilization ay hindi ginagamit sa karamihan ng mga kaso.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Cotrel Dubousset Toolkit (ika-3 henerasyon)

Ang instrumentasyon ay binuo at unang ginamit noong 1983 ng mga French orthopedist na sina Yves Cotrel at Jean Duboussel. Ang instrumento ay naglalaman ng mga sumusunod na elemento:

Ang mga rod ng unipormeng diameter, walang mahinang mga punto at may kakayahang baluktot sa anumang punto nang walang pagkawala ng mekanikal na lakas, kung saan ang mga kawit ay maaaring maayos sa anumang punto;

Hooks para sa iba't ibang mga layunin (laminar, pedicular, transverse), na nagbibigay ng corrective force sa kinakailangang direksyon,
Mga aparato para sa transverse traction, pagkonekta ng dalawang rod at isang matibay na istraktura ng frame.

Ang batayan ng teoretikal na konsepto ng Cotrel-Duboussel Instrumentation (CDI) ay ang mga sumusunod: ang scoliosis ay isang three-dimensional na pagpapapangit ng gulugod, samakatuwid, ang pagwawasto nito ay dapat isagawa sa tatlong eroplano.

Pamamaraan ng paggamit ng CD HORIZON sa isang tipikal na kaso ng thoracic lordoscoliosis na may lumbar counter-curvature

Mga prinsipyo ng pagpaplano bago ang operasyon

Ang layunin ng surgical treatment ng adolescent idiopathic scoliosis ay upang maiwasan ang pag-unlad kasabay ng ligtas at pinakamainam na pagwawasto sa frontal at sagittal planes at axial derotation. Kasabay nito, kinakailangan upang mapanatili ang maximum na bilang ng mga segment ng libreng paggalaw sa itaas at ibaba ng spondylodesis zone.

Itaas na hangganan ng spondylodesis zone

Ang pinakakaraniwang uri ng scoliotic thoracic arc ay isang solong thoracic arc na may upper thoracic countercurve. Sa ganitong mga deformidad, ang cranial end vertebra ay nagiging itaas na hangganan ng spondylodesis zone. Ang mobility ng upper thoracic spine ay tinutukoy sa posisyon ng lateral tilt patungo sa convexity ng upper thoracic countercurve - ang Cobb angle sa pagitan ng caudal end plate ng upper vertebra ng arc at ang cranial end plate na Th1 ay sinusukat. Pagkatapos, ang kadaliang mapakilos ng cranial na bahagi ng pangunahing arko ng curvature ay sinusuri - sa isang spondylogram sa posisyon ng lateral tilt patungo sa convexity nito. Dito, sinusukat ang anggulo na nabuo ng caudal end plate ng apical vertebra at ang cranial end plate ng upper end vertebra ng primary arc. Upang mapanatili ang balanse ng mga balikat pagkatapos ng operasyon, ang pagkakaiba sa pagitan ng dalawang nabanggit na anggulo ay hindi dapat lumampas sa 17°. Kapag tinutukoy ang cranial border ng spondylodesis zone, kinakailangan na maingat na suriin ang profile spondylogram - ang itaas na mga kawit ng istraktura ay hindi dapat matatagpuan sa antas na ito o 1-2 na mga segment at distal.

Mas mababang hangganan ng spondylodesis zone

Ang pagtukoy sa hangganan na ito ay isa sa pinakamahirap na gawain sa scoliosis surgery. Ang pangangailangan upang mapanatili ang maximum na posibleng bilang ng mga segment ng libreng paggalaw sa ibabang lumbar spine ay idinidikta ng dalawang pangyayari.

Ang mas maikli ang block zone, mas madali para sa pasyente na umangkop sa mga bagong static at dynamic na kondisyon sa postoperative period.

Ang mas maikli ang block-free zone, mas malaki ang posibilidad na magkaroon ng maagang degenerative na mga pagbabago sa overloaded lumbar intervertebral discs.

Ang pinaka-cranial ng natitirang libreng mga segment ay dapat na balanse sa tatlong eroplano. Upang balansehin sa frontal plane, ang pinaka-cranial disc ng mga matatagpuan sa caudally sa block ay dapat na simetriko "bukas" sa kanan at kaliwa.

Para sa sagittal plane equilibration, ang cranial disc mula sa mga matatagpuan sa ilalim ng block area ay dapat isama sa tamang magiliw na
sagittal curvature ng gulugod sa nakatayong posisyon. Bilang karagdagan, ang disc ay dapat na equilibrate sa pagbaluktot at extension kumpara sa nakatayo na posisyon sa pamamahinga

Para maging balanse ang disk na ito sa pahalang na eroplano, dapat itong theoretically ay walang anumang natitirang permanenteng torsional load.

Upang matukoy ang lawak ng instrumental spondylodesis zone, maraming mga klasipikasyon ng idiopathic scoliosis ang nilikha, ang pinakakumpleto nito ay binuo ni Lenke el al.

Ayon sa pag-uuri ng Lenke et al., anim na uri ng pagpapapangit ay nakikilala, at dalawang modifier ang ipinakilala upang makilala ang lumbar arch at ang sagittal profile ng thoracic spine. Ang lumbar modifier ay itinalaga bilang A, B, o C, at ang thoracic modifier bilang (-), N, o (+).

Ang uri ng pagpapapangit (mula I hanggang VI) ay tinutukoy alinsunod sa mga rekomendasyon ng Scoliosis Research Society.

• Ang thoracic scoliosis (apex sa pagitan ng body Th2 at disc Th11-12) ay kinabibilangan ng proximal, o upper thoracic (apex sa antas ng Th3, Th4, Th5), at primary (apex sa pagitan ng body Th6 at disc Th11-12).
• Ang tuktok ng thoracolumbar scoliosis ay matatagpuan sa pagitan ng cranial endplate ng Th2 at ng caudal endplate ng L1.
• Ang lumbar scoliosis ay may tugatog sa pagitan ng LI-2 disc at ng caudal endplate ng L4 body.

Ang scoliotic arc ay itinuturing na istruktura kapag nawala ang normal na mobility at, depende sa halaga ng anggulo ng Cobb, ay tinatawag na major o minor. Ang pangalawang arko ay maaaring maging istruktura o hindi istruktura. Para sa kadalian ng paggamit, ang pag-uuri ay ipinakilala na may mga tiyak na katangian ng mga istrukturang arko.

• Ang structural upper thoracic curvature sa lateral tilt position ay may Cobb angle na hindi bababa sa 25° at/o isang kyphosis na hindi bababa sa 20° kasama ang haba mula Th1 hanggang Th5.
• Ang pangunahing thoracic structural curve ay nagpapanatili din ng minimum na 25° Cobb angle sa lateral tilt at/o isang thoracolumbar kyphosis na hindi bababa sa 20° sa Th10-L2 level.
• Ang structural lumbar (thoracolumbar) arch ay nailalarawan sa pamamagitan ng parehong mga parameter ng mobility sa lateral tilt position at/o ang pagkakaroon ng kyphosis na hindi bababa sa 20° sa Tр10-L2 level.

Anumang pangalawang arko ay itinuturing na istruktura kung mayroon itong mga nakalistang katangian. Lenke et al. Iminumungkahi na kapag nagpaplano ng isang operasyon, ang pangunahin at istrukturang pangalawang arko lamang ang dapat isama sa block area. Ang sumusunod na anim na uri ng mga deformation ay nakikilala:

• Type I deformity; ang pangunahing thoracic curve ay structural, at ang upper thoracic o lumbar (thoracolumbar) countercurves ay nonstructural.
• Type II deformity: dalawang thoracic structural curve, at ang lumbar (thoracolumbar) countercurvature ay non-structural.
• Uri ng deformity III: dalawang structural curve - pangunahing thoracic at lumbar (thoracolumbar), upper thoracic countercurvature - non-structural. Ang thoracic curve ay mas malaki kaysa sa, katumbas o mas mababa kaysa sa lumbar (thoracolumbar) curve na hindi hihigit sa 5°.
• Uri ng deformity IV: tatlong structural arches - dalawang thoracic at lumbar (thoracolumbar), kung saan ang alinman sa huli ay pangunahin.
• Type V deformities: structural lumbar (thoracolumbar), mas proximally matatagpuan arches - non-structural.
• Uri ng deformity VI: ang pangunahing lumbar curve (thoracolumbar) ay hindi bababa sa 5° na mas malaki kaysa sa thoracic curve, at ang parehong structural curve ay

Ang proximal upper thoracic countercurve ay nonstructural.

Kung ang pagkakaiba sa pagitan ng thoracic at lumbar curves ay mas mababa sa 5°, ang scoliosis ay inuri bilang uri III, IV o V batay sa mga katangian ng istruktura. Ito ay palaging kinakailangan upang makilala ang pagitan ng mga uri III (pangunahing kurba ay thoracic) at VI (pangunahing kurba ay lumbar o thoracolumbar). Kung ang magnitude ng dalawang kurba na ito ay pantay, ang thoracic curve ay itinuturing na pangunahin.

Gamit ang Lumbar Modifier (A, B, C)

Kapag nagpaplano ng operasyon, kinakailangan upang suriin ang lumbar curvature, dahil ito ay nakakaapekto sa parehong balanse ng gulugod at ang proximally matatagpuan curve. Depende sa kaugnayan ng gitnang sacral line (CSL) sa lumbar curve sa isang direktang spondylogram, Lenke et al. nakilala ang tatlong uri ng lumbar scoliotic deformities.

Ang CCL ay nahahati ang cranial surface ng sacrum nang mahigpit sa kalahati at patayo sa pahalang.

Ang CCL ay nagpapatuloy sa isang cranial na direksyon, at ang lumbar o lower thoracic vertebra na pinakatumpak na hinahati sa kalahati ng linyang ito ay itinuturing na stable.

Kung ang intervertebral disc ay nahahati sa dalawang pantay na bahagi, ang vertebra na matatagpuan sa caudal sa disc na ito ay itinuturing na stable.

Ang apex ng lumbar (thoracolumbar) arch ay itinuturing na vertebra o disc na matatagpuan sa pinaka pahalang at pinaka-displaced sa gilid.

Depende sa kaugnayan ng CCL sa lumbar arch, iba't ibang mga modifier ang ginagamit.

Ginagamit ang Modifier A kapag ang CCL ay dumaan sa pagitan ng mga ugat ng lumbar vertebral arches hanggang sa antas ng stable vertebra. Ang nasabing scoliosis ay dapat magkaroon ng tuktok sa antas ng Th11-12 disc o higit pang cranial, ibig sabihin, ang modifier A ay ginagamit lamang para sa thoracic scoliosis (mga uri ng I-IV), ngunit hindi para sa lumbar at thoracolumbar (mga uri ng V-VI). Gayundin, hindi ito ginagamit kapag ang CCL ay dumaan sa medial edge ng root shadow ng apikal vertebral arch.

Ginagamit ang Modifier B kapag, dahil sa paglihis ng lumbar spine mula sa midline, hinawakan ng CCL ang tugatog ng lumbar arch sa pagitan ng medial na gilid ng anino ng ugat ng arch ng apical vertebra at ang lateral edge ng katawan nito (o mga katawan, kung ang tugatog ay nasa antas ng disk). Ang nasabing scoliosis, tulad ng sa kaso ng modifier A, ay inuri bilang mga uri II-V.

Ginagamit ang Modifier C kapag ang CCL ay ganap na nasa medial sa lateral surface ng apikal vertebral body ng lumbar (thoracolumbar) curve. Ang ganitong scoliosis ay maaaring may pangunahing kurba ng thoracic, lumbar o thoracolumbar localization. Maaaring gamitin ang Modifier C para sa anumang thoracic scoliosis (mga uri II-V) at dapat gamitin para sa mga uri V at VI (lumbar at thoracolumbar scoliosis).

Mga modifier ng Sagittal thoracic (-, N, +)

Ang sagittal contour ng thoracic spine ay dapat isaalang-alang kapag nagpaplano ng surgical intervention. Natutukoy ang uri ng modifier sa pamamagitan ng pagsukat sa sagittal contour ng Th5-Thl2 habang nakatayo ang pasyente. Kung mayroong kyphosis na mas mababa sa 10° (hypokyphosis), ginagamit ang modifier (-), mula 10 hanggang 40° ang modifier N, na may deformation na higit sa 40° (hyperkyphosis) - ang modifier (+).

Kaya, sa pamamagitan ng pag-uuri ng scoliotic deformation sa isa sa anim na uri at pagtukoy ng lumbar at thoracic modifiers na kinakailangan sa kasong ito, posibleng i-classify ang scoliosis sa isang compressed form, halimbawa IA-, IAN, 6CN, atbp.

Ang mga katangian ng istruktura ng pagpapapangit sa sagittal plane ay may mahalagang papel sa sistema ng Lenke et al., dahil tinutukoy nila ang lawak ng spondylodesis zone, ang hyperkyphosis ng upper thoracic at thoracolumbar na mga rehiyon, at ang tigas na ipinakita sa lateral tilt position - mahalagang katangian ng tinatawag na pangalawang deformation. Ang lawak ng spondylodesis ng thoracic spine sa mga deformidad ng mga uri ng I-IV ay depende sa pagtaas ng kyphosis sa upper thoracic o thoracolumbar na mga rehiyon. Sa mga uri ng V at VI scoliosis, ang brick arc ay lumbar (thoracolumbar), ang thoracic countercurvature sa type V ay non-structural, at sa type VI - structural.

Ang lumbar modifier A ay nagpapahiwatig na mayroong minimal o walang lumbar curve, habang ang modifier B ay nagpapahiwatig na mayroong banayad hanggang katamtamang lumbar curve.

Lenke et al. Iminumungkahi na sa pagkakaroon ng mga modifier ng A o B, ang lumbar curve ay hindi dapat i-block maliban kung mayroong higit sa 20 ° ng kyphosis sa thoracolumbar spine. Sa mga pasyente na may type 1C o 2C deformities, ang selective thoracic fusion ay maaaring isagawa, ang haba nito ay nagpapahintulot sa pagpapanatili ng balanse ng lumbar spine.

Selective thoracic spondylodesis para sa type I deformities na may anumang lumbar modifier na gumagamit ng segmental instrumentation ay kadalasang humahantong sa pagbuo ng trunk imbalance. Gayunpaman, ang operasyong ito sa scoliosis ay posible kung ang mga sumusunod na kondisyon ay natutugunan: ang lumbar arch sa lateral tilt position ay mas mababa sa 25°, walang kyphosis sa thoracolumbar region, ang thoracic spine ay pinaikot nang higit sa lumbar spine.

Ang mga pagpapapangit ng uri ng IIA (na may anumang thoracic modifier) ay kinabibilangan, bilang karagdagan sa pangunahing thoracic curve, structural upper thoracic at non-structural lumbar (thoracolumbar) counter-curve. Anumang structural thoracic o lumbar curve ay maaaring magkaroon ng structural upper thoracic counter-curve. Ang mga istrukturang upper thoracic curves sa type IV scoliosis ay may parehong mga katangian. Ang pagkilala sa uri ng IIC ay nagpapahintulot sa amin na isaalang-alang ang itaas na thoracic at lumbar na mga bahagi ng pagpapapangit nang hiwalay.

Ang mga pagpapapangit ng mga uri IIIA at IIIB (na may anumang mga thoracic modifier) ay medyo bihira at naglalaman ng dalawang pangunahing kurba - thoracic at lumbar (thoracolumbar). Ang lumbar component ng naturang deformation ay palaging structural sa frontal at sagittal plane, kahit na bahagyang lumihis ang curve mula sa midline. Sa scoliosis ng uri ng SS, ang naturang paglihis ay palaging makabuluhan, kaya ang parehong mga kurba ay dapat isama sa bloke.

Ang mga triple scoliosis na uri ng IVA at IVB (na may anumang thoracic modifier) ay naglalaman ng tatlong structural arc: upper thoracic, thoracic at lumbar (thoracolumbar), na ang huling dalawa ay mas malaki kaysa sa una. Ang lumbar arc ay hindi ganap na lumilipat mula sa midline, ngunit kung ang thoracic arc ay ipinahayag nang halos, ang lumbar curvature ay may mga palatandaan ng structurality. Sa mga deformidad ng uri ng IVC, ang paglihis ng lumbar arc mula sa midline ay makabuluhan, gaya ng inaasahan ng isa.

Ang lumbar (thoracolumbar) scoliosis ay inuri bilang type VC kung ito ay may non-structural thoracic counter-curve, at bilang type VIC kung ang thoracic counter-arc ay may structural features. Sa anumang kaso, ang mga structural curvature lamang ang napapailalim sa pagharang.

Pamamaraan ng interbensyon sa kirurhiko

Paghahanda at pagpoposisyon ng pasyente

Upang mapadali ang mga manipulasyon sa panahon ng interbensyon, ipinapayong gumamit ng traksyon. Sa katunayan, nakakatulong ito upang patatagin ang gulugod, at din upang "pahina" ito dahil sa sarili nitong pagkalastiko. Bilang karagdagan, pinapadali ng traksyon ang pag-install ng mga kawit at pamalo. Ang traksyon ay hindi dapat lumampas sa 25% ng timbang ng katawan ng pasyente. Kapag inilalagay sa posisyon ng kirurhiko, ang dingding ng tiyan ay dapat na ganap na mapalaya upang maiwasan ang pag-compress ng inferior vena cava.

Ang paghiwa ng balat ay linear median. Ang paghahanda ng posterior vertebrae ay kinabibilangan ng maingat na pag-alis ng malambot na mga tisyu sa buong hinaharap na lugar ng spinous process, semi-arches, articular at transverse na mga proseso.

Mga pag-install ng hook

Mas mababang limitasyon ng disenyo. Ipinapakita ng karanasan na kapag bumubuo ng caudal na bahagi ng disenyo, sa lahat ng posibleng kaso ito ay kanais-nais na gumamit ng isang pagsasaayos na tinatawag na reverse (reverse) capture. Ang pagpipiliang ito ay nagbibigay ng ilang mga pakinabang: maaasahang pag-aayos, pagkakaloob ng lordosis ay nakakaapekto sa panahon ng pag-ikot ng baras, cosmetic effect, na ipinahayag sa normalisasyon ng hugis ng mga tatsulok ng baywang.

Kapag bumubuo ng isang reverse capture, tanging mga laminar hook ng iba't ibang uri ang ginagamit. Una, dalawang kawit ang itinanim sa gilid ng corrective rod (para sa right-sided scoliosis - sa kaliwa). Ang pag-install ng isang infralaminar hook sa dulo ng vertebra ay medyo simple. Ang dilaw na ligament ay nahihiwalay mula sa arko na may isang matalim na manipis na scalpel upang ilantad ang mas mababang gilid nito. Sa ilang mga kaso, lalo na sa mas mababang lumbar spine, ang semi-arch ay matatagpuan nang patayo, na nagpapataas ng panganib ng pagdulas ng kawit. Sa mga sitwasyong ito, mas mahusay na gumamit ng isang pahilig na laminar hook. Ang hugis ng dila nito ay mas mahusay na tumutugma sa anatomya ng arko.

Ang pangalawang hook (supralaminar) ay naka-install ng isa o dalawang segment na cranially. Ang pag-install ng isang supralaminar hook (karaniwan ay isang hook na may malawak na dila) ay teknikal na hindi gaanong naiiba mula sa infralaminar hook.

Sa kabaligtaran na bahagi ng ibabang dulo ng istraktura, dalawang kawit ng kabaligtaran na oryentasyon ang ginagamit sa reverse grip - supra- at infralaminar. Ginagawa nitong posible na mas epektibong gawing normal ang posisyon at hugis ng pinaka-caudal ng mga intervertebral disc na kasama sa spondylodesis zone. Ang supralaminar hook sa kanang kalahati ng reverse grip, dahil sa pamamaluktot ng lumbar vertebrae, ay kadalasang nagtatapos sa pagtayo nang napakalalim, na kasunod na kumplikado ang pagpapakilala ng mas mababang dulo ng baras sa lumen nito. Sa pagsasaalang-alang na ito, inirerekumenda na gumamit ng isang kawit na may isang pinahabang katawan.

Apical at intermediate hook

Ang vertebrae kung saan naka-install ang mga kawit na ito ay madiskarteng kasama ang mga terminal. Ang karaniwang pagkakasunud-sunod ng hook implantation ay nagsasangkot ng paunang pagbuo ng isang reverse causal grip, at pagkatapos ay ang bahagi ng istraktura na gumaganap ng isang mapagpasyang papel sa kurso ng derotating maneuver, ang tinatawag na intermediate na bituka na matatagpuan sa pagitan ng apikal at terminal vertebrae. Ang isang spondylogram na isinagawa bago ang operasyon at ang posisyon ng pagtabingi ng pangunahing sinag at ang gilid ng convexity nito ay nagpapakita, bukod sa iba pang mga bagay, ang hindi bababa sa mga mobile vertebral segment sa rehiyon ng tuktok ng arko. Ang mga segment na ito ay nagiging lugar ng pagtatanim ng mga intermediate hook, na gumagana sa distraction mode at samakatuwid ay multidirectional. Ang ibaba ng mga kawit na ito ay supralaminar, ang itaas ay pedicular. Ang pag-install ng isang supralaminar hook sa thoracic spine ay nangangailangan ng mahusay na pangangalaga at, dahil maaari itong sumakop ng medyo malaking espasyo, ang pag-install nito ay ginaganap nang walang anumang puwersa. Sa ilang mga kaso, ipinapayong gumamit ng isang hook na may offset na katawan bilang isang mas mababang intermediate hook, na ginagawang mas madali ang pagpasok ng isang hubog na baras sa lumen nito.

Ang upper intermediate hook ng concave side at ang apical hook na binanggit nila sa convex side ay ang tuktok ng deformation - pedicular. Kapag nag-i-install ng isang pedicular hook, kinakailangan upang alisin ang caudal na bahagi ng mas mababang articular na proseso ng kaukulang vertebra.

Ang linya ng inferior margin ng semi-arch curves ay medyo kapansin-pansin, na nagpapakita ng panloob na kawit ng articular na proseso. Sa pamamagitan ng isang osteotome, ang isang longitudinal na seksyon ay unang ginawa kasama ang medial margin ng inferior articular process, pagkatapos ay ang pangalawang seksyon ay ginawa parallel sa transverse axis ng vertebral body. Ang seksyong ito ay dapat na kumpleto, kung hindi ang kawit ay maaaring lumipat at kumuha ng isang infralaminar na posisyon.

Ang isang espesyal na instrumento ay ginagamit upang palawakin ang pasukan sa kasukasuan, habang tinitiyak ng siruhano na ang instrumento ay nasa magkasanib na lukab at hindi hinihiwalay ang natitira sa naputol na proseso ng articular. Ang isang tagahanap ng pedicle ay ginagamit upang i-localize ang ugat ng arko sa pamamagitan ng pagpasok nito sa joint nang walang labis na puwersa. Pagkatapos ay ipinasok ang kawit gamit ang gripper at pusher. Para sa pagpasok, ang hook ay gaganapin sa isang bahagyang hilig na posisyon na may kaugnayan sa articular na proseso. Sa isang bahagyang pagbaluktot na paggalaw ng pulso, ang kawit ay ipinasok sa magkasanib na lukab, na higit pa o hindi gaanong kahanay sa pangkalahatang pagkahilig ng vertebral body. Ang pagmamanipula na ito ay isinasagawa nang walang puwersa. Ang isang wastong naka-install na kawit ay "nakaupo sa itaas" ng dorsal na bahagi ng ugat ng arko at pinuputol ito.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Itaas na limitasyon ng disenyo

Upang makamit ang pinakamataas na katatagan, ipinapayong kumpletuhin ang istraktura na may bilateral na upper grip. Hanggang sa antas ng Th4, ginagamit ang pedicular-transverse grip sa isang vertebra. Higit pang cranial kaysa sa Th4, ang isang pedicular-laminar grip ay inirerekomenda, na nabuo hindi sa isa, ngunit sa dalawang katabing vertebrae. Ang pagputol ng mga facet joint at spondylodesis ay sapilitan. Upang mabawasan ang pagkawala ng dugo, ipinapayong hatiin ang pagmamanipula na ito sa dalawang yugto at unahan ang bawat isa sa kanila sa pagtatanim ng susunod na baras.

Baluktot ng mga pamalo

Ang pamamaraan ng pinakamahalagang pagmamanipula na ito ay nakasalalay sa hugis ng gulugod na kailangang makamit bilang resulta ng interbensyon. Ang pangunahing bahagi ng operasyon ay isang derotation maneuver na idinisenyo upang matiyak ang maayos na pagwawasto kapag ang correcting force ay kumikilos sa buong instrumentation zone sa isang pagkakataon. Ang layunin ng pagmamanipula ay upang maibalik ang balanse ng gulugod. Kapag baluktot ang baras, ang axis nito ay dapat na patuloy na subaybayan upang ang liko ay nangyayari lamang sa kinakailangang eroplano. Sa teknikal, ang contouring ng baras ay isinasagawa gamit ang tinatawag na French bender.

[ 15 ], [ 16 ]

Pag-install ng baras sa malukong bahagi ng arko

Ang baras na ito ay unang ipinasok upang itama ang thoracic curve sa pamamagitan ng awtomatikong distraction na nangyayari habang umiikot ang rod at upang maibalik ang thoracic kyphosis. Sa rehiyon ng lumbar, na kumikilos sa parehong prinsipyo, ang baras ay nagpapanumbalik ng lumbar lordosis. Ang pagpapakilala ng baras ay pinadali ng pagkakaroon ng mga bukas na kawit. Ang pagwawasto ng gulugod ay nagsisimula sa paayon na traksyon sa panahon ng operasyon, pagkatapos ay isang curved rod ay itinanim sa malukong bahagi at isang derotation maneuver ay ginanap.

Ang karaniwang pamamaraan para sa pagpasok ng baras ay nagsisimula sa itaas na antas ng thoracic. Una, ang baras ay pumapasok sa puwang ng pedicle hook, pagkatapos ay ang kaukulang transverse hook mula sa karaniwang grip. Ang locking manggas ay screwed sa nakahalang at pedicle hook gamit ang libreng kamay gamit ang manggas grip. Ang mga manggas ay bahagyang hinigpitan upang ayusin ang mga kawit ng pang-itaas na pagkakahawak sa pamalo. Pagkatapos ang baras ay ipinasok sa pinaka malayong mga kawit. Ang pagmamanipula na ito (pagpasok ng baras sa mga intermediate hook) ay ang unang yugto ng pagwawasto ng deformity.

Ang pag-ikot ng baras ay isinasagawa gamit ang mga espesyal na grip - dahan-dahan at unti-unti, upang ang mga viscoelastic na katangian ng gulugod ay nakakatulong sa pagbawas ng pagpapapangit. Laging kailangang tandaan na ang pedicular hook ay maaaring lumipat sa spinal canal at maging isang sublaminar hook, at ang pinakamababang
sublaminar hook ay maaaring lumipat sa likod sa panahon ng pag-ikot ng baras. Ang partikular na pansin ay dapat bayaran sa posisyon ng mga intermediate hook, dahil sa panahon ng derotation sila ay napapailalim sa isang partikular na binibigkas na epekto, na maaaring aktwal na humantong sa pinsala sa mga istruktura ng buto at pag-aalis ng mga implant. Sa dulo ng pag-ikot, ang lahat ng mga bushings ay hinihigpitan. Sa katunayan, ang derotation gamit ang unang baras ay ang pangunahing corrective manipulation.

Pag-install ng baras sa matambok na bahagi ng arko. Ang papel ng baras na ito ay upang mapataas ang katatagan ng system at mapanatili ang nakamit na pagwawasto. Walang mga espesyal na pagkakaiba mula sa pag-install ng unang baras.

Pag-install ng mga device para sa transverse traction (Device para sa Transverse Traction - DTT). Ang mga aparatong ito ay naka-install sa pagitan ng mga rod sa direksyon ng pagkagambala sa itaas at ibabang dulo ng istraktura, at kung ang haba ng istraktura ay higit sa 30 cm, bukod pa rito sa gitnang bahagi nito.

Panghuling pag-igting at pagputol ng mga ulo ng bushing. Sa panahon ng pagputol ng mga bushing head, ang mga kawit ay naayos gamit ang isang espesyal na aparato (counter torque), na nag-aalis ng epekto ng torsional force sa mga kawit at pinagbabatayan na mga istruktura ng buto.

Spondylodesis ng buto

Ang lahat ng naa-access na ibabaw ng buto ng nakaplanong spondylodesis zone ay dapat na palamutihan at isama sa block. Sa halip na alisin ang mga articular na proseso, ipinapayong palamutihan ang mga ito upang madagdagan ang lugar ng bone bed. Ipinapakita ng karanasan na ang isang matipid na saloobin sa lokal na autogenous bone na may pag-iingat ng pinakamaliit na mga fragment nito kapag bumubuo ng kama ng mga kawit at dekorasyon ay nagpapahintulot sa iyo na bumuo ng isang bangko na sapat para sa pagsasagawa ng spondylodesis sa isang pasyente. Ang mga kalamnan at fascia ay tinatahi ng mga naputol na tahi, ang isang tubular drainage ay naka-install sa ilalim ng mga kalamnan sa loob ng 48 oras

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Pamamahala sa postoperative

Ang pasyente ay pinalaki at pinapayagang maglakad nang maaga - sa ika-3 araw. Dapat matutunan ng pasyente na kontrolin ang kanyang bagong estado sa harap ng salamin upang makabuo ng mga bagong proprioceptive na mekanismo. Nabanggit na pagkatapos ng operasyon halos lahat ng mga pasyente ay nakakaranas ng pakiramdam ng kurbada. Samakatuwid, mayroon silang pagnanais na bumalik sa kanilang pre-operative state. Ang paggamit ng salamin sa bagay na ito ay lubhang kapaki-pakinabang para sa pag-angkop sa bagong estado.