Epidural anesthesia

Pinapatay ng epidural anesthesia ang lahat ng uri ng functional activity ng nerve: motor, sensory at vegetative. Hindi tulad ng spinal anesthesia, kung saan ang lokal na anesthetic solution ay pinaghalo at diluted na may cerebrospinal fluid, na may epidural anesthesia ay kumakalat ito sa epidural space, ang bahagi nito ay umaalis sa spinal canal sa pamamagitan ng intervertebral openings, na ginagawang hindi laging predictable ang pagkalat ng epidural anesthesia.

Ang isang lokal na anesthetic solution na na-injected sa epidural space ay naglalakbay pataas at pababa sa spinal canal, na humaharang sa mga spinal nerves na tumatakbo mula sa spinal cord hanggang sa kaukulang intervertebral foramina. Anatomy

Maaaring ma-localize ang epidural space sa anumang antas, simula sa intervertebral spaces C3-C4 hanggang sa sacral gap S4-S5. Dahil ang spinal cord ay nagtatapos sa antas ng L1-L2, ang pagbutas ng epidural space ay kadalasang ginagawa sa lower lumbar region. Ang mga ugat ng equine tail ay bumababa sa epidural space sa ibaba ng dulo ng dural sac S1-S2. Kaya, ang lumbar approach ay maaaring magbigay ng blockade ng lahat ng sacral segment, habang ang local anesthetic solution ay maaari ring maabot ang thoracic segment na matatagpuan sa itaas.

Ang mga nerbiyos ng gulugod ay nagpapaloob sa mga partikular na dermatom ng katawan ng tao at ang iba't ibang antas ng pandama na epidural anesthesia ay kinakailangan para sa iba't ibang mga interbensyon sa operasyon. Bilang karagdagan, ang autonomic nervous system ay may malaking epekto sa physiological effect ng block at ang kalidad ng anesthetic support. Ang mga sympathetic na preganglionic nerve fibers ay umaabot mula sa 14 na bahagi ng spinal simula sa Th1-L2, habang ang sacral parasympathetic nerves ay S2-S4.

Ang mga kagamitan para sa pagsasagawa ng epidural anesthesia ay kinabibilangan ng:

• antiseptic skin treatment kit;
• isang hanay ng mga sterile na diaper at wipe;
• Tuohy needles na may diameter na 16-18 gauge, malaking diameter para sa pagkuha ng mga solusyon mula sa ampoules, maliit na diameter para sa anesthetizing ng balat, malaking diameter para sa pagbubutas ng balat sa lugar ng pagpasok ng karayom para sa isang pamamaraan tulad ng epidural anesthesia;
• isang hiringgilya na may mahusay na lupa na piston at isang makinis na stroke;
• epidural catheter at bacterial filter.

Ang epidural anesthesia ay dapat gawin lamang kung ang lahat ng kinakailangang kagamitan para sa general anesthesia at cardiopulmonary resuscitation ay magagamit. Ang mga tauhan na nagsasagawa ng epidural anesthesia ay dapat na maging handa upang masuri at gamutin ang mga systemic na nakakalason na reaksyon o kabuuang SA.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Posisyon ng pasyente

Dalawang posisyon ng pasyente ang ginagamit:

1. Posisyon sa gilid na may mga tuhod na idinagdag at maximum na pagbaluktot ng gulugod.
2. Nakaupo na posisyon, nakasandal.

Mga Landmark

Ang epidural anesthesia sa rehiyon ng lumbar ay isinasagawa sa mga intervertebral na puwang L2-L3, L3-L4. Kabilang sa mga palatandaan ang: Vertebra prominens - ang nakausli na proseso ng spinous ng ikapitong cervical vertebra (C7), ang base ng scapula (Th 3), ang inferior na anggulo ng scapula (Th 7), ang linya na nagkokonekta sa iliac crests (L 4), ang posterior superior iliac spines (S 2).

Paano isinasagawa ang epidural anesthesia?

Gamit ang isang manipis na karayom, ang anesthesia ay ibinibigay sa balat at subcutaneous tissue sa lugar ng iminungkahing iniksyon. Ang lokasyon ng epidural space ay depende sa lugar ng operasyon.

Ang isang malaking diameter, matalim na karayom ay ginagamit upang gumawa ng butas sa balat upang mapadali ang pagdaan nito. Mahigpit na hinahawakan ang balat sa itaas ng mga spinous na proseso sa pagitan ng index at gitnang mga daliri ng libreng kamay, ang karayom ay ipinasok nang mahigpit sa kahabaan ng midline sa gitna ng intervertebral space sa isang tamang anggulo sa ibabaw ng balat. Ang balat ay hindi dapat pahintulutang gumalaw, kung hindi, maaari itong lumipat nang napakalayo sa gilid. Ang karayom ay ipinasok sa pamamagitan ng supraspinous at interspinous ligaments hanggang sa madama ang nababanat na pagtutol ng dilaw na ligament. Pagkatapos ay tinanggal ang mandarin mula dito. Kung ginamit ang lumbar approach, ang distansya mula sa ibabaw ng balat hanggang sa dilaw na ligament ay karaniwang mga 4 cm (sa loob ng 3.5-6 cm). Sa lugar na ito, ang dilaw na ligament sa midline ay 5-6 mm makapal.

Ito ay kinakailangan upang tumpak na kontrolin ang pagsulong ng karayom upang hindi aksidenteng mabutas ang dura mater. Kung ang epidural anesthesia ay ginawa sa thoracic level, ang kontrol sa paggalaw nito ay mas mahalaga, dahil may panganib na mapinsala ang spinal cord.

Pagkilala sa epidural space

Ang paraan ng pagkawala ng paglaban ay ang pinakakaraniwang ginagamit na paraan. Ito ay batay sa katotohanan na kapag ang karayom ay nasa loob ng ligament, mayroong malaking pagtutol sa likidong iniksyon. Ang paglaban na ito ay bumababa nang husto sa sandaling ito ay pumasa sa dilaw na ligament at ang dulo nito ay umabot sa epidural space. Upang matukoy ang pagkawala ng paglaban, isang 5 ml na hiringgilya na may isang well-ground plunger na naglalaman ng 2-3 ml ng asin at isang bula ng hangin (humigit-kumulang 0.2-0.3 ml) ay nakakabit sa karayom. Ang pinakamahirap na bahagi ng pamamaraan ng naturang pamamaraan bilang epidural anesthesia upang makabisado ay ang kontrol sa pagsulong ng karayom. Ang pagpili ng komportableng posisyon ng kamay ay mahalaga. Isang posibleng opsyon: ang pavilion ng karayom ay nakahawak sa pagitan ng thumb at index rollers, habang ang likod ng hintuturo ay mahigpit na nakadiin sa likod ng pasyente, na lumilikha ng isang paghinto na pumipigil sa aksidenteng pag-alis. Habang ito ay dahan-dahang umuusad patungo sa epidural space, isang pare-pareho ang katamtamang presyon ay nilikha gamit ang hinlalaki ng kabilang kamay, na pinipiga ang bula ng hangin. Habang ang karayom ay nasa kapal ng ligaments, ang nababanat na pagtutol ng naka-compress na gas ay nararamdaman sa ilalim ng piston. Sa sandaling ang karayom ay pumasa sa epidural space, ang solusyon ay nagsisimulang dumaloy doon halos walang pagtutol, isang pakiramdam ng pagkabigo ay nangyayari sa ilalim ng piston. Ang daloy ng likido ay gumagalaw sa dura mater palayo sa dulo ng karayom. Kung ang paglaban sa pagsulong ng karayom ay masyadong malaki dahil sa densidad ng ligamentous apparatus, maaaring gamitin ang isang hakbang na pamamaraan, kapag ang karayom ay naka-advance gamit ang dalawang kamay sa pinakamababang distansya, at pagkatapos ng bawat milimetro ang paglaban sa pagpapapasok ng likido ay tinasa.

Ang paraan ng hanging drop ay batay sa katotohanan na ang presyon sa epidural space ay mas mababa kaysa sa atmospera. Habang ang karayom ay nasa kapal ng dilaw na ligament, ang isang patak ng asin ay sinuspinde mula sa panlabas na pagbubukas nito. Sa sandali ng pagpasok ng karayom sa epidural space, ang patak ay sinipsip sa karayom, na nagpapahiwatig ng tamang posisyon ng huli. Ang pagkakaroon ng negatibong presyon dito ay ipinaliwanag sa pamamagitan ng katotohanan na sa sandaling ang karayom ay pumasok doon, ang dulo nito ay gumagalaw sa dura mater mula sa posterior surface ng spinal canal. Pinapadali nito ang pagsipsip ng patak ng likido na nasuspinde mula sa panlabas na dulo ng karayom. Sa panahon ng pagbutas sa antas ng thoracic, ang isang tiyak na papel ay maaaring gampanan ng negatibong presyon sa loob ng dibdib, na ipinadala sa pamamagitan ng venous plexus. Ang bentahe ng pamamaraang ito ay ang karayom ay maaaring hawakan ng parehong mga kamay. Matapos maabot ang epidural space, ang tamang posisyon ng karayom ay nakumpirma sa pamamagitan ng kawalan ng paglaban kapag nagpapakilala ng solusyon o hangin.

Pagpasok ng isang catheter

Anuman ang paraan ng pagkakakilanlan, kung ang catheterization ay binalak, ang karayom ay maaaring isulong ng 2-3 mm upang mapadali ang pagpasok ng catheter. Upang bawasan ang panganib ng pagpasok ng catheter sa lumen ng daluyan, ang isang maliit na halaga ng asin o hangin ay maaaring ipasok sa epidural space bago ito ilagay. Ang catheter ay ipinasok sa pamamagitan ng lumen ng karayom. Nakikita ang pagtaas ng resistensya sa sandaling lumabas ito sa dulo nito. Ito ay karaniwang tumutugma sa isang distansya na halos 10 cm. Ang lumen ng karayom ay maaaring i-orient sa cranially o caudally, na tutukuyin ang direksyon ng pagpasok ng catheter. Hindi ito dapat isulong nang masyadong malayo. Karaniwan, para sa pag-alis ng sakit sa panahon ng mga interbensyon sa kirurhiko, inirerekumenda na ipasok ang catheter sa espasyo sa lalim na 2-3 cm, at kung isinasagawa ang matagal na epidural anesthesia at labor anesthesia, sa lalim na 4-6 cm upang matiyak ang pag-aayos ng catheter sa panahon ng paggalaw ng pasyente. Kung ang catheter ay naipasok nang masyadong malalim, maaari itong lumipat sa lateral o anterior space, na hahantong sa pagkawala ng bisa ng epidural anesthesia. Pagkatapos ng pagpasok ng catheter, ang karayom ay maingat na tinanggal, dahil ang catheter ay dahan-dahang isulong pasulong. Pagkatapos ng pag-alis ng karayom, ang catheter ay konektado sa bacterial filter at ang sistema para sa paglakip ng hiringgilya, na naayos sa balat na may isang malagkit na plaster.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Epidural Anesthesia: Test Dose

Bago ibigay ang kinakalkula na dosis ng local anesthetic para sa epidural anesthesia, ang isang maliit na dosis ng pagsubok ay ibinibigay upang maiwasan ang posibleng intrathecal o intravascular na posisyon ng karayom o catheter. Ang laki nito ay dapat na tulad ng upang matiyak ang pagtuklas ng epekto sa kaso ng hindi tamang pangangasiwa. Karaniwan ang 4-5 ml ng lokal na anesthetic solution na may 0.1 ml ng adrenaline solution sa isang pagbabanto ng 1:1000 ay ginagamit, na ibinibigay. Pagkatapos nito, ang maingat na pagmamasid ay isinasagawa sa loob ng 5 minuto. Ang pulso at presyon ng dugo ay sinusubaybayan bago at pagkatapos ng pangangasiwa. Dapat alalahanin na ang isang negatibong epekto pagkatapos ng pangangasiwa ng isang dosis ng pagsubok ay hindi ganap na magagarantiyahan ang tamang posisyon ng catheter, samakatuwid, sa anumang kaso, ang lahat ng pag-iingat ay dapat sundin kapwa kapag pinangangasiwaan ang pangunahing dosis at lahat ng paulit-ulit na pangangasiwa ng anesthetic.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Epidural anesthesia: pangunahing dosis

Ang pagdaragdag ng ilang gamot sa local anesthetic solution ay ginagamit upang madagdagan ang tagal at bisa ng epidural anesthesia o upang mapabilis ang pag-unlad nito. Kadalasan, ang adrenaline ay ginagamit sa isang pagbabanto ng 1:200,000. Maaari itong magamit upang madagdagan ang tagal ng epidural anesthesia kapag gumagamit ng anesthetics na may maikli at katamtamang tagal ng pagkilos. Ang phenylephrine ay ginagamit sa epidural anesthesia nang mas madalas kaysa sa spinal anesthesia, marahil dahil makabuluhang binabawasan nito ang pinakamataas na konsentrasyon ng anesthetic sa plasma ng dugo na mas mababa sa adrenaline.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Epidural anesthesia: mga komplikasyon, paraan ng pag-iwas at paggamot

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Maling paglalagay ng catheter o karayom sa panahon ng epidural anesthesia

Ang isang layunin na tanda ng naturang sitwasyon ay ang kawalan ng blockade 15-20 minuto pagkatapos maibigay ang anesthetic. Ang pinaka-malamang na posisyon ng catheter ay nasa kapal ng sacrospinal na kalamnan, lateral sa spinal canal.

Puncture ng dura mater sa panahon ng epidural anesthesia

Kadalasan ay nangyayari sa mordent ng hindi makontrol na kabiguan ng karayom pagkatapos na maipasa ang dilaw na ligament. Ito ay nasuri kapag ang cerebrospinal fluid ay inilabas pagkatapos alisin ang mandrin ng karayom. Ang cerebrospinal fluid ay dapat na naiiba mula sa solusyon na ipinakilala sa panahon ng pagkilala sa epidural space. Ito ay nakikilala sa pamamagitan ng temperatura, ang pagkakaroon ng glucose, bilang isang panuntunan, ang dami ng cerebrospinal fluid na inilabas sa pamamagitan ng isang malaking diameter na karayom ay hindi nagtataas ng anumang mga pagdududa tungkol sa kalikasan nito. Ang isa sa mga kahihinatnan ng isang pagbutas ng dura mater ay maaaring post-puncture headaches.

Pagpasok ng intravascular catheter

Ang intravascular na posisyon ng karayom ay madaling naiiba sa pamamagitan ng pag-agos ng dugo. Sa sitwasyong ito, ang karayom ay dapat alisin at ang isang pagtatangka ay dapat gawin upang muling ipasok ito sa pareho o katabing intervertebral space. Ang intravascular na posisyon ng catheter ay mas mahirap masuri. Palaging may panganib na ang dulo ng catheter, kapag gumagalaw, ay maaaring tumagos sa lumen ng sisidlan. Sa anumang kaso, bago ibigay ang pangunahing dosis ng lokal na pampamanhid, kinakailangan upang matiyak na hindi ito ang kaso. Ang isang pagsubok sa aspirasyon ay maaaring makatulong sa isang tiyak na lawak, ngunit hindi ito sapat na maaasahan, dahil kapag lumilikha ng isang vacuum, ang lumen ng catheter ay maaaring pinindot sa dingding, na humaharang sa paggalaw ng dugo. Ang isang pagsubok na may passive outflow ay posible, kapag ang catheter ay ibinaba sa ibaba ng lugar ng pagbutas. Kung lumitaw ang dugo, dapat itong alisin at ang pagtatangka sa catheterization ay dapat na ulitin. Upang masuri ang intravascular na posisyon ng catheter, ang isang dosis ng pagsubok na may pagdaragdag ng adrenaline ay ibinibigay, tulad ng inilarawan sa itaas.

Hypotension sa panahon ng epidural anesthesia

Ang epidural anesthesia ay nagdudulot ng pagbaba sa peripheral vascular resistance dahil sa vasodilation. Dahil ang venous capacity ay tumaas din nang malaki, anumang dahilan ng pagbaba ng venous return (ibig sabihin, mataas na posisyon o mababang vena cava compression) ay magreresulta sa pagbaba ng cardiac output. Maaaring magresulta ang hypotension mula sa hypovolemia o mula sa inferior vena cava compression. Sa parehong mga kaso, ang ilang antas ng suporta sa vasopressor ay kinakailangan upang gawing normal ang arterial pressure. Ang isang biglaang pagbaba ng presyon sa isang may malay na pasyente sa ilalim ng epidural anesthesia ay maaaring magresulta mula sa mga vasovagal reflexes. Ang kundisyong ito ay sinamahan ng pamumutla, bradycardia, pagduduwal, pagsusuka, at hyperhidrosis, hanggang sa pagkawala ng malay at lumilipas na pag-aresto sa puso. Kung ang sanhi ng hypotension ay maaaring nauugnay sa posisyon o occlusion ng inferior vena cava, ito ay kinakailangan upang agad na ibaba ang ulo ng table (kama) at, sa kaso ng inferior vena cava compression, i-on ang pasyente sa kanyang tagiliran. Dahil ang hypotension ay kadalasang sanhi ng vasodilation, ang mga vasopressor ay dapat gamitin. Mabilis at epektibo ang kanilang pagkilos. Sa mga buntis na kababaihan, ang negatibong epekto ng mga vasopressor sa daloy ng dugo ng inunan ay madalas na natatakot, ngunit ang resulta ng hypotension ay maaaring maging mas mapanganib. Ginagamit ang pag-load ng likido kung pinaghihinalaan ang hypovolemia. Kung hindi, hindi ito dapat ituring bilang isang first-line na therapeutic agent.

Ang epidural anesthesia ay maaaring sinamahan ng paglitaw ng isang sistematikong nakakalason na reaksyon, na pangunahing nauugnay sa hindi sinasadyang intravenous administration ng gamot. Upang maiwasan ang komplikasyon na ito, ang pagpapakilala ng pangunahing dami ng lokal na pampamanhid ay dapat palaging unahan ng isang pagsubok na dosis. Ang isang ipinag-uutos na kondisyon para sa pagsasagawa ng epidural anesthesia ay ang posibilidad ng paglanghap ng oxygen at artipisyal na bentilasyon ng mga baga, ang pagkakaroon ng lahat ng kailangan para sa emergency tracheal intubation (laryngoscope, tubes, muscle relaxant), mga gamot para sa induction ng anesthesia at anticonvulsants.

Ang pangangasiwa ng subarachnoid ng pangunahing dosis ng lokal na pampamanhid ay maaaring mangyari kung hindi sapat na pansin ang binabayaran sa pangangasiwa at pagsusuri ng dosis ng pagsubok. Ang pangunahing problema sa ganitong sitwasyon ay ang napapanahong pagkilala at paggamot ng mga epekto sa sirkulasyon at paghinga. Tulad ng anumang neuraxial block na nakakamit ng mataas na antas, ang epidural anesthesia ay nangangailangan ng pagpapanatili ng arterial pressure at rate ng puso. Ang pasyente ay inilalagay sa posisyon ng Trendenburg upang i-maximize ang venous return. Ang intravenous atropine at ephedrine ay kadalasang epektibo at nagbibigay ng oras para sa pagbubuhos ng mas makapangyarihang catecholamines kung kinakailangan. Bilang karagdagan, kinakailangan ang tulong na bentilasyon at, kung ang tungkol sa 20-25 ml ng lokal na solusyon sa pampamanhid ay na-injected sa cerebrospinal fluid, ang tracheal intubation at mekanikal na bentilasyon ay ipinahiwatig, dahil maaaring tumagal ng hindi bababa sa 2 oras bago maibalik ang sapat na kusang paghinga.

Matapos ang pagpapakilala ng isang malaking dosis ng lokal na pampamanhid sa cerebrospinal fluid, ang patuloy na paglawak ng mga mag-aaral ay bubuo, na maaaring bigyang-kahulugan bilang isang tanda ng pinsala sa central nervous system, ngunit kung walang dahilan para dito, ang laki ng mag-aaral ay babalik sa normal habang ang mataas na bloke ay nalutas.

Ang epidural anesthesia ay hindi nailalarawan sa pamamagitan ng paglitaw ng post-puncture headaches, maaari itong mangyari pagkatapos ng aksidenteng pagbutas ng dura mater. Gayunpaman, dahil sa malaking sukat ng karayom, ang komplikasyon na ito ay maaaring maging malubha at nangangailangan ng mga espesyal na therapeutic na hakbang.

Minsan ang epidural anesthesia ay sinamahan ng impeksyon, na maaaring resulta ng isang paglabag sa mga patakaran ng aseptiko, ngunit sa karamihan ng mga kaso ang sanhi ng napakabihirang bacterial meningitis o abscesses ay ang hematogenous na ruta ng impeksiyon.