Spinal anesthesia

Panggulugod kawalan ng pakiramdam ay maaaring ang paraan ng pagpili para sa maraming mga operasyon sa ibaba ng pusod, tulad ng luslos pagkumpuni, ginekologiko at urological surgery interbensyon sa perineum o ari. Sa ilalim ng spinal anesthesia, posible na magsagawa ng anumang operasyon sa mga mas mababang paa. Ang isang eksepsiyon ay maaaring amputasyon lamang, dahil ang pagkakaroon ng isang pasyente sa naturang operasyon ay itinuturing na isang malubhang sikolohikal na trauma. Sa isang katulad na sitwasyon, posible ang isang kumbinasyon ng spinal anesthesia na may mababaw na kawalan ng pakiramdam. Ang spinal anesthesia ay kapaki-pakinabang sa mas lumang mga pasyente na may malubhang bronchial obstructive diseases, diabetes mellitus, hepatic, bato at endocrine disorder. Vasodilation kasamang kawalan ng pakiramdam, ay maaaring magkaroon ng kapaki-pakinabang na epekto sa maraming mga pasyente na may katamtaman pagpalya ng puso, maliban sa mga pasyente na may puso balbula stenosis nangingibabaw o paghihirap mula sa malubhang Alta-presyon. Ang spinal anesthesia ay maaaring gamitin sa mga pasyente na may traumatolohiko profile, na ibinigay sapat na muling pagdadagdag ng ang nagpapalipat-lipat ng dami ng dugo. Sa midwifery, ito ay isang perpektong tool para sa anesthetic pagpapanatili ng manu-manong pag-alis ng placental residues na ibinigay na walang hypovolemia. Mayroong ilang mga pakinabang sa paggamit nito para sa kawalan ng pakiramdam ng isang bahagi ng caesarean, para sa parehong ina at ang sanggol.

[1], [2], [3], [4]

Spinal anesthesia: indications

Ang spinal anesthesia ay ipinahiwatig sa mga operasyon sa ibaba ng antas ng pusod (halimbawa, pag-aayos ng luslos), mga ginekologiko at urolohikal na operasyon, anumang mga intervention sa perineum, maselang bahagi ng katawan at mga mas mababang paa't kamay.

Antas ng puncture

Ang spinal anesthesia ay nagsasangkot ng pangangasiwa ng isang maliit na dosis ng lokal na anestesya nang direkta sa cerebrospinal fluid. Ang puncture ay ginaganap sa antas ng panlikod na gulugod sa ibaba ng antas ng pagtatapos ng spinal cord L2.

Mga punto ng sanggunian:

Ang linya sa pagkonekta sa mga vertex ng crests ng ilium bone ay tumutugma sa hangganan ng L3-L4. Ang antas ng anesthesia ng panggulugod ay depende sa dosis, ang tiyak na gravity ng solusyon at posisyon ng pasyente.

Anatomya

Ang spinal cord ay karaniwang natatapos sa antas ng L2 sa mga matatanda at L3 sa mga bata. Ang pagbutas ng dura mater sa ibabaw ng antas na ito ay nauugnay sa isang bahagyang panganib ng pinsala sa spinal cord. Ang isang mahalagang punto ng sanggunian - ang linya na sumali sa mga tuktok ng iliac crests, ay tumatakbo sa antas ng L4 - L5. Pangkatawan istraktura sa pamamagitan ng kung saan ang karayom ay ipinapasa bago makatanggap ng cerebrospinal fluid - balat, subcutaneous tissue, supraspinal litid, ang interspinous litid, dilaw litid, dura mater, araknoid. Ang isang lokal na anestesyong iniksyon sa subarachnoid na espasyo ay nakikipag-ugnay sa cerebrospinal fluid at mabilis na nagiging sanhi ng pagbara ng mga ugat ng ugat na maaaring maabot nito. Pamamahagi ng mga lokal na pampamanhid sa loob ng spinal space ay naiimpluwensyahan ng isang bilang ng mga kadahilanan - ang bahagdan ng mga lokal na pampamanhid o baricity, posisyon ng mga pasyente, ang konsentrasyon at dami ng injected solusyon, butasin rate at iniksyon rate.

Preoperative na paghahanda. Ang mataas na spinal anesthesia ay nagdudulot ng makabuluhang pagbabago sa physiological, lalo na sa bahagi ng sistema ng sirkulasyon, na ginagawang kinakailangan upang matiyak ang tamang pagsubaybay at paghahanda sa preoperative. Ang pasyente ay dapat na familiarized nang maaga sa pamamaraan ng nalalapit na panggulugod kawalan ng pakiramdam. Mahalaga na ipaliwanag na ang pamamaga ng basang-guhit ay hinahampas ang sakit, habang pinapanatili ang isang tiyak na antas ng pagiging sensitibo ng pandamdam sa may-katuturang lugar, na hindi dapat gumawa ng kakulangan sa ginhawa. Dapat itong painfully inihanda para sa mga manifestations ng motor at pandinig blockade sa mas mababang paa't kamay. Kung mayroong isang damdamin ng sakit, ang isang paglipat sa pangkalahatang kawalan ng pakiramdam ay posible. Sa paggamit ng isang partikular na premedication ay karaniwang hindi kinakailangan.

Kung ang pasyente ay nababalisa, maaari itong maging sapat upang magreseta ng benzodiazepine na gamot (diazepam sa isang dosis ng 5-10 mg bawat os) sa bisperas ng operasyon. Posible na gumamit ng mga gamot ng iba pang mga parmakolohiko grupo sa partikular na mga gamot, sa appointment ng anticholinergics (atropine, scopolamine) ay karaniwang hindi kinakailangan.

Sa lahat ng mga pasyente na naka-iskedyul para sa panggulugod kawalan ng pakiramdam, ito ay kinakailangan upang matiyak ang magandang intravenous access. Ang mga intravenous catheters ng malaking lapad ay ginagamit upang matiyak ang pagpapakilala ng isang sapat na dami ng likido bago ang kawalan ng pakiramdam. Ang dami ng likido na ginamit ay nakasalalay sa edad at taas ng pagbangkulong. Ang pagbubuhos sa isang dami ng hindi bababa sa 1000 ML ay maaaring gamitin sa lahat ng mga pasyente na may mataas na panggulugod na pangpamanhid. Ang seksyon ng caesarean ay nangangailangan ng tungkol sa 1500 ML.

[5], [6], [7], [8], [9]

Paano ginaganap ang pangpamanhid ng gulugod?

Magsagawa ng lumbar puncture mas madali gamit ang maximum flexion ng lumbar spine, pagtatakda ng pasyente sa operating table at pagpapalit sa ilalim ng kanyang mga paa ng dumi ng kinakailangang taas. Ang paggamit ng forearms sa hips, ang pasyente ay maaaring mapanatili ang posisyon na ito nang walang pag-igting sa loob ng mahabang panahon. Upang magbigay ng karagdagang kaginhawahan sa iyong mga tuhod, maaari kang maglagay ng isang roller o unan ng naaangkop na laki. Panlikod mabutas ay maaaring gumanap at sa isang posisyon na namamalagi sa gilid nito na may maximum na natitiklop binti sa tuhod at balakang joints ( "ulo sa bends") na nagbibigay ng maximum na pagkakaiba ng spinous proseso at nangangasiwa ng access sa mga site ng mabutas. Para sa kaginhawaan ng pasyente at anesthetist, maaaring makatulong ang tulong ng isang katulong. Ang puwesto na posisyon ay lalong kanais-nais sa mga pasyente na napakataba, na namamalagi - sa mga pasyente na may karamdaman sa isip o malalim na pagpapatahimik. Bilang karagdagan, ang mga kahihinatnan ng mabilis na pag-unlad ng hypotension o cardiodepressive vagal reflexes sa isang pasyente sa isang upuang posisyon ay dapat isaalang-alang. Ang isang anesthesiologist na nagdadala ng blockade ay tumatagal ng isang upuan na posisyon upang matiyak ang isang matatag na posisyon sa panahon ng pagbangkulong.

Anong kagamitan ang ginagamit ng pangguluyang anesthesia?

• isang hanay ng mga sterile diapers at goma napkins;
• karayom para sa panggulugod pagbutas na may diameter ng 24-29 gauges;
• 5-ml syringe para sa anestesyong iniksyon sa panggulugod kanal;
• 2 ml syringe para sa infiltrating ang balat sa punto ng iniksyon ng karayom;
• isang hanay ng mga karayom para sa anesthetic sampling at paglusot ng balat;
• isang hanay ng mga antiseptikong solusyon para sa paggamot sa balat (chlorhexidine, alkohol);
• Sterile gauze balls para sa skin treatment;
• malagkit plaster para sa pag-aayos ng bendahe sa punto ng iniksyon ng karayom;
• solusyon ng lokal na pampamanhid para sa pangangasiwa ng intrathecal.

Ang isang kinakailangang kondisyon - isang solusyon ng isang lokal na pampamanhid na angkop para sa pangangasiwa ng intrathecal ay nakabalot sa mga one-off na pakete. Sa mga bote na naglalaman ng ilang dosis, ang mga preservative ay idinagdag, na maaaring maging sanhi ng pinsala sa utak ng galugod kapag injected sa cerebrospinal fluid.

• isang kaligtasan ng kit para sa mga kagamitan at mga gamot para sa pangkalahatang kawalan ng pakiramdam;
• isang hanay ng mga kagamitan at mga gamot para sa cardiopulmonary resuscitation.

Lumbar puncture technique

Ang balat ng likod ng pasyente ay itinuturing na may antiseptiko (ethanol). Ulitin ang pamamaraan ng maraming beses, binago ang gasa bola, pataga upang mahawakan ang isang malaking sapat na ibabaw.

Matapos ang tuyo ng antiseptiko, ang angkop na interstitial space ay naisalokal. Ang isang pasyente na may isang malinaw na layer ng mataba tissue ay maaaring mangailangan ng malaking pagsisikap upang palpate ito. Kapalit ng ang ipinanukalang mga pag-iiniksyon may 2 ml hiringgilya at isang manipis na karayom subcutaneously magpaturok ng isang maliit na halaga ng lokal na pampamanhid para sa sakit kaluwagan. Pagkatapos, may mga stylet karayom upang makabuo ng kawalan ng pakiramdam butasin balat at malubhang infiltrated midline karayom ay advanced na sa pagitan ng spinous proseso na may isang bahagyang slope downwardly (5-10 °), sa gitna ng dibdib rehiyon karayom ikiling anggulo ay maaaring 50-60 °. Ang karayom ay advanced sa ligamentum flavum, sa panahon na kung saan doon ay isang sipi ng paglaban pagtaas pagkatapos maabot ang epidural space doon ay isang pakiramdam ng pagkabigo, na maaaring paulit-ulit sa panahon ng pagpasa ng dura mater. Kung ang dulo ng karayom ay nasa tamang posisyon, pagkatapos alisin ang stiletto ay dapat na lumabas sa spinal fluid. Kung ang karayom abuts laban sa mga buto, ay higpitan ito sa 1 cm, na tinitiyak na ito ay nasa midline at tangkaing upang i-hold ito, ang pagtaas ng pagkahilig anggulo sa vertical eroplano. Kapag gumagamit ng manipis na karayom (24-25 gage), kailangan mong maghintay ng 20-30 segundo bago lumabas ang spinal fluid. Kung hindi nakuha ang cerebrospinal fluid, ipasok ang mandrel pabalik sa orihinal na posisyon nito at hawakan ang karayom ng isang mas malalim.

Matapos matanggap ang cerebrospinal fluid, hindi na maalis ang karayom, ilakip ang hiringgilya sa lokal na pampamanhid. Pinakamabuting ayusin ang karayom sa pamamagitan ng paghawak ng pavilion sa pagitan ng hinlalaki at hintuturo ng libreng kamay, matatag na pahinga sa likod ng palad sa likod ng pasyente. Ang koneksyon ng karayom ay ligtas na konektado sa hiringgilya, ang hyperbaric na solusyon ay may mataas na lagkit at isang mataas na presyon ay kinakailangan upang mag-inject ito sa pamamagitan ng manipis na karayom. Paanyaya ang isang maliit na halaga ng cerebrospinal fluid upang matiyak na ang karayom ay nasa tamang posisyon, at pagkatapos ay dahan-dahan na mag-inject ng solusyon ng lokal na pampamanhid. Pagkatapos ng pagtatapos ng iniksyon, alisin ang karayom, ang konduktor at ang hiringgilya bilang isang yunit at ayusin ang sterile dressing na may plaster sa site na iniksiyon.

Posible na magsagawa ng panlikod na pagbutas mula sa dalawang pamamaraang: median at paramedical.

Ang panggitna sa pag-access na inilarawan sa itaas ay isang pamamaraan ng pagpili, dahil ito ay ipinapalagay ang pagsusuri ng projection ng karayom sa dalawang lamang anatomical na eroplano. Sa parehong oras sa kanyang paraan kasinungalingan medyo anatomically mahihirap vessels. Sa kaso na ang paglipat ng karayom sa gitna ng gitnang linya ay mahirap, posibleng alternatibo ang paramedical access. Hindi niya hinihingi ang parehong antas ng pakikipagtulungan sa pasyente at malalim na pagbaluktot ng gulugod sa panlikod na gulugod.

Ang paramedical access ay nagsasangkot ng pagpasok ng isang karayom sa isang punto ng humigit-kumulang 1 cm lateral sa midline at 1 cm sa ibaba ng palpable mas mababang gilid ng tuktok ng spinous na proseso ng superior vertebra. Bago ang pagpapakilala ng isang karayom o isang konduktor, ang pagsipsip ng anesthesia ng balat at mas malalim na tisyu ay ginanap. Ang karayom ay nakapasok sa isang anggulo ng humigit-kumulang 10-15 ° na may kaugnayan sa hugis ng palaso at pahalang eroplano tulad ng ipinapakita sa Figure 17. Ang pinaka-karaniwang mga error ay ang pagpapakilala ng mga karayom masyadong malayo mula sa midline at ang kanyang labis na lihis sa cranial direksyon. Gayunpaman, kapag nakikipagkita sa buto, inirerekomenda na bahagyang hawakan ang karayom at bahagyang dagdagan ang anggulo nito sa direksyon ng cranial. Kung, pagkatapos nito, ang pakikipag-ugnay sa buto muli ay nangyayari, ngunit sa isang mas malalim na antas, ang pagkahilig ng karayom muli ay bahagyang nagpapataas upang lampasan ang itaas na gilid ng arko ng pinagbabatayan na vertebra.

Tulad ng paggamit ng medial access, maaaring maganap ang isang sensational sensation kapag ang karayom ay dumadaan sa dilaw na ligament at ang dura mater. Gayunpaman, dahil sa pahilig na posisyon ng karayom, nakakatugon sila sa lalong lalim. Matapos makuha ang cerebrospinal fluid, ang panggatong sa panggulugod ay ginagampanan ng katulad nito sa pamamagitan ng median access.

Pagpili ng isang lokal na pampamanhid

Theoretically, ang anumang mga lokal na pampamanhid ay maaaring gamitin sa panahon ng isang pamamaraan na tulad ng panggulugod kawalan ng pakiramdam. Para sa tagal ng pagkilos pagkatapos ng administrasyon sa spinal canal lahat ng anesthetics ay maaaring nahahati sa dalawang grupo: ang mga may maikling 1-1.5 oras (lidocaine, mepivacaine, chloroprocaine) at average na 1.5 -3 oras, tagal ng pagkilos (bupivacaine, ropivacaine). Tagal ng pagkilos ay nakasalalay sa ang kabuuang dosis. Higit pa rito, ang mga gamot na gumagamit ng panggulugod kawalan ng pakiramdam ay nahahati depende sa kanilang mga tiyak na gravity na may paggalang sa cerebrospinal fluid. Maaari silang maging hyperbaric, t. E. Magkaroon ng isang mas mataas kaysa sa mga tiyak na density ng cerebrospinal fluid, isobaric o hypobaric. Dahil ang mga tiyak na density ng cerebrospinal fluid ay hindi mataas - tungkol sa 1.003 sa 37 ° C, ito ay imposible upang maghanda ng isang solusyon, na kung saan ay magiging malaki-laking mas madali ang mga ito. Samakatuwid, sa kasanayan pinakamadalas na ginagamit iso at hyperbaric solusyon. Hyperbaric solusyon ay inihanda sa pamamagitan ng pagdaragdag ng 9.5% ng asukal, sa isang antas ng conferring isang tiyak na density ng 1,020-1,030. Sila ay sumailalim sa pagkilos ng grabidad at mas masahol pa mixed na may cerebrospinal fluid. Isobaric at hyperbaric solusyon ay may kakayahang nagiging sanhi ng bumangkulong mataas na maaaring kopyahin. Ang paggamit ng hyperbaric solusyon, sinundan sa pamamagitan ng pagbabago ng posisyon ng pasyente ay gumagawa ng panggulugod kawalan ng pakiramdam pinaka mapapamahalaan. Sa pagsasanay, pinakamadalas na ginagamit ang mga sumusunod na gamot:

Ang Lidocaine ay magagamit bilang isang 5% na solusyon, ang hyperbaric solution ay inihanda sa 7.5% glucose, ang dosis nito ay 1-3 ml. Gayundin 2/4 isobaric solusyon ay ginagamit sa dami ng -3-6 ML. Ang pagdadagdag ng 0.2 ML ng adrenaline 1: 1000 sa lidocaine ay maaaring mapataas ang tagal ng pagkilos nito. Kamakailan lamang, may pag-aalala tungkol sa kaligtasan ng isang 5% solusyon lidocaine, sa partikular nito neurotoxicity. Bupivacaine ay inilapat bilang 0.5% hyperbaric solusyon sa 8% asukal (dosis 2.4 ml) at 0.5% isobaric solusyon, pati na rin ang 0.75% hyperbaric solusyon sa 8.25% asukal (dosis 1-3 ml).

Dahil ang pagpapakilala ng mga pampamanhid sa panggulugod kawalan ng pakiramdam lamang sa antas lumbar, bumangkulong pamamahagi natutukoy sa pamamagitan ng halaga ng injected solusyon, ang konsentrasyon, tiyak na gravity at ang posisyon ng mga pasyente pagkatapos ng iniksyon sa isang mas higit na lawak kaysa sa antas ng intervertebral espasyo, kung saan ang butasin ay ginawa. Ang malalaking volume ng puro anestesya ay magdudulot ng isang malalim na pagbangkulong sa isang malaking lawak. Pagkatapos ng pagpapakilala ng isang maliit na halaga ng hyperbaric solusyon, sa kondisyon na ang mga pasyente ay nananatiling para sa isang habang sa isang nakaupo sa posisyon, ito ay posible upang makakuha ng mga klasikong "sciatic block" ay tumutukoy lamang sa panrito panggulugod segment.

Ang pagpapakilala rate ng ang solusyon ay may maliit na epekto sa ang pangwakas na pamamahagi bumangkulong. Ang mabagal na panimula ay pinagsama kasama ang isang predictable pagkalat ng pampamanhid, habang ang mabilis na pagpapakilala ay lumilikha ng karagdagang daloy ng cerebrospinal fluid, na kung saan ay maaaring maging sanhi mahuhulaan resulta. Bilang karagdagan, nadagdagan intra-tiyan presyon dahil sa anumang kadahilanan (pagbubuntis, ascites, at iba pa) ay nagiging sanhi ng pamamaga ng epidural veins, compression ng dural bulsa at pagbabawas obema cerebrospinal fluid, na may parehong halaga ng mga lokal na pampamanhid ay magiging sanhi ng mas mataas na mga antas ng panggulugod kawalan ng pakiramdam. Hindi alintana ang posisyon ng ang mga pasyente sa panahon ng butasin at ang entry-level distribution unit bumangkulong ay maaaring magbago sa posisyon ng katawan ng pasyente sa paglipas ng susunod na 20 minuto pagkatapos pangangasiwa ng hyperbaric solusyon.

[10]

Ang dynamics ng blockade

Sa maraming mga kaso, hindi maaaring tumpak na ilarawan ng mga pasyente ang kanilang mga damdamin, kaya makatwiran na umasa sa mga layunin na palatandaan. Kaya, kung ang pasyente ay hindi maaaring makapunit ng kanyang paa sa ibabaw ng kama, ang pagharang ay umaabot sa hindi bababa sa mga seksyon ng panlikod na lumbar. Hindi kinakailangan upang siyasatin ang pagiging sensitibo sa tulong ng isang matinding karayom, na nag-iiwan ng maraming sugat ng dumudugo. Ito ay mas mahusay na matukoy ang pagkawala ng temperatura sensitivity sa isang tampon moistened na may alkohol o eter. Tayahin ang pakiramdam ng lamig sa braso, sa ibabaw ng dibdib, kung saan ang sensitivity ay hindi nabalisa. Pagkatapos suriin ang balat ng balat ng paa, tiyan. Hayaan ang pasyente ipahiwatig ang antas kung saan siya ay nagsisimula sa pakiramdam ang malamig na mula sa pagpindot. Kung nahihirapan ang pasyente na magbigay ng isang tiyak na sagot, ang sensitivity ng sakit ay maaaring masuri sa malumanay na pinching ang balat na may vascular clamp. Gamit ang pamamaraang ito, madaling masuri ang antas ng pagbangkulong. Huwag pag-aralan ang sensitivity ng pandamdam. Ang mga pasyente at siruhano ay dapat na binigyan ng babala na sa isang matagumpay na pagbangkulong, isang pakiramdam ng ugnayan ay maaaring magpumilit, ngunit hindi magkakaroon ng sensitivity ng sakit.

Kung 10 minuto pagkatapos ng iniksyon ng lokal na pampamanhid solusyon sa mga pasyente ganap na mananatili lakas ng mas mababang limbs at isang normal na antas ng sensitivity, ang bumangkulong ay nabigo, pinaka-malamang dahil sa ang katunayan na ang pampamanhid solusyon ay hindi ipinakilala intrathecally. Subukan muli.

Sa kaso ng isang sarilinan blockade o hindi sapat na taas ng block sa isang gilid, laban sa background ng paggamit ng hyperbaric solusyon, ilagay ang mga pasyente sa gilid na may kakulangan ng bumangkulong para sa isang ilang minuto at pagkatapos ay mas mababa ang ulo dulo ng table. Kung ginamit isobaric solusyon, ilagay ang mga pasyente sa gilid na kung saan ay upang ma-block (anumang pasyente pakaisipin ang unang 10-20 minuto pagkatapos ng pangangasiwa ng isang lokal na pampamanhid blockade antas ng pagtaas).

Kung ang antas ng bloke ay hindi sapat na mataas (kapag gumagamit ng hypertonic solution), ilagay ang pasyente sa kanyang likod at ibababa ang ulo ng dulo ng talahanayan upang ang anestesya solusyon ay maaaring lampasan ang panlikod gulugod ng gulugod. Upang gumawa ng mas flat lumbar lordosis posible, humihiling sa pasyente na yumuko ang kanyang mga binti sa lap. Kapag gumagamit ng isobaric solution, i-on ang pasyente lahat 360 degrees (sa kanyang bahagi, pagkatapos ay sa kanyang tiyan, sa kabilang panig at muli sa kanyang likod).

Kung ang block ay masyadong mataas, ang pasyente ay maaaring magreklamo na mahirap para sa kanya na huminga at / o tingling sa kanyang mga kamay. Hindi mo kailangang itaas ang ulo ng talahanayan.

Kung ang pagduduwal o pagsusuka ay nangyayari, na maaaring isang manifestation ng isang mataas na block o arterial hypotension, sukatin ang presyon ng dugo at kumilos ayon sa resulta.

Dapat gawin ang pangangalaga upang kontrolin ang paghinga, rate ng puso at presyon ng dugo. Matapos ang pagbangkulong, ang presyon ng dugo ay maaaring bumaba sa isang kritikal na antas, lalo na sa mga matatandang pasyente na may hypovolemia.

Ang mga klinikal na palatandaan ng hypotension ay pala, malamig na pawis, pagduduwal, pagsusuka, pakiramdam ng pagkabalisa at pangkalahatang kahinaan. Ang katamtaman na hypotension ay lubos na katanggap-tanggap kapag sa mga batang sinanay na tao ang sista ng presyon ng dugo ay nabawasan sa 80-90 mm Hg, sa mga matatanda - 100 mm Hg. At kung ang pasyente ay tumitingin at nararamdaman na mabuti at sapat ang pagginhawa. Ang Bradycardia ay maaari ding maganap, lalo na kapag ang siruhano ay gumagana sa bituka o sa matris. Kung ang pasyente ay nararamdaman ng mabuti-ang presyur sa arterya ay pinanatili sa loob ng mga katanggap-tanggap na limitasyon, hindi na kailangang gumamit ng atropine. Kapag ang rate ng puso ay bumaba sa ibaba 50 kada minuto o bumubuo ng hypotension, intravenously iniksyon ang 300-600 micrograms ng atropine. Kung ito ay hindi sapat, maaari mong gamitin ephedrine.

Sa ilang mga kaso, ang pag-uyam ay maaaring mangyari, sa ganitong sitwasyon, paginhawahin ang pasyente at bigyan siya ng oxygen sa pamamagitan ng maskara. Ang paglanghap ng oxygen sa pamamagitan ng mask ng mukha sa isang rate ng 2-4 l / min ay isang karaniwang pagsasanay sa panggulugod kawalan ng pakiramdam, lalo na kung ang pagpapatahimik ay ginagamit.

Ang kirurhiko interbensyon palaging nagiging sanhi ng isang nakababahalang reaksyon mula sa pasyente, kahit na ang sakit ay ganap na hinarangan ng matagumpay na panggulugod kawalan ng pakiramdam. Karamihan sa mga pasyente ay nangangailangan ng karagdagang pagpapatahimik. Ang pinakamainam na antas, na kung saan ay hindi madali upang matukoy, dahil masyadong malalim na pagpapatahimik, ay maaaring maging sanhi ng hypoventilation, hypoxia, o hindi napapansin na regurgitation ng mga nilalaman ng o ukol sa sikmura. Bilang isang patakaran, ang isang sedated na pasyente ay dapat na madaling pukawin at mapanatili ang kakayahang mapanatili ang pandiwang pakikipag-ugnay. Kung hindi sapat ang panggulugod kawalan ng pakiramdam, mas mainam na magamit ang mga gamot para sa pangkalahatang kawalan ng pakiramdam at masubaybayan ang patunay sa daanan ng hangin kaysa sa resort sa mga mataas na dosis ng benzodiazepines at opiates.

Sa unang bahagi ng postoperative period, tulad ng sa kaso ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam, ang pasyente ay nangangailangan ng patuloy na maingat na pagsubaybay sa mga mahalagang function. Dapat siya ililipat sa isang tanggapan kung saan ang pagmamanman na sinusubaybayan ay magagamit at palaging may sinanay na mga tauhan ng medikal na makakapagbigay ng emerhensiyang tulong sa kaso ng mga komplikasyon. Maaaring ito ay isang paggising ward o isang intensive care unit. Sa kaso ng hypotension, dapat itataas ng kapatid ang paa ng dulo ng kama, bigyan ng oxygen, dagdagan ang bilis ng intravenous infusion at anyayahan ang responsableng doktor. Maaaring kinakailangan upang ipakilala ang mga karagdagang vasoresur, isang pagtaas sa dami ng iniksyon na likido. Ang pasyente ay dapat na pamilyar sa tagal ng pagbangkulong, dapat siya ay malinaw na itinagubilin tungkol sa pangangailangan na huwag subukan na tumayo hanggang sa ang lakas ng kanyang mga kalamnan ay ganap na naibalik.

Spinal anesthesia para sa caesarean section

Sa kasalukuyan, ang panggulugod na pangpamanhid ay kinikilala sa buong mundo bilang isang paraan ng pagpili para sa paghahatid ng cesarean. Ang spinal anesthesia ay may makabuluhang pakinabang sa pangkalahatang pamamaraan para sa paghahatid ng cesarean at pinagsasama ang pagiging simple, bilis at pagiging maaasahan. Ito ay wala ng gayong malubhang komplikasyon, na kung saan ay ang pangunahing sanhi ng dami ng namamatay sa marunong sa pagpapaanak kawalan ng pakiramdam, bilang ang hangad ng o ukol sa sikmura nilalaman na may ni Mendelson syndrome at pag-unlad ng tracheal intubation kahirapan, sinamahan ng hypoxia. Ang gayong laganap na paggamit ng mga rehiyonal na kawalan ng pakiramdam ay dahil sa ang katunayan na ang tinantyang koepisyent ng malalang komplikasyon panganib sa pangkalahatan at rehiyonal na kawalan ng pakiramdam ay 17: 1. Sa UK, na may pagtaas sa dalas ng pagkamatay mula sa 20 kaso sa bawat 1 milyong mga seksyon ng caesarean noong 1979-1984. Hanggang sa 32 noong 1985-1990. Nagkaroon ng pagbawas sa kanilang mga saklaw sa pagitan ng mga pinamamahalaan sa ilalim ng spinal anesthesia mula 8.6 hanggang 1.9 kaso. Sa karagdagan, ang panggulugod kawalan ng pakiramdam ay may isang mas kanais-nais na epekto sa estado ng mga bagong silang kumpara sa pangkalahatang anesthesia. Ang mga bata na ipinanganak sa isang background ng panggulugod kawalan ng pakiramdam ay hindi nakakatanggap ng sedatives sa pamamagitan ng inunan at mas madaling kapitan sa paghinga depresyon. Ang pagtatasa ng estado ng mga bagong silang sa Apgar scale pagkatapos ng seksyon ng cesarean sa ilalim ng regional anesthesia ay mas mataas kaysa sa mga operasyon sa ilalim ng general anesthesia. Kasabay nito, may ilang mga kahirapan sa layunin. Ang isang buntis ay mas mahirap na magsagawa ng spinal anesthesia dahil ang pinalaki ng matris ay pumipigil sa pag-uugali ng panlikod na gulugod. Kung ang aktibidad ng kapanganakan ay nagsimula na, ang isang babae ay hindi maaaring makaupo nang pantay-pantay sa panahon ng paggawa. Hanggang sa spinal anesthesia ay nagsimulang gumamit ng sapat na manipis (25 geydzh) na karayom, ang dalas ng post-puncture headaches ay hindi katanggap-tanggap na mataas. Ang spinal anesthesia ay hindi dapat gawin sa seksyon ng caesarean kung ang anestesista ay walang sapat na karanasan sa trabaho.

Sa kawalan ng hypovolemia dahil sa dumudugo panggulugod kawalan ng pakiramdam ay maaaring maging isang simple at ligtas na paraan para sa analgesia manual pagtanggal ng inunan mula sa matris residues, nagiging sanhi ng kanyang pagpapahinga.

Pagpili ng isang lokal na pampamanhid

Habang nasa bansa, at patuloy na aktibong ginagamit lokal na pampamanhid lidocaine, ngunit siya ay unti-unting nagbibigay sa paraan upang bupivacaine at ropivacaine kaugnay sa isang mataas na antas ng pagkita ng kaibhan ng bloke, iyon ay, na may isang pagbaba sa concentration ng huling motor unit ay nabawasan habang ang pagpapanatili ng isang mataas na antas ng analgesia.

[11], [12], [13], [14]

Pamamaraan ng pagbangkulong

Mula sa isang teknikal na pananaw, ang panggulugod kawalan ng pakiramdam sa isang buntis ay hindi naiiba mula sa na sa pangkalahatang kirurhiko kasanayan, ngunit ito ay nangangailangan ng pagkuha sa account ng isang bilang ng mga kadahilanan. Karaniwan buntis na mga pasyente bago art kawalan ng pakiramdam ay inirerekomenda na ang isang preload pagbubuhos gamit kristaloyd solusyon sa isang dami ng hindi bababa sa 1500 ML, o 500-1000 ml ng hydroxyethyl arina paghahanda. Matapos ang huling pagbubuhos, dami ng dugo at para puso output mas mataas na dalas ng hypotension sa ibaba at oras upang lumikha ng isang preload ay masyado mas maikli, na kung saan ay mahalaga sa ilalim ng mga kondisyon ng pang-emergency.

Kahit na ang panggulugod kawalan ng pakiramdam ay hindi kontraindikado sa preeclampsia ng katamtamang kalubhaan, tandaan na ang preeclampsia ay madalas na sinamahan ng isang kakulangan ng pamumuo at kamag-anak na hypovolemia. Bilang karagdagan, palaging may panganib ng biglaang pag-unlad ng convulsive syndrome, na ginagawang kinakailangan upang maghanda ng isang hanay ng mga anticonvulsants (diazepam, thiopental) nang maaga.

Karamihan sa lalong kanais-nais para sa mabutas ay ang mga pagitan L2-L3. Upang masiguro ang seksyon ng cesarean, ang taas ng block ay dapat maabot ang antas ng Thb (ang antas ng sternal base). Sa karamihan ng mga kaso na ito ay sapat na upang pangangasiwa ng mga lokal na anesthetics sa mga sumusunod na halaga, ginustong paggamit ng hyperbaric solusyon: 2.0-2.5 ml 0.5% hyperbaric bupivacaine, o 2.0-2.5 ml 0.5% bupivacaine isobaric o 1.4-1.6 ML ng 5% hyperbaric lidocaine, o 2.0-2.5 ml ng isobaric lidocaine pupunan na may adrenaline (0.2 ML ng isang 1: 1000 pagbabanto).

Ang ipinag-uutos na pagsubaybay sa mga sumusunod na parameter: ADSI, ADDIAS, HR, BH, Sa02, aktibidad ng puso para sa sanggol at pag-urong ng may isang ina.

Posisyon ng buntis na pasyente

Ang mga buntis na pasyente ay hindi kailanman dapat na sa isang nakatihaya posisyon dahil sa isang malaking bahay-bata sa ilalim ng impluwensiya ng gravity ay magagawang upang pisilin ang bulok vena cava, sa isang mas mababang lawak kung paano ito kaugnay sa aorta, na kung saan ay magreresulta nagbabantang hypotension. Ito ay kinakailangan upang masiguro ang isang sapat na pagkahilig sa gilid, na maaaring nakamit sa pamamagitan ng Pagkiling sa operating table o sa pamamagitan ng paglalagay ng roller sa ilalim ng kanang bahagi. Sa kasong ito ang matris ay lumihis sa kaliwa at ang mas mababang guwang na ugat ay hindi kontrata.

Tulad ng anumang iba pang mga kaso, sa panahon ng operasyon sa ilalim ng panggulugod kawalan ng pakiramdam, ang pasyente ay dapat na inhaled oxygen gamit ang isang mask ng mukha. Kung, sa kabila ng pagbubuhos preload, hypotension, vasopressor ay maaaring gamitin, bukod sa kung saan ang pagpili ibig sabihin nito ay ephedrine, dahil ito ay hindi maging sanhi ng may isang ina vascular pasma. Sa kanyang kawalan, posible na gumamit ng iba pang mga vasopressors, dahil ang hypotension ay maaaring malubhang makapinsala sa sanggol. Pagkatapos ng paghahatid ng bawal na gamot sa isang bilang ng oxytocin sintotsinon lalong kanais-nais gamitin, tulad ng ito ay nagiging sanhi ng mas mababa pagsusuka kumpara sa ergometrine.

Mga komplikasyon pagkatapos ng pangpamanhid ng panggulugod

[15], [16], [17]

Impeksiyon

Ito ay labis na bihira na may mahigpit na pagsunod sa mga panuntunan ng asepsis.

Hypotension

Ito ay ang resulta ng vasodilation at isang functional na pagbawas sa epektibong dami ng nagpapalipat ng dugo. Ang maternal hypotension ay maaaring humantong sa isang pagkasira ng suplay ng dugo sa myometrium, pagpapahina ng paggawa at intrauterine hypoxia ng fetus, na nangangailangan ng agarang pagpapatupad ng ilang mga hakbang:

1. Suriin ang kasapatan ng uterus na paglilipat sa kaliwa (gilid ng slope ng operating table sa kaliwa o ang roller sa ilalim ng kanang buttock, ang minimum na lateral slope ay dapat na hindi bababa sa 12-15 °).
2. Ang lahat ng mga pasyente na may pag-unlad ng hypotension ay dapat ayusin ang paglanghap ng oxygen na may mask na mukha hanggang sa maibalik ang presyon ng dugo. Itaas ang iyong mga binti, kaya ang pagtaas ng venous return sa pamamagitan ng lifting sa mas mababang bahagi ng operating table. Pagkiling ang buong operating table kaya ito ay posible upang madagdagan ang venous return, ngunit ito ay humantong sa ang pagkalat ng hyperbaric lokal na pampamanhid solusyon ng panggulugod kanal, ang isang pagtaas sa ang bloke antas at palalain hypotension. Kung ginamit ang isobaric solution, ang slope ng table ay hindi makakaapekto sa taas ng block.
3. Palakihin ang rate ng intravenous fluid injection hanggang sa ang maximum na presyon ng arteriya ay ibalik sa isang katanggap na antas.
4. Kung may isang matalim pagbawas sa presyon ng dugo, at walang tugon sa tuluy-tuloy loading - ipasok intravenously ephedrine, na nagiging sanhi ng pagsisikip ng paligid vessels ng dugo at nagpapataas ng para puso output dahil sa dalas at myocardial nagpapaikli lakas nang walang pagbabawas ng placental dugo. Ang mga nilalaman ng ampoule (25 mg) ay sinipsip sa 10 ml na may physiological solution at injected fractionally sa 1-2 ml (2.5-5 mg), na ginagabayan ng epekto sa presyon ng dugo. Maaari kang magdagdag sa vial na may infusion medium, habang ang epekto nito ay pinamamahalaan ng mga rate ng pagbubuhos o intramuscularly, ngunit ito slows down na ang epekto ng pag-unlad ng i. Marahil ay isang fractional administration ng adrenaline (50 μg) o pagbubuhos ng norepinephrine sa mga angkop na dosage. Kung ang hypotension ay pinananatili, dapat gamitin agad ang vasopressors, na may bradycardia na pinangangasiwaan ng atropine.

Sakit ng ulo pagkatapos ng pangpamanhid ng panggulugod

Ang isa sa mga komplikasyon ng katangian ng panggulugod kawalan ng pakiramdam ay post-puncture headaches. Sila ay bumuo ng sa loob ng ilang oras matapos ang operasyon at maaaring tumagal ng higit sa isang linggo, karaniwan ay naisalokal sa ng kukote rehiyon, ay maaaring sinamahan ng paninigas ng mga kalamnan leeg. Madalas na nauugnay sa pagduduwal, pagsusuka, pagkahilo, photophobia. Isinasaalang-alang na ang sanhi ay kaugnay ng pag-expire ng cerebrospinal fluid sa pamamagitan ng butasin butas sa dura mater, ang resulta ng kung saan ay tensyon meninges at sakit. Ito ay pinaniniwalaan na isang karayom pagkakaroon ng isang maliit na diameter (25 o higit pang mga G) at ang hugis ng isang punto, pinatalas na gaya ng lapis, upang gawin ang mga dura mas maliit na diameter hole at maaaring mabawasan ang dalas ng pananakit ng ulo bilang kung ihahambing sa maginoo karayom na may isang pagputol gilid.

Ang mga pasyente na naghihirap mula sa isang sakit ng ulo pagkatapos ng isang pamamaraan bilang panggulugod kawalan ng pakiramdam, ginusto na manatili sa isang madaling kapitan ng sakit posisyon. Noong nakaraan ay pinaniniwalaan na upang maiwasan ang sakit ng ulo, ang pasyente ay dapat manatili sa kama nang 24 na oras pagkatapos ng panggulugod kawalan ng pakiramdam. Kamakailan lamang, pinaniniwalaan na ito ay hindi kinakailangan, ang pasyente ay maaaring makakuha ng up kung walang mga obstacles sa kirurhiko plano.

Huwag mahigpitan ang mga ito sa mga likido, kung kinakailangan, maaari mong idagdag ito sa intravenously upang mapanatili ang isang sapat na antas ng hydration. Ang mga simpleng analgesics tulad ng paracetamol, aspirin o codeine ay maaaring maging kapaki-pakinabang sa parehong paraan tulad ng lahat ng mga hakbang na nagpapataas ng intra-tiyan at may epidural na presyon (pag-on sa tiyan). Maaaring maging epektibo ang mga migraines, pati na ang mga inumin na naglalaman ng caffeine (kape, coca-cola, atbp.).

Ang pagkaantala ng pag-ihi ay maaaring maganap, dahil ang sacral vegetative nerve fibers ay nagpapanumbalik ng kanilang function pagkatapos ng panggulugod kawalan ng pakiramdam sa pagitan ng huli. Ang overflow at painful overgrowth ng pantog ay maaaring mangailangan nito na maging catheterized.

Ang kabuuang bloke ay lumalaki nang mabilis at maaaring humantong sa kamatayan, kung sa isang napapanahong paraan ay hindi kinikilala at ang mga panukala sa resuscitation ay hindi nagsimula. Ang spinal anesthesia ay kumplikado sa kondisyon na ito medyo bihira, mas madalas ang resulta ng isang maling intrathecal iniksyon ng isang pampamanhid. Klinikal na manifestations ng kabuuang block: pagkawala ng sensitivity o kahinaan sa mga kamay, igsi ng hininga at pagkawala ng kamalayan. Ang algorithm para sa pagbibigay ng emergency care ay kabilang ang:

1. Mga aktibidad ng cardiopulmonary resuscitation.
2. Intubation ng trachea at mechanical ventilation na may 100% oxygen.
3. Paggamot ng hypotension at bradycardia na may intravenous infusion load, atropine at vasopressors. Kung ang paggamot ay hindi napapanahon, ang isang kombinasyon ng hypoxia, bradycardia at hypotension ay maaaring mabilis na humantong sa pag-aresto sa puso.
4. Artipisyal na bentilasyon, na dapat magpatuloy hanggang ang block ay awtorisado, kapag ang pasyente ay maaaring magbigay ng kinakailangang dami ng mga minuto bentilasyon nang walang tulong. Ang oras na kakailanganin para sa mga ito ay depende kung alin sa lokal na anesthetics ang pinangangasiwaan at ang mga dosis nito.

Spinal anesthesia: mga kahihinatnan

Tila na ang karayom ay nasa tamang posisyon, ngunit hindi lumilitaw ang cerebrospinal fluid. Maghintay ng hindi bababa sa 30 segundo, pagkatapos ay subukan ang pag-on ang karayom 90 degrees at ilagay ito muli. Kung cerebrospinal fluid ay hindi lumitaw upang i-attach walang laman na 2 ml hiringgilya at ipakilala 0.5-1 ml ng air upang matiyak na ang karayom ay hindi naka-block, at pagkatapos ay dahan-dahan hilahin ang karayom nang permanente aspirating ang mga nilalaman ng hiringgilya. Itigil sa lalong madaling isang spinal fluid ay lilitaw sa hiringgilya.

Ang dugo ay nakuha mula sa karayom. Upang maghintay ng kaunti, kung ang dugo ay sinipsip at may spinal fluid - lahat ay mainam. Kung ang dalisay na dugo ay inilalaan, malamang na ang dulo ng karayom ay nasa epidural na ugat at dapat itong ilipat nang kaunti pa upang maabot ang dura mater.

Ang pasyente ay nagreklamo ng matalim stitching sa binti. Ang dulo ng karayom ay nakasalalay laban sa nerve root dahil ang karayom ay lumipat sa ibang pagkakataon.

Patigilin ang karayom at baguhin ang direksyon ng medial nito patungkol sa nasira na bahagi.

Hangga't ang karayom ay napupunta, ito ay nakasalalay laban sa buto. Siguraduhin na ang pasyente ay nasa tamang posisyon, ang kanyang gulugod ay pinakamataas na baluktot sa rehiyon ng lumbar, at ang punto ng pagpapasok ng karayom ay matatagpuan sa gitna ng gitnang linya. Kung hindi ka sigurado sa tamang posisyon ng karayom, tanungin ang pasyente mula sa kung aling bahagi siya nararamdaman ang turok. Kung kailangan mong harapin ang isang pasyente na edad na hindi maaaring liko ang kanyang likod ng sapat o kung ang kanyang intercostal ligament ay mataas na calcified, pagkatapos paramedial access ay maaaring magamit bilang isang alternatibo. Upang gawin ito, ilagay ang karayom 0.5-1 cm lateral sa midline sa itaas na hangganan ng pinagbabatayan na proseso ng spinous at direktang cranial at medial. Kung, kapag gumagalaw ang karayom, ito ay nakasalalay laban sa buto, kung gayon, malamang, ito ay ang arko ng vertebra. Subukan, hakbang-hakbang na lumilipat kasama ang buto, upang maabot ang epidural space at sa pamamagitan nito ay mabutas ang dura mater. Kapag ginagamit ang pamamaraan na ito, inirerekumenda na munang magpasiya ang mga kalamnan kung saan ang karayom ay isinasagawa.

Ang pasyente ay nagrereklamo ng sakit pagkatapos ng panggulugod kawalan ng pakiramdam at sa panahon ng karayom. Malamang na ang karayom ay dumadaan sa mga kalamnan sa isang gilid ng interstitial ligament. Patigilin ang karayom at baguhin ang direksyon nito sa gitna na may paggalang sa gilid kung saan nadama ang sakit upang ang karayom ay nasa gitnang linya, o ipakilala ang isang maliit na halaga ng lokal na pampamanhid para sa kawalan ng pakiramdam.