Epidural anesthesia

Ang epidural anesthesia ay lumiliko sa lahat ng mga uri ng functional na nerve activity: motor, sensory at vegetative. Sa kaibahan, spinal, kung saan ang isang lokal na pampamanhid solusyon ay halo-halong at diluted cerebrospinal fluid, na may epidural pangpamanhid OH pagkalat epidural space, bahagi nito ay umalis sa spinal canal sa pamamagitan ng intervertebral butas, na gumagawa ng pamamahagi ng epidural pangpamanhid ay hindi laging predictable.

Ang isang solusyon ng isang lokal na pampamanhid na iniksiyon sa epidural na espasyo ay lumalaki at pababa sa panggulugod kanal, na hinarang ang mga nerbiyos ng utak mula sa spinal cord sa kaukulang intervertebral foramen. Anatomya

Ang lokalisasyon ng puwang ng epidural ay maaaring maging sa anumang antas, simula sa intervertebral na puwang na C3-C4 hanggang sa sacral slit S4-S5. Dahil ang spinal cord ay nagtatapos sa antas ng L1-L2, kadalasan ang pagbutas ng puwang ng epidural ay ginaganap sa mas mababang rehiyon ng lumbar. Ang mga ugat ng buntot ng kabayo ay bumaba sa epidural na espasyo sa ibaba ng dulo ng dural sac S1-S2. Kaya, ang lumbar access ay maaaring matiyak ang pagbawalan ng lahat ng mga sakramento, samantalang ang lokal na anesthetic solution ay maaaring maabot ang mas mataas na mga bahagi ng thoracic.

Ang spinal nerves ay nagpapakita ng ilang dermatome ng katawan ng tao at iba't ibang antas ng sensory epidural anesthesia na kinakailangan para sa iba't ibang mga operasyon sa kirurhiko. Sa karagdagan, ang autonomic nervous system ay may malaking epekto sa physiological effect ng blockade at ang kalidad ng anesthesia. Ang mga simpathetic preganglionic nerve fibers ay umalis mula sa 14 segment ng spinal mula sa Th1-L2, samantalang ang parasympathetic nerves ng sakramento ay S2-S4.

Ang kagamitan para sa epidural anesthesia ay kinabibilangan ng:

• kit para sa antiseptic skin treatment;
• isang hanay ng mga diaper at napkin;
• Tuohy karayom diameter 16-18 gauge, malaking diameter paggamit solusyon ng ampoules, maliit diameter para sa balat kawalan ng pakiramdam, malaking diameter na mabutas ang balat sa iniksyon karayom upang maisagawa ang isang pamamaraan tulad ng isang epidural;
• Ang isang hiringgilya na may mahusay na ground piston at may malambot na stroke;
• isang epidural catheter at filter ng bacterial.

Ang epidural anesthesia ay gumanap lamang kung ang lahat ng kinakailangang kagamitan ay magagamit para sa pangkalahatang kawalan ng pakiramdam at cardiopulmonary resuscitation. Ang mga tauhan na kasangkot sa epidural kawalan ng pakiramdam ay dapat na handa para sa pagsusuri at tulong sa kaganapan ng isang sistemiko nakakalason reaksyon o kabuuang CA.

[1], [2], [3], [4], [5]

Posisyon ng pasyente

Dalawang posisyon ng pasyente ang ginagamit:

1. Posisyon sa gilid na may pinababang tuhod at maximum flexion ng gulugod.
2. Ang upuang posisyon, nakahilig pasulong.

Mga Landmark

Epidural pangpamanhid sa panlikod intervertebral spacing ay gaganapin sa L2-L3, L3-L4. Mga Landmark ay kinabibilangan ng: bertebra prominens - project spinous proseso ng ikapitong servikal bertebra (C7), warping ng blade (Th 3), mas mababa blade angle (Th 7) at isang linya sa pagkonekta sa iliac gulugod (L 4), rear itaas na iliac gulugod (S 2 ).

Paano ginanap ang epidural anesthesia?

Ang paggamit ng isang manipis na karayom, ang kawalan ng pakiramdam ng balat at pang-ilalim ng balat tissue ay ginaganap sa site ng inilaan na pangangasiwa. Ang lugar ng fiction ng epidural space ay depende sa lugar ng operasyon.

Gamit ang isang matalim na karayom ng malaking lapad, isang butas ang ginawa sa balat upang mapadali ang paghawak nito. Matatag na may hawak ng balat sa ibabaw ng spinous proseso sa pagitan ng index at gitnang daliri ng libreng banda, ang karayom ay nakapasok mahigpit sa midline ng intervertebral middle agwat sa tamang mga anggulo sa ibabaw ng balat. Hindi mo maaaring ipaalam ang paglipat ng balat, kung hindi man ito maaaring lumipat ng masyadong malayo sa gilid. Ang karayom ay ginagabayan sa pamamagitan ng supraspinous at interstitial ligament hanggang ang nababanat na pagtutol ng dilaw ligament ay nadama. Pagkatapos nito, kinuha ang mandrel mula dito. Kung ang paggamit ng lumbar ay ginagamit, ang distansya mula sa ibabaw ng balat patungo sa dilaw na litid ay kadalasang mga 4 cm (sa loob ng 3.5-6 cm). Sa lugar na ito, ang dilaw na pangkat sa gitna ng gitnang linya ay may kapal na 5-6 mm.

Kinakailangan upang tumpak na kontrolin ang pag-usad ng karayom upang hindi sinasadyang mabutas ang dura mater. Kung ang epidural anesthesia ay ginaganap sa antas ng thoracic, ang kontrol ng paggalaw nito ay mas mahalaga, dahil may panganib na makapinsala sa spinal cord.

Pagkakakilanlan ng epidural space

Ang paraan ng pagkawala ng paglaban ay ang pinakatanyag na paraan. Ito ay batay sa katotohanan na kapag ang karayom ay nasa loob ng ligament, pagkatapos ay mayroong isang makabuluhang pagtutol sa pagpapakilala ng likido. Ang paglaban na ito ay bumaba nang husto sa lalong madaling pumasa ito sa dilaw na litid at ang tip nito ay umaabot sa epidural space. Upang makilala ang pagkawala ng paglaban sa karayom, maglakip ng 5 ml na hiringgilya sa isang well-ground piston, na naglalaman ng 2-3 ml ng physiological na asin at air bubble (mga 0.2-0.3 ml). Ang pinakamahirap na makabisado sa pamamaraan ng naturang pamamaraan bilang epidural na kawalan ng pakiramdam ay upang kontrolin ang paggalaw ng karayom. Mahalagang pumili ng komportableng posisyon ng kamay. Isa sa mga posibleng mga variant pavilion karayom ay gaganapin sa pagitan ng hinlalaki at hintuturo ng rollers, habang sa likod ibabaw ng hintuturo matatag pinindot laban sa likod ng pasyente, ang paglikha ng isang stop pumipigil sa hindi sinasadyang pag-aalis. Habang ito ay dahan-dahan lumipat sa direksyon ng epidural space, ang hinlalaki ng iba pang mga kamay ay lumilikha ng isang pare-pareho ang katamtaman presyon compressing ang bubble ng hangin. Habang ang karayom ay nasa kapal ng ligaments, ang nababanat na compression ng compressed gas ay nadama sa ilalim ng piston. Kapag ang karayom ay pumasa sa puwang ng epidural, ang solusyon ay nagsisimula sa daloy doon halos walang pagtutol, isang pakiramdam ng pagkabigo ay nangyayari sa ilalim ng piston. Ang daloy ng likido ay gumagalaw sa dura mater mula sa dulo ng karayom. Kung ang pagtutol ay masyadong malaki advancement ng karayom dahil sa ang density ng ligaments, ang diskarteng ito ay maaaring gumamit ng isang hakbang, kapag ang karayom gumagalaw sa parehong mga kamay sa minimum na distansya, at pagkatapos ng bawat pagpapakilala ng isang milimetro sinusukat tuluy-tuloy paglaban.

Ang nakabitin na drop method ay batay sa ang katunayan na ang presyon sa puwang ng epidural ay nasa ilalim ng presyon ng atmospera. Habang ang karayom ay nasa kapal ng dilaw na litid, isang drop ng physiological solusyon ay nasuspinde mula sa panlabas na pagbubukas nito. Kapag ang karayom ay ipinasok sa puwang ng epidural, ang drop ay sinipsip sa karayom, na nagpapahiwatig ng tamang posisyon ng karayom. Ang pagkakaroon ng mga negatibong presyon sa ito ay ipinaliwanag sa pamamagitan ng ang katunayan na sa ngayon kapag ang karayom ay pumasok doon, ang punto nito ay nagtutulak sa dura mater mula sa posterior surface ng spinal canal. Pinapadali nito ang pagsipsip ng isang drop ng likido na sinuspinde mula sa panlabas na dulo ng karayom. Sa pagbutas sa thoracic level, ang isang negatibong presyon sa loob ng dibdib, na ipinapadala sa pamamagitan ng venous plexus, ay maaaring maglaro ng isang papel. Ang bentahe ng paraan na ito ay ang karayom ay maaaring gaganapin sa parehong mga kamay. Matapos maabot ang epidural space, ang tamang posisyon ng karayom ay nakumpirma ng kawalan ng pagtutol kapag nagpapakilala ng solusyon o hangin.

Nagdadala ng catheter

Anuman ang paraan ng pagkilala, kung ang catheterization ay binalak, upang mapadali ang pag-uugali ng catheter, maaari mong isulong ang karayom sa pamamagitan ng 2-3 mm. Upang mabawasan ang panganib ng pagpapakilala ng mga sunda sa sasakyang-dagat lumen, bago ang pagbabalangkas ay maaaring ipinakilala sa epidural space ng isang maliit na halaga ng asin solusyon o hangin. Ang catheter ay ipinasok sa pamamagitan ng lumen ng karayom. Sa sandali ng paglabas nito sa pamamagitan ng tip nito ang pagtaas sa paglaban ay natutukoy. Karaniwan itong tumutugma sa isang distansya ng tungkol sa 10 cm Ang karayom clearance ay maaaring oriented cranially o caudally, depende sa direksyon ng pagpapasok ng catheter. Hindi mo dapat gastusin ito masyadong malayo. Sa pangkalahatan, para sa analgesia kirurhiko pamamaraan inirerekomenda upang maipakilala ang isang sunda sa isang puwang sa isang depth ng 2-3 cm kapag gaganapin matagal epidural pangpamanhid at analgesia paghahatid - 4-6 cm upang matiyak ang pagkapirmi ng sunda kapag ang mga pasyente ay gumagalaw. Gamit masyadong malalim pagpapasok ng sunda ito ay posible upang ilipat sa lateral o front espasyo, na kung saan ay humantong sa ang katunayan na epidural pangpamanhid mawala ang pagiging epektibo nito. Pagkatapos ng pagpasok ng catheter, ang karayom ay dahan-dahang inalis, dahil ang catheter ay dahan-dahang itinulak. Matapos tanggalin ang karayom, ang catheter ay nakakonekta sa filter ng bacterial at ang sistema ng pagdala ng syringe, na naayos sa balat na may isang malagkit na patch.

[6], [7], [8], [9]

Epidural Anesthesia: Test ng Dosis

Bago nagpapakilala sa kinakalkula dosis ng isang lokal na pampamanhid para sa epidural pangpamanhid upang maiwasan ang posibleng intrathecal o intravascular posisyon ng karayom o sunda ay ginagamit ng isang maliit na pagsubok na dosis administrasyon. Ang halaga nito ay dapat na tulad ng upang matiyak ang pagtuklas ng epekto kapag mali ang pagpapakilala. Karaniwan, ang 4-5 ml ng isang lokal na anesthetic solusyon ay ginagamit sa 0.1 ml ng isang 1: 1000 pagbabanto ng adrenaline, na pinangangasiwaan. Pagkatapos nito, maingat na sinusubaybayan ang loob ng 5 minuto. Ang pulso rate at presyon ng dugo ay sinusubaybayan bago at pagkatapos ng pangangasiwa. Isaisip na ang mga negatibong epekto pagkatapos ng administrasyon ng pagsubok na dosis ay hindi maaaring ganap na ginagarantiya ang tamang posisyon ng sunda, kaya sa anumang kaso kinakailangan upang obserbahan ang lahat ng pag-iingat sa kaligtasan kapag pinangangasiwaan bilang pangunahing dosis at paulit-ulit na administrasyon ng pampamanhid.

[10], [11], [12], [13], [14]

Epidural anesthesia: ang pangunahing dosis

Ang pagdaragdag ng ilang mga gamot sa lokal na anesthetic solusyon ay ginagamit upang madagdagan ang tagal at pagiging epektibo ng epidural anesthesia o upang mapabilis ang pag-unlad nito. Kadalasan, ang adrenaline ay ginagamit sa isang pagbabanto ng 1: 200,000. Sa pamamagitan nito, maaari mong dagdagan ang tagal ng epidural kawalan ng pakiramdam kapag gumagamit ng anesthetics na may maikling at katamtamang tagal ng pagkilos. Ang phenylephrine ay ginagamit sa epidural na kawalan ng pakiramdam na mas madalas kaysa sa panggulubang anesthesia, marahil dahil ito ay makabuluhang binabawasan ang peak concentration ng anesthetic sa plasma ng dugo kumpara sa adrenaline.

[15], [16], [17], [18]

Epidural anesthesia: mga komplikasyon, mga paraan ng pag-iwas at paggamot

[19], [20], [21], [22], [23]

Maling posisyon ng catheter o karayom na may epidural na kawalan ng pakiramdam

Ang isang layunin na mag-sign ng sitwasyong ito ay ang kawalan ng blockade sa loob ng 15-20 minuto pagkatapos ng administrasyon ng pampamanhid. Ang pinaka-malamang na posisyon ng catheter ay nasa kapal ng kalamnan sacrospinal, laterally na may paggalang sa spinal canal.

Pagbara ng dura mater sa panahon ng epidural anesthesia

Karamihan ay kadalasang nangyayari sa isang mordant walang pigil na drop ng karayom pagkatapos na dumaan sa isang dilaw na litid. Nasuri ang paghihiwalay ng cerebrospinal fluid pagkatapos na alisin ang mandrano. Ang cerebrospinal fluid ay dapat na iba-iba sa solusyon na ibinibigay sa panahon ng pagkakakilanlan ng epidural space. Ito ay nakikilala sa pamamagitan ng temperatura, ang presensya ng glucose, bilang panuntunan, ang dami ng excreted cerebrospinal fluid sa pamamagitan ng isang malaking diameter needle ay hindi nakapagpataas ng anumang mga pagdududa tungkol sa kalikasan nito. Ang isa sa mga kahihinatnan ng pagbutas ng dura mater ay maaaring maging post-puncture headaches.

Pagpasok ng intravascular catheter

Ang intravascular na posisyon ng karayom ay madaling makaiiba pagkatapos ng daloy ng dugo. Sa sitwasyong ito, dapat na alisin ang karayom at subukan muli sa kapareho o katabi ng espasyo ng intervertebral. Ang intravascular na posisyon ng catheter ay mas mahirap na magpatingin sa doktor. Palaging may panganib na ang dulo ng catheter, paglipat, ay maaaring tumagos sa lumen ng sisidlan. Sa anumang kaso, bago ipasok ang pangunahing dosis ng isang lokal na pampamanhid, kailangan mong tiyakin na hindi ito ang kaso. Sa ilang mga antas, ang aspiration test ay makakatulong, ngunit ito ay hindi sapat na maaasahan, dahil kapag lumilikha ng vacuum, lumen ng catheter ay maaaring pinindot laban sa dingding, na hinaharangan ang paggalaw ng dugo. Posible ang isang passive flow test kapag bumaba ang catheter sa ibaba ng site ng pagbutas. Sa kaso ng paglabas ng dugo, dapat itong alisin at ang sinubukang catheterization ay dapat na paulit-ulit. Upang ma-diagnose ang intravascular na posisyon ng catheter, ang isang dosis na pagsubok na may pagdaragdag ng epinephrine tulad ng inilarawan sa itaas ay ginagamit.

Hypotension sa epidural anesthesia

Ang epidural anesthesia ay nagdudulot ng pagbaba sa paligid ng vascular resistance dahil sa vasodilation. Dahil kulang sa hangin kapasidad din ay nagdaragdag makabuluhang magsasanhi ng anumang pagbawas sa venous return (m. E. Elevated posisyon ng compression ng mababa vena cava) Babawasan ng para puso output. Ang hypotension ay maaaring resulta ng hypovolemia o compression ng mababa ang vena cava. Sa alinmang kaso, ang isang tiyak na antas ng suporta ng vasopressor ay kinakailangan upang gawing normal ang presyon ng dugo. Ang isang biglaang pagbaba sa presyon sa isang pasyente na may malay, laban sa background ng epidural anesthesia ay maaaring ang resulta ng vasovagal reflexes. Ang kundisyong ito ay sinamahan ng pallor, bradycardia, pagduduwal, pagsusuka at hyperhidrosis, hanggang sa pagkawala ng malay at ang tuluy-tuloy na pagtigil ng aktibidad ng puso. Kung ang sanhi ng hypotension ay maaaring may kaugnayan sa posisyon o pagkahilo ng mababa ang vena cava, agad na babaan ang ulo ng talahanayan (kama) at sa kaso ng compression ng mababa ang vena cava, buksan ang gilid nito. Dahil ang batayan ng hypotension ay madalas na vasodilation, ito ay kinakailangan upang gamitin ang vasopressors. Sila ay kumilos nang mabilis at mahusay. Ang mga buntis na kababaihan ay kadalasang natatakot sa mga negatibong epekto ng mga vasopressor sa placental blood flow, ngunit ang resulta ng hypotension ay maaaring maging mas mapanganib. Ang pagbubuhos ng pag-load ay ginagamit kung may hinala sa hypovolemia. Kung hindi man, hindi ito dapat ituring bilang therapeutic tool ng unang linya.

Epidural pangpamanhid ay maaaring sinamahan ng systemic nakakalason na reaksyon, na kung saan ay kaugnay lalo na may random administration ng gamot sa ugat. Upang maiwasan ang komplikasyon na ito, ang paunang dosis ng isang lokal na pampamanhid ay dapat na laging sinundan ng isang pagsubok na dosis. Ang isang paunang kinakailangan para sa pagganap ng epidural pangpamanhid - ang posibilidad ng oxygen paglanghap at mekanikal bentilasyon, ang pagkakaroon ng lahat ng mga kinakailangang para sa emergency intubation (laryngoscope, tubes, kalamnan relaxants), mga gamot para sa pagtatalaga sa tungkulin at anticonvulsants.

Ang pangangasiwa ng subarachnoidal ng pangunahing dosis ng isang lokal na pampamanhid ay maaaring maganap sa hindi sapat na atensyon sa pag-uugali at pagsusuri ng epekto ng dosis ng pagsubok. Ang pangunahing problema sa sitwasyong ito ay ang napapanahong pagsusuri at paggamot ng mga epekto sa bahagi ng sistema ng paggalaw at paghinga. Tulad ng anumang neuraxial blockade na umabot sa isang mataas na antas, ang epidural anesthesia ay nangangailangan ng pagpapanatili ng presyon ng dugo at rate ng puso. Ang pasyente ay inilagay sa posisyon ng Trendnerburg upang ma-maximize ang venous return. Ang intravenous management ng atropine at ephedrine ay karaniwang epektibo at nagbibigay ng oras upang magbigay ng pagbubuhos ng mas makapangyarihang catecholamines, kung kinakailangan. Bukod pa rito auxiliary bentilasyon ay kinakailangan, at kung ang cerebrospinal fluid ay ipinakilala tungkol sa 20-25 ML ng lokal na pampamanhid solusyon ay ipinapakita tracheal intubation at artipisyal na bentilasyon, dahil hindi bababa sa 2 oras ay maaaring kinakailangan upang ibalik ang sapat na kusang paghinga.

Matapos ang pagpapakilala ng mataas na dosis ng lokal na pampamanhid sa spinal fluid, bubuo ng paulit-ulit mydriasis, na kung saan ay maaari mangahulugan bilang isang indikasyon ng pinsala sa central nervous system, ngunit kung ito ay walang dahilan, ang laki ng mga pupils ay babalik sa normal na bilang ang mga bloke ng mataas na resolution.

Ang epidural anesthesia ay hindi nailalarawan sa pamamagitan ng paglitaw ng mga post-puncture headaches, maaari itong mangyari pagkatapos ng di-sinasadyang pagbutas ng dura mater. Gayunpaman, dahil sa malaking sukat ng karayom, ang komplikasyon na ito ay maaaring maging malubha at nangangailangan ng espesyal na mga panterapeutika.

Minsan epidural pangpamanhid ay sinamahan ng isang impeksiyon na maaaring magresulta mula sa mga paglabag ng aseptiko kondisyon, ngunit sa karamihan ng mga kaso ang dahilan ay labis na bihira bacterial meningitis o abscess ay hematogenous ruta ng impeksyon.