Trauma sa gulugod at pananakit ng likod

Sa panitikan, kasama ang terminong pinsala sa spinal cord, ang English analogue nito, vertebrospinal injuries, ay kadalasang ginagamit upang tukuyin ang pinagsamang trauma ng gulugod at spinal cord, na humahantong sa ilang mga kontradiksyon. Ano ang dapat na maunawaan ng terminong "spinal injury"? Spinal cord injury, gaya ng nakaugalian sa Russian literature, o spinal injury, na sumusunod mula sa literal na pagsasalin mula sa English ng salitang spine? Ano ang "spinal shock", "traumatic disease ng spinal cord", ano ang kanilang mga katangian, tagal, kurso, mga prinsipyo ng paggamot? Nang hindi isinasaalang-alang na posible na bungkalin ang mga problema ng neurosurgery, kung saan ang mga pinsala sa spinal cord ay karaniwang isinasaalang-alang, susubukan naming i-highlight lamang ang ilang mga pangunahing isyu ng pinsala sa spinal cord na hindi sapat na makikita sa espesyal na literatura.

Sa mga klasipikasyon ng sacral fractures, ang pinaka-kawili-wili, sa aming opinyon, ay ang pag-uuri batay sa pagtatasa ng relasyon ng linya ng bali sa caudal na bahagi ng spinal canal at root foramina. Conventionally, sa frontal plane, ang sacral region ay nahahati sa 3 zone: ang zone ng lateral part ("wings") ng sacrum, ang zone ng root foramina, at ang spinal canal region. Sa oblique at transverse fractures, ang uri ng pinsala ay tinasa ng pinaka-medial na nasugatan na seksyon. Ang mga bali na matatagpuan sa gilid ng root foramina ay hindi kailanman sinamahan ng mga neurological disorder. Sa turn, ang mga burst fractures ng sacrum ay potensyal na mapanganib sa mga tuntunin ng compression ng sacral roots, fracture-dislocations - sa mga tuntunin ng kanilang pagkalagot. Mayroon ding pag-uuri ng mga sacral fractures A0/ASIF, na batay sa kahulugan ng pahalang na antas ng pinsala at nakikilala ang isang bali ng caudal na bahagi ng sacrum (type A), isang compression fracture ng cranial part nito (type B) at isang fracture-dislocation ng cranial na bahagi ng sacrum (type C). Ang isang mas detalyadong paghahati ng mga sacral fracture sa mga grupo ay hindi kasalukuyang ginagamit.

Ang pangkalahatang istraktura ng mga saradong pinsala sa spinal cord ay ipinakita ng SA Georgieva et al. (1993). VP Bersnev et al. (1998) ay nagdaragdag sa pamamaraang ito ng mga post-traumatic vascular syndromes: myeloischemia, hematomyelia, epidural, subdural at subarachnoid hemorrhages.

Ang isa pang uri ng pinsala sa gulugod na hindi makikita sa diagram sa itaas ay ang pagkalagot ng spinal cord. Gayunpaman, ang isang tunay na anatomical rupture, na sinamahan ng divergence ng mga fragment ng spinal cord at ang pagbuo ng isang diastasis sa pagitan nila, ay sinusunod sa 15% lamang ng mga pasyente na may clinical manifestations ng isang transverse rupture ng spinal cord. Sa ibang mga kaso, nangyayari ang isang intrathecal o axonal rupture.

Tinutukoy nina F. Denis at L. Krach (1984) ang mga sumusunod na klinikal na variant ng pinsala sa gulugod:

• spinal shock - kumpletong pagkawala ng paggalaw, sensitivity at reflexes ng lahat ng lumbar at sacral segment dahil sa pinsala sa cervical at thoracic spinal cord (partikular na binibigyang-diin ng mga may-akda ang lokalisasyon). Ang tagal ng spinal shock ay mula sa ilang minuto hanggang 24 na oras. Ang hitsura ng bulbocavernous reflex ay itinuturing na isang tanda ng pagbawi mula sa spinal shock;
• kumpletong quadriplegia - kumpletong pagkawala ng paggalaw ng upper at lower limbs dahil sa pinsala sa cervical spinal cord;
• hindi kumpletong quadriplegia - bahagyang pagkawala ng paggalaw ng upper at lower limbs dahil sa pinsala sa cervical spinal cord, kabilang ang:
  • forebrain basin syndrome,
  • Brown-Sequarda syndrome,
  • central cerebral basin syndrome;
• kumpletong paraplegia - kumpletong pagkawala ng paggalaw ng mas mababang mga paa't kamay;
• hindi kumpletong paraplegia (paraparesis) - hindi kumpletong pagkawala ng paggalaw ng mas mababang mga paa't kamay;
  • false complete paraplegia - kumpletong kawalan ng paggalaw ng lower limbs dahil sa pinsala sa epiconus at conus ng spinal cord;
  • ascending paraplegia (sa modernong panitikan ang ganitong uri ng disorder ay inilarawan bilang "ascending myelopathy") - mga sintomas ng neurological na dynamic na tumataas at kumakalat sa itaas ng antas ng vertebral lesion, kadalasang sinusunod sa unang 4 na araw pagkatapos ng pinsala.

Maraming mga neurosurgeon ang nagbibigay-pansin sa yugto ng klinikal na kurso ng pinsala sa gulugod, na tinatawag na "traumatic disease ng spinal cord". Sa panahon ng traumatikong sakit ng spinal cord, SA Georgieva et al. (1993) ay nakikilala ang mga sumusunod na panahon:

• talamak na panahon (tagal - hanggang 2-3 araw): ang mga klinikal na pagpapakita ay hindi matatag at pangunahing nailalarawan sa pamamagitan ng mga pangkalahatang sintomas ng pagkabigla ng gulugod;
• maagang panahon (tagal - 2-3 linggo): ang mga klinikal na pagpapakita ay tumutugma sa mga lokal na sintomas ng neurological ng spinal shock. Ang talamak at maagang mga panahon ng traumatikong sakit ng spinal cord ay nailalarawan sa pamamagitan ng polymorphism at kawalang-tatag ng klinikal na larawan, sakit sa likod;
• intermediate period (tagal - 2-3 buwan): ang mga sintomas ng neurological ay hindi matatag, ang mga pagbabago sa katayuan ng neurological ay posible kapwa laban sa background ng natural na kurso ng sakit at sa ilalim ng impluwensya ng paggamot;
• late period (nagsisimula 3-4 na buwan pagkatapos ng pinsala at tumatagal ng hanggang 2-3 taon): sinamahan ng isang unti-unti, madalas na unidirectional (alinman sa pagpapabuti o pagkasira) pagbabago sa kondisyon at pagbuo ng isang bagong antas (stereotype) ng buhay ng pasyente, na tumutugma sa panahon ng pagbagay sa bagong kondisyon;
• Ang panahon ng mga kahihinatnan ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagbuo ng isang bagong antas ng mga pag-andar ng neurological, ang likas na katangian kung saan kasunod ay nagbabago ng kaunti.

VP Bersnev et al. (1998), na naglalarawan ng halos parehong mga yugto ng panahon sa klinikal na kurso ng pinsala sa gulugod, bukod pa rito ay binabanggit ang mga klinikal at morphological na tampok na katangian ng mga ito:

• talamak na panahon (tagal - hanggang 3 araw): morphologically, soft tissue edema, pangunahing nekrosis at myeloischemia ng nasirang lugar ay nabanggit; hindi matatag na klinikal na larawan, kabilang ang mga sintomas na katangian ng spinal shock;
• ang maagang panahon (2-3 na linggo) ay tumutugma sa oras ng paglitaw ng mga pangunahing komplikasyon: meningitis, myelitis, pneumonia, urosepsis, paglala ng talamak na nakakahawang at nagpapaalab na sakit;
• ang intermediate na panahon (hanggang sa 3 buwan) ay sinamahan ng pagtitiyaga ng purulent na mga komplikasyon, laban sa background kung saan ang mga cicatricial-fibrous na proseso ay bubuo sa nasira na tisyu ng utak, ang mga bone callus ay bumubuo sa mga lugar ng bali, at ang mga bedsores ay nagsisimulang gumaling;
• ang huli na panahon (mula 3 buwan hanggang 1 taon) ay tumutugma sa panahon ng huli na mga komplikasyon: pyelonephritis, enterocolitis, trophic disorder, bedsores, sepsis ay lilitaw;
• natitirang panahon (higit sa 1 taon pagkatapos ng pinsala) - ang panahon ng mga natitirang epekto at kahihinatnan.

Imposibleng ilarawan ang spinal trauma nang hindi binabanggit ang Frankel scale, unang iminungkahi para sa isang qualitative assessment ng neurological complications ng spinal trauma noong 1969 at kasalukuyang ginagamit para sa isang tinatayang pagtatasa ng myelopathies ng iba't ibang pinagmulan. Tinutukoy ng iskala na ito ang limang uri ng neurological spinal disorder: type A - paraplegia na may kumpletong sensory impairment (clinical presentation ng kumpletong transverse spinal cord injury); uri B - paraplegia na may bahagyang kapansanan sa pandama; uri C - paraparesis na may malubhang kapansanan sa motor; uri D - paraparesis na may menor de edad na kapansanan sa motor; uri E - walang mga komplikasyon sa neurological o minimal na sintomas ng neurological.

Isinasaalang-alang ang mga katangian ng mga pediatric na pasyente, binago ng mga doktor ang Frankel scale para magamit sa pediatric practice (Mushkin A.Yu. et al., 1998) at itinuturing na posible na uriin ang kumpletong kawalan ng pathological neurological na sintomas bilang type E, habang ang pinsala sa anterior column ng spinal cord, na nakita lamang sa panahon ng isang nakadirekta na pagsusuri ng isang neurologist, at hindi gaanong nililimitahan sa amin ang uri ng kilusan D. Bilang karagdagan, ang uri R ay karagdagang nakilala - radicular (sakit) syndrome.

Ang iskala ng Frankel ay ginagamit upang matukoy nang may husay ang mga pinsalang kinasasangkutan ng spinal cord sa ibaba ng antas ng paglaki ng servikal. Para sa mga pinsalang naganap na may larawan ng tetraplegia (tetraparesis), ginagamit ang JOA scale.

Upang mapagbuti ang kawalang-kinikilingan ng pagtatasa ng mga karamdaman sa paggalaw, ang mga asosasyong Amerikano para sa pinsala sa gulugod NASCIS at ASIA ay nagpakilala ng mga quantitative scheme batay sa pagpapasiya ng lakas sa mga kalamnan na innervated ng isang partikular na bahagi ng gulugod - sa tinatawag na "mga pangunahing kalamnan". Ang talahanayan 30 ay naglilista ng mga pangunahing kalamnan na ang paggana ay tinasa ayon sa mga sistema ng NASCIS at ASIA.

Ang lakas ng bawat pangunahing kalamnan ay tinasa gamit ang 5-point scale na unang iminungkahi ng Nerve Injury Committee noong 1943: 0 - paralisis, 1 - nadarama o nakikitang mga contraction ng kalamnan, 2 - aktibong mga paggalaw na may limitadong saklaw ng paggalaw sa ilalim/laban sa gravity, 3 - buong saklaw ng paggalaw laban sa gravity, 4 - buong saklaw ng paggalaw na may katamtamang paggalaw na may katamtamang paglaban sa paggalaw na may katamtamang kilos5 na may katamtamang kilos.

Binubuo ng ASIA ang pag-andar ng 10 kalamnan na tinasa sa magkabilang panig, na may pinakamataas na kabuuang marka na 100. Binubuo ng NASCIS ang paggana ng 14 na kalamnan sa kanang bahagi (isinasaalang-alang ang ipinapalagay na simetrya ng mga neurological disorder). Ang pinakamataas na marka ay 70.

Noong 1992, pinagsama ng ASIA ang qualitative assessment ng mga neurological disorder ayon sa Frankel scale sa kanilang partial quantitative assessment. Ayon sa nagresultang pinagsamang sistema ng Frankel/ASIA, ang mga sumusunod na uri ng neurological disorder ay nakikilala:

A - kumpletong kapansanan ng sensitivity at paggalaw na may pangangalaga ng mga zone na innervated ng sacral segment S4-5; B - walang mga paggalaw sa ibaba ng antas ng pinsala, ngunit ang sensitivity ay napanatili; C - ang mga paggalaw sa ibaba ng antas ng pinsala ay napanatili, ngunit ang bilang ng "mga pangunahing kalamnan" na nagpapanatili ng pag-andar ay mas mababa sa 3; D - ang mga paggalaw sa ibaba ng antas ng pinsala ay napanatili, ang bilang ng mga gumaganang "key" na kalamnan ay higit sa 3; E - normal na neurological na larawan.

Inirerekomenda ang protocol ng paggamot ng NASCIS para sa talamak na panahon ng pinsala sa gulugod. Ang layunin ng protocol ay upang lubos na maiwasan ang pagbuo ng hindi maibabalik na mga pagbabago sa morphological sa spinal cord sa pamamagitan ng pagbawas sa pagkalat ng mga pagbabago sa necrobiotic, hematomyelia, vacuolization, atbp. Ang protocol ay epektibo lamang kung ito ay nagsimula sa unang 8 oras pagkatapos ng pinsala. Ang protocol ay ginagamit sa pagkakaroon ng mga sintomas ng pinsala sa gulugod (neurological disorder), pati na rin sa kawalan nito sa mga pasyente na may neurologically unstable spinal injury at isang mataas na panganib ng myelopathy (halimbawa, na may burst fractures ng thoracic vertebrae na walang clinical myelopathy). Kasama sa mga punto ng protocol ang:

• solong (bolus) na pangangasiwa ng methylprednisolone (MP) sa dosis na 30 mg/kg;
• kasunod na pangangasiwa ng MP sa isang dosis na 5.4 mg/kg/oras sa loob ng 24 na oras.

Ang protocol ay iminungkahi noong 1992, at noong 1996 ay inirerekomenda ng NASCIS na palawigin ang pagpapatupad nito sa 48 oras. Ayon sa pang-eksperimentong at klinikal na data, ang paggamit ng NASCIS protocol ay nagbibigay-daan upang mabawasan ang dalas ng hindi maibabalik na neurological disorder sa spinal trauma ng halos 30%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]