Stent trombosis

Ang isang stent, tulad ng anumang dayuhang katawan na nakikipag-ugnayan sa dugo, ay maaaring maging sanhi ng trombosis sa lugar ng pagtatanim. Ang ibabaw ng stent ay may kakayahang "makaakit" ng mga platelet, ngunit pagkatapos ng maikling panahon, ang ibabaw ng metal ay natatakpan ng mga precipitating protein, na medyo binabawasan ang panganib ng stent thrombosis. Pagkatapos ng 2-4 na linggo pagkatapos ng HTIC implantation at ilang buwan pagkatapos ng DES implantation, ang protein film ay natatakpan ng neointima, na kapansin-pansing binabawasan ang panganib ng stent thrombosis.

Mga temporal na katangian ng stent thrombosis

Uri ng trombosis	Panahon ng pag-unlad
Maanghang	0 24 oras
Subacute	24 na oras - 30 araw
Huli na	30 araw 1 taon
Sobrang late	Pagkatapos ng 1 taon o higit pa

[ 1 ], [ 2 ]

Mga sanhi ng stent thrombosis

Ang mga kadahilanan ng peligro para sa talamak na stent thrombosis ay stenting sa talamak na myocardial infarction, mga interbensyon sa venous bypass grafts, hindi pag-inom ng ASA, clopidogrel sa araw bago ang pamamaraan, pati na rin ang hindi sapat na coagulation sa panahon ng PCI, at pagpapatuloy ng natitirang dissection. Ang pangunahing mga kadahilanan ng panganib para sa subacute stent thrombosis ay: pagtitiyaga ng natitirang dissection, thrombus, pag-usli ng tissue sa pamamagitan ng mga stent cell sa lumen ng daluyan, stenting ng malaki at kumplikadong mga sugat, pati na rin ang under-deployment ng stent, at paghinto ng mga ahente ng antiplatelet.

Ang panganib ng stent thrombosis ay tumaas sa mga pasyente na may ACS at type 2 diabetes mellitus. Sa mga pasyenteng may ACS, ang pinakamahalagang salik sa panganib para sa stent thrombosis ay ang kalubhaan ng coronary artery disease, mababang antas ng hemoglobin, maliit na diameter ng implanted stent, at ang kawalan ng thienopyridines bago ang pamamaraan.

Sa lahat ng stent thromboses, ang mga subacute (41%) at acute stent thromboses (32%) ay ang pinakakaraniwan, na may late at very late stent thromboses na umaabot sa halos 26% ng lahat ng kaso. Sa kaibahan sa mga late thromboses, ang saklaw ng acute at subacute stent thromboses ay katulad ng LES at DES. Sa hindi bababa sa isang pag-aaral, binawasan ng heparin-eluting stent ang saklaw ng acute stent thromboses kumpara sa conventional LES.

Sa mga unang pag-aaral, kung saan ang paggamit ng ASA, dipyridamole at warfarin ay inirerekomenda pagkatapos ng stenting, ang saklaw ng stent thrombosis ay umabot sa 20%, na may madalas na pagdurugo. Sa kalaunan ay ipinakita na sa karamihan ng mga kaso, ang talamak na TS ay nangyayari dahil sa hindi pag-deploy ng stent, na nag-udyok sa nakagawiang paggamit ng mataas na presyon sa panahon ng stenting. Bilang karagdagan, ang pagiging epektibo ng isang 4 na linggong kurso ng dual antiplatelet therapy (ASA + ticlopidine) pagkatapos ng stenting ay napatunayan. Ang lahat ng mga hakbang na ito ay naging posible upang mabawasan ang saklaw ng talamak at subacute stent thrombosis sa mas mababa sa 1%. Ang average na oras ng paglitaw ng subacute TS ay bumaba mula 6 hanggang 1-2 araw. Kasabay nito, ang pagbubukod ng warfarin mula sa mandatoryong TS prophylaxis na regimen ay nagbawas ng saklaw ng mga komplikasyon ng hemorrhagic. Kasunod nito, ang ticlopidine ay halos lahat ay pinalitan ng clopidogrel, dahil sa parehong pagiging epektibo ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang mas mababang saklaw ng mga salungat na kaganapan.

Sa kabila ng pagbaba ng saklaw, ang stent thrombosis ay nananatiling isa sa mga pinaka-mapanganib na komplikasyon ng stenting. Bilang isang patakaran, ito ay nagpapakita ng sarili bilang isang matinding pag-atake ng angina na sinamahan ng ST segment elevation. Sa pag-aaral ng STRESS, 20% ang namamatay sa subacute stent thrombosis, at sa natitirang 80% ng mga kaso, nabuo ang Q-MI o emergency CABG. Sa pinakabagong mga pagpapatala, ang kabuuang 30-araw na dami ng namamatay at MI rate ay nananatiling mataas - sa 15 at 78%, ayon sa pagkakabanggit. Sa pag-aaral ng OPTIMIST, ang dami ng namamatay kahit na sa panahon ng PCI para sa stent thrombosis ay 12% pagkatapos ng 30 araw at 17% pagkatapos ng 6 na buwan. Ang uri ng stent kung saan nabuo ang thrombosis ay hindi nakakaapekto sa panandalian at pangmatagalang dami ng namamatay. Ang hindi kanais-nais na mga salik na nagpapalala sa 6 na buwang pagbabala sa mga naturang pasyente ay kinabibilangan ng kawalan ng pagpapanumbalik ng pinakamainam na daloy ng dugo, pagtatanim ng pangalawang stent pagkatapos ng paunang stent thrombosis, sakit na may tatlong sisidlan, at ang pagkakaroon ng 2 o higit pang magkakapatong na stent.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Paggamot ng stent thrombosis

Ang stent thrombosis ay isang emergency na sitwasyong nagbabanta sa buhay. Ang pamamaraan ng pagpili ay pangunahing angioplasty, ang layunin kung saan ay mekanikal na recanalization ng thrombosed stent. Ang pagpapanumbalik ng antegrade na daloy ng dugo ay nakamit sa 90% ng mga kaso sa karaniwan, ngunit ang pinakamainam na resulta ay sinusunod lamang sa 64% ng mga kaso. Ang pinakamainam na resulta ay bihirang makamit sa kaso ng LAD lesion, pagbuo ng CGS, multivessel lesion, pati na rin sa kaso ng distal embolization ng thrombotic masa. Sa panahon ng pamamaraan, inirerekomenda ang paggamit ng mga blocker ng receptor ng IIb/IIIa, lalo na sa mga pasyente na may mataas na peligro: hypercoagulability, thrombocytosis, pagtatanim ng mahabang stent, bifurcation lesion, maliit na diameter ng daluyan, pagkakaroon ng natitirang dissection, no-reflow phenomenon. Sa karamihan ng mga kaso, ang balloon angioplasty ay sapat, kung maaari sa paggamit ng mga thrombus aspiration device. Ang paulit-ulit na stenting ay dapat gawin lamang sa kaso ng makabuluhang natitirang dissection. Ayon sa OPTIMIST registry, ang stent implantation ay kinakailangan sa average na 45% ng mga kaso. Kung hindi maisagawa ang PCI, TLT ang ginagamit.

Ang kabuuang rate ng paulit-ulit na HT sa susunod na 6 na buwan ay mataas, humigit-kumulang 16.2% (na ang mga rate ng napatunayan, malamang, at posibleng HT ay 6.7, 5.7, at 3.8%, ayon sa pagkakabanggit, ayon sa klasipikasyon ng ARC). Ang average na oras sa paulit-ulit na HT ay 45 araw (saklaw, 2–175 araw). Ang uri ng stent ay hindi nakakaapekto sa rate ng paulit-ulit na HT. Sa kaso ng paulit-ulit na stent implantation sa panahon ng emergency PCI, ang panganib ng paulit-ulit na HT ay tumataas ng 4 na beses. Ang paggamot sa paulit-ulit na stent thrombosis ay kapareho ng pangunahing paggamot. Sa kaso ng hindi sapat na pagsasama-sama ng platelet habang kumukuha ng karaniwang dual antiplatelet therapy (<50% ng normal), ang dosis ng clopidogrel ay dapat na tumaas sa 150 mg / araw.

Kaya, ang mga sumusunod na konklusyon ay maaaring gawin tungkol sa stent thrombosis:

• Ang kabuuang saklaw ng stent thrombosis ay humigit-kumulang 1.5%.
• Depende sa oras ng paglitaw pagkatapos ng PCI, ang talamak, subacute, huli at huli na TS ay nakikilala.
• Ang pinakakaraniwan ay acute at subacute TS. Pagkatapos ng pagtatanim ng LES, ang late TS ay bihirang mangyari, mas karaniwan ang mga ito para sa DES.
• Ang TS ay ipinakita sa pamamagitan ng isang matinding pag-atake ng angina, na sinamahan ng ischemic dynamics sa ECG (karaniwan ay may ST segment elevation).
• Ang paraan ng pagpili para sa paggamot sa TS ay pangunahing angioplasty, ang layunin nito ay mekanikal na muling pag-recanalize ng thrombosed stent. Kung hindi maisagawa ang PCI, isinasagawa ang TLT.
• Sa PCI para sa TS, ang pangalawang stent ay itinatanim lamang sa mga kaso ng makabuluhang natitirang dissection. Ang paggamit ng mga blocker ng receptor ng IIb/IIIa ay inirerekomenda sa panahon ng pamamaraan.
• Ang rate ng pag-ulit ng TS ay mataas (mga 16%) at hindi nakadepende sa uri ng stent.
• Ang mga pangunahing hakbang para maiwasan ang stent thrombosis ay ang pagtiyak ng buong stent deployment at pagsunod sa timing ng dual antiplatelet therapy.