Mga subluxation, dislocation at fracture-dislocation ng thoracic at lumbar spine: sanhi, sintomas, diagnosis, paggamot

Ang mga subluxation ng lumbar vertebrae ay bihira. Sa klinika, madalas itong nangyayari sa ilalim ng pagkukunwari ng "mga pasa" ng gulugod o "kahabaan" ng ligamentous apparatus nito. Ang mga ito ay madaling nabawasan sa isang posisyon ng katamtamang extension ng gulugod at, bilang isang patakaran, ay hindi nakita sa radiographically sa oras na ang biktima ay na-admit sa ospital.

Hindi tulad ng cervical spine, ang mga purong dislokasyon ng lumbar at lower thoracic vertebrae ay napakabihirang din sa klinikal na kasanayan. Ang kanilang mga klinikal na pagpapakita, symptomatology, diagnostic at paggamot ay magkapareho sa mga bali-dislokasyon ng lokalisasyong ito, kaya naman ipinapayong isaalang-alang ang mga ito nang magkasama. Posibleng ibahin ang isang purong dislokasyon mula sa isang bali-dislokasyon lamang sa batayan ng radiographic na data.

Ang lumbar at lower thoracic spine ay ang pinakakaraniwang lokasyon para sa fracture-dislocations. Ang mga bali-dislokasyon sa thoracic spine ay napakabihirang dahil sa anatomical at functional features ng thoracic spine.

Ang mga bali-dislokasyon ay ang pinakamatinding pinsala ng lumbar at lower thoracic spine. Nangyayari ang mga ito sa ilalim ng impluwensya ng napakalaking karahasan, sinamahan ng mga nauugnay na pinsala, matinding pagkabigla at halos palaging sinamahan ng pinsala sa mga nilalaman ng spinal canal.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ano ang nagiging sanhi ng mga bali at dislokasyon ng thoracic at lumbar spine?

Mekanismo. Ang mga bali-dislokasyon ay nangyayari dahil sa mekanismo ng pagbaluktot-pag-ikot ng karahasan, ngunit maaari ring mangyari sa karahasan ng pagbaluktot, kapag ang karahasan, na nagtagumpay sa lakas ng mga nauunang seksyon ng vertebra, ay nagiging sanhi ng bali ng katawan at, patuloy na kumikilos, lumalabag sa integridad ng posterior support complex. Sa mas bihirang mga kaso, ang paglitaw ng mga bali-dislokasyon ay posible rin sa mekanismo ng extension ng karahasan. Gayunpaman, ang pinakakaraniwang ay ang flexion-rotation na mekanismo. Ang bali-dislokasyon ay kadalasang nangyayari dahil sa pagkahulog, aksidente sa sasakyan at tren.

Mga sintomas ng bali at dislokasyon ng thoracic at lumbar spine

Ang anamnestic data na nagbibigay-daan sa amin na linawin ang mga pangyayari ng pinsala, ang mga agarang materyal na sanhi na naging sanhi ng pinsala, at ang mekanismo ng karahasan ay nagmumungkahi ng pagkakaroon ng fracture-dislocation.

Ang mga reklamo ng biktima ay nakasalalay sa kanyang pangkalahatang kondisyon, ang antas ng traumatic shock, ang pagkakaroon o kawalan ng mga komplikasyon mula sa spinal cord at mga elemento nito, ang pagkakaroon o kawalan ng kasabay na pinsala sa ibang mga organo. Ang concussion o pasa ng utak ay maaaring humantong sa retrograde amnesia at kumplikado ang paglilinaw ng anamnesis. Maaaring walang malay ang biktima, na nagpapahirap sa pagtukoy ng mga reklamo at kalagayan ng pinsala.

Ang pinakakaraniwang mga reklamo ay pananakit sa lugar ng pinsala, na tumitindi kapag sinusubukang magparami ng ilang mga paggalaw, mga reklamo ng pananakit ng tiyan, iba't ibang antas ng sensitivity disorder at limitasyon o pagkawala ng mga aktibong paggalaw sa ibaba ng lugar ng pinsala. Ang mga reklamo ay higit na nakadepende sa oras na lumipas mula noong nangyari ang pinsala. Sa isang mas huling yugto, ang biktima ay nagreklamo ng kawalan ng kakayahang umihi nang nakapag-iisa (sa mga kumplikadong bali at dislokasyon na may pelvic dysfunction), sakit sa lugar ng bato, pangkalahatang kahinaan, atbp. Sa matinding antas ng traumatikong pagkabigla, ang biktima ay hindi maaaring magpakita ng anumang mga reklamo, siya ay walang pakialam, hindi gumanti sa kapaligiran.

Ang layunin ng data ay higit na nakasalalay sa likas na katangian ng pinsala. Bilang isang patakaran, ang biktima ay nasa isang sapilitang posisyon. Ang balat at mga mucous membrane ay maputla. Sa lugar ng sinturon ng balikat o scapula, maaaring may mga bakas ng isang pasa sa anyo ng mga abrasion, mga pasa, pamamaga. Ang pagtuklas ng data na ito ay nagbibigay-daan sa amin na kumpirmahin ang mekanismo ng pagbaluktot-pag-ikot ng karahasan at maghinala ng pagkakaroon ng hindi matatag na pinsala. Maaaring walang bakas ng pasa sa mga karaniwang lugar kung ang pinsala ay nangyari sa panahon ng pagkahulog, isang aksidente sa sasakyan o tren. Sa mga kasong ito, ang mga pasa at gasgas ay naisalokal sa iba't ibang bahagi ng katawan ng biktima. Sa mga kumplikadong pinsala, na halos isang panuntunan para sa mga bali at dislokasyon, ang mga sintomas ng pinsala sa spinal cord o mga ugat nito ay sinusunod. Ang likas na katangian ng sensory disorder at kaguluhan ng mga aktibong paggalaw, ang antas ng kanilang kalubhaan at lawak, ang pagkakaroon o kawalan ng mga pelvic disorder, ang pagkalat ng paresis o paralisis ay nakasalalay sa antas ng pinsala sa spinal cord o equine tail, ang kalikasan at antas ng kanilang pinsala. Ang mga pagpapakita ng neurological ay dapat matukoy batay sa isang detalyado at kwalipikadong pagsusuri sa neurological. Ang pinakakaraniwang lokal na sintomas ng isang bali-dislokasyon ay isang paglabag sa haba ng linya na iginuhit sa mga tuktok ng mga spinous na proseso. Sa pagkakaroon ng lateral displacement ng cranial segment ng gulugod, ang linya na iginuhit sa mga tuktok ng spinous na proseso ay nagiging bayonet-shaped - mula sa antas ng bali, lumihis ito sa isang tamang anggulo sa gilid kung saan lumipat ang cranial segment ng gulugod. Sa anterior displacement, ang mga spinous na proseso ng vertebrae na matatagpuan nang direkta sa itaas ng lugar ng pinsala ay tila bumabagsak pasulong at hindi gaanong malinaw kaysa sa mga pinagbabatayan. Mas madalas, ang pag-aalis ay pinagsama - sa gilid at pasulong, na makikita sa isang pagbabago sa linya ng mga proseso ng spinous. Ang lokal na sakit at pamamaga ay karaniwang napapansin sa lugar na ito, na kumakalat sa mga rehiyon ng lumbar at perirenal. Maaaring ma-deform ang katawan ng biktima dahil sa displacement ng vertebrae at lokal na pamamaga ng soft tissues dahil sa pagdurugo.

Mula sa anterior na dingding ng tiyan, bilang panuntunan, ang mga sintomas ng peritoneum ay napansin, na nauugnay sa pagkakaroon ng retroperitoneal hematoma at pinsala sa mga ugat ng spinal cord, na maaaring gayahin ang klinikal na larawan ng isang "talamak na tiyan".

Upang linawin ang likas na katangian ng pinsala sa mga nilalaman ng spinal canal, kung ipinahiwatig, ang isang spinal puncture ay ginaganap sa kasunod na pagsusuri ng cerebrospinal fluid (pagkakaroon ng dugo, cytosis, protina). Sa panahon ng spinal puncture, ang Quekenstedt at Stuckey cerebrospinal fluid dynamic na pagsusuri ay isinasagawa upang matukoy ang presensya o kawalan ng subarachnoid space block. Ang isang bahagyang o lalo na kumpletong bloke ng espasyo ng subarachnoid ay nagpapahiwatig ng compression ng spinal cord at isang indikasyon para sa agarang rebisyon ng mga nilalaman ng spinal canal. Ang kawalan ng sagabal ng subarachnoid space ay hindi isang garantiya ng kagalingan sa spinal canal.

Diagnostics ng mga bali at dislokasyon ng thoracic at lumbar spine

Ginagawa ang spondylography sa dalawang tipikal na projection. Dahil ang bali-dislokasyon ay isang hindi matatag na pinsala, ang pagsusuri sa X-ray ay dapat gawin nang may lahat ng pag-iingat upang maiwasan ang karagdagang pag-alis ng vertebrae o pinsala sa mga nilalaman ng spinal canal. Ang mga direktang at profile spondylograms ay dapat gawin nang hindi binabago ang posisyon ng biktima, dahil sa posibilidad ng pangalawang trauma.

Ang mga posibleng variant ng vertebral damage at displacement ay inilalarawan namin sa klasipikasyong ibinigay sa itaas.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Konserbatibong paggamot ng mga dislokasyon at bali-dislokasyon ng thoracic at lumbar spine

Ang konserbatibong paggamot ng mga dislokasyon at bali-dislokasyon ng lumbar, lower thoracic at thoracic spine, ayon sa aming data, ay hindi epektibo. Ang batayan para sa pahayag na ito ay ang mga sumusunod:

• Ang konserbatibong paggamot ay hindi nagbibigay ng maaasahang maagang pag-stabilize ng nasirang seksyon ng gulugod, na kung saan ay kinakailangan sa mga kasong ito;
• saradong pagbawas ng magkakaugnay na unilateral o bilateral na mga dislokasyon o bali-dislokasyon na nagaganap sa lugar na ito, bilang panuntunan, ay lumalabas na hindi epektibo;
• ang kasabay na pinsala sa spinal cord o mga elemento nito na madalas na nangyayari sa mga pinsalang ito ay kadalasang isang indikasyon para sa pagbabago ng mga nilalaman ng spinal canal, na maaari lamang isagawa sa surgically;
• Ang kumplikadong eroplano ng paghihiwalay (dislokasyon, bali) ng mga elemento ng vertebral na madalas na lumitaw sa mga pinsalang ito ay ginagawang imposible para sa mga displaced fragment na umangkop.

Ang sapilitang pagbawas sa isang yugto para sa mga pinsalang ito ay kontraindikado.

Sa mga umiiral na pamamaraan ng konserbatibong paggamot, maaaring gamitin ang traksyon kasama ang isang hilig na eroplano o sa tulong ng axillary traction o skeletal traction ayon sa ZV Bazilevskaya. Gayunpaman, ang mga pamamaraang ito, bilang panuntunan, ay hindi nagtagumpay sa pag-aalis ng umiiral na pag-aalis ng mga fragment. Sa aming opinyon, ang mga pamamaraan na ito ay maaaring gamitin sa mga kaso kung saan ang isang bali-dislokasyon o dislokasyon, para sa ilang kadahilanan, ay hindi maaaring bawasan at patatagin sa operasyon, ibig sabihin, kapag may ganap na contraindications sa surgical intervention at kapag ang surgical intervention na ito ay mas mapanganib kaysa sa umiiral na pinsala.

Sa kaso ng fracture-dislocations ng uri ng "traumatic spondylolisthesis" sa lower lumbar region, sa kawalan ng absolute indications para sa rebisyon ng mga nilalaman ng spinal canal, ang isang pagtatangka ay maaaring gawin upang bawasan ang displaced body ng lumbar vertebra gamit ang Johnson method. Ang biktima ay inilagay sa kanyang likod. Ibinibigay ang anesthesia. Ang ulo, balikat at thoracic region ng katawan ay nakapatong sa mesa, at ang lumbar region ng katawan at pelvis ay malayang nakabitin. Ang mga binti ay baluktot sa isang tamang anggulo sa mga kasukasuan ng tuhod at balakang at sa posisyon na ito, kasama ang pelvis, sila ay hinila pataas at naayos sa posisyon na ito sa isang mas mataas na mesa. Ang sagging ng lumbar spine at sabay-sabay na paghila ng pelvis kasama ang sacrum pataas ay nagpapadali sa pagbawas ng katawan ng vertebra na lumipat pasulong. Sa posisyon ng nakamit na pagbawas, ang isang plaster corset ay inilapat sa mga hita na nakuha. Hindi pa namin nagawang makamit ang pagbabawas sa ganitong paraan.

Ang isang pagtatangka na bawasan ang "traumatic spondylolisthesis" ay maaaring gawin sa pamamagitan ng unti-unting skeletal traction. Para dito, ang biktima ay inilalagay sa isang kama na may matigas na tabla sa isang nakahiga na posisyon. Ang parehong mga binti ay inilagay sa karaniwang Boehler splints. Ang skeletal traction ay inilalapat sa epicondyles o tuberosities ng tibia gamit ang mga pin. Ang traksyon ay isinasagawa na may malalaking timbang sa kahabaan ng axis ng femurs. Ang pamamaraang ito ay bihirang matagumpay.

[ 9 ], [ 10 ]

Kirurhiko paggamot ng mga dislokasyon at bali-dislokasyon ng thoracic at lumbar spine

Dahil ang mga dislokasyon at bali-dislokasyon ng gulugod ay ang pinaka hindi matatag sa lahat ng kilalang pinsala sa gulugod, lalong mahalaga na gawing matatag ang mga ito nang mabilis at maaasahan hangga't maaari. Nalalapat ito nang pantay sa mga hindi kumplikadong bali-dislokasyon at sa bali-dislokasyon na kumplikado ng pinsala sa mga elemento ng spinal cord. Sa unang kaso, ito ay mahalaga, dahil ang makabuluhang kadaliang mapakilos ng vertebrae sa lugar ng pinsala ay maaaring humantong sa pangalawang pinsala sa mga elemento ng spinal cord. Maaaring humantong sa isang sakuna ang pinakamaliit na walang ingat na paggalaw, isang mas matalas na pagliko sa kama, isang walang ingat na paggalaw kapag naglalagay ng bedpan o pagpapalit ng bed linen. Sa pangalawang kaso, ito ay mahalaga upang hindi palalain ang umiiral na pinsala sa mga elemento ng spinal cord at upang lumikha ng mga kondisyon para sa paggamot ng mga trophic disorder at bedsores. Ang maaasahan at mahusay na katatagan ay nakakamit sa pamamagitan ng panloob na pag-aayos gamit ang mga metal plate na naka-screwed kasama ng mga bolts.

Ang mga indikasyon para sa operasyon ng panloob na pag-aayos ng gulugod na may mga metal plate at bolts ay mga bali at dislokasyon ng lumbar, lumbar-thoracic at thoracic localization.

Ang layunin ng surgical intervention ay patatagin ang nasirang bahagi ng gulugod. Sa pagkakaroon ng isang kumplikadong bali-dislokasyon, kinakailangan upang sabay na masuri ang kondisyon ng mga elemento ng spinal cord.

Ang pinakamainam na oras para sa interbensyon ay maaga, kung walang ganap na mahahalagang contraindications. Kung malubha ang kondisyon ng biktima, dapat gumamit ng wait-and-see approach nang ilang sandali.

Ang preoperative na paghahanda ay binubuo ng pinakamaingat na paglipat ng pasyente sa operating table, sintomas na paggamot sa gamot, at pag-ahit ng surgical field.

Ginagamit ang endotracheal anesthesia. Ang pagpapakilala ng mga relaxant ng kalamnan ay makabuluhang pinapadali ang pagbawas ng bali-dislokasyon.

Ang biktima ay inilagay sa operating table na nakadapa.

Ang metal fiquerator na ginamit upang patatagin ang mga bali at dislokasyon ng lumbar at thoracic spine ay binubuo ng dalawang metal plate na may mga butas para sa mga bolts na gawa sa hindi kinakalawang na asero ng tatak ng pabrika. Ang mga plato ay hugis-parihaba na may bilugan na mga gilid. Mayroong isang hanay ng mga plate na may tatlong laki: 140, 160 at 180 mm. Ang lapad ng bawat plato ay 12 mm, ang kapal ay 3 mm. Bawat 7 mm sa mga plato ay may mga butas na may diameter na 3.6 mm. Ang bolts ay 30 mm ang haba, 3.6 mm ang lapad.

Surgical approach. Ang balat, subcutaneous tissue at fascia ay dissected sa pamamagitan ng isang linear incision kasama ang linya ng spinous na proseso. Ang paghiwa ng balat ay ginawa gamit ang pagkalkula ng paglalantad ng nasirang vertebra - dalawang nakapatong at dalawang nakapailalim na vertebrae. Ang napinsalang vertebra ay dapat na matatagpuan sa gitna ng paghiwa. Ang mga tuktok ng mga proseso ng spinous na sakop ng supraspinous ligament ay nakalantad. Ang lugar ng pinsala ay madaling matukoy ng napunit na supraspinous at interspinous ligaments, sa pamamagitan ng pag-aalis ng overlying spinous na proseso, depende sa likas na katangian ng pag-aalis - sa gilid, pataas o pababa. Dahil ang mga anterolateral dislocation ay mas karaniwan, ang spinous na proseso ay inilipat paitaas, sa gilid at pasulong. Ang interspinous space ay pinalaki. Kung kaunting oras ang lumipas mula noong pinsala, ang mga paravertebral na tisyu ay natutunaw ng dugo. Ang thoracolumbar fascia ay hinihiwalay sa magkabilang panig ng mga spinous na proseso. Gamit ang vertebral raspators at gunting, ang mga kalamnan ay pinaghihiwalay mula sa mga spinous na proseso at mga arko. Ang mga nakahiwalay na kalamnan ay inilipat sa mga gilid. Ang sugat ay nagpapakita ng mga nakalantad na spinous na proseso, arko, at articular na proseso ng vertebrae. Matapos ilipat ang mga kalamnan sa mga gilid, ang napunit na dilaw na ligaments, sirang articular process, at mga displaced arches ay malinaw na nakikita. Ang dura mater ay makikita sa pamamagitan ng punit-punit na dilaw na ligaments. Maaari itong suriin sa pamamagitan ng interanterior space. Ang pagkakaroon o kawalan ng cerebrospinal fluid ay maaaring gamitin upang hatulan ang pagkakaroon o kawalan ng pinsala sa mga lamad ng spinal cord. Kung ipinahiwatig, ang kinakailangang interbensyon ay isinasagawa sa mga lamad ng spinal cord at utak.

Pamamaraan ng pagsasaayos at pag-aayos ng gulugod

Ang pagbabawas ay isinasagawa sa ilalim ng visual na kontrol. Ang gulugod ay nakaunat nang pahaba gamit ang nababanat na mga traksyon ng tornilyo na naka-secure ng mga leather cuffs sa mga joint ng bukung-bukong, ulo at kilikili. Ang pag-stretch ay isinasagawa nang maingat, sa mga dosis, dahan-dahan. Kadalasan ang naturang pag-uunat ay sapat na upang maalis ang lateral at anteroposterior displacement ng vertebrae. Ang pagbabawas ay maaaring dagdagan ng siruhano, sa sugat na may bone forceps para sa mga spinous na proseso o mga arko ng displaced vertebrae. Sa mga bihirang kaso, kinakailangan na gumamit ng mga lateral screw traction. Karaniwan, ang pagbawas sa mga sariwang kaso ay madaling nakakamit. Sa interlocking dislocations, kung minsan ay kinakailangan na mag-resection ng mga articular na proseso. Pagkatapos ng pagbawas, ang mga metal plate ng fixator ay inilalagay sa kahabaan ng mga lateral surface ng mga base ng spinous na proseso upang ang gitna ng haba ng fixator ay bumagsak sa lugar ng pinsala. Depende sa antas ng pag-aalis, ang laki ng mga spinous na proseso, at ang lakas ng mga kalamnan ng biktima, 3 o 5 vertebrae ay naayos. Bilang karagdagan sa displaced vertebrae, 1-2 overlying at 1-2 underlying vertebrae ay napapailalim sa fixation. Ang pag-aayos ay isinasagawa gamit ang mga bolts na ipinasok sa mga butas sa mga plato at ang base ng kaukulang proseso ng spinous. Ang pinakamaliit na pag-aalis ng mga plato sa sandali ng pagpasok ng bolt ay humahantong sa isang misalignment ng kaukulang mga butas at kumplikado ang pagpasok ng mga bolts. Upang maiwasan ito, ang mga hugis-bayonet na awl ay ipinasok sa mga butas sa mga plato at sa base ng mga spinous na proseso, na gumagawa ng mga butas at hindi pinapayagan ang mga plato na lumipat. Ang awl ay sunud-sunod na tinanggal, ang bolt ay ipinasok at sinigurado, ang susunod na awl ay tinanggal, ang bolt ay sinigurado, atbp. Ang mga bolts ay sinigurado gamit ang dalawang wrenches. Mas mainam na i-secure muna ang mga bolts na dumadaan sa mga panlabas na proseso ng spinous. Ang maingat na hemostasis ay isinasagawa. Ang mga antibiotic ay ibinibigay. Ang mga layered suture ay inilalapat sa mga gilid ng sugat.

Pamamahala ng postoperative ng mga bali at dislokasyon ng thoracic at lumbar spine

Matapos maibalik ang kusang paghinga, isinasagawa ang extubation. Ang biktima ay inilagay sa kanyang likod sa isang kama na nilagyan ng dalawang Balkan frame at isang kahoy na tabla. Upang i-relax ang mga kalamnan at hawakan ang gulugod sa isang posisyon ng bahagyang extension, isang tela na duyan ay inilalagay sa ilalim ng nasirang seksyon ng gulugod, na may 3-5 kg na timbang na sinuspinde mula sa mga dulo. Ang mga binti ay inilalagay sa isang posisyon ng katamtamang pagbaluktot sa mga kasukasuan ng tuhod at balakang.

Ang nagpapakilalang paggamot sa gamot ay isinasagawa, ang mga antibiotic ay pinangangasiwaan. Sa ika-7-8 na araw, ang mga tahi ay tinanggal. Mula sa mga unang araw, pinahihintulutan ang biktima ng aktibong paggalaw ng mas mababang mga paa, masahe. Ang mga pagsasanay sa paghinga, paggalaw ng braso ay ipinag-uutos mula sa mga unang oras pagkatapos ng interbensyon. Ang biktima ay gumugugol ng 3-4 na linggo sa kama. Sa ilang mga kaso, pagkatapos ng panahong ito, ang isang plaster corset ay inilapat para sa 1.5 g - 2 buwan.

Bilang isang patakaran, sa pagtatapos ng ika-5-6 na linggo ang biktima ay pinalabas para sa paggamot sa outpatient. Ang retainer ay dapat alisin nang hindi mas maaga kaysa sa 1 taon pagkatapos ng operasyon.

Ang panloob na pag-aayos na may isang metal fixator para sa bali-dislokasyon at dislokasyon sa lumbar, lumbar-thoracic at thoracic spine ay maaaring isama sa osteoplastic fixation sa pamamagitan ng uri ng posterior spondylodesis. Para dito, ang compact bone ay tinanggal mula sa mga arko at posterior surface ng articular process hanggang sa malantad ang dumudugong spongy bone. Ang mga bone grafts (auto- o homobone) ay inilalagay sa inihandang kama. Dahil sa malalang kondisyon ng biktima, hindi kanais-nais ang autoplastic surgery.

Ang pag-aayos ay maaari lamang isagawa gamit ang bone grafts, na ginagamit sa halip na mga metal plate at naayos, tulad ng mga metal plate, na may mga bolts sa mga base ng mga spinous na proseso. Kapag nagsasagawa ng osteoplastic fixation, ang cortical bone ay dapat alisin mula sa mga spinous na proseso at mga katabing bahagi ng mga arko.

Ang mga negatibong aspeto ng pamamaraang ito ay ang mahabang tagal at trauma ng interbensyon, ang ilang pagpapahina ng lakas ng mga spinous na proseso at ang ipinag-uutos na karagdagang, mas mahabang panlabas na immobilization na may corset. Kapag gumagamit lamang ng mga bone grafts na may bolts, ang lakas ng pag-aayos ay napaka-kaugnay.

Ang maagang panloob na pag-aayos sa bali-dislokasyon ng thoracic, thoracolumbar at lumbar spine ay nagbibigay-daan para sa agarang pagsasaayos ng displaced vertebrae, paglipat ng pinsala mula sa hindi matatag hanggang sa matatag at maaasahang pag-iwas sa pangalawang pinsala sa mga nilalaman ng spinal canal. Ang pag-aalaga sa biktima ay makabuluhang pinadali.

Ang interbensyon sa kirurhiko sa mga nilalaman ng spinal canal sa kaso ng saradong kumplikadong mga bali ng gulugod

Hindi namin gawain na ilarawan nang detalyado ang lahat ng mga subtleties ng mga interbensyon sa mga nilalaman ng spinal canal sa mga kumplikadong saradong pinsala ng gulugod. Ang isang trauma surgeon na nagbibigay ng tulong sa isang biktima na may pinsala sa gulugod ay dapat magkaroon ng ideya ng pamamaraan ng surgical intervention sa spinal cord, ang mga ugat at lamad nito, ang pangangailangan na maaaring lumitaw sa panahon ng interbensyon.

Ang pagkagambala sa aktibong pag-andar ng spinal cord sa mga kumplikadong saradong pinsala sa gulugod ay maaaring depende sa concussion at contusion ng spinal cord, extra- at subdural hemorrhage, pagdurugo sa substansiya ng utak (hematomnelia), iba't ibang antas ng pinsala sa substansiya ng spinal cord hanggang sa kumpletong pagkaputol nito, anatomical rupture, compression ng fragment ng spinal vertebrad na pinsala. deformed spinal canal.

Sa mga unang oras at araw pagkatapos ng pinsala, hindi madaling matukoy ang sanhi ng dysfunction ng spinal cord. Ang isang detalyadong dynamic na neurological na pagsusuri ng biktima, mataas na kalidad na pagsusuri sa X-ray, ang paggamit ng mga espesyal na pagsusuri upang matukoy ang patency ng subarachnoid space (Pussep, Stuckey, Quekenstedt liquorodynamic tests, Ugryumov-Dobrotvorsky breathing test), contrast X-ray na mga pamamaraan ng pagsusuri na mapadali ang gawaing ito at makakatulong upang matukoy ang sanhi ng spinal cord conductivity. Naturally, ang mga liquorodynamic test at simpleng spinal puncture ay dapat gawin lamang kapag ang biktima ay nakahiga. Dapat gamitin nang may pag-iingat ang contrast X-ray na mga paraan ng pagsusuri at kapag talagang kinakailangan.

Ang pinakamainam na oras para sa interbensyon ay dapat isaalang-alang na 6-7 araw mula sa sandali ng pinsala. Sa kaso ng pinsala sa cervical spine, ang mga panahong ito ay makabuluhang nabawasan.

Mga indikasyon

Karamihan sa mga may-akda ay nagbanggit ng mga sumusunod na indikasyon para sa rebisyon ng mga nilalaman ng spinal canal sa mga kumplikadong saradong pinsala sa gulugod:

• isang pagtaas sa mga sintomas mula sa spinal cord sa anyo ng paresis, paralisis, pagkawala ng sensitivity at pelvic disorder;
• paglabag sa patency ng mga puwang ng subarachnoid, na tinutukoy gamit ang mga pagsubok sa LPKvorodynamic; Binibigyang-diin ni VM Ugryumov na ang pagpapanatili ng patency ng subarachnoid space ay hindi isang ganap na tanda ng kakulangan ng interes ng spinal cord at mga elemento nito;
• pagtuklas ng mga fragment ng buto sa spinal canal sa panahon ng pagsusuri sa X-ray;
• acute anterior spinal cord injury syndrome.

Bilang karagdagan sa karaniwang paghahanda bago ang operasyon (madaling natutunaw na pagkain, pangkalahatang mga hakbang sa kalinisan, paglilinis ng enema, pag-alis ng laman ng pantog, pangkalahatang pagpapalakas at pagpapakalma ng paggamot, atbp.), Ang seryosong pansin ay dapat bayaran sa immobilizing ang gulugod kapag gumagalaw at naglilipat ng biktima. Dapat alalahanin na ang kaunting bulagsak na paggalaw ng biktima mismo o ang kaunting kawalang-ingat kapag inilipat siya sa gurney o operating table, lalo na sa kaso ng hindi matatag na mga pinsala, ay magdudulot ng karagdagang pinsala sa spinal cord. Sa kaso ng cervical localization ng pinsala, ito ay maaaring magdulot ng buhay ng biktima.

Ang posisyon ng biktima sa operating table ay depende sa antas at likas na katangian ng pinsala. Ang biktima ay dapat nasa isang posisyon na hindi magpapalubha sa pag-aalis ng mga fragment ng nasirang seksyon ng gulugod at magiging maginhawa para sa interbensyon.

Ang kagustuhan ay dapat ibigay sa endotracheal anesthesia, na pinapadali hindi lamang ang interbensyon, kundi pati na rin ang kasunod na pagbawas at pagpapapanatag ng nasirang seksyon ng gulugod. Ang Laminectomy ay maaari ding isagawa sa ilalim ng local infiltration anesthesia.

Pamamaraan ng interbensyon sa gulugod at mga nilalaman ng spinal canal

Ginagamit ang posterior median approach. Ang isang linear incision ay ginawa kasama ang linya ng mga spinous na proseso. Ang haba nito ay dapat na tulad na nagsisimula ito ng isang vertebra sa itaas at nagtatapos sa isang vertebra sa ibaba ng nilalayong antas ng laminectomy. Maaari ding gumamit ng semi-oval na paghiwa ng balat sa lateral base. Ang balat, subcutaneous tissue, at superficial fascia ay pinaghiwa-hiwalay sa bawat layer. Ang mga gilid ng balat-fascial na sugat ay nakakalat na may matalim na mga kawit. Ang supraspinous ligament na sumasaklaw sa mga tuktok ng mga proseso ng spinous ay nakalantad. Ang supraspinous ligament ay hinihiwalay sa buto nang mahigpit sa kahabaan ng midline. Ang mga lateral surface ng mga spinous na proseso, ang arko, at ang lugar ng mga articular na proseso ay skeletonized subperiosteally. Ang partikular na pag-iingat at pag-iingat ay dapat gawin kapag naghihiwalay ng malambot na mga tisyu sa lugar ng nasirang vertebrae, dahil ang mga mobile fragment ng sirang arko ay maaaring magdulot ng karagdagang pinsala sa spinal cord na may mga walang ingat na manipulasyon. Ang pagdurugo mula sa sugat ng kalamnan ay pinipigilan ng masikip na tamponade na may mga gauze compress na binasa ng mainit na asin. Gamit ang isang retractor, magkahiwalay ang mga gilid ng sugat. Sa isa sa mga interspinous space, ang supraspinous at interspinous ligaments ay tumawid. Sa mga base, ang mga spinous na proseso ay kinakagat ng Dyston nippers kasama ang nilalayong laminectomy. Ang mga naputol na proseso ng spinous ay tinanggal kasama ng mga ligaments. Sa lugar ng isa sa mga interspinous space, ang pagputol ng mga arko ay sinimulan sa isang laminectomy. Ang kagat ay isinasagawa mula sa gitna hanggang sa mga articular na proseso. Kung kinakailangan ang isang mas malawak na pagputol, kabilang ang mga articular na proseso sa inalis na bahagi, dapat tandaan ng isa ang tungkol sa posibleng pagdurugo mula sa mga ugat. Ang pagputol ng mga arko ng cervical vertebrae sa gilid ng mga articular na proseso ay puno ng posibilidad ng pinsala sa vertebral artery. Kapag sinusukat ang mga arko, kailangang mag-ingat upang matiyak na ang laminectom ay hindi makapinsala sa pinagbabatayan na mga lamad at ang mga nilalaman ng dural sac. Ang bilang ng mga arko na inalis ay depende sa kalikasan at lawak ng pinsala. Matapos alisin ang mga spinous na proseso at mga arko, ang epidural tissue na naglalaman ng panloob na venous vertebral plexus ay nakalantad sa sugat. Ang mga ugat ng plexus na ito ay walang mga balbula at hindi malamang na bumagsak, dahil ang kanilang mga dingding ay nakadikit sa tisyu. Kung nasira ang mga ito, nangyayari ang makabuluhang pagdurugo. Posible rin ang air embolism. Upang maiwasan ang air embolism, ang tamponade na may basang gauze strip ay dapat gawin kaagad kung sakaling masira ang mga ugat na ito.

Ang mga arko ay inalis pataas at pababa hanggang sa malantad ang buo na epidural tissue. Ang epidural tissue ay inilipat sa mga gilid gamit ang basang mga bola ng gauze. Nalantad ang dura mater. Ang normal, buo na dura mater ay kulay abo, bahagyang makintab, at pumipintig kasabay ng pulso. Bilang karagdagan, ang dural sac ay hindi nag-vibrate alinsunod sa mga paggalaw ng paghinga. Ang nasirang dura mater ay mas matingkad ang kulay, kahit na cherry-bluish, at nawawala ang katangian nitong ningning at transparency. Kung may compression, nawawala ang pulsation. Ang dural sac ay maaaring mabatak at maigting. Ang mga fibrin clots, dugo, libreng buto, at ligament scrap ay tinanggal. Ang pagkakaroon ng cerebrospinal fluid ay nagpapahiwatig ng pinsala sa dura mater. Ang mga maliliit na linear rupture ng dura mater ay maaaring makita sa pamamagitan ng pagtaas ng presyon ng CSF sa pamamagitan ng pag-compress sa jugular veins.

Kapag nakikialam sa ilalim ng lokal na kawalan ng pakiramdam, maaari itong matukoy sa pamamagitan ng pag-ubo o pagpupunas. Kung mayroong isang pagkalagot ng dura mater, ang huli ay pinalawak. Kung ito ay nananatiling buo, isang 1.5-2 cm ang haba na paghiwa ng pagsubok ay gagawin sa kahabaan ng midline. Ang pagkakaroon o kawalan ng isang subdural hematoma ay natutukoy sa pamamagitan ng paghiwa na ito.

Ang mga gilid ng dissected dura mater ay tinatahi ng mga pansamantalang ligature at pinaghiwalay. Kapag pinalalawak ang paghiwa ng dura mater, hindi ito dapat umabot sa mga gilid ng sugat ng buto (hindi naalis na mga arko) ng 0.5 cm. Kung ang isang subarachnoid hemorrhage ay nakita, ang natapong dugo ay maingat na tinanggal. Kung ang arachnoid mater ay hindi nagbabago, ito ay transparent at nakausli sa paghiwa ng dura mater sa anyo ng isang light bubble. Ito ay napapailalim sa pagbubukas sa pagkakaroon ng subarachnoid na akumulasyon ng dugo at pinsala sa bagay sa utak. Ang kawalan ng cerebrospinal fluid sa sugat pagkatapos buksan ang arachnoid mater at pagsasagawa ng cerebrospinal fluid dynamics tests ay nagpapahiwatig ng paglabag sa patency ng subarachnoid space. Sinusuri ang posterior at lateral surface ng spinal cord. Ayon sa mga indikasyon, ang anterior surface nito ay maaari ding suriin sa pamamagitan ng maingat na paggalaw ng spinal cord na may makitid na spatula ng utak. Ang cerebral detritus ay tinanggal. Ang maingat na palpation ay maaaring magpakita ng mga fragment ng buto sa kapal ng utak. Ang huli ay dapat alisin. Sinusuri ang anterior wall ng dural sac. Ang prolapsed substance ng nasirang intervertebral disc ay inalis. Kung mayroong isang pagpapapangit ng spinal canal, ito ay naitama sa pamamagitan ng muling pagpoposisyon ng displaced vertebrae. Ang dura mater ay tinatahi ng tuluy-tuloy na hermetic suture. Sa pagkakaroon ng makabuluhang edema at pamamaga ng spinal cord, ayon sa ilang mga may-akda (Schneider et al.), Hindi kinakailangan na tahiin ang dura mater. Kung kinakailangan, maaaring isagawa ang plastic surgery ng dura mater.

Kinakailangan na bawasan ang bali at patatagin ito gamit ang isa sa mga pamamaraan na inilarawan sa itaas, depende sa kalikasan at antas ng pinsala.

Ang maaasahang pagpapapanatag ng nasirang gulugod ay dapat na ang huling yugto ng interbensyon sa paggamot ng mga kumplikadong pinsala sa gulugod. Ang pagpapatatag ay nag-aalis ng kadaliang kumilos sa lugar ng pinsala, lumilikha ng mga kondisyon para sa fracture fusion sa isang anatomikal na tamang posisyon, pinipigilan ang posibilidad ng maaga at huli na mga komplikasyon, at makabuluhang pinapadali ang postoperative na pangangalaga para sa biktima.

Ang sugat ay tinatahi ng patong-patong. Ang mga antibiotic ay ibinibigay. Sa panahon ng operasyon, ang pagkawala ng dugo ay maingat at meticulously replenished.

Ang pamamahala sa postoperative ng biktima ay idinidikta ng antas at kalikasan ng pinsala at ang paraan ng surgical stabilization ng nasugatan na seksyon ng gulugod. Ang mga detalye nito ay nakalagay sa itaas sa mga nauugnay na seksyon na nakatuon sa kirurhiko paggamot ng iba't ibang mga pinsala sa gulugod.

Sa mga pasyente na may kumplikadong pinsala sa gulugod, ang iba pang mga espesyal na hakbang ay dapat gawin sa postoperative period.

Ang mga cardiovascular at respiratory system ay nangangailangan ng malapit na atensyon sa mga unang oras at araw pagkatapos ng operasyon. Ang intravenous na pangangasiwa ng dugo at mga kapalit ng dugo ay huminto lamang pagkatapos ng matatag na pagkakahanay ng mga tagapagpahiwatig ng presyon ng arterial. Napakahalaga ng sistematikong pagsubaybay sa presyon ng arterial. Ang lahat sa ward ay dapat na handa para sa agarang pagbubuhos ng dugo, at kung kinakailangan, para sa arterial blood administration at iba pang mga hakbang sa resuscitation. Sa kaso ng mga sakit sa paghinga, ang lobelia o cytitone ay ibinibigay sa intravenously. Ang subcutaneous administration ay hindi epektibo. Sa kaso ng pagtaas ng mga karamdaman sa paghinga, kinakailangan na gumamit ng pagpapataw ng isang tracheostomy at maging handa na lumipat sa artipisyal na paghinga.

Dahil ang mga pasyente na may mga kumplikadong pinsala sa gulugod ay madaling kapitan ng iba't ibang mga nakakahawang komplikasyon, ang napakalaking at matagal na kurso ng paggamot na may malawak na spectrum na antibiotics ay dapat ibigay. Ito ay kinakailangan upang matukoy ang sensitivity ng microflora sa antibiotics at gamitin ang mga kung saan ang microflora ng isang partikular na pasyente ay sensitibo.

Ang pinakamalapit na pansin ay dapat bayaran sa pag-iwas sa mga bedsores. Ang malinis na linen, makinis na mga kumot na walang kaunting fold, maingat na pagliko ng pasyente, at maingat na pangangalaga sa balat ay pumipigil sa pagbuo ng mga bedsores. Ang isang singsing na goma ay inilalagay sa ilalim ng sacrum, at "mga bola" ng cotton-gauze sa ilalim ng mga takong. Ang isang heating pad ay dapat gamitin nang may matinding pag-iingat, na inaalala na ang mga pasyenteng ito ay maaaring may kapansanan sa sensitivity.

Ang seryosong pansin ay dapat bayaran sa pag-alis ng laman ng pantog at bituka. Sa mga kaso ng pagpapanatili ng ihi, kinakailangan na alisin ang ihi gamit ang isang catheter 1-2 beses sa isang araw. Sa kasong ito, ang mahigpit na pagsunod sa mga patakaran ng asepsis at antisepsis ay sapilitan. Sa kaso ng patuloy na pagpapanatili ng ihi, ang pagpapataw ng sistema ng Monroe ay ipinahiwatig at sa mga matinding kaso lamang ng suprapubic fistula. Inirerekomenda na magpataw ng hindi isang labial, ngunit isang tubular fistula - kapag ang pantog mucosa ay hindi sutured sa balat. Ang isang tubular fistula ay nagsasara nang mag-isa kapag hindi na ito kailangan. Ang isang indikasyon para sa pagsasara ng isang suprapubic fistula ay mga palatandaan ng pagpapanumbalik ng pag-ihi. Sa mga kasong ito, ang tubo ng paagusan ay tinanggal mula sa fistula at isang permanenteng catheter ay ipinasok sa loob ng 6-10 araw.

Ang sistematikong pagbabanlaw ng pantog na may mga solusyon sa antiseptiko ay sapilitan, at inirerekomenda na baguhin ang uri ng antiseptiko sa pana-panahon. Ang pangkalahatang pagpapalakas ng paggamot, bitamina therapy, at makatwirang nutrisyon ay sapilitan. Sa susunod na yugto, dapat gamitin ang masahe, therapeutic exercise, at physiotherapy.